Tahap Pendaftaran Izin Station Radio (ISR) (Land Mobile Private)

Syarat permohonan ISR untuk pemakaian HT / Base Station / Repeater :

1. Surat Permohonan + Pernyataan (Kop Surat Resmi dan Bermaterai Rp.6.000,-) (softcopy 1 file),
2. Form Perizinan, bermaterai Rp.6.000,- (softcopy 1 file),
3. Gambar Konfigurasi Jaringan (softcopy 1 file)
4. Gambar Peta Lokasi perangkat beserta koordinatnya (softcopy 1 file)

Cara pendaftaran Izin Statiun Radio (ISR) harus mempunyai Username dan Password di elicensing.
Pada file Land Mobile.pdf lihat DAFTAR ISI
Klik
Bab 4.1 Mobile Station – Mobile Station (untuk Handy Talky saja)
Ikuti langkah demi langkah dari halaman 42 sd 56.
Klik
Bab 4.2 Base Station – Mobile Station (untuk Base Station/Rig dan Handy Talky)
Ikuti langkah demi langkah dari halaman 56 sd 71.
Klik
Bab 4.3 Repeater – Mobile Station (untuk Repeater dan Handy Talky)
Ikuti langkah demi langkah dari halaman 71 sd 85.
Klik
Bab 4.4 Repeater – Base Station – Mobile Station (untuk Repeater, Base Station/Rig dan
Handy Talky) Ikuti langkah demi langkah dari halaman 85 sd 104.
Nb:
1. Setelah aplikasi diajukan simpan No Aplikasi pengajuan ISR
2. Kegunaan no aplikasi adalah untuk download Surat Pemberitahuan Pembayaran (SPP-FR)dan Salinan Izin
Station Radio (ISR)

Untuk Informasi hubungi:

LOKET PELAYANAN
UPT BALAI MONITOR KELAS I SURABAYA
Jl. Ketintang Baru I No.22 Surabaya 60231
Telp. : 031 – 8288394 / 8271129
Fax. : 031 – 8292365
 KOP SURAT
Nomor : (nomorsurat)
Perihal : Permohonan Izin Stasiun Radio
Lampiran : 1 (satu) berkas

KepadaYth.
Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika
cq. Direktur Operasi Sumber Daya
Wisma Antara Lt.1 Jl. Medan Merdeka Selatan No. 17
Gambir, Jakarta Pusat 10110

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ................................
Jabatan : ................................
Alamat : ................................
Telp/HP : ................................ email : ................................

Bertindak untuk dan atas nama PT............................., bersama ini mengajukan permohonan Izin
Stasiun Radio sejumlah ....... stasiun radio HT dengan data sebagaimana terlampir.

Person In Charge (PIC) untuk koordinasi teknis adalah:

Nama : ................................
Jabatan : ................................
Telp/HP : ................................ email : ................................

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Semua data yang dibuat untuk permohonan Izin Stasiun Radio ini adalah benar;
2. Setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuanpenggunan spectrum frekuensi radio;
3. Sanggup membayar Biaya Hak Penggunaan Spektrum Frekuensi Radio sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan;
4. tidak memiliki kewajiban Penerimaan Negara Bukan Pajak terutang kepada Kementerian;
5. telah memiliki konfirmasi status wajib pajak dari kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan.

Dalam hal terjadi perubahan data penanggungjawab, administrasi dan parameter teknis, kami akan
memberitahukan kepada Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika cq.
Direktur Operasi Sumber Daya.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Jakarta, ..(tanggal-bulan-tahun)...
Pemohon,

- Tandatangan
- Stempel
- Bermateraicukup
(NamaJelas)
 KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA DAN PERANGKAT POS DAN INFORMATIKA
DIREKTORAT OPERASI SUMER DAYA
Gedung Menara Merdeka Jl. Budi Kemuliaan I No. 2 Jakarta 10110 Call Center 021-30003100 website:www.postel.go.id

FORMULIR PERMOHONAN IZIN STASIUN RADIO (ISR)

DINAS TETAP DAN BERGERAK DARAT

A. KATEGORI PERMOHONAN   (Silakan ditandai sesuai dengan kategori permohonan izin)

  1. Microwave link  6. Radio Konvensional/Konsesi/Komrad   9. Pemohon Baru

  2. Wireless Broadband (BWA) Repeater Mobile Unit   10. Pemohon Eksisting
  3. Seluler/FWA Base Station Handheld Unit / Kode Pemohon :
  4. Radio Trunking Base Station Taxi Handy Talky (HT)

  5. Studio‐Transmitter Link (STL)  Usulan Pita Frekuensi Radio :   11. Perubahan Data Izin

Pita HF Pita VHF Pita UHF Nomor Aplikasi :
Tujuan penggunaan  frekuensi radio :
  7. Penyelenggaraan jaringan telekomunikasi  8. Komunikasi internal

B. DATA PEMOHON  (Silakan diisi dengan lengkap dan benar)

1. Nama Badan Hukum :
2. Alamat Kantor :
Jalan : Desa/Kel :
Kecamatan : Kab/Kota :
Provinsi : Kode Pos :
No. Telp : Fax : email :
3. Alamat Penagihan BHP Spektrum Frekuensi Radio (jika berbeda dengan alamat kantor) :
Jalan : Desa/Kel :
Kecamatan : Kab/Kota :
Provinsi : Kode Pos :
No. Telp : Fax : email :

4. Nama Penanggung jawab : Jabatan :
5. Nomor Akta Badan Hukum : 6. NPWP :
7. Contact Person : Jabatan :

No. Telp : HP : email :

