FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGOLAHAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DENGAN INSINERATOR

Cara Penyampaian Dokumen Permohonan

Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar permohonan izin

pengolahan limbah B3 dengan insinerator sebagaimana format surat pada
Lampiran 1. Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik atau penanggung
jawab kegiatan), dan nama pemohon dicantumkan secara jelas.
Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataan keabsahan
dokumen. Lembar pernyataan tersebut wajib ditandatangani oleh pemohon
di atas kertas yang bermaterai dan disertai cap perusahaan. Jaminan
keabsahan dilakukan terhadap seluruh dokumen yang digunakan dalam
proses permohonan perizinan.
Dokumen berupa fotokopi dan soft copy. Dokumen asli dibawa untuk
diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan lembar keabsahan terhadap
dokumen).
a. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan.
b.Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi.
c. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna merah
muda, sehingga dokumen tidak terpisah satu dan lainnya.
d.Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap
dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak mudah tercecer.
e. Seluruh dokumen softcopy disertakan dalam bentuk
Compact Dis c (CD) atau Flash Dis k (FD)

Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan Izin Pengolahan Limbah

B3 dengan Insinerator

Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat perusahaan dan

ditandatangani di atas materai Rp. 10.000 (disertai cap perusahaan).

Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal surat.

 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO
Jl. Prof. W.Z. Yohanes, Kode Pos 86472
MBAY

Aeramo, 15 Maret 2022

(maksimal 5 hari sebelum
pengajuan)

Nomor : 445/RSUD AERAMO/ /03/2022

Lampiran : ………………………..
Perihal : Permohonan Izin Pengolahan Limbah
Bahan Berbahaya Dan Beracun Dengan Insinerator

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi
pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data
sebagai berikut :
I. Identitas Pemohon
1. Nama Pemohon : dr. Chandrawati
2. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
3. Alamat dan/atau domisili : Desa Aeramo, Kecamatan Aesesa, Kabupaten
Nagekeo, Provinsi Nusa Tenggara Timur,
Kode Pos : 86472.
4. Nomor Telp/ Faksimili : 081238766303
5. Alamat e-mail : rsdaeramo2017@gmail.com
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun Dengan Insinerator
2. Alamat Perusahaan : Desa Aeramo, Kecamatan Aesesa,
Kabupaten Nagekeo, Provinsi Nusa
Tenggara Timur, Kode Pos 86472.
3. Alamat Lokasi Kegiatan : Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo, Desa
Aeramo, Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo,
Provinsi Nusa Tenggara Timur, Kode Pos : 86472.
4. Nomor Telp/Faksimili : 081238766303
5. Alamat e-mail : rsdaeramo2017@gmail.com
6. Bidang Usaha/Kegiatan : Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun Dengan Insinerator
7. Akta Pendirian : ............................................................................
Perusahaan/Akta (diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
Perubahan perusahaan serta nama notaris yang
mengesahkannya).
8. Nama dan Nomor Telepon : ............................................................................
yang Bisa Dihubungi (diisi dengan nama dan nomor telepon dari
(sesuai dengan pemohon atau pihak yang menerima kuasa atau
surat kuasa) pihak lain yang diberi kuasa oleh perusahaan).
9. Jenis izin pengolahan yang : (dicentang (√) pada kotak sesuai dengan izin yang
dimohonkan diajukan)
III. Persyaratan Administrasi
1. a. Izin Lingkungan : (diisi dengan nomor surat pengesahan atau
rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor
surat izin lingkungan yang dimiliki perusahaan.
Dokumen Lingkungan merujuk kepada Permen LH
Nomor 05 Tahun 2012).
 Izin lingkungan dapat berupa:
Izin lingkungan dan dokumen lingkungan, atau
Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL, UKL/UPL,
DPL, DPLH, DPPL, DELH atau dokumen lingkungan
lainnya) yang dipersamakan sebagai izin
lingkungan.
 Dokumen lingkungan yang diajukan telah
mengkaji secara teknis pengolahan limbah B3
yang dimohonkan izinnya.
Catatan:
 Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telah
diterbitkan Surat Keputusan Kelayakan
Lingkungan Hidupnya.
 Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telah
diterbitkan dan disahkan rekomendasinya.
 Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH,
DPPL, Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan
wajib telah disahkan.
 Dalam hal diajukan dokumen evaluasi
Lingkungan hidup (DELH) atau Dokumen
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL),
maka diberlakukan sama dengan AMDAL.
 Dalam hal diajukan dokumen Audit Lingkungan
Hidup, wajib tercantum rencana/upaya
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.
Catatan:
 Dokumen lingkungan harus dilampirkan
secara lengkap .
b. Lembar Pernyataan : ............................................................................
Keabsahan Dokumen  diisi dengan tanggal dan nama penandatangan.
 Lembar pernyataan yang menyatakan bahwa
semua lampiran persyaratan izin yang
disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan
ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,- disertai
cap perusahaan.
c. Akta Pendirian : ….........................................................................
Perusahaan/Akta  diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
Perubahan perusahaan serta nama notaris yang
mengesahkannya.
 Akte pendirian sesuai kegiatan utama
perusahaan.
 Bagi jasa pengolah limbah B3, akte pendirian
harus mencantumkan kegiatan pengolahan limbah
B3 atau pengelolaan limbah B3.
 Bagi RSUD dan Puskesmas, melampirkan
Peraturan Daerah tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit dan Puskesmas
pemohon.
Dokumen dilampirkan.
 d.Izin Lokasi : ….........................................................................
 diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi
atau dokumen lain yang menunjukkan
kesesuaian tata ruang lokasi kegiatan pengolahan
limbah B3. Izin lokasi merupakan izin yang
menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat
digunakan untuk melakukan kegiatan
pengolahan limbah B3, dapat berupa izin lokasi,
SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin
sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi
kegiatan.
 Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di
Kawasan Industri, Kawasan Militer, Kawasan
Pertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan, Daerah
Lingkungan Kerja Badan Udara, BUMN, dan
BUMD. Dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengelola kawasan.
 Dokumen dilampirkan.
e.SIUP/IUT/IUI : 0220108880572
 diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang
dimiliki perusahaan.
 SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah,
SIUP Besar, Surat Izin Operasional Rumah Sakit
dari Kementerian Kesehatan, Surat Keputusan
tentang Wilayah Kerja Pertambangan, atau Surat
Kontrak Karya untuk fasilitas pelayanan
kesehatan di pertambangan.
 Dokumen dilampirkan.
f. IMB : Nomor : 503/KPPTSP-NGK/IMB/20/02/2015
 diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan
Bangunan dari bangunan fasilitas pengolahan
limbah B3 yang digunakan oleh pemohon.
Catatan:
 Berlaku bagi jasa pengelola limbah B3
(Berdasarkan Instruksi Menteri Lingkungan Hidup
Nomor 01 Tahun 2013 tentang Persyaratan dan
Kewajiban dalam Izin Pengelolaan Limbah B3)
 IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau
instansi tingkat kabupaten/kota.
 Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh
bupati/walikota atau instansi tingkat
kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat),
maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang
menjelaskan pendelegasian kewenangan
tersebut.
 Dokumen dilampirkan.
2. Surat Keputusan Izin : ............................................................................
Tempat Penyimpanan Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal
Sementara (TPS) Limbah penerbitan.
B3 Catatan:
 Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan.
3. Surat Izin Pembuangan : Nomor : 188/KEP/HK/2019 Tanggal 4 Maret
Limbah Cair (IPLC) 2019
Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal

