FORMULIR

PERMOHONAN IZIN PENGOLAHAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DENGAN
INSINERATOR

A. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan

1. Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar

permohonan izin pengolahan limbah B3 dengan
insinerator sebagaimana format surat pada Lampiran 1.
Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik atau
penanggung jawab kegiatan), dan nama pemohon
dicantumkan secara jelas.
2. Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataan
keabsahan dokumen. Lembar pernyataan tersebut wajib
ditandatangani oleh pemohon di atas kertas yang bermaterai
dan disertai cap perusahaan. Jaminan keabsahan dilakukan
terhadap seluruh dokumen yang digunakan dalam proses
permohonan perizinan.
3. Dokumen berupa fotokopi dan soft copy. Dokumen asli
dibawa untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan
lembar keabsahan terhadap dokumen).
a. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang
dipersyaratan.
b. Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi.
c. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel
berwarna merah muda, sehingga dokumen tidak terpisah
satu dan lainnya.
d. Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas
A4, harap dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak
mudah tercecer.
e. Seluruh dokumen softcopy disertakan dalam bentuk
Compact Disc (CD) atau Flash Disk (FD)

B. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan Izin

Pengolahan Limbah B3 dengan Insinerator

1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat

perusahaan dan ditandatangani di atas materai Rp. 6000
(disertai cap perusahaan).

2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal

surat.
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat, Tanggal Permohonan

(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)

Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : ………………………..

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan limbah

bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon
1. Nama Pemohon : ……………………………........................................................
..........................................................................................
(diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses
pengajuan permohonan izin dari perusahaan yang
mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum).
2. Jabatan : ......................................................................................................................................................................................

(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama,

Manager dll).
3. Alamat : ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),
dan/atau Desa/Kelurahan ............................................................... ,
domisili Kecamatan ....................................................................... ,
Kabupaten/Kota ............................................................... ,
Provinsi…..........................................................................,
Kode Pos : (........................................................................ )
(diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan
permohonan secara lengkap sesuai dengan KTP pemohon,
mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat
dihubungi).
4. Nomor Telp/ : (........ ) .......................... /(....... ) ..........................................
Faksimili ........................................................................................... (diisidengannomortelp/faxpemohonizinyangdapat

dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension

(contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54,
Fax:021-7809665).
5. Alamat e-mail : ………………………………........……………..............................
...........................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
II. Identitas Perusahaan
1. Nama : …………………………….......................................................
Perusahaan (diisi.......................................................................................... namabadanusaha,contoh:PT.TertibAturan

Indonesia).
2. Alamat : ....................................................... (Nama Jalan/Gedung),
Perusahaan Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................

Kabupaten/Kota ...............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (......................................................................
)
(diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan
permohonan).
3. Alamat Lokasi : ..................... ................................ (Nama Jalan/Gedung),
Kegiatan Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................

Kabupaten/Kota .............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (.....................................................................
)
(Diisi alamat tempat kegiatan dimana izin/rekomendasi
pengolahan limbah B3 diajukan).
4. Nomor Telp/ : (....... ) ................... /(........ ).................................................
Faksimili (diisi.......................................................................................... nomortelp/faxperusahaanatauinstansipemohon

izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan

nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-
7808952-54, Fax:021-7809665).
5. Alamat e-mail : ……………………………………………....................................
..........................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
6. Bidang : …………………………………………….......................................
Usaha/Kegiatan (diisi................................................................................................ jeniskegiatandan/atauusahayangdilakukan

sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian

perusahaan).
7. Akta Pendirian :
..........................................................................................

Perusahaan/Akta (diisi..........................................................................................dengannomordantanggalaktapendirian
Perubahan
perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya).
8. Nama dan Nomor :
..........................................................................................

Telepon yang (diisi.......................................................................................... dengannamadannomortelepondaripemohonatau

Bisa Dihubungi
(sesuai dengan pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi
surat kuasa) kuasa oleh perusahaan).
9. Jenis izin : (dicentang (√) pada kotak sesuai dengan izin yang
pengolahan yang diajukan)
dimohonkan
III. Persyaratan Administrasi
1. a. Izin Lingkungan(diisi dengan nomor surat pengesahan atau rekomendasi
dokumen lingkungan serta nomor surat izin
lingkungan yang dimiliki perusahaan. Dokumen
Lingkungan merujuk kepada PermenLH Nomor 05
Tahun 2012).

· Izin lingkungan dapat berupa:

o Izin lingkungan dan dokumen lingkungan,
atau
o Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL,
UKL/UPL, DPL, DPLH, DPPL, DELH atau
dokumen lingkungan lainnya) yang
dipersamakan sebagai izin lingkungan.
· Dokumen lingkungan yang diajukan telah
mengkaji secara teknis pengolahan limbah B3
yang dimohonkan izinnya.
Catatan:
· Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telah
diterbitkan Surat Keputusan Kelayakan
Lingkungan Hidupnya.
· Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telah
diterbitkan dan disahkan rekomendasinya.
· Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL,
Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajib
telah disahkan.
· Dalam hal diajukan dokumen evaluasi
Lingkungan hidup (DELH) atau Dokumen
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL),
maka diberlakukan sama dengan AMDAL.
· Dalam hal diajukan dokumen Audit Lingkungan
Hidup, wajib tercantum rencana/upaya
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.

Catatan:
· Dokumen lingkungan harus dilampirkan secara
lengkap.
b. Lembar : ................................................................................

Pernyataan · diisi dengan tanggal dan nama penandatangan.

Keabsahan · Lembar pernyataan yang menyatakan bahwa
Dokumen semua lampiran persyaratan izin yang
disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan
ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,- disertai
cap perusahaan.
c. Akta Pendirian : …..................................................................................
Perusahaan/Akta · diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
Perubahan perusahaan serta nama notaris yang
mengesahkannya.
· Akte pendirian sesuai kegiatan utama
perusahaan.
· Bagi jasa pengolah limbah B3, akte pendirian
harus mencantumkan kegiatan pengolahan
 limbah B3 atau pengelolaan limbah B3.
· Bagi RSUD dan Puskesmas, melampirkan
Peraturan Daerah tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit dan Puskesmas pemohon.
· Dokumen dilampirkan.
d. Izin Lokasi : …..................................................................................
· diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi
atau dokumen lain yang menunjukkan
kesesuaian tata ruang lokasi kegiatan
pengolahan limbah B3. Izin lokasi merupakan izin
yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat
digunakan untuk melakukan kegiatan
pengolahan limbah B3, dapat berupa izin lokasi,
SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin
sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi
kegiatan.
· Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di
Kawasan Industri, Kawasan Militer, Kawasan
Pertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan, Daerah
Lingkungan Kerja Badan Udara, BUMN, dan
BUMD. Dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengelola kawasan.
· Dokumen dilampirkan.
e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................
· diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang
dimiliki perusahaan.
· SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah,
SIUP Besar, Surat Izin Operasional Rumah Sakit
dari Kementerian Kesehatan, Surat Keputusan
tentang Wilayah Kerja Pertambangan, atau Surat
Kontrak Karya untuk fasilitas pelayanan
kesehatan di pertambangan.
· Dokumen dilampirkan.
f. IMB : ….…………………………...............................................
· diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan
Bangunan dari bangunan fasilitas pengolahan
limbah B3 yang digunakan oleh pemohon.
Catatan:
· Berlaku bagi jasa pengelola limbah B3
(Berdasarkan Instruksi Menteri Lingkungan
Hidup Nomor 01 Tahun 2013 tentang
Persyaratan dan Kewajiban dalam Izin
Pengelolaan Limbah B3)
· IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau
instansi tingkat kabupaten/kota.
· Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh bupati/walikota
atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal:
diterbitkan oleh camat), maka wajib dilampirkan
peraturan daerah yang menjelaskan pendelegasian
kewenangan tersebut.
 · Dokumen dilampirkan.

2. Surat Keputusan Izin :

................................................................................Diisidengannomordokumendantanggal
Tempat Penyimpanan
Sementara (TPS) penerbitan.
Limbah B3 Catatan:
· Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan.
3. Surat Izin :
................................................................................Diisidengannomordokumendantanggal
Pembuangan Limbah
Cair (IPLC) penerbitan.
Catatan:
· Berlaku bagi kegiatan yang menghasilkan limbah
cair yang dibuang ke lingkungan.
· Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan.
III.A. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3
dari Kegiatan Lain
4. Fotocopy asuransi :
................................................................................

pencemaran · diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor

lingkungan hidup polis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masa
berlakunya.
Catatan:
· Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon
izin dan merupakan asuransi pencemaran
lingkungan hidup.
· Asuransi yang masih berlaku dengan
pertanggungan minimal 5 (lima) milyar rupiah.
· Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam
bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai
dengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa,
dan lambang negara serta lagu kebangsaan.
· Dokumen dilampirkan.
5. Memiliki Laboratorium :
................................................................................