Catatan :
1. Pemohon yang telah memiliki Izin Stasiun Radio (eksisting) harus mencantumkan kode pemohon pada butir A.10.
2. Nama badan hukum harus sesuai dengan akta pendirian badan hukum dan untuk instansi pemerintah harus sesuai dengan 
nama instansi pemerintah tersebut.
3. Nama penanggung jawab adalah pimpinan badan hukum sesuai dengan akta pendirian badan hukum dan untuk instansi 
pemerintah adalah pimpinan instansi pemerintah tersebut.
4. Contact person adalah petugas yang ditunjuk sebagai perwakilan badan hukum atau instansi pemerintah untuk keperluan 
koordinasi terkait permohonan izin stasiun radio. Contact person bukan calo.
5. Apabila permohonan izin lebih dari satu stasiun radio, maka pemohon dapat memperbanyak isian formulir data stasiun 
radio (butir C ‐ G) untuk setiap stasiun radio lainnya sebagai lampiran yang tidak terpisah dari formulir ini.
6. Permohonan Izin Stasiun Radio untuk perangkat mobile/handheld unit/Handy Talky (HT) yang lebih dari satu stasiun radio 
dapat mengisi jumlah perangkat stasiun radio pada butir E.8.
7. Permohonan izin untuk keperluan radio konvensional/konsesi/komrad dapat diajukan untuk beberapa perangkat repeater, 
base station, mobile/handheld unit/Handy Talky (HT) beserta usulan pita frekuensi radio yang akan digunakan, yaitu: HF ( 
3 ‐ 30 MHz), VHF ( 150 ‐ 174 MHz) atau UHF (300 ‐ 380 MHz).
8. Penetapan frekuensi radio untuk sistem komunikasi radio yang menggunakan perangkat repeater dengan moda 
komunikasi duplex, dapat dilakukan untuk kebutuhan stasiun radio minimal 40 (empat puluh) unit.
9. Perangkat radio yang akan digunakan untuk sistem komunikasi radio konvensional/konsesi/komrad bukan merupakan 
perangkat amatir radio atau perangkat radio pelayaran (maritim) dan penerbangan (aeronautical).
10. Pemohon dapat menyampaikan isian formulir Izin Stasiun Radio dalam format elektronik sesuai dengan format  yang telah 
ditentukan beserta print‐outnya. Ver. 01‐2013

Halaman 1 dari 2
DATA STASIUN RADIO   (Silakan diisi dengan lengkap dan benar)
C. DATA LOKASI STASIUN RADIO

1. Nama Stasiun Radio : 2. No. Stasiun :
3. Alamat Stasiun Radio :
Jalan : Desa/Kel :
Kecamatan : Kab/Kota :
Provinsi : Kode Pos :
4. Koordinat  Longitude :            °            '           "  LS/LU (N/S) * Latitude :              °            '           "  BT (E)
5. Ketinggian stasiun radio di atas permukaan laut (asl)  :                      meter
6. Radius pengoperasian (area cakupan)   :                            km * coret yang tidak perlu

D. DATA FREKUENSI RADIO

1. Usulan frekuensi radio  Tx :                                                         MH / Rx :                                                 MHz

2. Lebar Pita (Bandwidth ) : kHz 3. Kelas Emisi :
4. Hubungan komunikasi dengan stasiun radio : (diisi dengan nama stasiun lawan)
Apabila terhubung dengan stasiun radio eksisting   No. Aplikasi  : No. Stasiun :

E. DATA PERANGKAT RADIO

1. Nama pabrik pembuat : 3. No. Sertifikat :
2. Model/Tipe  : 4. Daya pancar : Watt
5. Range frekuensi kerja  :       s/d MHz
6. Panjang feeder :             meter 7. Line Loss : dB/m
8. Jumlah stasiun radio :                                     Unit   (diisi untuk permohonan Mobile/Handheld Unit dan out‐station repeater)
Lampirkan salinan data spesifikasi teknis perangkat dan sertifikat perangkat (apabila diperlukan)
Lampirkan salinan data spesifikasi teknis perangkat dan sertifikat perangkat (apabila diperlukan)

F. DATA ANTENA

1. Nama pabrik Pembuat : 3. No. Sertifikat :
2. Model/Tipe  : 4. Penguatan/gain : dB
5. Range frekuensi kerja  :       s/d MHz
6. Tinggi Antena diatas permukaan tanah  :                    meter 7. Tinggi Gedung :   meter
8. Azimut beam antena : derajat 9. Polarisasi :  
Lampirkan salinan data spesifikasi teknis antena dan sertifikat perangkat (apabila diperlukan)

G. DATA FILTER   (apabila menggunakan Filter)

1. Nama pabrik Pembuat :   2. Model/Tipe  :
3. Range frekuensi kerja  :       s/d MHz   4. Filter Loss :                      dB
Lampirkan salinan data spesifikasi teknis filter (apabila diperlukan)
Apabila permohonan izin stasiun radio lebih dari satu stasiun radio :
Jumlah stasiun radio :                      Unit (Lapirkan isian Data Stasiun Radio tambahan sesuai dengan jumlah stasiun radio)
Catatan :

Saya yang bertanda‐tangan dibawah ini menyatakan bahwa seluruh data yang diberikan lengkap dan benar dan saya bersedia 
mematuhi ketentuan penggunaan spektrum frekuensi radio sesuai peraturan perundang‐undangan.

MATERAI 6000*

TANGGAL NAMA & JABATAN TANDA TANGAN & STEMPEL

* Gunakan Materai 6000 untuk ditandatangani dan apabila menggunakan lebih dari stasiun radio cukup satu saja yang diberikan materai.

Halaman 2 dari 2
 PETA LOKASI STASIUN RADIO PT.xxxxxxxx

Alamat Stasiun
Koordinat