Laporan Polisi Model ”B” Surat Keterangan untuk :

a. Sertipikat hilang / rusak

b. Segel hilang / rusak
c. IMTN hilang / rusak
d. IMB hilang / rusak
e. Akta Notaris hilang / rusak
f. Surat Ahli Waris hilang / rusak
g. Surat Usaha hilang / rusak
h. Ijazah / SKHU hilang / rusak
i. Transkrip Nilai hilang / rusak
j. Raport hilang / rusak
k. BPKB hilang / rusak
l. Faktur hilang / rusak
m. Klaim Asuransi Bank / Kebakaran
n. Nomor Rangka / Mesin keropos
o. Ganti Mesin Kendaraan
p. SHT / Roya hilang / rusak
q. SK hilang / rusak
r. Dokumen Kapal hilang / rusak
s. Dan surat berharga lainnya

Laporan i Model ”C” SPK untuk :

a. KTP hilang / rusak
b. Kartu Keluarga hilang / rusak
c. SIM hilang / rusak
d. ATM / Kartu Kredit hilang / rusak
e. Kartu Kesehatan hilang / rusak
f. Buku Nikah hilang / rusak
g. Surat Gadai hilang / rusak
h. dsb
 PERSYARATAN KEHILANGAN SERTIPIKAT

KETERANGAN
NO URAIAN ADA TIDAK
ADA
1 Foto copy KTP / Kartu Keluarga.
dari pemohon dan atau pemilik
2 Surat pengantar ketua RT lokasi tanah yang dimohonkan.
3 Surat Pernyataan Kehilangan Sertipikat diketahui RT.
dari pemohon dan atau pemilik (bermaterai 10000)
4 Foto copy Sertipikat yang dilaporkan hilang
5 Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT) dari Kantor
Pertanahan (BPN) sebagai pengganti warkah (terdapat
keterangan bahwa tanah tidak bermasalah dan tidak dalam
jaminan bank)
6 Berita kehilangan dari Koran
ditunggu selama seminggu
(Berupa kwitansi dan kliping koran)
7 Apabila sudah pindah tangan
(bukti Akta Jual Beli / Kwitansi)
8 Apabila yang mengurus bukan yang bersangkutan disertai
dengan Surat Kuasa bermaterai 10000 dan diketahui ketua
RT
9 Bukti Pembayaran PBB
10 Surat Pernyataan / Keterangan Saksi Batas (sebelah utara,
timur, selatan, dan barat terbaru bermaterai 10000 diketahui
RT).
11 Apabila dari harta warisan
(dilengkapi surat keterangan ahli waris dan surat
persetujuan ahli waris)
12 Foto lokasi (diambil dari arah utara, timur, selatan, dan
barat)
13 Sket Gambar Lokasi
14 Hilang karena musibah (kebakaran / banjir / bencana alam
lainnya) dilengkapi Surat Keterangan dari Lurah.
15 MAP WARNA HIJAU

Setelah persyaratan lengkap, langkah selanjutnya adalah :

a. Membuat Laporan Pengaduan.
b. Membuat Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dan Langsung mengagendakan Surat ke
Pimpinan.
c. Melakukan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) terhadap para saksi batas dan ketua RT
lokasi tanah yang dimohonkan.
d. Melakukan Pemeriksaan ke Lokasi Tanah yang dimaksud yang dihadiri petugas
Reskrim, para saksi dan Ketua RT (dilakukan pemotretan pada setiap patok / batas
tanah) serta dibuatkan Berita Acara.
e. Apabila tanah yang dimaksud dinyatakan bermasalah / sengketa maka proses penerbitan
Surat Keterangan tidak dilanjutkan (menunggu proses pidana / perdata)
f. Surat Keterangan diterbitkan.
 PERSYARATAN KEHILANGAN SEGEL

KETERANGAN
NO URAIAN ADA TIDAK
ADA
1 Surat Pernyataan Kehilangan (materai 10000) diketahui
RT.
2 Surat pengantar ketua RT lokasi tanah yang dimohonkan.
3 Foto copy KTP / KK.
4 Copy segel yang dilaporkan hilang.
5 Surat Pernyataan / Keterangan Saksi Batas sebelah utara,
timur, selatan, dan barat terbaru bermaterai 10000 diketahui
RT.
6 Berita kehilangan dari Koran
ditunggu selama seminggu
(Berupa kwitansi dan kliping koran)
7 Apabila sudah pindah tangan
(dilengkapi bukti pembelian berupa Surat Jual Beli /
Kwitansi dsb)
8 Bukti pembayaran pajak (PBB) 5 tahun terakhir
9 Foto lokasi (diambil dari arah utara, timur, selatan, dan
barat)
10 Gambar sketsa lokasi tanah
11 Apabila dari harta warisan
(dilengkapi surat keterangan ahli waris dan surat
persetujuan ahli waris)
12 Apabila yang mengurus bukan yang bersangkutan disertai
dengan Surat Kuasa bermaterai 10000 dan diketahui ketua
RT
13 Hilang karena musibah (kebakaran / banjir / bencana alam
lainnya) dilengkapi Surat Keterangan dari Lurah.
14 MAP WARNA MERAH