Analisis dan/ atau Alat
Analisis Limbah B3.
6. Memiliki Tenaga :
· diisi dengan keterangan daftar peralatan analisis
dan bukti kepemilikan fasilitas laboratorium
analisis dan/atau alat analisis limbah B3. Alat
analisis disesuaikan dengan uji karakteristik
limbah B3 yang akan diolah.
· disertakan foto berwarna dari fasilitas
laboratorium dan/atau alat analisis.
Laboratorium dan/atau alat analisis wajib
dimiliki oleh pemohon izin.
................................................................................

Terdidik Bidang · diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidang

Analisis dan/atau analisis dan/atau pengelolaan limbah B3.
Pengelolaan Limbah · Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang
B3. pengelolaan limbah B3, atau pengendalian
pencemaran lingkungan
 ·Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik
kimia/teknik lingkungan
Catatan:
· Tenaga terdidik di bidang analisis merupakan
pegawai pada perusahaan pemohon izin berupa
kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan
pemohon
· Dokumen dilampirkan.

IV. Persyaratan Teknis

7. Deskripsi mengenai : ……………………………..............................................
lokasi: Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) insinerator
a. Tata letak (layout) di lokasi kegiatan dilengkapi dengan keterangan
insinerator di tentang posisi insinerator terhadap bangunan di
lokasi lokasi lokasi kegiatan, luas bangunan insinerator (m2).
kegiatan Catatan:
· Dokumen berupa gambar tata letak (layout)
insinerator di lokasi kegiatan dilengkapi dengan
keterangan tentang posisi insinerator terhadap
bangunan di lokasi kegiatan, luas bangunan
insinerator (m2).
· Dokumen dilampirkan.
b. Tata letak (layout) : ……………………………..............................................
lokasi kegiatan Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) lokasi
terhadap kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya yang
bangunan dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius
disekelilingnya minimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi dari
cerobong insinerator termohon.
Catatan:
· Dokumen berupa gambar tata letak (layout) lokasi
kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya
yang dilengkapi informasi tentang jarak dengan
radius minimal 500 m atau bangunan yang lebih
tinggi dari cerobong insinerator termohon.
· Dokumen dilampirkan.
c. Papan nama : ……………………………..............................................
· Papan nama yang mudah terlihat dari jarak 10
meter dengan tulisan “Fasilitas Pengolahan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun” yang
dipasang pada unit/bangunan pengolahan serta
tanda “Yang Tidak Berkepentingan Dilarang
Masuk” yang ditempatkan di setiap pintu masuk
ke dalam fasilitas dan pada setiap jarak 100
meter di sekeliling lokasi.
· Dokumen berupa foto berwarna.
8. Deskripsi mengenai : ................................................................................
limbah B3 yang akan (Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3
diolah/dibakar: yang akan dibakar).
a. Jenis-jenis limbah
B3
 b. Karakteristik per : ................................................................................ (Diisidenganuraiantentangkarakteristikuntuk
jenis limbah B3
setiap jenis limbah B3, misal: eksplosif, mudah
menyala, reaktif, korosif, infeksius, dan/atau
beracun).
c. Jumlah Limbah B3 : ................................................................................(DiisidenganuraiantentangjumlahlimbahB3yang

akan diolah dalam satu periode dalam unit (satuan)

yang jelas. Contoh: kg/hari, kg/minggu, atau
ton/bulan).
d. Komposisi jenis : ................................................................................(Diisidenganuraiantentangkomposisidarisetiap
limbah B3
jumlah limbah B3 yang akan dibakar)
e. Uraian tentang : ................................................................................ (DiisidenganuraiantentangasallimbahB3yang
asal limbah B3
yang akan diolah akan dibakar. Contoh: dari laboratorium,residu
proses pengolahan, dll).
f. Komposisi kimia : ................................................................................(DiisidenganuraiantentangsetiapjenislimbahB3
organik dan
anorganik limbah yang akan dibakar).
B3 yang diolah: Catatan:
- Uji Karakteristik · Dokumen berupa hasil analisis dari laboratorium
- Proksimat terakreditasi sesuai dengan lingkup pengujiannya
analisis (heating berupa sertifikat analisis laboratorium.
- value) · Berlaku untuk pemohon sebagai jasa pengelola
Kandungan BTX limbah B3 dan penghasil non rumah sakit.
(Benzene, · Dokumen dilampirkan.
Toluene,
Xylene), Total
Organic Halide,
Chlorinated
- Phenol
Test khusus
(mengacu pada
komponen-
komponen
dalam Lampiran
3 PP No. 85
Tahun 1999)
9. Desain kontruksi : ................................................................................(Diisidenganketeranganpembuatdesainrinci(DED)
fasilitas pengolahan
limbah B3: insinerator).
a. Desain rinci Catatan:
(DED/detailed · Dokumen berupa desain konstruksi insinerator
engineering design) yang telah disahkan berdasarkan blue print.
insinerator · Dokumen dilampirkan.
b. Dokumentasi (foto)
................................................................................ (Diisidenganpenjelasantentangdesainyang
sistem
pengumpanan memiliki sistem pengumpanan limbah).
limbah B3 secara Catatan:
semi otomatis · Dokumen berupa foto sistem pengumpanan.
(misal: lift bucket) · Sistem pengumpanan semi otomatis berlaku
untuk penghasil non rumah sakit dan jasa
 pengelola limbah B3.
· Dokumen dilampirkan.
c. Dokumentasi (foto) (Diisi................................................................................ denganpenjelasantentangspesifikasi
insinerator yang
dilengkapi dengan insinerator)
keterangan Insinerator wajib memiliki spesifikasi sebagai
mengenai fasilitas-
fasilitas berikut:
pendukungnya a. Spesifikasi Insinerator untuk Jasa
dengan
menunjukkan Pengelola Limbah B3 dan Penghasil Non
suhu input pada Rumah Sakit
chamber 1 dan
chamber 2, suhu · Double chamber (2 ruang bakar)
operasional pada · Suhu input:
chamber 1 dan ü Suhu chamber 1 minimal 800oC
chamber 2 pada ü Suhu chamber 2 minimal 900oC
saat komisioning · Suhu operasional:
alat. ü Suhu chamber 1 minimal 1000oC
ü Suhu chamber 2 minimal 1200oC
· Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal:
wet scrubber).
· Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter
dari permukaan tanah.
· Memiliki lubang sampling (sampling hole)
· Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan
sample

b. Spesifikasi Insinerator untuk Rumah Sakit

· Double chamber (2 ruang bakar)

· Suhu input:
ü Suhu chamber 1 minimal 350oC
ü Suhu chamber 2 minimal 400oC
· Suhu operasional:
ü Suhu chamber 1 minimal 800oC
ü Suhu chamber 2 minimal 1000oC
· Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal:
wet scrubber).
· Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter
dari permukaan tanah.
· Memiliki lubang sampling (sampling hole) .
· Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan
sample.

Catatan:
· Desain rinci (DED/detailed engineering design)
insinerator yang telah disahkan berdasarkan
blue print. Dilengkapi dengan dokumentasi (foto)
alat pengendali pencemaran udara .
· Desain rinci (DED/detailed engineering design)
cerobong yang dilengkapi dengan lokasi titik
 sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan
Kepdal 205 Tahun 1996), dan fasilitas
pendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alat
pengaman diri, dan lain-lain) yang telah
disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi
dengan dokumentasi (foto) cerobong.
· Bukti dokumen berupa gambar DED dan Foto.
· Dokumen dilampirkan.
10. Deskripsi mengenai : ................................................................................(Diisidengannomordokumen,tanggalpengesahan,
proses pembakaran
dan nama penandatangan)
Catatan:
· Berupa dokumen SOP yang berisi uraian tata
cara pengoperasian insinerator yang telah
memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal
pengesahan dan ditandatangani oleh
penanggungjawab kegiatan).
· SOP harus mencakup:
a. Penanganan dan persiapan limbah sebelum di
bakar
.
b. Pengaturan komposisi limbah B3 yang akan di
bakar
.
c. Persiapan pemanasan chamber.
d. Teknik memasukan limbah B3 ke dalam
insinerator menggunakan sistem semi
otomatis.
e. Suhu input pada masing-masing chamber
insinerator.
f. Teknik operasional insinerator.
g. Suhu operasional pada masing-masing
chamber insinerator.
· Dokumen dilampirkan.
11. Deskripsi mengenai : ................................................................................(Diisidengannomordokumen,tanggalpengesahan,
pengelolaan terhadap
hasil insinerasi dan nama penandatangan)
Catatan:
· Berupa dokumen SOP yang berisi uraian
pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran
dan pengelolaan limbah cair dari proses
pembakaran (bila terdapat limbah cair dari proses
pembakaran) atau sistem pengendali
pencemaran).
· Dokumen SOP yang telah memenuhi sistem mutu
(dicantumkan tanggal pengesahan dan
ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan).
· Dokumen dilampirkan.
12. Flowsheet lengkap :
................................................................................

