Nomor : 021/SUAS-PRKOM/I/2018
Yth
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3 – Angkutan
Darat (Baru)
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi pengangkutan limbah bahan
berbahaya dan beracun B3 – angkutan darat dengan data-data sebagai berikut :
I .IdentitasPemohon
1 Nama Pemohon
2 Jabatan
3 Alamat atau domisili
4 Nomor tlp/faksimili
5 Alamat Email
II. Identitas Perusahaan
1 Nama Perusahaan
2 Alamat Perusahaan
3 Nomer tlp / faksimili
4 Alamat Lokasi Kegiatan/
Pool Kegiatan
5 NomorTlp/ Faksimili
6 Alamat e-mail
7 Jenis Usaha
8 No danTanggal Akta
Pendirian Perusahaan
9 Kode Manifest
10 Jumlah alat Angkut yang di
ajukan
11 Jenis Izin Pengelolaan
Limbah B3 yang Telah
Dimiliki
Kpd.
Direktorat Jendral
Pengelolaan Sampah,
Limbah B3 dan Non B3
di
Jakarta
: H. Rukmana Salim
: Direktur Utama
: Jl. Bau Messepe No. 196. RT.002/RW.002, Kel. Lumpue, Kec.
Bacukiki Barat. Kota Pare Pare
: 082113555331
: rukmanasalim@gmail.com
: PT. Sarjo Unggul Arta Sejahtera
: Jl. Penada RT.001/RW.003, Keluarahan Silae, Kecamatan Ulu
Jadi, Kota Palu, Sulawesi Tengah
: 0411- 4675110, 0821 13555331
: Jl. Trans Sulawesi – Gunung Cindolo, Pasangkayu – Mamuju
Utara
: 082113555331
: sarjounggul17@gmail.com
: Transporter Limbah B3
: Nomor : 130, tanggal 15 Januari 2018
Notaris : Bustan, SH., M.Kn
: -
: Baru
2
Perpanjangan
Penambahan -
-
a. Baru: 2 Unit Alat Angkut model mobil Truk Tangki (Hi Blow)
b. Perpanjangan : -
c. Penambahan : -
: Jenis Usaha Nomer Izin
- -
- -
III. Persyaratan Administrasi
1 Lembar Pernyataan
Keabsahan Dokumen
2 Akte Pendirian / Akte
Perubahan
3 NPWP
4 Fotokopi buku Polis
Asuransi Pencemaran
Lingkungan Hidup
5 Surat bukti kepemilikan
alat angkut berupa STNK
6 Surat bukti jalan berupa
KIR
: Terlampir, Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data yang
ditandatangi H. Rukmana Salim tanggal 09 Januari 2018
: Terlampir, Akta Turunan/ Salinan/ Grosse dengan
Nomor : 130, tanggal 15 Januari 2018
Notaris : Bustan, SH., M.Kn
yang memuat Transporter Limbah B3
: Terlampir NPWP dengan
Nomor 81.395.779.2-831.000
: Terlampir, Buku Polis Asuransi Pencemaran
Lingkungan Hidup
PT. Sarjo Unggul Arta Sejahtera, dengan Nomor Surat dan Polis :
No Surat : 035/KC.MKS/I/2018
No polis : IP060917000007
Sudah mencantumkan kendaraan yang diajukan rekomendasi
pengangkutan Limbah B3 (fly ash)
: Masa Berlaku
No. No. Polisi
STNK KIR
: 1. DP 8001 BX 30 Maret 2022 01 Mei 2018
2. DP 8002 BX 30 Maret 2022 01 Mai 2018