III. A. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah
B3 dari Kegiatan Lain
4. Fotocopy asuransi
pencemaran lingkungan
hidup
5. Memiliki Laboratorium
Analisis dan/ atau Alat
Analisis Limbah B3.
6. Memiliki Tenaga Terdidik
Bidang Analisis dan/atau
Pengelolaan Limbah B3.
IV. Persyaratan Teknis
7. Deskripsi mengenai lokasi: : ………….....……….................................................
penerbitan.
Catatan:
 Berlaku bagi kegiatan yang menghasilkan
limbah cair yang dibuang ke lingkungan.
 Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan.
: ............................................................................
 diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor
polis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masa
berlakunya.
Catatan:
 Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon
izin dan merupakan asuransi pencemaran
lingkungan hidup.
 Asuransi yang masih berlaku dengan
pertanggungan minimal 5 (lima) milyar rupiah.
 Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau
dalam bahasa Indonesia dan bahasa asing)
sesuai dengan UU 24 /2009 tentang bendera,
bahasa, dan lambang negara serta lagu
kebangsaan.
 Dokumen dilampirkan.
: ............................................................................
 diisi dengan keterangan daftar peralatan
analisis dan bukti kepemilikan fasilitas
laboratorium analisis dan/atau alat analisis
limbah B3. Alat analisis disesuaikan dengan uji
karakteristik limbah B3 yang akan diolah.
 disertakan foto berwarna dari fasilitas
laboratorium dan/atau alat analisis.
Laboratorium dan/atau alat analisis wajib dimiliki
oleh pemohon izin.
: ............................................................................
 diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidang
analisis dan/atau pengelolaan limbah B3.
 Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang
pengelolaan limbah B3, atau pengendalian
pencemaran lingkungan
 Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik
kimia/teknik kimia/teknik lingkungan
Catatan:
 Tenaga terdidik di bidang analisis merupakan
pegawai pada perusahaan pemohon izin berupa
kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan
pemohon
 Dokumen dilampirkan.
 a. Tata letak (layout)
insinerator di lokasi
lokasi kegiatan
b. Tata letak (layout) lokasi : ……………………………..........................................
kegiatan terhadap
bangunan
disekelilingnya
c. Papan nama
8. Deskripsi mengenai
limbah B3 yang akan
diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah B3
b. Karakteristik per jenis
limbah B3
c. Jumlah Limbah B3
d. Komposisi jenis limbah : ...........................................................................
B3
e. Uraian tentang asal
Diisi dengan deskripsi tata letak (layout)
insinerator di lokasi kegiatan dilengkapi dengan
keterangan tentang posisi insinerator terhadap
bangunan di lokasi kegiatan, luas bangunan
insinerator (m2).
Catatan:
 Dokumen berupa gambar tata letak (layout)
insinerator di lokasi kegiatan dilengkapi dengan
keterangan tentang posisi insinerator terhadap
bangunan di lokasi kegiatan, luas bangunan
insinerator (m2).
 Dokumen dilampirkan.
.......
Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) lokasi
kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya yang
dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius
minimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi
dari cerobong insinerator termohon.
Catatan:
 Dokumen berupa gambar tata letak (layout)
lokasi kegiatan terhadap bangunan
disekelilingnya yang dilengkapi informasi tentang
jarak dengan radius minimal 500 m atau
bangunan yang lebih tinggi dari cerobong
insinerator termohon.
 Dokumen dilampirkan.
: …………………….................................................
 Papan nama yang mudah terlihat dari jarak 10
meter dengan tulisan “Fasilitas Pengolahan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun” yang
dipasang pada unit/bangunan pengolahan serta
tanda “Yang Tidak Berkepentingan Dilarang
Masuk” yang ditempatkan di setiap pintu masuk
ke dalam fasilitas dan pada setiap jarak 100
meter di sekeliling lokasi.
 Dokumen berupa foto berwarna.
: ...........................................................................
(Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah
B3 yang akan dibakar).
: ............................................................................
(Diisi dengan uraian tentang karakteristik untuk
setiap jenis limbah B3, misal: eksplosif, mudah
menyala, reaktif, korosif, infeksius, dan/atau
beracun).
: ............................................................................
(Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3
yang akan diolah dalam satu periode dalam unit
(satuan) yang jelas. Contoh: kg/hari, kg/minggu,
atau ton/bulan).
(Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiap
jumlah limbah B3 yang akan dibakar)
: ............................................................................
 limbah B3 yang akan (Diisi dengan uraian tentang asal limbah B3 yang
diolah akan dibakar. Contoh: dari laboratorium,residu
proses pengolahan, dll).
Komposisi kimia organik : ............................................................................
dan anorganik limbah B3 (Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah
yang diolah: B3 yang akan dibakar).
Uji Karakteristik Proksimat Catatan:
analisis (heating value)  Dokumen berupa hasil analisis dari
Kandungan BTX (Benzene, laboratorium terakreditasi sesuai dengan lingkup
Toluene, Xylene), Total pengujiannya berupa sertifikat analisis
