INTERNAL

FORMULIR Akses Dibatasi Hanya Untuk Internal

No. Dokumen
BERITA ACARA PEMUSNAHAN Revisi
APLIKASI PENDAMPING Tanggal Berlaku (diisi tanggal pembuatan)
APLIKASI SIAK (PAS) Halaman 1 dari 1

Nomor :

Pada hari ini

Hari / Tanggal :
Pukul :
Lokasi : Kantor Pemerintah Desa ……………….. Kec. …………………..

Telah dimusnahkan aset sebagai berikut :

Kategori Aset Teknik
No. Nama Aset (Informasi, Fisik, Lokasi Aset
Pemusnahan
Software, File)
1 Aplikasi Pendamping Software dan File …… unit Personal Computer
Aplikasi SIAK (PAS) dan ……… unit Laptop
Dengan dilakukannya pemusnahan ini, kami menyatakan bahwa kami tidak menyimpan lagi data Aplikasi
Pendamping SIAK (PAS).
Demikian Berita Acara Pemusnahan Aplikasi Pendamping Aplikasi SIAK (PAS) yang ada di Pemerintah
Desa ……………….., Kec. ………………….. dibuat sebagaimana adanya sesuai dengan sumpah jabatan yang
melekat pada kami.

Brebes, …………………………
Dilakukan Oleh, Disaksikan Oleh, Diketahui Oleh,

Nama dan ttd Nama dan ttd

Nama dan ttd Nama, Ttd + stempel RILANTONI, S.Kom.
Pelaksana/Terampil
Pranata Komputer Ahli
Operator SIAK
Operator 1 Operator 2 Kepala Desa Madya sub Koordinator
atau Administrator
PPDK
Database