7 SOP tata cara muat : Terlampir, Dokumen SOP tata cara Muat Limbah B3 Gram/Serbuk
sesuai dengan jenis dan Terkontaminasi Limbah B3 serta limbah infeksius Beracun dengan
karakteristik limbah B3 Nomor Dokumen : 001/Muat-LB3/SOP/17
yang akan diangkut
8 SOP tata cara bongkar : Terlampir, Dokumen SOP tata cara Bongkar Limbah B3
sesuai dengan jenis dan Gram/Serbuk Terkontaminasi Limbah B3 dan Beracun dengan
karakteristik limbah B3 Nomor Dokumen : 002/Bongkar-LB3/SOP/17
yang akan diangkut
9 SOP penanganan dalam : Terlampir, Dokumen SOP Tanggap daurat dalam pengangkutan
keadaan darurat sesuai Limbah B3 Gram/Serbuk Logam Terkontaminasi Limbah B3 dan
dengan jenis dan Beracun dengan Nomor Dokumen : 003/TD-LB3/SOP/17
karakteristik limbah B3
yang akan diangkut

IV. Persyaratan Teknis Umum Pengangkutan Limbah B3

1. Foto Alat Angkut Darat : Terlampir Foto Alat Angkut Darat Tampak Depan, Samping
Kanan, Sisi kiri dan Tampak Belakang
2. Foto Alat Tanggap : Terlampir Foto Alat Tanggap Darurat dan Alat Pelindung Diri
Darurat dan Foto Alat
Perlindungan Diri (APD)
3. Foto Kemasan Limbah : Foto Kemasan Tanki
B3 Terlampir
4. Foto penempatan (tata : Foto Kemasan Tangki diatas truk & di bawah silo
letak) kemasan Limbah Terlampir
B3 di dalam kendaraan
Persyaratan tambahan untuk permohonan Perpanjangan atau Penambahan alat angkut atau
perubahan jenis limbah untuk Rekomendasi Pengangkutan Limbah B3

5. Foto kopi Kontrak
Kerjasama antara
penanggung jawab
kegiatan transporter
dengan penghasil
Limbah B3
6. Foto kopi Kontrak antara
Penghasil Limbah B3
dengan Pengelola
Limbah B3
7. Laporan Pengangkutan
Limbah B3
: Terlampir Foto Kopi Kontrak Kerjasama antara penanggu jawab
kegiatan transporter dengan penghasil limba B3, dengan No.
Kesepakatan kerjasama : No.54/EXT/TSL/V/2017
Catatan : Belum Pernah Melakukan Pengangkutan
: Terlampir Foto Kopi Kontrak antara penghasil limba B3 dengan
pengelola Limba B3, dengan nota kesepahaman
Catatan : Belum Pernah Melakukan Pengangkutan
: -

V. Persyaratan Teknis Khusus Pengangkutan Limbah B3

1. Keterangan tentang moda tranportasi
Penggunaan untuk
Nomor Model Nomor
No Nomor Mesin Kepemilikan kategori Bahaya
Polisi Kendaraan Rangka
Limbah B3
1. DP 8001 BX TRUK TANGKI MHPKC211M FE6086908 PT. Sarjo 1 dan 2
6K000184 Unggul Arta
Sejahtera
2. DP 8002 BX TRUK TANGKI MHPKC211M FE6086907BY PT. Sarjo 1 dan 2
6K000183 Unggul Arta
Sejahtera
2. Keterangan tentang jenis Limbah B3
Karakteristik
Kode Kategori
Nama Limbah / Kemasan Asal Tujuan
No. Limbah Bahaya
B3 Simbol B3 Limbah B3 Limbah B3
B3 Limbah B3
Limbah B3
1. B409 Fly ash Beracun Tangki 2 PT. Tanjung PT. Semen
Sarana Tonasa
Lestari (Pangkep)
(Mamuju)

3. Perjalanan Limbah B3
Kota Asal (Sumber) Limbah B3 : Mamuju
Kota tujuan pengangkutan Limbah B3 (Pengelola Limbah B3) : Pangkep
 Semuadokumen yang saya sampaikan adalah benar dan sah. Apabila di kemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Makasar, 05 Februari 2018
PT. Sarjo Unggul Arta Sejahtera

H. Rukmana Salim
Direktur Utama