Organic Halide, laboratorium.
Chlorinated Phenol Test  Berlaku untuk pemohon sebagai jasa pengelola
khusus (mengacu pada limbah B3 dan penghasil non rumah sakit.
komponen- komponen  Dokumen dilampirkan.
dalam Lampiran 3 PP No.
85 Tahun 1999)
9. Desain kontruksi fasilitas : ................................................................................
pengolahan limbah B3: (Diisi dengan keterangan pembuat desain rinci
a. Desain rinci (DED) insinerator).
(DED/detailed Catatan:
engineering design)  Dokumen berupa desain konstruksi insinerator
insinerator yang telah disahkan berdasarkan blue print.
 Dokumen dilampirkan.
b. Dokumentasi (foto) ............................................................................
sistem pengumpanan (Diisi dengan penjelasan tentang desain yang
limbah B3 secara semi memiliki sistem pengumpanan limbah).
otomatis (misal: lift Catatan:
bucket)  Dokumen berupa foto sistem pengumpanan.
 Sistem pengumpanan semi otomatis berlaku untuk
penghasil non rumah sakit dan jasa pengelola
limbah B3.
 Dokumen dilampirkan.
c. Dokumentasi (foto) ............................................................................
insinerator yang (Diisi dengan penjelasan tentang
dilengkapi dengan spesifikasi insinerator)
keterangan mengenai Insinerator wajib memili k i spesifikasi
fasilitas- fasilitas sebagai berikut:
pendukungnya dengan a.Spesifikasi Insinerator untuk Jasa
menunjukkan suhu Pengelola Limbah B 3 dan Penghasil Non
input pada chamber 1 Rumah Sakit
dan chamber 2, suhu  Double chamber (2 ruang bakar)
operasional pada  Suhu input:
chamber 1 dan chamber Suhu chamber 1 minimal 800oC
2 pada saat komisioning
Suhu chamber 2 minimal 900oC
alat.
 Suhu operasional:
Suhu chamber 1 minimal 1000oC
Suhu chamber 2 minimal 1200oC
 Memiliki alat pengendali pencemar udara
(misal: wet scrubber).
 Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas)
meter dari permukaan tanah.
 Memiliki lubang sampling (sampling hole)
 Memiliki fasilitas pendukung untuk
pengambilan sample
 Spesifikasi Insinerator untuk Rumah
Sakit
 Double chamber (2 ruang bakar)
 Suhu input:
Suhu chamber 1 minimal 350oC
Suhu chamber 2 minimal 400oC
 Suhu operasional:
Suhu chamber 1 minimal 800oC
Suhu chamber 2 minimal 1000oC
 Memiliki alat pengendali pencemar udara
(misal: wet scrubber).
 Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas)
meter dari permukaan tanah.
 Memiliki lubang sampling (sampling hole) .
 Memiliki fasilitas pendukung untuk
pengambilan sample.
Catata n:
 Desain rinci (DED/detailed engineering
design) insinerator yang telah disahkan
berdasarkan blue print. Dilengkapi dengan
dokumentasi (foto) alat pengendali
pencemaran udara .
 Desain rinci (DED/detailed engineering
design) cerobong yang dilengkapi dengan
lokasi titik sampling (sesuai kaidah
8De/2De berdasarkan Kepdal 205 Tahun
1996), dan fasilitas pendukung lainnya
(tangga, lantai kerja, alat pengaman diri,
dan lain-lain) yang telah disahkan
berdasarkan blue print yang dilengkapi
dengan dokumentasi (foto) cerobong.
 Bukti dokumen berupa gambar DED dan
Foto.
 Dokumen dilampirkan.
10. Deskripsi mengenai proses : ............................................................................
pembakaran (Diisi dengan nomor dokumen, tanggal
pengesahan, dan nama penandatangan)
Catatan:
 Berupa dokumen SOP yang berisi uraian
tata cara pengoperasian insinerator yang
telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan
tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh
penanggungjawab kegiatan).
 SOP harus mencakup:
Penanganan dan persiapan limbah
sebelum di bakar.
Pengaturan komposisi limbah B3 yang
akan di bakar.
Persiapan pemanasan chamber.
Teknik memasukan limbah B3 ke dalam
insinerator menggunakan sistem semi
otomatis.
Suhu input pada masing-masing chamber
insinerator.
Teknik operasional insinerator.
 Suhu operasional pada masing-masing
chamber insinerator.
 Dokumen dilampirkan.
11. Deskripsi mengenai : ............................................................................
pengelolaan terhadap hasil (Diisi dengan nomor dokumen, tanggal
insinerasi pengesahan, dan nama penandatangan)
Catata n:
 Berupa dokumen SOP yang berisi uraian
pengelolaan terhadap residu hasil
pembakaran dan pengelolaan limbah cair
dari proses pembakaran (bila terdapat limbah
cair dari proses pembakaran) atau sistem
pengendali pencemaran).
 Dokumen SOP yang telah memenuhi sistem
mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan
ditandatangani oleh penanggungjawab
kegiatan).
 Dokumen dilampirkan.
12. Flowsheet lengkap proses : ............................................................................
pengelolaan limbah B3  Diisi dengan flowsheet yang memberikan
gambaran informasi proses yang terdiri atas:
input, proses, output, dan neraca
proses/bahan (material/process balance)
 dilengkapi dengan uraian.
13. Uraian jenis dan : ............................................................................
spesifikasi teknis Diisi dengan spesifikasi incinerator yang
pengelolaan dan peralatan berisi keterangan:
yang digunakan yang a. Nama Insinerator :
berisi tentang:
b. Kapasitas Insinerator : 2 m3
a. Spesifikasi insinerator
c. Jenis Insinerator : Medical Solid Waste
d. Suhu Primary Chamber : 10000C
e. Suhu Secondary Chamber : 12000C
f. Volume Primary Chamber : 3,458 m2
Volume Secondary
g. : 2,115 m2
Chamber
Tinggi Cerobong
h. : 16 m
(dari permukaan tanah)
i. Diameter C erobong : 0,5 m
j. Bahan Bakar : Solar
k. Sistem Umpan : Semi Otomatis
(Lifter)
l. Alat Pengendali : Wet scubber
Pencemaran Udara