proses pengelolaan · Diisi dengan flowsheet yang memberikan

limbah B3 gambaran informasi proses yang terdiri atas:
input, proses, output, dan neraca proses/bahan
(material/process balance)
· dilengkapi dengan uraian.
13. Uraian jenis dan : dengan spesifikasi incinerator yang berisi
Diisi ................................................................................

spesifikasi teknis
pengelolaan dan keterangan:
peralatan yang
digunakan yang berisi a. Nama insinerator :
tentang:
a. Spesifikasi b. Kapasitas :
insinerator insinerator
c. Jenis insinerator :
d. Suhu primary :
chamber
e. Suhu secondary :
chamber
f. Volume primary :
chamber
g. Volume secondary :
chamber
Tinggi cerobong
h. (dari permukaan :
tanah)
i. Diameter cerobong :
j. Bahan bakar :
k. Sistem umpan :
l. Alat Pengendali :
Pencemaran Udara

b. Teknik pengukuran :
................................................................................

suhu di ruang · Diisi dengan teknik pengukuran suhu di ruang

bakar (chamber 1 bakar (chamber 1 & 2) dan setelah scrubber atau
dan chamber 2) di cerobong (dapat dibaca secara langsung
dan setelah selama proses pembakaran berlangsung).
scrubber atau di · Dokumen berupa foto.
cerobong
c. Jumlah burner :
·................................................................................ Diisidenganjumlahburner,

· Dokumen berupa foto

d. Spesifikasi alat :
................................................................................

pengendali · Diisi dengan spesifikasi alat pengendali

pencemaran udara pencemaran udara.
· Dilengkapi dengan DED (Detailed Engineering
Design) yang telah disahkan berdasarkan blue
print.
· Dokumen dilampirkan.
e. Perhitungan : dengan melampirkan perhitungan teoritis
(................................................................................ Diisi

teoritis waktu
tinggal limbah B3 waktu tinggal limbah B3).
14. SOP dan perlengkapan : ................................................................................(Diisidengandaftarperlengkapantanggapdarurat,
peralatan tanggap
darurat nomo dokumen SOP, tanggal pengesahan, dan
r
nama penandatangan).
Catatan:
 · Dokumen berupa SOP tanggap darurat yang telah
memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal
pengesahan dan ditandatangani oleh
penanggungjawab kegiatan).
· Dilengkapi dengan dokumentasi berupa foto
peralatan tanggap darurat.
· Dokumen dilampirkan.
15. Tata letak saluran : (Diisi................................................................................ dengannomordokumen)
untuk pengelolaan
limbah cair yang Catatan:
dihasilkan dari · Berlaku apabila terdapat limbah cair yang
kegiatan pembakaran dihasilkan dari kegiatan pembakaran atau dari
sistem pengendali pencemaran udara.
· Dokumen berupa gambar teknis tata letak
saluran.
· Dokumen dilampirkan.
16. Laporan realisasi : ................................................................................ (Diisidenganperiodelaporanyangdilampirkan).
kegiatan pengolahan
Catatan:
· Berlaku bagi permohonan perpanjangan izin.
· Dokumen berupa laporan kegiatan selama 5
tahun (sesuai masa berlaku SK pengolahan
sebelumnya) yang terdiri dari:
· Dokumen dilampirkan.
a. laporan neraca : · Fotokopi laporan neraca pengelolaan limbah B3
limbah pengolahan sesuai SK MENLH yang dimiliki
limbah B3.
b. laporan penyerahan : · (hard copy atau e-manifest) terhadap kegiatan
manifest pengolahan limbah B3 menggunakan
insinerator.
c. SK MENLH : · SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3
yang dimiliki sebelumnya.
d. hasil monitoring : · berupa hasil monitoring air limbah (apabila
pengendalian dihasilkan) dan hasil uji emisi dari laboratorium
pencemaran yang dilengkapi dengan seluruh laporan
lingkungan (air & sebagaimana diwajibkan dalam izin pengolahan
emisi) limbah B3.

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

: ……………………………...............................................
1. Nama Diis dengan nama pengurus yang datang
i
mengajukan permohonan (bukan pemohon yang
bertandatangan)
2. Jabatan : Diisi.................................................................................denganjabatanpengurus

3. Surat Kuasa :
................................................................................. Dilampirkan(asli,ditandatanganiolehpemberi&

penerima kuasa, bermaterai, disertai cap perusahaan)

4. Alamat dan/atau : Desa/Kelurahan............................................. (Nama Jalan/Gedung),
......................................................

Domisili Kecamatan .............................................................

 Kabupaten/Kota .....................................................
Provinsi…...................................................................
Kode Pos : (............................................................. )
5. Nomor Telp/ Faksimili : (........ ) .................. /(....... ) .........................................

6. Alamat e-mail : …………………………………...........................…………..

*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon

dan cap perusahaan

Bermaterai 6000

(NAMA PEMOHON)
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat, Tanggal Permohonan

(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)

Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : ………………………..

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan limbah

bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon
1. Nama Pemohon : ……………………………........................................................
..........................................................................................

2. Jabatan : ...........................................................................................
...........................................................................................

3. Alamat : ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),

...............................................................
dan/atau Desa/Kelurahan ,
domisili Kecamatan ....................................................................... ,
...............................................................
Kabupaten/Kota ,
Provinsi…..........................................................................,
Kode Pos : (........................................................................ )

4. Nomor Telp/ : (........ ) .......................... /(....... ) ..........................................

...........................................................................................
Faksimili

5. Alamat e-mail : ………………………………........……………..............................

...........................................................................................

II. Identitas Perusahaan

1. Nama : …………………………….......................................................
Perusahaan ..........................................................................................

2. Alamat : ....................................................... (Nama Jalan/Gedung),

Perusahaan Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (...................................................................... )
 ................................

3. Alamat Lokasi : (Nama Jalan/Gedung),

.....................

Kegiatan Desa/Kelurahan ..............................................................

Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (.....................................................................
)

4. Nomor Telp/ : (.......

..........................................................................................
) .................../(........ ).................................................
Faksimili

5. Alamat e-mail : ……………………………………………....................................

..........................................................................................

6. Bidang : …………………………………………….......................................
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Usaha/Kegiatan

7. Akta Pendirian :
..........................................................................................

..........................................................................................

Perusahaan/Akta
Perubahan
8. Nama dan Nomor : ..........................................................................................

Telepon yang ..........................................................................................

Bisa Dihubungi
(sesuai dengan
surat kuasa)
9. Jenis izin :
pengolahan yang
dimohonkan

III. Persyaratan Administrasi

1. a. Izin Lingkungan

b. Lembar : ................................................................................
Pernyataan
Keabsahan
Dokumen
c. Akta Pendirian : …..................................................................................
Perusahaan/Akta
Perubahan
d. Izin Lokasi : …..................................................................................

e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................

f. IMB : ….…………………………...............................................

2. Surat Keputusan Izin : ................................................................................

Tempat Penyimpanan
Sementara (TPS)
Limbah B3
3. Surat Izin : ................................................................................
Pembuangan Limbah
Cair (IPLC)
III.A. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3
dari Kegiatan Lain
4. Fotocopy asuransi : ................................................................................
pencemaran
lingkungan hidup
5. Memiliki Laboratorium : ................................................................................
Analisis dan/ atau Alat
Analisis Limbah B3.
6. Memiliki Tenaga : ................................................................................
Terdidik Bidang
Analisis dan/atau
Pengelolaan Limbah
B3.

IV. Persyaratan Teknis

7. Deskripsi mengenai : ……………………………..............................................
lokasi:
a. Tata letak (layout)
insinerator di
lokasi lokasi
kegiatan
b. Tata letak (layout) : ……………………………..............................................
lokasi kegiatan
terhadap
bangunan
disekelilingnya
c. Papan nama : ……………………………..............................................

8. Deskripsi mengenai : ................................................................................

limbah B3 yang akan
diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah
B3
b. Karakteristik per : ................................................................................
jenis limbah B3
c. Jumlah Limbah B3 : ................................................................................
d. Komposisi jenis : ................................................................................
limbah B3
e. Uraian tentang : ................................................................................
asal limbah B3
yang akan diolah
f. Komposisi kimia : ................................................................................
organik dan
anorganik limbah
B3 yang diolah:
- Uji Karakteristik
 - Proksimat
analisis
(heating value)
- Kandungan
BTX (Benzene,
Toluene,
Xylene), Total
Organic Halide,
Chlorinated
Phenol
- Test khusus
(mengacu pada
komponen-
komponen
dalam Lampiran
3 PP No. 85
Tahun 1999)
9. Desain kontruksi : ................................................................................
fasilitas pengolahan
limbah B3:
a. Desain rinci
(DED/detailed
engineering design)
insinerator
b. Dokumentasi (foto) ................................................................................
sistem
pengumpanan
limbah B3 secara
semi otomatis
(misal: lift bucket)
c. Dokumentasi (foto) ...............................................................................
insinerator yang
dilengkapi dengan
keterangan
mengenai fasilitas-
fasilitas
pendukungnya
dengan
menunjukkan
suhu input pada
chamber 1 dan
chamber 2, suhu
operasional pada
chamber 1 dan
chamber 2 pada
saat komisioning
alat.
10. Deskripsi mengenai : ................................................................................
proses pembakaran
11. Deskripsi mengenai : ................................................................................
pengelolaan terhadap
hasil insinerasi
 ................................................................................

