Formulir Permohonan

Izin TPS Limbah B3

KOP SURAT PERUSAHAAN

Makassar, 2018

Nomor : 660.4 / 1162 /DLH/V/2018 Kepada

Lampiran : 1 (Satu lembar) Yth. Walikota Makassar
Perihal : Permohonan Izin Up. Kepala Dinas Penanaman
Penyimpanan TPS LB3 Modal dan PTSP Kota Makassar
di-
Makassar

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan

Limbah B3 dengan data-data sebagai berikut :
I. Pemohon
a. Nama Pemohon / Kuasa :
b. Alamat
- Jalan :
- RT / RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota / Kab :
- Kode Pos :
- Telepon / Fax :
- Contact Person :

II. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat Perusahaan
- Jalan :
- RT / RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota / Kab :
- Kode Pos :
- Telepon / Fax :
c. Bidang Usaha :
d. No. Tgl. Akte Pendirian :
e. Nomor NPWP :
f. Alamat Kegiatan
- Jalan :
- RT / RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota / Kab :
- Kode Pos :
- Telepon / Fax :
g. Skala Kegiatan : Kota / Propinsi / Nasional (*)
Formulir Permohonan
Izin TPS Limbah B3

III. Lampiran Permohonan Izin

 Persyaratan Administrasi :
1. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan
2. Fotocopy NPWP Perusahaan
3. Fotocopy Izin Gangguan
4. Fotocopy Izin Lokasi /Izin Prinsip
5. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Fotocopy Persetujuan atau Rekomendasi Dokumen Lingkungan
Amdal/UKL-UPL/DPPL/DELH/DPLH/SPPL (*)
7. Fotocopy Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
8. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan
9. Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui (oss.co.id)
10. Fotocopy Serifikat ISO 9000 dan 1400 (Jika Ada)

 Persyaratan teknis :
1. Asal, jenis, Karakteristik dan Jumlah rata-rata Limbah B3
2. Lay out kegiatan dan titik koordinat
3. MoU dengan Pihak Ketiga (bagi yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah
B3)
4. Izin Pengelolaan Limbah B3 Pihak Ketiga
5. Log Book Limbah B3 (3 bulan terakhir)
6. Neraca Limbah B3 (kumulatif 3 bulan terakhir)
7. SOP penanganan limbah B3
8. SOP Tanggap Darurat
9. Letak Kolam Pengumpul ceceran LB3 dan Keterangan Kemiringan
Lantai
10. Uraian tentang proses (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah)
11. Uraian lingkup area kegiatan penyimpanan beserta Simbol dan label
12. Denah, Potongan dan Dimensi Bangunan Pengumpul LB3
13. Tata letak saluran drainase
14. Manifest Terakhir Limbah B3
15. Peralatan Pencegahan Pencemaran
16. Peralatan Safety (K3) di Lokasi

Makassar. 2018

Cap dan Tanda Tangan

Pihak Perusahaan

……………………………………………
(*. Coret yang tidak perlu
Formulir Permohonan
Izin TPS Limbah B3

HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

DALAM PENGAJUAN IZIN TPS LB3

1. MEMILIKI DOKUMEN LINGKUNGAN (AMDAL/ UKL-UPL /

DLL)
2. MEMILIKI BANGUNAN TPS (TEMPAT PENYIMPANAN
SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN) TPS LB3 Minimal 2x2 M;
3. MEMILIKI KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA SEBAGAI
TRANSPORTER LB3

- HAFIDZ KALAM 0811 4449 469

- BCI (BINTANG MAS CAHAYA INTERNASIONAL) 0857 9999 9868
- MITRA HIJAU 0811 4610 055
- Lain-lain yang memiliki Izin Pengangkut
secara legal

4. TELAH TERDAFTAR DI ( OSS.CO.ID )

5. MEMILIKI IDENTIFIKASI LIMBAH B3 YANG DIHASILKAN
6. MEMILIKI SIMBOL B3 DI PINTU TPS LB3
7. MEMILIKI TITIK KOORDINAT TPS LB3
8. MEMILIKI SOP, APAR, KOTA P3K, DLL
Formulir Permohonan
Izin TPS Limbah B3