b. Teknik pengukuran : ............................................................................

suhu di ruang bakar  Diisi dengan teknik pengukuran suhu di
(chamber 1 dan ruang bakar (chamber 1 & 2) dan setelah
chamber 2) dan setelah scrubber atau di cerobong (dapat dibaca
scrubber atau di secara langsung selama proses
cerobong pembakaran berlangsung).
 Dokumen berupa foto.
c. Jumlah burner : ............................................................................
 Diisi dengan jumlah burner,
 Dokumen berupa foto
d. Spesifikasi alat : ............................................................................
pengendali pencemaran Diisi dengan spesifikasi alat pengendali
udara pencemaran udara.
 Dilengkapi dengan DED (Detailed Engineering
Design) yang telah disahkan berdasarkan blue
print.
 Dokum en dilampirkan.
e. Perhitungan teoritis : ............................................................................
waktu tinggal limbah (Diisi dengan melampirkan perhitungan
B3 teoritis waktu tinggal limbah B3).
14. SOP dan perlengkapan : ............................................................................
peralatan tanggap darurat (Diisi dengan daftar perlengkapan tanggap
darurat, nomor dokumen SOP, tanggal
pengesahan, dan nama penandatangan).
Catatan:
 Dokumen berupa SOP tanggap darurat yang
telah memenuhi sistem mutu (dicantumkan
tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh
penanggungjawab kegiatan).
 Dilengkapi dengan dokumentasi berupa foto
peralatan tanggap darurat.
 Dokumen dilampirkan.
15. Tata letak saluran untuk : ............................................................................
pengelolaan limbah cair (Diisi dengan nomor dokumen)
yang dihasilkan dari Catatan:
kegiatan pembakaran  Berlaku apabila terdapat limbah cair yang
dihasilkan dari kegiatan pembakaran atau
dari sistem pengendali pencemaran udara.
 Dokumen berupa gambar teknis tata letak
saluran.
 Dokumen dilampirkan.
16. Laporan realisasi kegiatan : ............................................................................
pengolahan (Diisi dengan periode laporan yang
dilampirkan).
Catatan:
 Berlaku bagi permohonan perpanjangan
izin.
 Dokumen berupa laporan kegiatan selama
5 tahun (sesuai masa berlaku SK pengolahan
sebelumnya) yang terdiri dari:
 Dokumen dilampirkan.
a. Laporan neraca limbah :  Fotokopi laporan neraca pengelolaan limbah
pengolahan limbah B3. B3 sesuai SK MENLH yang dimiliki
b. laporan penyerahan :  (hard copy atau e-manifest) terhadap
manifest kegiatan pengolahan limbah B3
menggunakan insinerator.
c. SK MENLH :  SK MENLH tentang izin pengolahan
limbah B3 yang dimiliki sebelumnya.
d. hasil monitoring :  berupa hasil monitoring air limbah (apabila
pengendalian dihasilkan) dan hasil uji emisi dari
pencemaran lingkungan laboratorium yang dilengkapi dengan
(air & emisi) seluruh laporan sebagaimana diwajibkan
dalam izin pengolahan limbah B3.
 V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3
1. Nama : ......................................................................................
Diisi dengan nama pengurus yang datang
mengajukan permohonan (bukan pemohon yang
bertandatangan)
2. Jabatan : ......................................................................................
Diisi dengan jabatan pengurus
3. Surat Kuasa : ......................................................................................
Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi
& penerima kuasa, bermaterai, disertai cap
perusahaan)
4. Alamat dan/atau : .................................. (Nama Jalan/Gedung),
Domisili Desa/Kelurahan . .......................................
Kecamatan .................................................
5. Nomor Telp/ Faksimili : (........) ................../(.......)
...........................................................
......
6. Alamat e-mail : ......................................................................................
*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian

hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon dan

cap perusahaan

Bermaterai 10.000

(NAMA PEMOHON)
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
RUMAH SAKIT DAERAH AERAMO
Jl. Prof. W.Z. Yohanes, Kode Pos 86472
MBAY

Aeramo, 15 Maret 2022

(maksimal 5 hari sebelum
pengajuan)

Nomor : 445/RSUD AERAMO/ /03/2022

Lampiran : ………………………..
Perihal : Permohonan Izin Pengolahan Limbah
Bahan Berbahaya Dan Beracun Dengan Insinerator
Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan

limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut :
I. Identitas Pemohon
1. Nama Pemohon : dr. Chandrawati
2. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
3. Alamat dan/atau : Desa Aeramo, Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo,
domisili Provinsi Nusa Tenggara Timur, Kode Pos : 86472.
4. Nomor Telp/ : 081238766303
Faksimili
5. Alamat e-mail :
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya Dan
Beracun Dengan Insinerator
2. Alamat : Desa Aeramo, Kecamatan Aesesa, Kabupaten
Perusahaan Nagekeo, Provinsi Nusa Tenggara Timur, Kode Pos
86472.
3. Alamat Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo, Desa Aeramo,
Kegiatan Kecamatan Aesesa, Kabupaten Nagekeo, Provinsi Nusa
Tenggara Timur, Kode Pos : 86472.
4. Nomor Telp/ :-
Faksimili
5. Alamat e-mail : rsdaeramo2017@gmail.com
6. Bidang : Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun
Usaha/Kegiatan Dengan Insinerator
7. Akta Pendirian : 406/KEP/HK/2020
Perusahaan/Akta
Perubahan
8. Nama dan Nomor :
Telepon yang Bisa
Dihubungi
(sesuai dengan
surat kuasa)
9. Jenis izin : Permohonan Izin Pengolahan Limbah
pengolahan yang Bahan Berbahaya Dan Beracun Dengan
dimohonkan Insinerator
III. Persyaratan Administrasi
1. a. Izin Lingkungan :
b. Lembar Pernyataan :
Keabsahan Dokumen
c. Akta Pendirian : 406/KEP/HK/2020
Perusahaan/Akta
Perubahan
d. Izin Lokasi :
e. SIUP/IUT/IUI : 0220108880572
f. IMB : Nomor : 503/KPPTSP-NGK/IMB/20/02/2015
2. Surat Keputusan Izin Tempat :
Penyimpanan Sementara (TPS)
Limbah B3
3. Surat Izin Pembuangan Limbah :
Cair (IPLC)
III. A. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan
Limbah B3 dari Kegiatan Lain
4. Fotocopy asuransi pencemaran :
lingkungan hidup
5. Memiliki Laboratorium :
Analisis dan/ atau Alat Analisis
Limbah B3.
6. Memiliki Tenaga Terdidik :
Bidang Analisis dan/atau
Pengelolaan Limbah
B3.
IV. Persyaratan Teknis
7. Deskripsi mengenai lokasi: :
a. Tata letak (layout)
insinerator di lokasi lokasi
kegiatan
b. Tata letak (layout) lokasi :
kegiatan terhadap bangunan
disekelilingnya
c. Papan nama :

8. Deskripsi mengenai limbah : ...................................................................

B3 yang akan diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah B3
b. Karakteristik per jenis : ...................................................................
limbah B3
c. Jumlah Limbah B3 : ...................................................................
 d. Komposisi jenis limbah B3 : ...................................................................

e. Uraian tentang asal limbah : ...................................................................