Setelah persyaratan lengkap, langkah selanjutnya adalah :

a. Membuat Laporan Pengaduan.
b. Membuat Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dan Langsung mengagendakan Surat ke
Pimpinan.
c. Melakukan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) terhadap para saksi batas dan ketua RT
lokasi tanah yang dimohonkan.
d. Melakukan Pemeriksaan ke Lokasi Tanah yang dimaksud yang dihadiri petugas
Reskrim, para saksi dan Ketua RT (dilakukan pemotretan pada setiap patok / batas
tanah) serta dibuatkan Berita Acara.
e. Apabila tanah yang dimaksud dinyatakan bermasalah / sengketa maka proses penerbitan
Surat Keterangan tidak dilanjutkan (menunggu proses pidana / perdata)
f. Surat Keterangan diterbitkan.
 PERSYARATAN KEHILANGAN IMTN

KETERANGAN
NO URAIAN ADA TIDAK
ADA
1 Surat Pernyataan Kehilangan (materai 10000) diketahui
RT.
2 Surat pengantar ketua RT lokasi tanah yang dimohonkan
3 Foto copy KTP / KK
4 Copy IMTN yang dilaporkan hilang
5 Surat Pernyataan / Keterangan Saksi Batas sebelah utara,
timur, selatan, dan barat terbaru bermaterai 10000 diketahui
RT.
6 Surat Keterangan Registrasi nomor IMTN dari Kecamatan /
DPPR.
7 Berita kehilangan dari Koran
ditunggu selama seminggu
(Berupa kwitansi dan kliping koran)
8 Apabila sudah pindah tangan
(dilengkapi bukti pembelian berupa Surat Jual Beli /
Kwitansi dsb)
9 Bukti pembayaran pajak (PBB) 5 tahun terakhir
10 Foto lokasi (diambil dari arah utara, timur, selatan, dan
barat)
11 Gambar sketsa lokasi tanah
12 Apabila dari harta warisan
(dilengkapi surat keterangan ahli waris dan surat
persetujuan ahli waris)
13 Apabila yang mengurus bukan yang bersangkutan disertai
dengan Surat Kuasa bermaterai 10000 dan diketahui ketua
RT
14 Hilang karena musibah (kebakaran / banjir / bencana alam
lainnya) dilengkapi Surat Keterangan dari Lurah.
15 MAP WARNA BIRU

Setelah persyaratan lengkap, langkah selanjutnya adalah :

g. Membuat Laporan Pengaduan.
h. Membuat Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dan Langsung mengagendakan Surat ke
Pimpinan.
i. Melakukan Berita Acara Pemeriksaan (BAP) terhadap para saksi batas dan ketua RT
lokasi tanah yang dimohonkan.
j. Melakukan Pemeriksaan ke Lokasi Tanah yang dimaksud yang dihadiri petugas
Reskrim, para saksi dan Ketua RT (dilakukan pemotretan pada setiap patok / batas
tanah) serta dibuatkan Berita Acara.
k. Apabila tanah yang dimaksud dinyatakan bermasalah / sengketa maka proses penerbitan
Surat Keterangan tidak dilanjutkan (menunggu proses pidana / perdata)
l. Surat Keterangan diterbitkan.
 PERSYARATAN KEHILANGAN IMB

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PENGANTAR KETUA RT LOKASI TANAH
YANG DIMOHONKAN
2 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN IMB
(BERMATERAI 10000)
3 FOTO COPY KTP / KARTU KELUARGA
4 FOTO COPY IMB
5 SURAT REGISTRASI DARI KANTOR PERIZINAN
6 BERITA KEHILANGAN DARI KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING )
7 APABILA SUDAH PINDAH TANGAN
( BUKTI AKTA JUAL BELI )
8 APABILA YANG MENGURUS BUKAN YANG
BERSANGKUTAN DISERTAI DENGAN SURAT
KUASA
9 FOTO LOKASI
10 HILANG KARENA MUSIBAH (kebakaran / banjir /
bencana alam lainnya) DILENGKAPI SURAT
KETERANGAN DARI LURAH.

