KOP PERUSAHAAN

……………..…......…., ..……………… 2023

Nomor : Kepada :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Kabupaten Karimun
Perubahan Persetujuan di _
Lingkungan KARIMUN

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Pemohon :
Jabatan :
Nama Instansi/Perusahaan :
Alamat Pemohon :
No. Telp/Hp :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Integrasi

Persetujuan Teknis dan Rincian Teknis ke dalam Persetujuan
Lingkungan atas rencana kegiatan:
Nama Kegiatan :
Alamat Kegiatan :
Luas Lahan :
Luas Bangunan : m2

Sebagai bahan pertimbangan, kami melampirkan dokumen sebagai

berikut:
1. Surat Permohonan Perubahan Persetujuan Lingkungan
2. Rekomendasi UKL-UPL / DPLH, Izin Lingkungan, PKPLH lama
3. Nomor Induk Berusaha (NIB)
4. Bukti Penguasaan Lahan
5. Status Kepemilikan Usaha
6. Persetujuan Teknis
7. Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkumgan Hidup
(PKPLH)
8. Dokumen Perizinan Berusaha yang dimiliki

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

(…………………………………)