PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS

1. Mengisi Formulir permohonan.
2. Foto copy KTP Pemohon/Pemilik atau Penanggung jawab yang masih
berlaku.
3. Pas photo Penanggung Jawab perusahaan berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3
lembar.
4. Bagi Perusahaan yang berbentuk :
a. PT melampirkan Foto copy akte pendirian dan perubahan beserta foto
copy pengesahan dari Menteri Hukum Dan HAM yang dilegalisir.
b. CV melampirkan foto copy akte pendirian dan perubahan yang telah
didaftarkan di Pengadilan Negeri yang dilegalisir.
c. Koperasi melampirkan Foto copy akte pendirian dan perubahan beserta
foto copy pengesahan dari Dinas Koperasi setempat atas nama Menteri
yang dilegalisir.
5. Foto copy IMB yang dilegalisir.
6. Surat Persetujuan dari warga yang berbatasan langsung dengan tempat/lokasi
usaha atau kegiatan yang diketahui Lurah setempat dengan melampirkan
Foto copy KTP warga yang bersangkutan dan dibubuhi materai Rp 6.000.
7. Dokumen pengelolaan lingkungan (AMDAL / UKL-UPL) yang telah
disetujui instansi yang berwenang.
8. Peta Lokasi kegiatan, keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas,
titik koordinat).
9. Lay out Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 untuk seluruh
kegiatan.
10. SOP Penanganan Limbah B3.
11. SOP Penyimpanan Limbah B3.
12. SOP Tanggap Darurat.
13. SOP Pencucian Tangan, dll.
14. Desain bangunan Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3.
15. Surat Kesepakatan antara pengumpul/pengangkut dan pengolah/ pemanfaat/
dan penimbun limbah B3.
16. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah
dan titik akhir perjalanan limbah).
17. Uraian tentang lingkup area kegiatan pengumpulan limbah B3.
18. Bukti kepemilikan atas dana penanggulangan pencemaran lingkungan hidup
dan/atau kerusakan lingkungan hidup dan dana penjaminan pemulihan
fungsi lingkungan hidup.
19. Untuk Perpanjangan dan Perubahan melampirkan :
a. Asli Ijin Terakhir.
b. Laporan neraca limbah B3 4 periode pentaatan terakhir.
c. Dokumen yang menunjukkan perubahan meliputi :
- Identitas Pemegang Ijin
- Akta Pendirian Badan Usaha
- Nama Limbah B3 yang dikumpulkan.

Catatan:
1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.
2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan pada kolom
pemohon.
3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon pada
kolom petugas.

PetugasLoket

(_________________)