12. Flowsheet lengkap :

proses pengelolaan
limbah B3
13. Uraian jenis dan :
................................................................................

spesifikasi teknis
pengelolaan dan a. Nama insinerator :
peralatan yang
digunakan yang berisi b. Kapasitas :
tentang: insinerator
c. Jenis insinerator :
a. Spesifikasi
insinerator d. Suhu primary :
chamber
e. Suhu secondary :
chamber
f. Volume primary :
chamber
g. Volume secondary :
chamber
Tinggi cerobong
h. (dari permukaan :
tanah)
i. Diameter cerobong :
j. Bahan bakar :
k. Sistem umpan :
l. Alat Pengendali :
Pencemaran Udara

b. Teknik pengukuran :
................................................................................

suhu di ruang
bakar (chamber 1
dan chamber 2)
dan setelah
scrubber atau di
cerobong ................................................................................

c. Jumlah burner :

d. Spesifikasi alat :
................................................................................

pengendali
pencemaran udara
e. Perhitungan :
................................................................................

teoritis waktu
tinggal limbah B3
14. SOP dan perlengkapan :
................................................................................

peralatan tanggap
darurat
15. Tata letak saluran :
................................................................................

untuk pengelolaan
limbah cair yang
dihasilkan dari
kegiatan pembakaran
16. Laporan realisasi : ................................................................................
kegiatan pengolahan
a. laporan neraca : ................................................................................
limbah pengolahan
limbah B3.
b. laporan penyerahan : ................................................................................
manifest

c. SK MENLH : ................................................................................

d. hasil monitoring : ................................................................................

pengendalian
pencemaran
lingkungan (air &
emisi)

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

1. Nama : ……………………………...............................................

.................................................................................
2. Jabatan :

.................................................................................
3. Surat Kuasa :

: Desa/Kelurahan.............................................
(Nama Jalan/Gedung),
......................................................
4. Alamat dan/atau Kecamatan .............................................................

Domisili Kabupaten/Kota .....................................................

Provinsi…...................................................................
Kode Pos : (............................................................. )
5. Nomor Telp/ Faksimili : (........ ) .................. /(....... ) .........................................

6. Alamat e-mail : …………………………………...........................…………..

*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanda tangan pemohon

dan cap perusahaan

Bermaterai 6000

(NAMA PEMOHON)
 PT. Edelweis Halwa
Gedung Bahagia Lantai 2
Jalan Bahtera No. 15

Nomor : 404/EHS/XII/2014 Jakarta, 5 Desember 2014

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Izin Pengolahan
Limbah B3 Menggunakan Insinerator

Kepada Yth.:
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengolahan limbah bahan berbahaya
dan beracun dengan data-data sebagai berikut:

I. Identitas Pemohon
1. Nama Ir. Edelweis Halwa
2. Jabatan General Manager
3. Alamat Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12550)
4. Nomor Telp/Fax (021) 2300400/(021) 2300401
5. Alamat e-mail ahmad_rifaldi@yahoo.com

II. Identitas Perusahaan

1. Nama PT. Edelwis Halwa
2. Alamat Perusahaan Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12345)
3. Alamat Lokasi Kegiatan Jalan Tanah Baru No. 15, Desa Pare Kecamatan
Pare Timur Kota Balikpapan
Provinsi Kalimantan Timur
Kode Pos : (12345)
4. Nomor Telp/Fax (0542) 2300400/(0542) 2300401
5. Alamat e-mail edelweis _halwa@yahoo.com
6. Bidang Usaha/Kegiatan Industri Kimia
7. Nomor/Tanggal Akte Pendirian Nomor 75 Tahun 2000, 15 Desember 2000
Perusahaan/Akta Perubahan
8. Nama dan Nomor Telepon yang Bahtera Ramli
Bisa Dihubungi (sesuai dengan No telpon: (021) 456789
surat kuasa) No Hp : 0812-3456789
9. Jenis izin pengolahan yang √ Pengolahan limbah B3 menggunakan
dimohonkan insinerator
Pengolahan limbah B3 secara termal
Pengolahan limbah B3 menggunakan metoda
elektrokoagulasi
Pengolahan limbah B3 menggunakan alat
pembersih tangki
Pengolah limbah B3 secara bioremediasi
Pengolahan limbah B3 dari kegiatan lain (Jasa
Pengelola Limbah B3)
1
III. Persyaratan Administrasi
1. a. Izin Lingkungan
b. Lembar Pernyataan
Keabsahan Dokumen
c. Akta Pendirian Perusahaan
d. Izin Lokasi
e. SIUP/IUT/IUI
f. IMB
2. Surat Keputusan Izin Tempat
Penyimpanan Limbah B3
3. Surat Izin Pembuangan Limbah : Surat Keputusan Pemerintah Kota Balikpapan
Cair (IPLC)
III.A. Persyaratan Tambahan untuk
Kegiatan Lain (Jasa Pengolah Limbah B3)
4. Fotocopy Asuransi
Pencemaran Lingkungan
Hidup
5. Memiliki Laboratorium
Analisis dan/atau Alat
Analisis Limbah B3
6. Memiliki Tenaga Terdidik
Bidang Analisis dan/atau
Pengelolaan Limbah B3
IV. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3
7. Deskripsi mengenai lokasi:
a. Tata letak (layout)
insinerator di lokasi
kegiatan
b. Tata letak (layout) lokasi : Lampiran 7.b.
kegiatan terhadap
bangunan disekelilingnya
c. Papan nama
: Nomor: 3725/IL/BLH/2013 tanggal: 13
Desember 2013 tentang Izin Lingkungan
Kegiatan Industri Kimia PT. Edelweis Halwa
: Nomor: 789/EHS/XII/2014 tanggal: 5 Desember
2014
: Nomor : 5 tanggal 5 Juli 2010 dari Notaris
Tafieldi Nevawan, SH yang telah mencakup
bidang usaha pengumpul, pengolah dan
pemanfaat limbah B3
: Keputusan Walikota Balikpapan Nomor: 188/
4/404.1.13/2004 tentang Penetapan Lokasi
untuk Pembangunan Industri Kimia, tanggal 16
Januari 2004
: Nomor: 324/SIUP/V/2010, tentang: Izin Usaha
Industri Kimia, tanggal 5 Mei 2010
: Nomor: 987/IMB/VI/2013, tentang: Izin
Mendirikan Bangunan, tanggal: 24 Juni 2013
: Surat Keputusan Pemerintah Kota Balikpapan
Nomor: 660/470/35-73.406/2011 tanggal: 1
Agustus 2011 tentang Surat izin Tempat
Penyimpanan Sementara Limbah B3
Catatan:
Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan
Nomor: 660/470/35-73.406/2011 tanggal: 31
Agustus 2011 tentang Surat izin Pembuangan
Limbah Cair
Catatan:
Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan
Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 dari
: Lampiran 4
: Lampiran 5
: Lampiran 6
: Lampiran 7.a.
: Lampiran 7.c.
2
8. Deskripsi mengenai limbah B3 : Lampiran 8.
yang akan diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah B3
b. Karakteristik per jenis
limbah B3
c. Komposisi kimia organik :
dan anorganik limbah B3
yang diolah: Lampiran 8.c.
- Uji Karakteristik
- Proksimat analisis
- (heating value)
Kandungan BTX Catatan:
(Benzene, Toluene,
Xylene), Total Organic · Dokumen berupa hasil analisis dari
Halide, Chlorinated laboratorium terakreditasi sesuai dengan
- Phenol lingkup pengujiannya berupa sertifikat
Test khusus (mengacu analisis laboratorium.
pada komponen- · Berlaku untuk pemohon sebagai jasa
komponen dalam pengelola limbah B3 dan penghasil non rumah
Lampiran 3 PP No. 85 sakit.
Tahun 1999)
d. Jumlah Limbah B3 : Lampiran 8.

