FORM 1-C

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

TENTANG KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANA BANTUAN
UNTUK PEMBIAYAAN PERBAIKAN RUMAH RUSAK SEDANG/RINGAN*)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………………………………………………….........
NIK : ………………………………………………………………………………………….........
Alamat : ………………………………………………………………………………………….........

Adalah penerima bantuan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Rumah Pascabencana Gempa Bumi, Tsunami
dan Likuifaksi Di Sulawesi Tengah dari Kelurahan ………………….………… Kecamatan
………………………………………. Kota Palu untuk kategori Rumah Rusak Sedang/Ringan*) sebagaimana telah
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Walikota Palu Nomor :360/405/BPBD/2019

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya akan melaksanakan perbaikan atas kerusakan rumah milik saya setelah menerima
pencairan dana bantuan kategori rusak sedang/ringan*) senilai Rp. …………………………… dan saya
bertanggungjawab secara mutlak atas dana bantuan tersebut untuk saya pergunakan sebaik-
baiknya sesuai dengan peruntukannya sebagaimana syarat dan ketentuan yang telah
ditetapkan.
2. Bahwa saya akan menyiapkan laporan pertanggungjawaban sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan.
3. Apabila saya tidak memenuhi dan atau mengingkari surat pernyataan ini, maka saya siap
mempertanggungjawabkannya secara administrasi dan atau secara hukum sesuai dengan
perautran perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Palu,……………………………………………… 2020

PENERIMA BANTUAN,

Materai 6000

(…………………………………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu