PETUNJUK PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN DAN PENGISIAN

FORMULIR IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SELAIN OLI BEKAS SKALA PROVINSI

A. CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN
1. Dokumen berupa fotokopi, dokumen asli dibawa untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan
lembar keabsahan terhadap dokumen)
2. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan.
3. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna HIJAU, sehingga dokumen tidak terpisah
satu dan lainnya.
B. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3
1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat perusahaan dan ditandatangani di atas
materai Rp. 6000 (disertai cap perusahaan)
2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal surat.
3. Surat pengantar permohonan izin pengelolaan limbah B3 wajib ditandatangani oleh pemilik atau
penanggung jawab kegiatan secara jelas sesuai format Lampiran I
4. Formulir permohonan izin pengumpulan limbah B3 wajib ditandatangani oleh pemohon dan nama
pemohon dicantumkan secara jelas sesuai format Lampiran II
C. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama Pemohon : diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan
izin dari perusahaan yang mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
2. Jabatan : diisi nama jabatan pemohon (contoh: Direktur Utama, Manager dll)
3. Alamat dan atau domisili : diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan permohonan secara
lengkap, mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi.
4. Nomor Telepon/Fax. : diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan
kode area.
5. Alamat email : diisi dengan alamat email pemohon.
D. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : diisi nama badan usaha (contoh : PT. Tertib Aturan).
2. Alamat perusahaan : diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan permohonan.
3. Alamat lokasi kegiatan : diisi alamat tempat kegiatan dimana izin pengumpulan limbah B3 diajukan.
4. Nomor Telepon/Fax. : diisi nomor telp/fax perusahaan atau pemohon izin yang dapat dihubungi
5. Bidang Usaha : diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai dengan yang tercantum
dalam akta pendirian perusahaan.
6. Akta pendirian perusahaan : diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian perusahaan serta nama
notaris yang mengesahkannya. Akte wajib secara jelas mencantumkan bidang/sub-bidang kegiatan
sesuai izin yang dimohonkan.
7. NPWP : diisi dengan nomor pokok wajib pajak perusahaan.

E. PERSYARATAN ADIMINISTRASI IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3

1. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan :
Diisi dengan nomor surat pengesahan atau rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor surat
izin lingkungan yang dimiliki perusahaan.
Dokumen RKL/RPL telah mengaji secara teknis pengolahan yang dimohonkan izinnya
2. Izin Lokasi

Diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi atau dokumen lain yang menunjukkan kesesuaian
tata ruang lokasi kegiatan pemanfaatan limbah B3.Izin lokasi merupakan izin yang menyatakan
bahwa lokasi tersebut dapat digunakan untuk melakukan kegiatan pemanfaatan limbah B3 dapat
berupa izin lokasi, SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin sejenis sesuai dengan peraturan
daerah lokasi kegiatan.
3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Diisi dengan nomor surat SIUP yang dimiliki perusahaan. SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP
Menengah, SIUP Besar.
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan Bangunan dari bangunan yang digunakan oleh pemohon.
IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota. Dalam hal IMB
diterbitkan selain oleh bupati/walikota atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh
camat), maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang menjelaskan pendelegasian kewenangan
tersebut.
5. Izin Gangguan (HO)
Diisi dengan nomor surat izin Gangguan (HO. Izin gangguan (HO) dikecualikan bagi kegiatan yang
berlokasi dalam kawasan industri (PP Nomor 24 Tahun 2009)
6. Copy Dokumen Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup
Diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor polis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masa
berlakunya. Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon izin dan merupakan asuransi
pencemaran lingkungan hidup yang masih berlaku dengan pertanggungan minimal 5 (lima) milyar
rupiah. Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai
dengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa, dan lambang negara serta lagu kebangsaan.
7. Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau Alat Analisa Limbah B3 di Lokasi Kegiatan
Diisi dengan keterangan bukti kepemilikan fasilitas laboratorium analisa dan/atau alat analisa
limbah B3. Alat analisis disesuaikan dengan uji karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan
disertakan foto berwarna dari fasilitas laboratorium dan/atau alat analisa. Laboratorium dan/atau
alat analisa wajib dimiliki oleh pemohon izin.

8. Tenaga yang Terdidik di Bidang Analisa dan Pengelolaan Limbah B3

Diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidang analisa dan/atau pengelolaan limbah B3.
Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang pengelolaan limbah B3, atau pengendalian pencemaran
lingkungan
Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik kimia/teknik lingkungan
Tenaga terdidik di bidang analisa merupakan pegawai pada perusahaan pemohon izin yang
dilengkapi dengan kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan pemohon
9. Kontrak kerjasama dengan pihak pemanfaat dan/atau pengolah dan/atau penimbun limbah B3 yang
telah memiliki izin
Diisi dengan surat kerjasama sesuai jenis limbah B3 yang dikumpulkan dengan izin pengolah
dan/atau pemanfaat dan/atau penimbun
F. PERSYARATAN TEKNIS PENGUMPULAN LIMBAH B3
1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
Nama lokasi kegiatan sesuai dengan nama wilayah atau daerah yang menunjukkan keberadaan
lokasi kegiatan pengumpulan B3.
Letak & titik koordinat menunjukkan batas-batas lokasi kegiatan pengumpulan dengan dilengkapi
koordinat lokasi (lintang dan bujur).
Luas lokasi pengumpulan ditunjukkan dalam satuan meter persegi yang terukur secara sah.
2. Uraian jenis-jenis limbah B3 yang akan dikelola
Diisi dengan Informasi mengenai jenis, sumber dan kode limbah B3 yang akan dikumpulkan
merujuk ke Lampiran I Tabel 1, Tabel 2 dan Tabel 3 Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 jo
Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah B3.
3. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
Diisi dengan informasi tentang karakteristik limbah B3 (mudah menyala, mudah meledak, Infeksius,
korosif dst) berdasarkan identifikasi dari penghasil limbah B3
4. Uraian tentang cara pengemasan dan pemberian simbol LB3

Menjelaskan mengenai tata cara pengemasan (jenis kemasan, pewadahan dll) terhadap limbah B3
yang dikumpulkan sesuai karakteristik limbah B3 yang telah diketahui identifikasinya serta
pemberian simbol dan label limbah B3 sebagaimana Keputusan Kepala Bapedal No
05/Bapedal/09/Tahun 1995.

5. Rancang bangun tempat pengumpulan limbah B3.

Menjelaskan tentang rancang bangun fasilitas pengumpulan yang akan dibangun. Rancang bangun
paling sedikit harus menjelaskan tentang :
Dimensi tempat pengumpulan (panjang, lebar, tinggi; luas/kapasitas; volume).
Material yang digunakan untuk membangun fasilitas tempat pengumpulan disesuaikan dengan
karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan.
Kondisi lantai kedap air dan kemiringan lantai.
Ventilasi dan fasilitas penerangan.
Saluran air yang menuju bak pengumpul.
Dimensi bak pengumpul limbah B3 sehingga dapat menampung ceceran dan/atau air bekas
pembersihan dan/atau air hujan yang bersentuhan dengan limbah B3.
Saluran air hujan yang terpisah.
Kondisi atap tempat pengumpulan.
Penggunaan papan nama, simbol & label limbah B3.
Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara
6. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah B3 (Penerimaan dan Pengiriman)
Diisi dengan informasi tentang tata cara pengumpulan limbah B3 yang akan dilakukan (standar
operational procedure), misal penggunaan pallet, jarak antar kemasan dll.
7. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan
Diisi dengan jenis peralatan dan spesifikasi teknis peralatan pengumpulan limbah B3.
8. Perlengkapan sistem tanggap darurat
Diisi dengan dokumen SOP Tanggap darurat yang ditandatangani oleh penanggung jawab kegiatan
beserta dokumentasi/foto dari jenis-jenis peralatan tanggap darurat di lokasi kegiatan.
9. Uraian pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan dari proses pengumpulan limbah B3
Diisi dengan jenis limbah B3 yang dihasilkan, tata cara pengelolaannya dan pengelolaan limbah B3
pasca pengumpulan limbah B3
10. Lingkup area kegiatan pengumpulan
Diisi dengan lokasi jenis limbah B3 yang akan dikumpulkan.
11. Tata letak saluran drainase untuk penyimpanan limbah B3 fasa cair
Melampirkan lay out serta penjelasan mengenai tata letak saluran drainase untuk penyimpanan
limbah B3 fasa cair di lokasi kegiatan
12. Pengangkutan Limbah B3
Diisi dengan nama perusahaan, Izin alat angkut, Kode Manifest dan Rute pengangkutan.
13. Laporan realisasi kegiatan pengelolaan Limbah B3 (untuk permohonan perpanjangan izin)
Untuk pemohon yang mengajukan perpanjangan izin agar melampirkan rekapitulasi limbah B3 yang
dikelola dan neraca limbah B3 serta menyerahkan laporan sebagaimana diwajibkan dalam izin
pengelolaan limbah B3 untuk kegiatan 1 (satu) tahun terakhir.

LAMPIRAN I

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

Kepada

Nomor

: ..

Lampiran

: 1 (Satu) Berkas

Perihal

: Permohonan Izin Pengumpulan

Limbah B3 Selain Oli Bekas Skala
Provinsi Kalimantan Timur

Yth

Gubernur Kalimantan Timur Cq

Kepala BLH Prov. Kaltim
Di SAMARINDA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Bersama dengan ini saya bermaksud untuk mengajukan permohonan izin Pengumpulan Limbah B3 selain Oli
Bekas skala Provinsi Kalimantan Timur Kepada Bapak atas nama :
Perusahaan
Bidang Usaha
Alamat perusahaan
Alamat Kegiatan

:
:
:
:

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama dengan ini saya lampirkan 1 (satu) berkas persyaratan
administrasi untuk izin tersebut.
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
................................................... 201....
Nama, tanda tangan pemohon dan Cap
perusahaan serta bermaterai 6000

(....................................................................)

LAMPIRAN II

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SELAIN OLI BEKAS SKALA PROVINSI
Nomor
Lampiran
Perihal

: ..
: ..
: ..

Kepada Yth:
Gubernur Kalimantan Timur
diSAMARINDA
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun Selain Oli Bekas skala Provinsi Kalimantan Timur dengan data-data sebagai berikut:
A. KETERANGAN TENTANG PEMOHON
1. Nama Pemohon

2. Jabatan
..
3. Alamat
..
4.
5.

.................................... Kode Pos : (....).

Nomor Telp/Fax
Alamat E-mail

B. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1.
2.

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

:
:

3.

Alamat Kegiatan

4.
5.
6.

:
:
:

7.

Nomor Telp/Fax
Bidang Usaha
Nomor/ Tanggal Akte
Pendirian
NPWP

8.

Izin-izin yang diperoleh

.................................... Kode Pos : (....)

.

....................................
Kode Pos : (....)
.
(...)...
/ (...)...
.

.
.

Jenis
No Persetujuan / Izin
. izin
1. AMDAL/UKL/UPL
.
.
2. Izin Lokasi
.
.
3. IMB
.
4. SIUP .
.
5. Izin .
.
6. Gangguan/HO
.
.
..........................................., 201....
Nama,Tanda Tangan & Cap Perusahaan

(......................................)

LAMPIRAN III
PERSYARATAN ADMINISTRASI & TEKNIS
REKOMENDASI IZIN PENGUMPULAN LIMBAH B3 SELAIN OLI BEKAS SKALA PROVINSI
I.PERSYARATAN ADIMINISTRASI
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

JENIS DOKUMEN
Surat pengantar permohonan izin pengumpulan limbah B3 selain Oli Bekas skala Provinsi
Formulir permohonan izin pengumpulan limbah B3 selain Oli Bekas skala Provinsi
Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan/Rekomendasi UKL-UPL dan Izin Lingkungan
Akte Pendirian Perusahaan
Izin Lokasi
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Izin Gangguan (HO)
Copy Dokumen Polis Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup
Memiliki Laboratorium Analisis dan/atau Alat Analisa Limbah B3 di Lokasi Kegiatan

11. Tenaga yang Terdidik di Bidang Analisa dan Pengelolaan Limbah B3

12. Kontrak kerjasama dengan pihak pemanfaat dan/atau pengolah dan/atau penimbun limbah
B3 yang telah memiliki izin
II.PERSYARATAN TEKNIS
NO

JENIS DATA

1.
2..
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)

Uraian tentang jenis-jenis limbah B3 yang akan dikelola
Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
Uraian tentang cara pengemasan dan pemberian simbol label LB3
Rancang bangun tempat pengumpulan limbah B3.
Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah B3 (Penerimaan dan
Pengiriman)
Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan
Perlengkapan sistem tanggap darurat dan alat pencegahan pencemaran limbah cair

9.
10.
11.
12.
13.

Uraian pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan dari proses pengumpulan limbah B3

Lingkup area kegiatan pengumpulan
Tata letak saluran drainase untuk penyimpanan limbah B3 (Khusus Fasa Cair)
Pengangkutan Limbah B3
Laporan realisasi kegiatan pengelolaan Limbah B3 (untuk permohonan perpanjangan izin)