CHEKLIST PERSYARATAN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA 1.

Revisi 1
(TPS) LIMBAH BERACUN DAN BERBAHAYA DLH KOTA YOGYAKARTA
Catatan:

DATA PEMOHON

Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :
No. Telp/Hp :
Alamat Email :

NO. PERSYARATAN ADA TIDAK

1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan

dokumen & data dan ditandatangani pimpinan atau kepala
2. Indentitas Pemohon/Penanggung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3. Jika dikuasakan
Surat keterangan dari pimpinan/ pemilik usaha ke yang diberi wewenang dan KTP orang
yang diberi wewenang
4. Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
(Fotokopi)
 SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi)
 NPWP Badan Hukum (Fotocopy)
6. Nomor Induk Berusaha ( NIB)
7. Rekomendasi Izin Lingkungan (Fotokopi)
8. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (Fotokopi)
9. Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 terdahulu (jika perpanjangan)
10. MOU dengan pihak ketiga yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah B3
11. Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga
Surat permohonan yang dilengkapi dengan lampiran:
 Foto bangunan tempat penyimpanan Limbah B3;
 Denah, potongan, dan dimensi (ukuran) tempat penyimpanan Limbah B3 dengan
aplikasi autocad;
 Jenis Limbah B3 yang akan dikelola;
 Uraian pengelolaan Limbah B3 yang dihasilkan dari proses pengelolaan Limbah B3;
 Diagram alir proses Pengelolaan Limbah B3 yang dilengkapi dengan keterangan
dalam bentuk narasi;
 Logbook limbah B3 selama 3 (tiga) bulan terakhir;
 SOP penanganan limbah B3;
 SOP tanggap darurat tempat penyimpanan sementara Limbah B3;
 Manifest terakhir limbah B3 (bila ada);
 Foto TPS B3 (di dalam dan luar ruangan TPS) termasuk kelengkapannya : APD,
P3K, Apar, Lampu penerangan dan Wastafel.

KELENGKAPAN BERKAS

NO. Lengkap/tidak lengkap Tanggal Diterima Tanggal Penyelesaian Paraf