FORM INPUT

Pengelolaan Informasi dan Masalah (PIM)

PROGRAM KOTAKU/ NSUP
Kel/ Desa : Kab/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

Tanggal Pengaduan : No :

MEDIA ADUAN
Tatap Buku Kotak Papan Papan Telepon Faksimili SMS, Surat Email Pengaduan Media Media cetak Media elektronik Media
langsung pengaduan pengaduan informasi proyek Aplikasi online sosial (nasional, nasional dan lokal sosial yang
(pertemuan (atau PO kegiatan Pesan http://kotaku.pu. lokal)-Tidak (televisi, radio, tidak
, kunjungan BOX) infrastruktur lainnya go.id/complaint langsung jurnal, berita online, langsung
lapangan) dikelola oleh dll)--Tidak langsung dikelola
pelaku dikelola oleh pelaku program
program program

Nama Pengadu/Pelapor : Alamat Status Pengadu/Pelapor

Permasalahan yang diadukan Personel yang diadukan Harapan

Bila ada dugaan penyalahgunaan dana (wajid dtuliskan nilai Rp

rupiahnya)

Petugas Pencatat Penerima Pengadu

 (………………………………………………………) (………………………………………………………) (……………………………………………………………….)
FORMAT BUKU PIM PROGRAM KOTAKU
TINGKAT KELURAHAN/DESA
BKM……….., KELURAHAN/DESA……….…….

Tanggal Nama Identitasi Pengadu/Pelapor

Pengadua Pengadu/ Jenis Kelamin Alamat Isi Pengaduan/Aspirasi/Keluhan Media Keterangan (Hasil Penyelesaian)
n Pelapor