B3 yang akan diolah

f. Komposisi kimia organik : ...................................................................

dan anorganik limbah B3
yang diolah:
 Uji Karakteristik
Proksimat analisis (heating :
value) Kandungan BTX
(Benzene, Toluene, Xylene),
Total Organic Halide,
Chlorinated Phenol
Test khusus (mengacu pada
komponen- komponen dalam
Lampiran 3 PP No. 85
Tahun 1999)
9. Desain kontruksi fasilitas :
pengolahan limbah B3:
a. Desain rinci (DED/detailed
engineering design)
insinerator
b. Dokumentasi (foto) sistem :
pengumpanan limbah B3
secara semi otomatis (misal:
lift bucket)

c. Dokumentasi (foto)
insinerator yang dilengkapi
dengan keterangan
mengenai fasilitas- fasilitas
pendukungnya dengan
menunjukkan suhu input
pada chamber 1 dan
chamber 2, suhu
operasional pada chamber
1 dan chamber 2 pada saat
komisioning alat.
10. Deskripsi mengenai proses :
pembakaran
11. Deskripsi mengenai :
pengelolaan terhadap hasil
insinerasi
12. Flowsheet lengkap proses :
pengelolaan limbah B3

13. Uraian jenis dan spesifikasi :

teknis pengelolaan dan a. Nama insinerator :
peralatan yang digunakan b. Kapasitas : 2 m3
yang berisi tentang: Insinerator
a. Spesifikasi insinerator c. Jenis Insinerator : Medical Solid
Waste
d. Suhu Primary : 10000C
Chamber
e. Suhu Secondary : 12000C
Chamber
f. Volume primary : 3,458 m2
Chamber
g. Volume Secondary : 2,115 m2
Chamber
h. Tinggi Cerobong : 16 m
(dari permukaan
tanah)
i. Diameter Cerobong : 0,5 m
j. Bahan Bakar : Solar
k. Sistem Umpan : Semi Otomatis
(Lifter)
l. Alat Pengendali : Wet Scubber
Pencemaran
Udara
b. Teknik pengukuran suhu : .......................................................................
di ruang bakar (chamber
1 dan chamber 2) dan
setelah scrubber atau di
cerobong
c. Jumlah burner :3
d. Spesifikasi alat : Wet scubber
pengendali pencemaran
udara
g. Perhitungan teoritis : .......................................................................
waktu tinggal limbah B3
14. SOP dan perlengkapan : .......................................................................
peralatan tanggap darurat
15. Tata letak saluran untuk : .......................................................................
pengelolaan limbah cair
yang dihasilkan dari
kegiatan pembakaran
16. Laporan realisasi kegiatan : .......................................................................
pengolahan
a. Laporan neraca : .......................................................................
limbah pengolahan
limbah B3.
b. Laporan penyerahan : .......................................................................
manifest
c. SK MENLH : .......................................................................
d. Hasil monitoring : .......................................................................
pengendalian
pencemaran lingkungan
(air & emisi)

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

1. Nama : dr. Chandrawati
2. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Aeramo
3. Surat Kuasa : ..................................................................................
4. Alamat dan/atau : Desa Aeramo, Kecamatan Aesesa, Kabupaten
Domisili Nagekeo, Provinsi Nusa Tenggara Timur, Kode
Pos 86472
5. Nomor Telp/ Faksimili : 081238766303
6. Alamat e-mail :
*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian

hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan

Bermaterai 6000

( dr. Chandrawati )
PT. Edelweis Halwa Gedung Bahagia Lantai 2 Jalan Bahtera No. 15

Nomor : 404/EHS/XII/2014 Jakarta, 5 Desember 2014 Lampiran

: 1 berkas
Perihal : Permohonan Izin Pengolahan
Limbah B3 Menggunakan Insinerator

Kepada Yth.:
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengolahan limbah bahan

berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut:

I. Identitas Pemohon
1. Nama Ir. Edelweis Halwa
2. Jabatan General Manager
3. Alamat Jalan Bahtera No. 15, Jakarta Kode Pos :
(12550)
4. Nomor Telp/Fax (021) 2300400/(021) 2300401
5. Alamat e-mail ahmad_rifaldi@yahoo.com