e. Komposisi jenis limbah B3

f. Uraian tentang asal
limbah B3 yang akan
diolah
9. Desain kontruksi fasilitas : Lampiran 9.a.
pengolahan limbah B3:
a. Desain rinci (DED/detailed
engineering design)
insinerator
b. Dokumentasi (foto) sistem : Lampiran 9.b.
pengumpanan limbah B3
c. Dokumentasi (foto) : Lampiran 9.c.
insinerator yang
dilengkapi dengan
keterangan mengenai
fasilitas-fasilitas
pendukungnya dengan
menunjukkan suhu input
pada chamber 1 dan
chamber 2, suhu
operasional pada chamber
1 dan chamber 2 pada
saat komisioning alat.
10. Deskripsi mengenai proses : Lampiran 10.
pembakaran
11. Deskripsi mengenai : Lampiran 11.
pengelolaan terhadap hasil
insinerasi
12. Flowsheet lengkap proses : Lampiran 12.
pengelolaan limbah B3

3
13. Uraian jenis dan spesifikasi : a. Nama Insinerator : INS-300
teknis pengelolaan dan
Reciprocating
peralatan yang digunakan
b. Tipe insinerator : Grate State
yang berisi tentang:
Incinerator
a. Spesifikasi insinerator
c. Kapasitas : Limbah padat :
insinerator 300 kg/jam
d. Waste feeding : Elevator Bucket
System Lift Feeder
e. Suhu primary : 600 – 800 0C
chamber
f. Suhu secondary : 700 – 1.200 0C
chamber
g. Volume primary : 11,7 m3
chamber
Volume
h. secondary : 7,1 m3
chamber
Tinggi cerobong
i. (dari permukaan : 16 M
tanah)
j. Diameter : 1,2 M
cerobong
k. Bahan bakar : Solar
Alat Pengendali Wet Scrubber
l. Pencemaran :
Udara
b. Teknik pengukuran suhu : Lampiran 13.b.
di ruang bakar (chamber 1
dan chamber 2) dan
setelah scrubber atau di
cerobong
c. Jumlah burner : Lampiran 13.c.

d. Spesifikasi alat pengendali : Lampiran 13.d.

pencemaran udara
e. Perhitungan teoritis waktu : Lampiran 13.e
tinggal limbah B3
14. SOP dan perlengkapan : Lampiran 14.
peralatan tanggap darurat
15. Tata letak saluran untuk : Lampiran 15.
pengelolaan limbah cair yang
dihasilkan dari kegiatan
pembakaran
16. Laporan realisasi kegiatan Catatan:
pengolahan Berlaku bagi permohonan perpanjangan izin

Dokumen berupa laporan :

kegiatan selama 5 tahun
(sesuai masa berlaku SK
pengolahan sebelumnya) yang
terdiri dari:
a. Laporan neraca limbah : Lampiran 16.a.
pengolahan limbah B3
b. Laporan penyerahan : Lampiran 16.b.
manifest (hard copy atau e-
4
 manifest) terhadap kegiatan
pengolahan limbah B3
menggunakan insinerator.
c. SK MENLH tentang izin : Lampiran 16.c.
pengolahan limbah B3 yang
dimiliki sebelumnya.
d. Hasil monitoring : Lampiran 16.d.
pengendalian pencemaran
lingkungan (air & emisi)
berupa hasil monitoring air
limbah (apabila dihasilkan)
dan hasil uji emisi dari
laboratorium yang
dilengkapi dengan seluruh
laporan sebagaimana
diwajibkan dalam izin
pengolahan limbah B3.

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 *)

1. Nama : Bahtera Ramli

No telpon: (021) 456789/ (021) 456788
No Hp : 0812-3456789
2. Jabatan : Staf Administrasi
3. Surat Kuasa : Lampiran V
4. Alamat dan/atau : Jalan Ahmad Yani No. 14 Kelurahan Tanah Baru,
Domisili Kecamatan Tanah Baru, Kota Balikpapan, Kalimantan
Timur
Kode Pos: (0542) 98765
5. Nomor Telp/ Faksimili : (021) 456789/ (021) 456788
6. Alamat e-mail : Bahtera_ramli@yahoo.com

*) tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 5 Desember 2014

Ir. Edelweis Halwa

5
 PT. Edelweis Halwa
Gedung Bahagia Lantai 2
Jalan Bahtera No. 15

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ir. Edelweis Halwa

Jabatan : General Manager
Nama Perusahaan : PT. Edelweis Halwa
Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12550)

Memberikan kuasa kepada:

Nama : Budi Raharjo, SH

Jabatan : Legal Manager
Nama Perusahaan : PT. Edelweis Halwa
Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12550)

Untuk melakukan pengurusan izin pengolahan limbah B3 menggunakan Insinerator di

Kementerian Lingkungan Hidup.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 5 Desember 2014

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Ir. Edelweis Halwa Budi Raharjo, SH.

Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan atau Izin Lingkungan
Dokumen Lingkungan yang telah mencantumkan kegiatan pengolahan limbah B3
 PT. Edelweis Halwa
Gedung Bahagia Lantai 2
Jalan Bahtera No. 15

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

No: 789/EHS/XII/2014

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya:

Nama : Ir. Edelweis Halwa

Jabatan : General Manager
Nama Perusahaan : PT. Edelweis Halwa
Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12345)

Bersama ini Saya menyatakan bahwa seluruh dokumen yang Saya sampaikan ke
Kementerian Lingkungan Hidup sebagai persyaratan dalam permohonan izin
pengolahan limbah B3 menggunakan Insinerator PT. Edelweis Halwa adalah benar dan
sesuai dengan aslinya.

Apabila di kemudian hari, dokumen yang Saya sampaikan adalah tidak benar maka
Saya yang bertindak atas nama perusahaan siap diberi sanksi sesuai peraturan yang
berlaku.

Jakarta, 5 Desember 2014

Yang membuat pernyataan,

Ir. Edelweis Halwa

 PEII4EHINTAH PROVINSI RIAU

PERATURAN DAERAH PROVINSI RIAU

N0M0R:8 TAHUN 2008

TENTANG

OHGANISASI DAN TATA KERJA Il{SPEl(TORAI BADAN PERENCANAAN

PE[lBAl|GUNAN DAERAH DAll LE[4BAOATENIS DAEHAH

PROVINIRIAU
 15

PEsa 37
iladan l(epegawalan Daerah rnempunyai tugas relaksanikan penyUsu|tan Can
pelaksanaan kebijakan daerah bidani kepegawaian daerah serta dapat ditugask3n
Lrnr'rkrnelaksanakan penyelenggaraan \,vewenang yang dilimpahkan oleh Pemerint.h
kepada Gubei-nur selaku \l/akil Pemerintah dalam rangka dekonsentrasi.

Bagian l(edua
Susunan Organlsasi
Pasal 3B
(1) S!s!nan Organisasi Badan l(epega\n/aian Daerah terdiri dari :
a. Kepala Badan;
b. Sekretarjat, terdiri darl;
1. Sub Bagiar'rBina Piograrn;
2. Sub Bagian Umum dan Kepega,r/aian;
3. 5ub Bagian Keuanqan dan Perlengkapan.
c, Bidang Pengembangan Pegau/ai, terdirl dari:
1, Sub Bidang Pengadaan;
2. Sub Bidang Pengembangan Kariei,
d. Bldang Mutasl, terdiri dari:
I. Sub Bidang l.1J:asl Jabaran;
2. Sub Bidang Kepangkaten dan Pensiun.
e. Bldang Kedudukan Hukum dan Kesejahteraan Rrkyat, terdiri dari :
1. Sub Bidang Kedudukan Hukum;
2. Sub Bidang Kesejahteraan Rakyat.
i Bidang Administrasj Kepegavr'alan, terdiri dari :
1, 5ub Bidang Sistem Inforrnasi Manajemen l(epega,,vaian (SII'IPEG),
2. SUD Bid0ng AdminisLrasi Kepegawaian.
(2) Bagan Organisasi Badan Kepegawaian Daerah adalah sebagaimana tercantLrm
dalam Lampiran XII dan merupakan llaglan yang tidak dapat dipisahkan dari
Peraluran Daerah ini.

BAB XV
RSUD ARIFIN ACHMAD
Baglan pertama
Kedudukan da. Tuqas Pokok
Paia 39
pem{trintarl
(1) RSUD Arifin Achmad merltpakan unsur penunjanq tugas tertentu
(2) RSUD Arll'inAchrrad dipimpin oleh seora g Dlrektur Utama yang lterada
dlbawah dan bertanggung ja\r'Jabkepada Gubernur melalui Sekretaris Da
erah.

