KOP PERUSAHAAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Persetujuan Teknis Pengelolaan Limbah B3

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perubahan Persetujuan Teknis di bidang

Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengumpulan Limbah B3 dengan data-data sebagai
berikut :

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1 Nama Pemohon :

2 Jabatan

3 Alamat dan /atau :

domisili
4 Nomor Telp / Faksimili :

5 Alamat e-mail :

Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan

1 Nama Perusahaan :

2 Alamat Perusahaan :

3 Alamat Lokasi :
Kegiatan
4 Nomor Telp / Faksimili :

5 Alamat e-mail :

6 Nomor Induk Berusaha :

(NIB)

7 Nomor Pokok Wajib :

Pajak (NPWP)
 8 Bidang Usaha/Kegiatan :

9 Nama dan Nomor :

Telepon yang Bisa
Dihubungi (sesuai
dengan surat kuasa)

Formulir 3. Identitas Pengurus Permohonan Persetujuan Teknis di Bidang

Pengelolaan Limbah B3
1 Nama :

2 Jabatan :

3 Surat Kuasa :

4 Alamat dan/ atau :

Domisili
5 Nomor Telp/Faksimili :

6 Alamat e-mail :

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Tempat, Tanggal
Tanda tangan Pemohon
Dan Cap Perusahaan

Materai 10.000
(Nama Pemohon)

Data Kajian Teknis Untuk Kegiatan Pengumpulan Limbah B3

Permohonan Perubahan
NO DATA KETERANGAN

1 Pendahuluan

A. Latar Belakang

- Uraian LatarBelakang Perubahan Pertek LB3

- Pengaruh perubahan terhadap operasional kegiatan

B. Tujuan Pertek Perubahan

2 Muatan Kajian Perubahan Pertek LB3 Kegiatan Pengumpulan B3

A. Lokasi Penyimpanan

B. Desain & Kapasitas

- Uraian Desain

- Teknologi

- Metode

- Proses

- Fasilitas Pengumpulan LB3

C. SKALA PENGUMPULAN LB3