Persetujuan Teknis Pengumpulan Limbah B3

NO Nama Dokumen Ceklist

1. (ASLI) Surat permohonan Rincian Teknis
Pengelolaan Limbah B3 (Penyimpanan) oleh
Penghasil dengan KOP surat dan stempel,
tanggal dikosingi, nomor diisi (tanggal surat
harus sama dengan tanggal saat berkas
dimasukkan online)
2. (ASLI) Formulir permohonan Rincian Teknis
Pengelolaan Limbah B3 (Penyimpanan) oleh
Penghasil dengan KOP surat dan stempel,
tanggal dikosongi, nomor diisi (tanggal surat
harus sama dengan tanggal saat berkas
dimasukkan online)
3. (ASLI) Surat pernyataan kesanggupan bekerja
sama dengan pihak ketiga dalam pengelolaan
limbah B3.
4. (ASLI) Surat pernyataan kebenaran dokumen,
dengan KOP surat dan stempel serta materai
10000, tanggal dikosongi, nomor diisi (tanggal
surat harus sama dengan tanggal saat berkas
dimasukkan online)
5. Surat Kuasa dari pemohon, (dengan KOP surat)
apabila pengajuan permohonan diwakilkan
kepada orang lain.
6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
7. Photo copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
beserta lampiran gambarnya atau SKRK beserta
lampiran gambarnya.
8. Photo copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
9. Photo copy Rekomendasi Amdal/UKL-UPL dan
Persetujuan Lingkungan
10. Photo copy Sertifikat Kepemilikan Tanah (HGB,
Hak Milik, Hak Pengelolaan, dll), pastikan
semuanya masih berlaku.
11. Photo copy Akte Pendirian Perusahaan, nama
pemohon harus tercantum di dalam akte
minimal sebagai direktur.
12. Copy Identitas (KTP) Pemohon dan penerima
Kuasa
13. Layout TPS Limbah B3 dan keterangan tentang
lokasi (nama tempat/ letak, luas/dimensi, titik
koordinat) format (*.dwg)
14. Spesifikasi dan desain konstruksi tempat
penyimpanan LB3 (Gambar Rancang Bangun
TPS B3). Format (*.dwg)
15. Surat kesepakatan antara pengumpul dan
pengolah/ pemanfaat/penimbun limbah B3.
16. Izin-izin pihak ketiga :
a. Surat rekomendasi pengangkutan dari KLHK;
b. Surat ijin pengangkutan dari Kementrian
Perhubungan Darat;
c. Surat Pengawasan Angkutan dari Kementrian
Perhubungan Darat;
d. Surat Ijin Pemanfaat/Pengumpul/Penimbun
Limbah B3 dari KLHK.
17. Jenis limbah B3 yang akan dikelola.;
18. SOP pengelolaan limbah B3 yang berisi tentang :
a. Uraian tentang proses pengumpulan dan
perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir
perjalanan limbah), menjelaskan proses
produksi yang menghasilkan limbah B3 sampai
limbah B3 tersebut disimpan di dalam TPS
limbah B3.
b. Uraian tentang cara penanganan limbah B3
(kemasan, penyusunan/penataan).
c. Setiap kemasan limbah B3 wajib diberi simbol
dan label limbah B3 yang menunjukkan
karakteristik dan jenis limbah B3 (mengacu
pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.
14 Tahun 2013)
d. Uraian tentang tindak lanjut penyimpanan/
pengumpulan limbah B3 yang memberikan
penjelasan pihak ketiga berijin yang
mengangkut/ mengolah/ memanfaatkan limbah
B3.
e. Tata letak saluran drainase yang memberikan
uraian saluran ceceran limbah B3 fase cair yang
menuju ke bak penampung yang kedap air.
19. Daftar serta Spesifikasi Perlengkapan Sistem
Tanggap Darurat (SOP tanggap darurat) yang
berisi :
a. Daftar serta spesifikasi perlengkapan sistem
tanggap darurat antara lain; Alat Pemadam
Kebakaran (APAR), Kotak P3K, eyewash/
wastafel/ safety shower, dan alat pencegahan
pencemaran limbah B3 yang dimiliki.
b. Prosedur penanganan apabila terjadi situasi
darurat di dalam TPS limbah B3.
c. Nomer telepon yang dapat dihubungi dalam
situasi darurat.
d. Jalur evakuasi dalam situasi darurat.
20. Dokumentasi/foto bangunan TPS LB3 dan
penataan limbah B3 di dalam TPS LB3 (jika
sudah terbangun) beserta pewadahan limbah
B3. Jika belum terbangun, dokumentasi bisa
diwakili oleh dokumentasi lokasi rencana.