II. Identitas Perusahaan

1. Nama PT. Edelwis Halwa
2. Alamat Perusahaan Jalan Bahtera No. 15, Jakarta Kode Pos :
(12345)
3. Alamat Lokasi Kegiatan Jalan Tanah Baru No. 15, Desa Pare
Kecamatan Pare Timur Kota Balikpapan
Provinsi Kalimantan Timur Kode Pos :
(12345)
4. Nomor Telp/Fax (0542) 2300400/(0542) 2300401
5. Alamat e-mail edelweis_halwa@yahoo.com
6. Bidang Usaha/Kegiatan Industri Kimia
7. Nomor/Tanggal Akte Nomor 75 Tahun 2000, 15 Desember 2000
Pendirian
Perusahaan/Akta
Perubahan
8. Nama dan Nomor Telepon Bahtera Ramli
yang Bisa Dihubungi No telpon: (021) 456789 No Hp : 0812-
(sesuai dengan 3456789
surat kuasa)
9. Jenis izin pengolahan yang √ Pengolahan limbah B3 menggunakan
dimohonkan insinerator
Pengolahan limbah B3 secara termal
Pengolahan limbah B3 menggunakan
metoda elektrokoagulasi
Pengolahan limbah B3 menggunakan
alat pembersih tangki
Pengolah limbah B3 secara bioremediasi
Pengolahan limbah B3 dari kegiatan lain
(Jasa Pengelola Limbah B3)
II. Persyaratan Administrasi
1. a. Izin Lingkungan : Nomor: 3725/IL/BLH/2013 tanggal: 13
Desember 2013 tentang Izin Lingkungan
Kegiatan Industri Kimia PT. Edelweis Halwa
b. Lembar Pernyataan : Nomor: 789/EHS/XII/2014 tanggal: 5
Keabsahan Dokumen Desember 2014
c. Akta Pendirian : Nomor : 5 tanggal 5 Juli 2010 dari Notaris
Perusahaan Tafieldi Nevawan, SH yang telah mencakup
bidang usaha pengumpul, pengolah dan
pemanfaat limbah B3
d. Izin Lokasi : Keputusan Walikota Balikpapan Nomor:
188/ 4/404.1.13/2004 tentang Penetapan
Lokasi
untuk Pembangunan Industri Kimia,
tanggal 16 Januari 2004
e. SIUP/IUT/IUI : Nomor: 324/SIUP/V/2010, tentang: Izin
Usaha
Industri Kimia, tanggal 5 Mei 2010
f. IMB : Nomor: 987/IMB/VI/2013, tentang: Izin
Mendirikan Bangunan, tanggal: 24 Juni
2013
2. Surat Keputusan Izin : Surat Keputusan Pemerintah Kota
Tempat Penyimpanan Balikpapan Nomor: 660/470/35-
Limbah B3 73.406/2011 tanggal: 1 Agustus 2011
tentang Surat izin Tempat Penyimpanan
Sementara Limbah B3
Catatan :
Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis
hasil rapat pembahasan
3. Surat Izin Pembuangan : Surat Keputusan Pemerintah Kota
Limbah Cair (IPLC) Balikpapan Nomor: 660/470/35-
73.406/2011 tanggal: 31 Agustus 2011
tentang Surat izin Pembuangan Limbah
Cair
Catatan :
Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis
hasil rapat pembahasan
III.A. Persyaratan Tambahan untuk Permohonan Izin Pengolahan
Limbah B3 dari Kegiatan Lain (Jasa Pengolah Limbah B3)
4. Fotocopy Asuransi : Lampiran 4
Pencemaran Lingkungan
Hidup
5. Memiliki Laboratorium : Lampiran 5
Analisis dan/atau Alat
Analisis Limbah B3
6. Memiliki Tenaga Terdidik : Lampiran 6
Bidang Analisis dan/atau
Pengelolaan Limbah B3
IV. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3
7. Deskripsi mengenai : Lampiran 7.a.
lokasi:
 a. Tata letak (layout)
insinerator di lokasi
kegiatan
b. Tata letak (layout) : Lampiran 7.b.
lokasi kegiatan terhadap
bangunan disekelilingnya
c. Papan nama : Lampiran 7.c.
2
8. Deskripsi mengenai : Lampiran 8.
limbah B3 yang akan
diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah B3
b. Karakteristik per jenis
limbah B3
Komposisi kimia organik :
dan anorganik limbah B3 Lampiran 8.c.
yang diolah:
Uji Karakteristik
Proksimat analisis
(heating value) Catatan:
Kandungan BTX  Dokumen berupa hasil analisis dari
(Benzene, Toluene, laboratorium terakreditasi sesuai dengan
Xylene), Total Organic lingkup pengujiannya berupa sertifikat
Halide, Chlorinated analisis laboratorium.
Phenol  Berlaku untuk pemohon sebagai jasa
Test khusus (mengacu pengelola limbah B3 dan penghasil non
pada komponen- rumah sakit.
komponen dalam
Lampiran 3 PP No. 85
Tahun 1999)
d. Jumlah Limbah B3 : Lampiran 8.
e. Komposisi jenis limbah
B3
f. Uraian tentang asal
limbah B3 yang akan
diolah
9. Desain kontruksi fasilitas : Lampiran 9.a.
pengolahan limbah B3:
a. Desain rinci
(DED/detailed
engineering design)
insinerator
b. Dokumentasi (foto) : Lampiran 9.b.
sistem
pengumpanan limbah B3
c. Dokumentasi (foto) : Lampiran 9.c.
insinerator yang
dilengkapi dengan
keterangan mengenai
fasilitas-fasilitas
pendukungnya dengan
menunjukkan suhu input
pada chamber 1 dan
chamber 2, suhu
operasional pada
chamber
1 dan chamber 2 pada
saat komisioning alat.
10. Deskripsi mengenai : Lampiran 10.
proses pembakaran
11. Deskripsi mengenai : Lampiran 11.
 pengelolaan terhadap
hasil insinerasi
12. Flowsheet lengkap proses : Lampiran 12.
pengelolaan limbah B3

3
13. Uraian jenis dan : a. Nama : INS-300
spesifikasi teknis Insinerator
pengelolaan dan Reciprocating
peralatan yang b. Tipe insinerator : Grate State
digunakan yang berisi Incinerator
tentang: c. Kapasitas : Limbah padat
a. Spesifikasi insinerator insinerator :
300 kg/jam
d. Waste feeding : Elevator
System Bucket Lift
Feeder
e. Suhu primary : 600 – 800 0C
chamber
f. Suhu : 700 – 1.200
secondary 0C
chamber
g. Volume primary : 11,7 m3
chamber
Volume
h. secondary : 7,1 m3
chamber
Tinggi cerobong
i. (dari : 16 M
permukaan
tanah)
j. Diameter : 1,2 M
cerobong
k. Bahan bakar : Solar
Alat Pengendali
l. Pencemaran : Wet Scrubber
Udara
b. Teknik pengukuran : Lampiran 13.b.
suhu di ruang bakar
(chamber 1 dan chamber
2) dan
setelah scrubber atau di
cerobong
c. Jumlah burner : Lampiran 13.c.
d. Spesifikasi alat : Lampiran 13.d.
pengendali pencemaran
udara
e. Perhitungan teoritis : Lampiran 13.e
waktu
tinggal limbah B3
14. SOP dan perlengkapan : Lampiran 14.
peralatan tanggap
darurat
15. Tata letak saluran untuk : Lampiran 15.
pengelolaan limbah cair
yang dihasilkan dari
kegiatan
pembakaran
16. Laporan realisasi Catatan :
 kegiatan pengolahan Berlaku bagi permohonan perpanjangan
izin
Dokumen berupa laporan :
kegiatan selama 5 tahun
(sesuai masa berlaku SK
pengolahan sebelumnya)
yang
terdiri dari:
a. Laporan neraca : Lampiran 16.a.
limbah pengolahan
limbah B3
b. Laporan : Lampiran 16.b.
penyerahan manifest
(hard copy atau e-
4
 manifest) terhadap
kegiatan pengolahan
limbah B3
menggunakan
insinerator.
c. SKMENLH tentang : Lampiran 16.c.
izin pengolahan
limbah B3 yang
dimiliki sebelumnya.
d. Hasil : Lampiran 16.d.
monitoring
pengendalian
pencemaran lingkungan
(air & emisi) berupa hasil
monitoring air limbah
(apabila dihasilkan) dan
hasil uji emisi dari
laboratorium
yang dilengkapi
dengan seluruh laporan
sebagaimana
diwajibkan dalam izin
pengolahan limbah B3.