Pasal 411
R.SUD AriFin Achmad n'tempunyatugas melaksanakan upaya kesehatan secara
berdayaguna daIl berhasilguna dengan rnengutamakall uDaya pen,/embuhan pentullhan
l,'.nEdilaksanakan secara serasl terpadu denlan up;r/a pen nqkatan scrLa penci:gahan
dan melaksanak.n upa)-a rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangau yafg
btrlaku.
 ]6
Bagian Kedua
Susun?n Organisasi
Pasal 41
(1) Susuna n Organisasi RSUD Arlfin Achmad terdlrl daril
a, Direkilrr Lltama;
b. Dircldcrdt Medik dan Kep€rawahn, terdirj darj I

1. Bjdang Pelayanan l4edik, terdiridari :

a) Seksl Perencanaan Pelayanan Medik,
b) Seksl Nlonitoring dan Evalr.rasi Pelayanan Medik.
2. Bldang Keperalvatan, terdlridari :
a) Seksl Perencanaan Pelayanan Keperawatan; b)
Seksi I'lonitoringdan Evaluasi l(eperawatani
3. Bidang Fasllltasl Pelayanan Medik, terdiridari :
a) Seksl Perencanaan Fasi itas Peiayanan Medlk;
b) Seksi tlonltorlnq dan Evaluasi Fasilitas Pelayanan I\4edlk;
c. Direktoct Umum, Sumber Daya l"lanusia dan Pendidikan, terdlrj dari :

1. Bigian Sumber Daya Manusia, terdirj dai :

a) Sub Bagian Admlnistrasi Pegav/ai;
b) Sub Bagian Pengembangan dan Mutasi Pegawai.
2. Bagian Pendldikan dan PeneliLian, t?diridari :
pelai.ihr-;
a) SJo Bag;an Pend di<a- da-
b) Sub Bagian Penelitian/Pengembangan dan Perpustakaan.
3. Baqian Tata Usaha, '€rdiridari I
",, SJo eagian UTJ.r;
b) Sub Bagian Rumah Tangga;
c) Sub Bagian Hukum, informasi dan Kemitraan;
d. Direkbcrdt Keuangan, tediridari :
1. Bagian Perbendaharaan dan Mobllisasi Dana, terrliridari :
a) Sub Bag'a4oerbendaharaan;
b) Sub Bagian f4obilisasi Dana.
:, Bagia-r AkL.]ta s . Le"d:r dar i
a) Sub Bagian Akunl3nsi Keuangan;
- - b) Sub Bagian Akuntansi lvlanajemen dan Veriflkasi.
,i 3,r Baqian Perencanaan Anqgaran, tediridari :
- a) Sub Bagian Penyusunan Anggaran; ! b)
sub Baglan Evaluasi dan Pelaporan. ,

(2) Bagan Organisasi RSUD Arifin Achmad adalah sebagaimana tercantum dalam
Larnpiran XIII dan merupakan baglan yang tidak dapat dipisahkan dari Peraturan
Daerah inl.

BAB XVI
SEKRETARIAT BADAN KOORDINASI PENYULUHAN
Bagian pertanla
pokok
KedLtd uka n dan Tugas
pasa 42
(1) Sekretariai Badan Koordinasi Penyuluhan merupakan ufsur penunjang tugas
rertentu Pemerintah Provinsi Riau;
12) Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan dipimpin oleh seorang Sekretaris
yang berada dlbawah dan bertanggung jawab kepada Gubernur melaluj
SekreLaris Daerah.
 2l

Ti1. Peraiuran Daerah Propinsi Riau Nomoi 33 -iahun 2001 tentang Pembentuk3n, Slsunan
Organisasi dan Tata Ke{a Kentor penghubung pemerintah propinsl
Riau di Jakertai
n, Peraturan Daerah Propjnsi Riau l.lonjor 3.+ T3hun 2001 tentang Pernbentukan,
Susunan Organisasl dan Taia Keda Kantor potisi pamong praja proplnsi Riau;
o. Peraturan Daerah Propinsi Riau Nomoi 2 Tahun 2002 tentang Susunan
Organisasi dan Taiakerja Rumah Sakii Umum Dacrah propinsi Riau;
p. Perar:uran Daerah Propinsi Riau Nor.nor tB T?hLrn 2002 i:nlang Pembenr:ukan
Organisasl dan Taiakeda Rumah Sakii: Jiwa pekanbair;
q. Kepltusan Cube|nur Riau Nomor 29 -lah!. 2OO5 tentaflg Pelayanan Terpaci.r
llekomendasl dan Perlzlnan Pemerintah Provinst Riau;
dinyatakan dlcabut dan lidak berlaku.
peraturan
(2) Rincian Tugas, Fungsi dan Tatakerja yang llel!.n diatui dalam Daerali ini,
akan dialL.rr lebih lanjut dalam Peraturan Gubernur, sepanjang rnenyangliut teknis
pelaksanaannya.

Pasal 62
Peiaiuran Daerah inj mulei berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahurnya, memerintahkan penEundangan peraturan
Daereh ini dengan penemDatannya dalam Lembaran Daerah provinsi Riar.

Diteiapkandi Pekanbaru
pada tanqqal 5 Desember 2008

GUBERNUR

ZAII{AL

Dlundangkan dl Pekanbaru
pada tangqal 5 Desembei 2008

PIt. SEKRETARIS RIATJ

Pembina Utama lvladya

NIP. 010 176 782

LEMBARAN DAERAH PROVINSI RIAU TAHUN 2008 NoMOR: 8

 rr\Nfrnri)i t l'lir\
- r uIt,\N l),\l:tr,\ri ll{o Nsl \tl
r n, l.,N c,,x,\ ,, NO loli :
;l:,iill'.1;llllLll'".'"",, ^ 1nl\ca;\r_:

DIRtilfi !Ii Ltf,\t\t,\

UnL,SurbcDiyrthru\i
 ",,u,r,,a,r\,a,f
iff'
" i"['t''"un''

;
j
Izin Lokasi
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS KESEHATAN
24260
JL. Cut Nyak Dhien lll, Telp. (0761) 23810-26032 , Fax \ol6l)
PEKANBARU

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

PROPINSI RIAU
Nomor : 4,16.1.Akr-l lxl2lt:,l2BbL
TENTANG
PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARAAN SEMENTARA
RIIMAH SAKIT DAERAH ARIFIN ACHMAD PROPINSI RIAU
Jl. Diponegoro No. 2 Pekanbaru
A.rifin
Membaca: t. Sural permohonan dari Direktur Utama Rumah Sakit Daemh
Achmad Pekanbaru Nomor : 445/TU-U M/RSUD/601 .07
tanggal l0 Juli 2013 tenlang Permohonan Perparlangan Izin
Penyelenggaraan Operasional RS

Menimbang : L bah$ a dalam rangka memperbaiki pelayanan untuk meningkatkan

derajat Kesehatan Masyarakat perlu mengembangkan fungsi Unit
PelayanaD Kesehatan
2. bahwa peran sefta masyarakat dalam pengembangaD lungsi
peDyelenggaraan upaya pelayana sesuai dengan sistem kesehatan
nasional perlu dilakukan pembinaan
(2)
bahwa untuk mencapai maksud tersebut padn hurul(l) dan diatas,
dilaksanakan kegiatan antara Iain pemberian izilr penyelenggaraan
semeDtara untuk Rumalt Sakit Daemh Arifin Achmad
4. bahwa tidak ada kebemtan serta mendukung untuk
menyelenggarakan kegiataD Rumah Sakit Umum Daerah Arifin
Achmad di Pekanbaru

Mengingat : 1. Undang-undaDg Rl No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menieri Kesehatan RI Nomor : 262lMenkes/ Per /
Vll/1079 tentang Standarisasi Ketenagaan Rumah Sakit
,+. Peratur.rn Meuteri Nomorlo5
RI
B/Menkes/Per/ll/ I 998/tenlang Rumah Sakit
5. PeEturan Menleri Kesehatan RI Nomor ]2o,+/Menkes /SK/X/2004
tentang Pe$yaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
6. Peraturan MeDteri Kesehatan RI Nonlor : 920/Menkes/Per/Xl I/l986
teniang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasla di bidang Medik
7- Peraturan Menteri Kesehatan zu Nomor : 92 8/Menkes/Per/l X/ I 99 5
tanggal 18 September 1995 tentang PeDyusunan Analisis Dampak
Lingkungan BidaDg Kesehatan
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI no : 034/Bihub/1973 tentang
perencanaan dan pemeliharaan Rumah Sakit Umun
9. Kcpulusan Menteri Kesehatan RI No : I 34/Menkes/SK/lv/ l9?0
tentang Organisasni dan Tata Kerja Rynah Sakit Umunl
10. Keputusan Direklur lenderal Pelayanan Medik Departemen
kesehatan RI No : 098/yanmed/RsKs/Sk/lv/l992 tanggal 9 April
1992 tentang Pedoman Teknis Upaya Kesehatan di bidang Rumah
(
Sakit dalam Rangka Penambahan Modal Dalam Negeri PMDN) dan
penanaman Modal Asiog ( PMA)
11. Keputusan Direktur Jenderal Pelayan Medik Depanemen Kesehatan
RI No : HK.00.06.3.5.5797 pada tanggal 17 April 1998 tentang
petunjuk Pelaksanaan Upala Peiyanan Kesehatan Swasta di Bidang
Medik Spesilistik
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberi izin kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arifin
Achmad untuk melaksalakan penyelenggaraan Sementara Rumah
Sakit Umum Daerah Arifin Achmad di Jl. Diponegoro No.2 Di
Pekanbaru, dengan penanggung jawab adalah Dra. Yulwiriati Mo€s6,
Apt,M.Si
(
Kedua : lzin ini berlaku selama I ( satu ) tahun dan dapat diperpanjang 1 satu
) kali dengan masa berlaku I ( satu ) tahun , perpanjangan izin
Penyelenggaman Sementara harus sudah diajukaD 3 ( tiga ) bulan
sebelum izin ini habis masa berlakunya

Ketiga : Apabila masa berlakunya izin penyelenggaraan sementara telah habis.