m. Membuat Laporan Pengaduan

n. Piket Reskrim melakukan pemeriksaan terhadap pelapor (BAP).
o. Menunggu kabar dari Reskrim Polres untuk membuat BA Sumpah di Kantor Mapolres
Balikpapan.
p. Melakukan Pemeriksaan Bangunan yang dimaksud yang dihadiri petugas Reskrim, para
saksi dan Ketua RT (dilakukan pemotretan pada setiap patok / batas tanah).
q. Surat Keterangan diterbitkan.
 PERSYARATAN KEHILANGAN AKTA NOTARIS

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PENGANTAR NOTARIS.
2 SURAT KUASA DARI PEMILIK
SURAT / AKTA
3 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA.
4 FOTO COPY COPY SURAT / AKTA.
5 BERITA KEHILANGAN DARI KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING
BERITA ).
6 HILANG KARENA MUSIBAH
(kebakaran / banjir / bencana alam lainnya)
DILENGKAPI SURAT KETERANGAN
DARI LURAH.
 PERSYARATAN KEHILANGAN SURAT AHLI WARIS

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN
(MATERAI 6000,)DIKETAHUI RT.
2. SURAT PENGANTAR KETUA RT
LOKASI TANAH YANG
DIMOHONKAN
3. FOTO COPY KTP / KK AHLI WARIS +
COPY SURAT AHLI WARIS
4. SURAT KUASA DARI PARA AHLI
WARIS (MATERAI + RT)
5 SURAT KETERANGAN PENGUASAAN
/ REGISTRASI DARI CAMAT.
6. BERITA KEHILANGAN DARI KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING
BERITA )
7. HILANG KARENA MUSIBAH
(kebakaran / banjir / bencana alam lainnya)
DILENGKAPI SURAT KETERANGAN
DARI LURAH.
 PERSYARATAN KEHILANGAN SURAT USAHA

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PENGANTAR DARI
DINAS.
2 SURAT PENGANTAR KETUA RT.
3 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA.
4 FOTO COPY SURAT USAHA.
5 BERITA KEHILANGAN DARI
KORAN ( BERUPA RESI DAN
KLIPING BERITA ).
6 HILANG KARENA MUSIBAH
( kebakaran / banjir / bencana alam
lainnya ) DILENGKAPI SURAT
KETERANGAN DARI LURAH.
 PERSYARATAN KEHILANGAN IJAZAH / SKHU

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PENGANTAR DARI
SEKOLAH ASAL
2 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA
3 FOTO COPY IJAZAH / SKHU
4 BERITA KEHILANGAN DARI
KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING
BERITA )
5 SURAT KETERANGAN DARI
KELURAHAN APABILA
TERKENA MUSIBAH.
(KEBAKARAN, KEBANJIRAN,
TANAH LONGSOR)
 PERSYARATAN KEHILANGAN TRANSKRIP

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PENGANTAR DARI
UNIVERSITAS ASAL.
2 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA.
3 FOTO COPY TRANSKRIP.
4 BERITA KEHILANGAN DARI
KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING
BERITA )
5 HILANG KARENA MUSIBAH
(kebakaran / banjir / bencana alam
lainnya) DILENGKAPI SURAT
KETERANGAN DARI LURAH.
 PERSYARATAN KEHILANGAN RAPORT

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PENGANTAR DARI
SEKOLAH ASAL
2 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA
3 FOTO COPY RAPORT
4 BERITA KEHILANGAN DARI
KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING
BERITA )
5 HILANG KARENA MUSIBAH
(kebakaran / banjir / bencana alam
lainnya) DILENGKAPI SURAT
KETERANGAN DARI LURAH.
 PERSYARATAN KEHILANGAN BPKB

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA.
2 FOTO COPY BPKB / STNK.
3 CEK FISIK DARI SAMSAT.
4 SURAT KETERANGAN DARI
BANK BAHWA TIDAK ADA
DALAM JAMINAN
5 BERITA KEHILANGAN DARI
KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING )

6 APABILA SUDAH PINDAH

TANGAN
( BUKTI PEMBELIAN DAN KTP
PEMILIK YANG TERTERA DI
STNK )
7 SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN (MATERAI 10000)
8 FOTO RANMOR
9 SURAT KUASA PEMILIK
KENDARAAN UNTUK
PENGURUSAN KEHILANGAN
10 HILANG KARENA MUSIBAH
(kebakaran / banjir / bencana alam
lainnya) DILENGKAPI SURAT
KETERANGAN DARI LURAH.
 PERSYARATAN KEHILANGAN FAKTUR