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 *)

1. Nama : Bahtera Ramli
No telpon: (021) 456789/ (021) 456788 No Hp :
0812-3456789
2. Jabatan : Staf Administrasi
3. Surat Kuasa : Lampiran V
4. Alamat dan/atau : Jalan Ahmad Yani No. 14 Kelurahan Tanah
Domisili Baru, Kecamatan Tanah Baru, Kota
Balikpapan, Kalimantan Timur
Kode Pos: (0542) 98765
5. Nomor Telp/ : (021) 456789/ (021) 456788
Faksimili
6. Alamat e-mail : Bahtera_ramli@yahoo.com

*) tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian

hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 5 Desember 2014

Ir. Edelweis Halwa

5
PT. Edelweis Halwa Gedung Bahagia Lantai 2 Jalan Bahtera No. 15

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ir. Edelweis Halwa

Jabatan : General Manager Nama Perusahaan : PT. Edelweis Halwa
Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12550)

Memberikan kuasa kepada:

Nama : Budi Raharjo, SH

Jabatan : Legal Manager Nama Perusahaan : PT. Edelweis Halwa
Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12550)

Untuk melakukan pengurusan izin pengolahan limbah B3 menggunakan

Insinerator di Kementerian Lingkungan Hidup.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya

dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 5 Desember 2014

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Ir. Edelweis Halwa Budi Raharjo, SH.

Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan atau Izin Lingkungan
Dokumen Lingkungan yang telah mencantumkan kegiatan pengolahan
limbah B3
PT. Edelweis Halwa Gedung Bahagia Lantai 2 Jalan Bahtera No. 15

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

No: 789/EHS/XII/2014

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya:

Nama : Ir. Edelweis Halwa

Jabatan : General Manager Nama Perusahaan : PT. Edelweis Halwa
Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12345)

Bersama ini Saya menyatakan bahwa seluruh dokumen yang Saya

sampaikan ke Kementerian Lingkungan Hidup sebagai persyaratan
dalam permohonan izin pengolahan limbah B3 menggunakan
Insinerator PT. Edelweis Halwa adalah benar dan sesuai dengan
aslinya.

Apabila di kemudian hari, dokumen yang Saya sampaikan adalah tidak

benar maka Saya yang bertindak atas nama perusahaan siap diberi
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Jakarta, 5 Desember 2014 Yang membuat pernyataan,

Ir. Edelweis Halwa

Izin Lokasi
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Deskripsi mengenai lokasi:
Tata letak (layout) insinerator di lokasi Rumah Sakit: terdiri dari 2 (dua)
dokumen yaitu: Tata letak (layout) insinerator di lokasi Rumah Sakit
dilengkapi dengan keterangan tentang posisi insinerator terhadap bangunan
di RS, luas bangunan insinerator (m2)
Deskripsi mengenai lokasi:
Tata letak (layout) lokasi Rumah Sakit terhadap bangunan disekelilingnya
yang dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius minimal 500 m atau
bangunan yang lebih tinggi dari cerobong insinerator
Deskripsi mengenai limbah B3 yang akan diolah/dibakar:

Jenis-jenis limbah B3
Karakteristik per jenis limbah B3
Jumlah limbah B3
Komposisi jenis limbah B3
Uraian tentang asal limbah B3
ASAL LIMBAH B3 YANG DIKELOLA
No Jenis limbah
1 Sanpah medis non tajam
2 Sampah medis tajam
3 Obat-obatan farmasi
kadaluarsa
4 potongan jaringan tubuh
5 Sludge IPAL
Asal Ruangan
Ruang rawat inap , rawat jalan
, ,bedah sentral,
laboratorium PK, ruang praktikum
,IGD
Ruang rawat inap , rawat jalan
, ,bedah sentral, laboratorium PK,
IGD
Apotek , gudang farmasi ,
laboratorium PK
Laboratorium PA , bedah sentral ,
kamar jenazah,
IPAL
DESKRIPSI LIMBAH B3 YANG AKAN DIOLAH

No. Jenis Limbah B3 Karakteristik Jumlah Uraian Asal Limbah Komposisi Jenis
Limbah B3 yang
Akan diolah
1. Beracun 2.000 kg/hari Fasilitas pengolahan air 40
Sludge IPAL limbah menggunakan
proses fisika, kimia, dan
biologi
2. Majun terkontaminasi Padatan Mudah 500 kg/hari Pemeliharaan alat 50
limbah B3 Meledak
3. Limbah medis Infeksius 300 kg/hari Fasilitas pelayanan 10
kesehatan
a. Selang infus
b. Diapers
c. Jarum suntik
bekas
d. Botol ampul
e. Jaringan tubuh
f. Kantong darah
g. Kemasan obat
h. Sarung tangan dan
masker bekas
i. Pisau bedah
j. Wadah biakan
k. Obat dan peralatan Sitotoksik
untuk kemoterapi
Deskripsi mengenai insinerator:
Desain rinci (DED/detailed engineering design) insinerator
Dokumentasi (foto) sistem pengumpanan limbah B3
DOKUMENTASI SISTEM FEEDING / PENGUMPANAN PEMBAKARAN DI INSINERATOR

NO Gambar Keterangan
1
Foto sistem feeding
secara manual

2
Foto sistem feeding
secara manual
Insinerator yang dilengkapi dengan keterangan mengenai fasilitas-fasilitas pendukungnya

Berupa desain rinci (DED/detailed engineering design) yang telah disahkan berdasarkan
blue print yang dilengkapi dengan dokumentasi (foto) alat pengendali pencemaran udara;

Berupa desain rinci (DED/detailed engineering design) cerobong yang dilengkapi dengan
lokasi titik sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan Kepdal 205 Tahun 1996), dan
fasilitas pendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alat pengaman diri, dan lain-lain) yang
telah disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi dengan dokumentasi (foto) cerobong;
Dokumentasi dengan menunjukkan suhu input pada chamber 1 dan chamber 2, suhu
operasional pada chamber 1 dan chamber 2 pada saat komisioning alat.
DOKUMENTASI BAGIAN-BAGIAN INSINERATOR

NO Gambar Keterangan
1
Body insinerator

2
Panel kontrol

3
Burner (pembakar)

BURNER II

BURNER I
4
Air Supply Blower dan
Burner (pembakar)

BLOWER

Central Gas LPG

6
Cerobong asap (stack)
dan Emition test hole
Water Scrubber
PANEL LISTRIK INCENERATOR
SOP yang berisi pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran dan
pengelolaan limbah cair dari proses pembakaran
PT. Edelweis Halwa Gedung Bahagia Lantai 2 Jalan Bahtera No. 15

Standar Prosedur Operasional Pengelolaan Residu Hasil Pengoperasian

Insinerator

No. Dokumen Tanggal Revisi: Revisi: 01

No: 789/EHS/XII/2014 5 Desember 2014

Ditetapkan oleh:

Ir. Edelweis Halwa Direktur Utama

I. PENGERTIAN Pengelolaan residu hasil pengoperasian

insinerator limbah B3 adalah upaya untuk
melakukan pengelolaan lanjutan residu sesuai
dengan peraturan
perundangan yang berlaku
II. TUJUAN Terciptanya lingkungan di lokasi kegiatan yang
bersih dan bersih
Mencegah terjadinya pencemaran limbah
Mengelola limbah sesuai dengan peraturan
yang berlaku
III. DASAR HUKUM Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999
tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor
14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Keputusan Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan Nomor: Kep-
01/BAPEDAL/09/1995 tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Penyimpanan dan
Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun;
Keputusan Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan Nomor: Kep-
02/BAPEDAL/09/1995 tentang Dokumen
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
 Keputusan Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan Nomor: Kep-
03/BAPEDAL/09/1995 tentang Persyaratan
Teknis Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun;
Keputusan Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan Nomor: Kep-
04/BAPEDAL/09/1995 tentang Tata Cara
Persyaratan Penimbunan Hasil Pengolahan,
Persyaratan Lokasi Bekas Pengolahan dan
Lokasi Bekas Penimbunan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun;
Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup
Nomor 14 Tahun 2014 tentang Simbol dan
Label Limbah B3.
IV. PROSEDUR Gunakan Alat Pelindung Diri (APD) sebelum
melakukan kegiatan ini
Ambil residu/abu hasil pengoperasian
insinerator menggunakan sekop sengan hati-
hati
Kumpulkan abu di kemasan berupa drum
yang telah dilekati simbol beracun sesuai
dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan
Hidup Nomor 14 Tahun 2014 tentang Simbol
dan Label Limbah B3 setelah penuh tutup
drum dengan rapat.
Letakkan drum berisi residu di Tempat
Penyimpanan Limbah B3
Masa waktu penyimpanan residu paling lama
90 (sembilan puluh) hari
Pengelolaan lanjut residu serahkan ke pihak
ketiga penimbun limbah B3 yang berizin dari
KLH.
Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3:

Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses,

dan output serta neraca proses/bahan (material/process balance) yang dilengkapi
dengan uraian
FLOWSHEET LENGKAP PROSES PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PADAT

Unit Penghasil Limbah

Sampah Medis Gol A Sampah Medis Gol B Sampah Medis Gol C

Depo Limbah Ruangan

Bak Sampah Tertutup

Depo Limbah Incenerator

Sampah Medis Gol A Sampah Medis Gol B Sampah Medis Gol C

IPAL Tiris Tiris IPAL

Incenerator

Sanitary Landfill
KET :

Gol A terdiri dari : botol infuse dan botol kaca dimasukkan dalam plastik warna
kuning
Gol B untuk yang bersifat tajam,dimasukkan dalam safety box warna kuning
Gol C untuk sampah medis yang bersifat lunak (basah & kring) seperti : hand
skun, selang infuse, kateter, perban, kapas, sisa jaringan tubuh dll dimasukkan
dalam plastik warna merah
Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan
yang berisi tentang:
Spesifikasi Insinerator

a. Tipe insinerator :
b. Kapasitas :
insinerator
c. Waste feeding :
System
d. Suhu primary :
chamber
e. Suhu secondary :
chamber
f. Volume primary :
chamber
g. Volume secondary :
chamber
h. Tinggi cerobong (dari :
permukaan tanah)
i. Diameter cerobong :
j. Bahan bakar :
k. Sistem umpan :
l. Alat Pengendali :
Pencemaran Udara

Metode pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah
scrubber atau di cerobong
Metode pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah
scrubber atau di cerobong (dapat dibaca secara langsung selama proses
pembakaran berlangsung) berupa dokumentasi/foto
Jumlah burner
Spesifikasi alat pengendali pencemaran udara
Perhitungan teoritis waktu tinggal limbah B3
TECHNICAL SPECIFICATION INCENERATOR
General Specification

Incinerator Model B-380

Serial No. 1116 Brand ENTECH

Waste Description Type Solid (paint sludge, wwt sludge, rags)

Capacity Solid : 120 kg/h (Designed averade burner rate)

Operation time : 8 hour/ day

Temp. Chamber : 450 – 550 C
Temp. Cerobong : 900 – 1200 C
Gas Flow : Conter Current – Cyclone flow Main combustion
Chamber Volume : 3M3

Jenis Bahan Bakar : Solar

Equipment & Material Specification

Chamber :
Refractory : Make Kricon type 28
Main Door : Ceramic rope seal Model P66-46

Fuel System :
Burner Bawah : Type Lt.20
Chamber : Brand Olimpya, 0.25 kw, 1 unit Cap. Max 20 Liter/Hr
Burner Atas: Type Lt.20
Chamber : Brand Olimpya, 0.25 kw, 1 unit Cap. Max 20 Liter/Hr

Fuel Tank : 2000 Liter

Piping : Black Steel
Air System:
Chamber Blower : Brand WH Smith
Model MBC 6 (50) – D, 0.75 kw (1 unit)
IDF : 0.75 kw (1 unit)

Combustion Control System ;

Chamber Temp. Control : Brand Omron
Model E5CJ
Thermo Couple : Type K
Temp. Max 1200 C

Cerobong Temp. Control : Brand Omron

Model E5CJ
Thermo Couple : Type K
Temp. Max 1200 C

Air Pollution Control : WET Scrubber

Dimention : Tinggi Cyclone 3040 mm Exhause Ducting dia.380

Material : Srubber SUS 304

Scrubber Pump : Type Centrifugal Pump Head 40m, 10 kw (2 unit)

Piping : Stainless Steel

Sistem tanggap darurat berupa dokumen SOP
SOP dilengkapi dengan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggung
jawab kegiatan
Dokumentasi berupa foto peralatan tanggap darurat
Tata letak saluran untuk pengelolaan limbah cair yang dihasilkan dari
kegiatan pembakaran
Laporan realisasi kegiatan pengolahan
 laporan neraca limbah pengolahan limbah B3;
 laporan penyerahan manifest (hard copy atau e-manifest) terhadap
kegiatan pengolahan limbah B3 menggunakan insinerator;
 SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3 yang dimiliki sebelumnya;
 hasil monitoring pengendalian pencemaran lingkungan (air, emisi) berupa
hasil monitoring air limbah apabila dihasilkan dan hasil uji emisi dari
laboratorium yang dilengkapi dengan seluruh laporan sebagaimana
diwajibkan dalam izin pengolahan limbah B3
untuk kegiatan 1 (satu) tahun terakhir.