Rumah sakit harus mengajukan permohona izin penyelenggaman tetap
dengan terlebih dahulu dilakukan p€netapan kelas oleh Kemerlrian
Kesehatan Rl

Keempat : lzin ini kan dicabut kembali, jika selma berlakunya izin dimaksud
pada Rumah Sakit terdapat kegiatan yang bertentangan dengan
PeraturaD perundang-undangan yang berlaku

Kolima: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dirinjau
kembali bilaman di kemudian hari temyata di dalamnya terdapat
kesalahan atau kekeliruan

Ditetapkan di : Pekanbad
: 30 lULl ,-olB
atan Propinsi Riau,

Te butan disamoa.ikan kepada Ylh:

l. Gubernur RiaLr di Pekanbaru
2. Walikota Pekanbaru di Pekanbaru
3. Seketais Jendeml Kemenkes RldiJakarta
4. lnspektur Jenderal Kemenkes RI di Jakarta
5. Para Direktur Jenderaldi LiDgkungan Keme*es RI diJakarta
6. Kepala Pusdiklat Pegawai Kemenkes Ridi Jakarta
7. Direktur Bina Pelaya an Medik Spesialistik Kemenkes RI diJakarta
8. Direktur BiDa Perunjang Medik kemenkes Rl di Jakarta
9. Kepala Pusat sarana dan Prasarana Sekjen Kemenkes R[ di Jakarta
10. Kepala Biro hukum dan Humas dan Kemenkes RI di Jakana
I L Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achma Pekalbaru
12. Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
I3. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Propinsi Riau Di Pekanbaru
I4. At 'ip-
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
I
T Fil
r;A

t. \
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS BANGUNAN
L,';
fi\
LA
l;f,

SURAT IZIN
KEPALA DINAS BANGUNAN
2001
Nomor : 188/(((l -91 I 402'A5'09/
TENTANG
BANGUNAN
IZIN MENDIRIKAN
KEPALA DINAS BANGUNAN

Dasar
Su raba ya

Sura ba ya

Kepada
Nama 1i

Alamat bangutran tarnbahan l.rerlanIai

Untuk '!atu,beco^ ayu gr-rna rurnalt

1
Dipersil ,r., )

1.,
I i,r,. , .1 ,d . ,,
lanrpiran gambar-gam':aryang
dengan ketentuan, sebagaimana tercantrtrr dibalik Surat lzrn bcserta
telah disahkan.
APabila
Surat lzin Mendirikan Bangunan ini bukan merupakan buk{i hak kepemilikan bangunan. dikemudian hari
iki dit;njau kernbali sebagaimana
ternyata ada kekeliruan, maka akan diperba /
mestinya.

Dikeluark,an di S U RABAYA
:
Pada tarrggal " 0 ?. liAR 200t
An. KEPALA DINAS BANGUNAI.I
KOTA SURABAYA
BAGIAN TATA USAHA
r, D t hr n-^=

'tnD
U/i /\-/1[;6 .n USN INDAR

da Tk. I
054 671
Lampiran : Lembar Gantbar
TEI/BIJSAI'I :
''th1. Bpk.:"tualik';iaSurabaYa
2. Sdr. Penrc ntu Walikota Surabaya
. 3. Sdr. Cama : W0NOKR0I'10 SDLATAN
4. AtslP .l
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
Jalan Parasamya, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta
Telepon (0274) 868405 Fax (0274) 868945, Kode Pos 55511

KEPUTUSAN BUPATI SLEMAN

NOMOR: 660.4/010/2009

TENTANG

IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SLEMAN UNTUK
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN Dl JL. BHAYANGKARA 48
PADUKUHAN MORANGAN DESA TRIHARJO KECAMATAN SLEMAN
KABUPATEN SLEMAN

BUPATI SLEMAN,

Viembaca : 1. Surat dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sleman Nomor: 503/0628

tanggal 25 Agustus 2009 perihal Permohonan Perpanjangan Izin Pembuangan Limbah Cair;

2. Surat dari Kepala Seksi Pengawasan dan Pengendalian Kantor Pengendalian

Dampak Lingkungan Kabupaten Sleman Nomor 660.4/1O/Wasdal/IPAL/2009
tanggal 9 Desember 2009 perihal Rekomendasi Permohonan Perpanjangan Izin
Pembuangan Air Limbah RSUD Sleman.

/lenimbang : a. bahwa berdasarkan hasil penelitian dan pengkajian tim, serta

kesesuaian antara permohonan Perpanjangan Izin Pembuangan
Air Limbah kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Sleman dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, terhadap permohonan perpanjangan izin
dimaksud dapat diberikan;
b. bahwa agar Izin Pembuangan Air Limbah yang diberikan
mempunyai kepastian hukum perlu menetapkan Keputusan
Bupati tentang Izin Pembuangan Air Limbah Rumah Sakit Umum
Daerah Sleman di Jl. Bhayangkara 48, Padukuhan Morangan, Desa Triharjo, Kecamatan Sleman,
Kabupaten Sleman.

lengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;

2. Undang-Undang
Deskripsi mengenai lokasi:
Tata letak (layout) insinerator di lokasi Rumah Sakit: terdiri dari 2 (dua) dokumen yaitu:
Tata letak (layout ) insinerator di lokasi Rumah Sakit dilengkapi dengan keterangan
tentang posisi insinerator terhadap bangunan di RS, luas bangunan insinerator (m2)
TATA LETAK TEMPAT PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS (INCINERAIOR)
TITIK KOORDINAT O" 31 '20'LU DAN 101"27'02"BT
Lingkup area kegiatan pengolahan limbah medis (Incenerator)
a. Sebelah Utara berbatasan dengan Instalasi Radiotherapy
b. Sebelah Barat berbatasan dengan Instalasi Pemulasaran Jenazah
c. Sebelah Timur berbatasan dengan lnstalasi Laundry (TPS sampah Medis)
d. Sebelah Selatan berbatasan dengan Ruang Flu Bulung

- KT,INTK 3R

@ F;-*l
TNSTALASI
RUANG FLU PEMULASAR
BURUNG AN JENAZAH
T nw':r.:
Deskripsi mengenai lokasi:
Tata letak (layout ) lokasi Rumah Sakit terhadap bangunan disekelilingnya yang
dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius minimal 500 m atau bangunan yang
lebih tinggi dari cerobong insinerator
 ^

til
_l
CO
Q

I
1
UJ
z
111
o

CO

g
LU
DL

o
(J

cu

E _*:
P
Deskripsi mengenai limbah B3 yang akan diolah/dibakar:

a. Jenis-jenis limbah B3
b. Karakteristik per jenis limbah B3
c. Jumlah limbah B3
d. Komposisi jenis limbah B3
e. Uraian tentang asal limbah B3
 ASAL LIMBAH B3 YANG DIKELOLA

No Jenis limbah Asal Ruangan

1 Sanpah medis non tajam
2 Sampah medis tajam
3 Obat-obatan farmasi kadaluarsa
Ruang rawat inap , rawat jalan , ,bedah sentral,
laboratorium PK, ruang praktikum ,IGD
Ruang rawat inap , rawat jalan , ,bedah sentral,
laboratorium PK, IGD
Apotek , gudang farmasi , laboratorium PK

4 potongan jaringan tubuh Laboratorium PA , bedah sentral , kamar jenazah,

5 Sludge IPAL IPAL

 DESKRIPSI LIMBAH B3 YANG AKAN DIOLAH

No. Jenis Limbah B3 Karakteristik Jumlah Uraian Asal Limbah Komposisi Jenis
Limbah B3 yang
Akan diolah
1. Beracun 2.000 kg/hari Fasilitas pengolahan air 40
Sludge IPAL limbah menggunakan
proses fisika, kimia, dan
biologi
2. Majun terkontaminasi Padatan Mudah 500 kg/hari Pemeliharaan alat 50
limbah B3 Meledak
3. Limbah medis Infeksius 300 kg/hari Fasilitas pelayanan 10
kesehatan
a. Selang infus
b. Diapers
c. Jarum suntik bekas
d. Botol ampul
e. Jaringan tubuh
f. Kantong darah
g. Kemasan obat
h. Sarung tangan dan
masker bekas
i. Pisau bedah
j. Wadah biakan
k. Obat dan peralatan Sitotoksik
untuk kemoterapi
Deskripsi mengenai insinerator:
Desain rinci (DED/detailed engineering design) insinerator
Dokumentasi (foto) sistem pengumpanan limbah B3
DOKUMENTASI SISTEM FEEDING / PENGUMPANAN PEMBAKARAN DI INSINERATOR

