FORM 1-B

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

TENTANG KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEMBANGUNAN
RUMAH MODEL KONVENSIONAL MANDIRI
SETELAH DANA BANTUAN TERMIN II DICAIRKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………………………………………………….........
NIK : ………………………………………………………………………………………….........
Alamat : ………………………………………………………………………………………….........

Adalah penerima bantuan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Rumah Pascabencana Gempa Bumi, Tsunami
dan Likuifaksi Di Sulawesi Tengah dari Desa/Kelurahan ………………………… Kecamatan ……………………..
Kabupaten/Kota …………………………….. untuk kategori Rumah Rusak Berat sebagaimana telah
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Bupati/Walikota ………………… Nomor : ………………………………..
dengan pilihan Model Konvensional Mandiri.

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya akan menyelesaikan pembangunan rumah setelah saya menerima pencairan
dana bantuan termin II senilai Rp. 30.000.000 (60% dari nilai bantuan) dan saya
bertanggungjawab secara mutlak atas dana bantuan tersebut untuk saya pergunakan sebaik-
baiknya sesuai dengan peruntukannya sebagaimana syarat dan ketentuan yang telah
ditetapkan.
2. Bahwa saya akan menyiapkan laporan pertanggungjawaban sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan.
3. Apabila saya tidak memenuhi dan atau mengingkari surat pernyataan ini, maka saya siap
mempertanggungjawabkannya secara administrasi dan atau secara hukum sesuai dengan
perautran perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

…………………………………………………………… 2020

PENERIMA BANTUAN,

Materai 6000

(…………………………………..)