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA
2 FOTO COPY FAKTUR / STNK
3 CEK FISIK DARI SAMSAT
4 BERITA KEHILANGAN DARI
KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING )
5 SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN DAN TIDAK
DALAM JAMINAN (MATERAI
6000)
6 FOTO RANMOR
7 SURAT KUASA PEMILIK
KENDARAAN UNTUK
PENGURUSAN KEHILANGAN
8 HILANG KARENA MUSIBAH
(kebakaran / banjir / bencana alam
lainnya) DILENGKAPI SURAT
KETERANGAN DARI LURAH.
 PERSYARATAN NOMOR RANGKA / MESIN KEROPOS

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA
2 FOTO COPY BPKB / STNK
3 CEK FISIK DARI SAMSAT
4 SURAT KETERANGAN DARI
BENGKEL
5 FOTO RANMOR DAN RANGKA
YANG KEROPOS
6 APABILA SUDAH PINDAH
TANGAN
( BUKTI PEMBELIAN DAN KTP
PEMILIK YANG TERTERA DI
STNK )
 PERSYARATAN GANTI MESIN

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA
2 FOTO COPY BPKB / STNK
3 CEK FISIK DARI SAMSAT
4 SURAT KETERANGAN DARI
BENGKEL
5 FAKTUR PEMBELIAN MESIN
6 FOTO KENDARAAN DAN MESIN
LAMA/BARU.
7 APABILA SUDAH PINDAH
TANGAN
( BUKTI PEMBELIAN DAN KTP
LAMA )
8 APABILA YANG MENGURUS
BUKAN YANG BERSANGKUTAN
DISERTAI DENGAN SURAT
KUASA BERMATERAI 6000 DAN
DIKETAHUI KETUA RT
 PERSYARATAN KEHILANGAN SERTIFIKAT HAK TANGGUNG / ROYA

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN SHT / ROYA
DIKETAHUI KETUA RT LOKASI,
DARI PEMOHON DAN ATAU
PEMILIK (bermaterai 6000).
2 SURAT KETERANGAN DARI
BANK ybs, BAHWA BENAR
PERNAH MENGELUARKAN
SHT / ROYA (atas nama dan
pinjaman sudah lunas / belum).
3 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA DARI PEMOHON
DAN ATAU PEMILIK.
4 FOTO COPY SERTIFIKAT.
5 Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
(SKPT) dari Kantor Pertanahan
(BPN) sebagai pengganti warkah
(terdapat keterangan bahwa tanah
tidak bermasalah dan tidak dalam
jaminan Bank)
6 BERITA KEHILANGAN DARI
KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING
BERITA )
7 Hilang Karena Musibah (kebakaran /
banjir / bencana alam lainnya)
dilengkapi Surat Keterangan dari
Lurah.
 PERSYARATAN KEHILANGAN SK

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PENGANTAR DARI
DINAS
2 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA
3 FOTO COPY SK
4 BERITA KEHILANGAN DARI
KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING
BERITA )
5 HILANG KARENA MUSIBAH
(kebakaran / banjir / bencana alam
lainnya) DILENGKAPI SURAT
KETERANGAN DARI LURAH.
 PERSYARATAN KEHILANGAN DOKUMEN KAPAL

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PENGANTAR /
REGISTRASI DARI DINAS
2 FOTO COPY KTP / KARTU
KELUARGA
3 FOTO COPY DOKUMEN YG
HILANG
4 BERITA KEHILANGAN DARI
KORAN
( BERUPA RESI DAN KLIPING
BERITA )
5 HILANG KARENA MUSIBAH
(kebakaran / banjir / bencana alam
lainnya) DILENGKAPI SURAT
KETERANGAN DARI LURAH.
6 APABILA YANG MENGURUS
BUKAN YANG
BERSANGKUTAN DISERTAI
DENGAN SURAT KUASA
 PERSYARATAN REKOMENDASI CATATAN KRIMINAL
UNTUK PENERBITAN VISA DAN PERSYARATAN CALEG

NO URAIAN KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 SURAT PERMOHONAN DAN
PERNYATAAN TIDAK / PERNAH /
SEDANG TERLIBAT TINDAK PIDANA
(MATERAI 6000 + DIKETAHUI RT)

2 SURAT PENGANTAR RT

3 FOTO COPY KTP / KARTU KELUARGA

4 SURAT REKOMENDASI DARI POLSEK

5 FOTO TERBARU 4X6 WARNA, 2 LEMBAR

Setelah persyaratan lengkap, langkah selanjutnya adalah :

r. Dilakukan Berita Pemeriksaan Interogasi terhadap pemohon.
s. Surat Rekomendasi Catatan Kriminal (RCK) diterbitkan