NO Gambar Keterangan
1
Foto sistem feeding secara manual

2
Foto sistem feeding secara manual
Insinerator yang dilengkapi dengan keterangan mengenai fasilitas-fasilitas pendukungnya

a. Berupa desain rinci (DED/detailed engineering design) yang telah disahkan

berdasarkan blue print yang dilengkapi dengan dokumentasi (foto) alat pengendali
pencemaran udara;

b. Berupa desain rinci (DED/detailed engineering design) cerobong yang dilengkapi

dengan lokasi titik sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan Kepdal 205 Tahun
1996), dan fasilitas pendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alat pengaman diri, dan
lain-lain) yang telah disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi dengan
dokumentasi (foto) cerobong;

c. Dokumentasi dengan menunjukkan suhu input pada chamber 1 dan chamber 2,

suhu operasional pada chamber 1 dan chamber 2 pada saat komisioning alat.
 DOKUMENTASI BAGIAN-BAGIAN INSINERATOR

NO Gambar Keterangan
1 Body insinerator

2
Panel kontrol

3
Burner (pembakar)

BURNER II

BURNER I
4
Air Supply Blower
dan
Burner (pembakar)

BLOWER

Central Gas LPG

6
Cerobong asap (stack) dan
Emition test hole
Water Scrubber
PANEL LISTRIK INCENERATOR
SOP yang berisi pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran dan pengelolaan limbah
cair dari proses pembakaran
 PT. Edelweis Halwa
Gedung Bahagia Lantai 2
Jalan Bahtera No. 15

Standar Prosedur Operasional

Pengelolaan Residu Hasil Pengoperasian Insinerator

No. Dokumen Tanggal Revisi: Revisi: 01

No: 789/EHS/XII/2014 5 Desember 2014

Ditetapkan oleh:

Ir. Edelweis Halwa

Direktur Utama
I. PENGERTIAN Pengelolaan residu hasil pengoperasian insinerator
limbah B3 adalah upaya untuk melakukan
pengelolaan lanjutan residu sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
II. TUJUAN 1. Terciptanya lingkungan di lokasi kegiatan yang
bersih dan bersih
2. Mencegah terjadinya pencemaran limbah
3. Mengelola limbah sesuai dengan peraturan yang
berlaku
III. DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup
2. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999
tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor
14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
4. Keputusan Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan Nomor: Kep-
01/BAPEDAL/09/1995 tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Penyimpanan dan
Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun;
5. Keputusan Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan Nomor: Kep-
02/BAPEDAL/09/1995 tentang Dokumen
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
 6. Keputusan Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan Nomor: Kep-
03/BAPEDAL/09/1995 tentang Persyaratan
Teknis Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun;
7. Keputusan Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan Nomor: Kep-
04/BAPEDAL/09/1995 tentang Tata Cara
Persyaratan Penimbunan Hasil Pengolahan,
Persyaratan Lokasi Bekas Pengolahan dan
Lokasi Bekas Penimbunan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun;
8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup
Nomor 14 Tahun 2014 tentang Simbol dan
Label Limbah B3.
IV. PROSEDUR 1. Gunakan Alat Pelindung Diri (APD) sebelum
melakukan kegiatan ini
2. Ambil residu/abu hasil pengoperasian
insinerator menggunakan sekop sengan hati-
hati
3. Kumpulkan abu di kemasan berupa drum
yang telah dilekati simbol beracun sesuai
dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan
Hidup Nomor 14 Tahun 2014 tentang Simbol
dan Label Limbah B3 setelah penuh tutup
drum dengan rapat.
4. Letakkan drum berisi residu di Tempat
Penyimpanan Limbah B3
5. Masa waktu penyimpanan residu paling lama
90 (sembilan puluh) hari
6. Pengelolaan lanjut residu serahkan ke pihak
ketiga penimbun limbah B3 yang berizin dari
KLH.
Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3:

Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses, dan output
serta neraca proses/bahan (material/process balance) yang dilengkapi dengan uraian
FLOWSHEET LENGKAP PROSES PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PADAT

Unit Penghasil
Limbah

Sampah Medis Sampah Medis Sampah Medis

Gol A Gol B Gol C

Depo Limbah
Ruangan

Bak Sampah
Tertutup

Depo Limbah
Incenerator

Sampah Medis Sampah Medis Sampah Medis

Gol A Gol B Gol C

IPAL Tiris Tiris IPAL

Incenerator

Sanitary Landfill
KET :

• Gol A terdiri dari : botol infuse dan botol kaca dimasukkan dalam plastik warna
kuning
• Gol B untuk yang bersifat tajam,dimasukkan dalam safety box warna kuning
• Gol C untuk sampah medis yang bersifat lunak (basah & kring) seperti : hand
skun, selang infuse, kateter, perban, kapas, sisa jaringan tubuh dll dimasukkan
dalam plastik warna merah
Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan yang berisi
tentang:
a. Spesifikasi Insinerator

a. Tipe insinerator :
b. Kapasitas insinerator :
c. Waste feeding System :
d. Suhu primary chamber :
e. Suhu secondary chamber :
f. Volume primary chamber :
g. Volume secondary :
chamber
h. Tinggi cerobong (dari :
permukaan tanah)
i. Diameter cerobong :
j. Bahan bakar :
k. Sistem umpan :
l. Alat Pengendali :
Pencemaran Udara

b. Metode pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah
scrubber atau di cerobong
c. Metode pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah
scrubber atau di cerobong (dapat dibaca secara langsung selama proses
pembakaran berlangsung) berupa dokumentasi/foto
d. Jumlah burner
e. Spesifikasi alat pengendali pencemaran udara
f. Perhitungan teoritis waktu tinggal limbah B3
TECHNICAL SPECIFICATION INCENERATOR
General Specification

Incinerator Model B-380

Serial No. 1116
Brand ENTECH

Waste Description Type Solid (paint sludge, wwt sludge, rags)

Capacity Solid : 120 kg/h (Designed averade burner rate)
Operation time : 8 hour/ day

Temp. Chamber : 450 –550C

Temp. Cerobong : 900 – 1200 C
Gas Flow : Conter Current – Cyclone flow

Main combustion

Chamber Volume : 3M3

Jenis Bahan Bakar : Solar

Equipment & Material Specification

Chamber :
Refractory : Make Kricon type 28
Main Door : Ceramic rope seal Model P66-46

Fuel System :
Burner Bawah : Type Lt.20
Chamber : Brand Olimpya, 0.25 kw, 1 unit
Cap. Max 20 Liter/Hr
Burner Atas : Type Lt.20
Chamber : Brand Olimpya, 0.25 kw, 1 unit
Cap. Max 20 Liter/Hr

Fuel Tank : 2000 Liter

Piping : Black Steel
Air System:
Chamber Blower : Brand WH Smith
Model MBC 6 (50) – D, 0.75 kw (1 unit)
IDF : 0.75 kw (1 unit)

Combustion Control System ;

Chamber Temp. Control : Brand Omron
Model E5CJ
Thermo Couple : Type K
Temp. Max 1200 C

Cerobong Temp. Control : Brand Omron

Model E5CJ
Thermo Couple : Type K
Temp. Max 1200 C

Air Pollution Control : WET Scrubber

Dimention : Tinggi Cyclone 3040 mm
Exhause Ducting dia.380

Material : Srubber SUS 304

Scrubber Pump : Type Centrifugal Pump

Head 40m, 10 kw (2 unit)

Piping : Stainless Steel

a. Sistem tanggap darurat berupa dokumen SOP
b. SOP dilengkapi dengan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggung
jawab kegiatan
c. Dokumentasi berupa foto peralatan tanggap darurat
Tata letak saluran untuk pengelolaan limbah cair yang dihasilkan dari kegiatan pembakaran
I
JALUR DRIANASE

I]
I
l-l
t..l

LE -
!-
.E.

I
l

l
f ceou* Rr iranP4 6n6!!rNl
Laporan realisasi kegiatan pengolahan
· laporan neraca limbah pengolahan limbah B3;
· laporan penyerahan manifest (hard copy atau e-manifest) terhadap kegiatan pengolahan
limbah B3 menggunakan insinerator;
· SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3 yang dimiliki sebelumnya;
· hasil monitoring pengendalian pencemaran lingkungan (air, emisi) berupa hasil
monitoring air limbah apabila dihasilkan dan hasil uji emisi dari laboratorium yang
dilengkapi dengan seluruh laporan sebagaimana diwajibkan dalam izin pengolahan
limbah B3
untuk kegiatan 1 (satu) tahun terakhir.