Jakarta, 27 Januari 2023

Nomor : 400.5.7/653/Bangda Yth. Bupati/Wali Kota

Sifat : di
Lampiran : Seluruh Indonesia
Hal : Pelaksanaan Verifikasi Penghargaan
Kabupaten/Kota Sehat Tingkat
Nasional Tahun 2023

Dalam rangka pemberian Penghargaan Kabupaten/Kota Sehat (KKS)

Tahun 2023, dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Berdasarkan Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor
1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat, akan dilakukan verifikasi tingkat nasional
terhadap kabupaten/kota yang diusulkan oleh provinsi untuk mengikuti
verifikasi penghargaan Kabupaten/Kota Sehat Tahun 2023.
2. Tim Pembina KKS Pusat akan melakukan verifikasi terhadap usulan
kabupaten/kota melalui Tim Pembina KKS Provinsi, dan diminta kepada
bupati/wali kota untuk:
a. Memenuhi persyaratan verifikasi KKS tingkat nasional tahun 2023
yaitu kabupaten/kota yang mengusulkan Swasti Saba kategori
Padapa harus memenuhi minimal 80% Desa/Kelurahan ODF (Open
Defecation Free). Kabupaten/kota yang mengusulkan Swasti Saba
kategori Wiwerda harus memenuhi minimal 90% Desa/Kelurahan
ODF dan Kabupaten/Kota yang mengusulkan Swasti Saba kategori
Wistara harus memenuhi minimal 100% Desa/Kelurahan ODF.
b. Memenuhi capaian indikator setiap tatanan (Padapa 71%-80%,
Wiwerda 81%-90% dan Wistara minimal 91%) sebagaimana surat
Menteri Dalam Negeri nomor 440/2007/Bangda, tanggal 22 Maret
2022.
c. Mengirimkan dokumen penyelenggaraan KKS (2021-2022) beserta
hasil verifikasi oleh Tim Pembina Provinsi dalam bentuk soft file
(PDF) dan dibuat folder-folder sesuai sistematika penyusunan
dokumen sebagaimana lampiran 1.
d. Instrumen verifikasi atau penilaian dapat diakses melalui link
https://link.kemkes.go.id/InstrumenPenilaianKKS2023.
 Lampiran I Surat Menteri Dalam Negeri
Nomor : 400.5.7/653/Bangda
Tanggal : 27 Januari 2023

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN VERIFIKASI

PENYELENGGARAAN KABUPATEN/KOTA SEHAT (KKS) TAHUN 2023
(FORMAT KABUPATEN/KOTA)

I. Gambaran Umum Kabupaten/Kota

1. Visi dan Misi
2. Geografis
3. Demografi

Capaian Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat Tahun 2021-2022

Prasyarat Persentase Nilai Capaian Per Tatanan (Indikator
Kelembagaan (%)
Desa Pokok dan Indikator Pendukung (%)
ODF Tidak
Lengkap T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9
2023 (%) Lengkap

II. Kelembagaan/Pengorganisasian
1. Tim Pembina dilengkapi :
a. SK Tim Pembina Kabupaten/Kota Sehat (SK yang masih berlaku atau
jika SK diperbaharui/perubahan maka dilampirkan SK lama);
b. Rencana kerja tahun 2021 dan 2022;
c. Sekretariat Tim Pembina Kabupaten/Kota Sehat (alamat lengkap
disertai foto dengan dilengkapi keterangan: tanggal dan koordinat
lokasi menggunakan aplikasi time stamp);
d. Kegiatan Tim Pembina Kabupaten/Kota Sehat tahun 2021 dan 2022;
Daftar hadir, undangan/edaran, notulensi, dokumentasi & foto kegiatan
Pembinaan KKS dilengkapi dengan keterangan: nama kegiatan,
tanggal dan alamat lokasi.

2. Forum Kabupaten/Kota dilengkapi:

a. SK Forum Kabupaten/Kota Sehat (SK yang masih berlaku atau jika
SK diperbaharui/perubahan maka dilampirkan SK lama);
b. Rencana kerja tahun 2021 dan 2022;
c. Sekretariat Forum Kabupaten/Kota Sehat (alamat lengkap disertai
foto dengan dilengkapi keterangan: tanggal dan koordinat lokasi
menggunakan aplikasi time stamp);
d. Kegiatan Forum Kabupaten/Kota Sehat tahun 2021 dan 2022 : Daftar
hadir, undangan/edaran, notulensi, dokumentasi & foto kegiatan KKS
dilengkapi dengan keterangan: nama kegiatan, tanggal dan alamat
lokasi.

3. Forum Komunikasi Kecamatan dilengkapi :

a. SK Forum Komunikasi KecamatanKabupaten/Kota Sehat (SK yang
masih berlaku atau jika SK diperbaharui/perubahan maka
dilampirkan SK lama);
 b. Rencana kerja tahun 2021 dan 2022;
c. Sekretariat Forum Komunikasi Kecamatan Kabupaten/Kota Sehat
(alamat lengkap disertai foto dengan dilengkapi keterangan: tanggal
dan koordinat lokasi menggunakan aplikasi time stamp);
d. Kegiatan Forum Komunikasi Kecamatan Kabupaten/Kota Sehat
tahun 2021 dan 2022: Daftar hadir, undangan/edaran, notulensi,
dokumentasi & foto kegiatan KKS dilengkapi dengan keterangan:
nama kegiatan, tanggal dan alamat lokasi.

4. Pokja Kelurahan/Desa dilengkapi :

a. SK Pokja Kelurahan Kabupaten/Kota Sehat (SK yang masih berlaku
atau jika SK diperbaharui Tahun 2023 maka dilampirkan SK lama);
b. Rencana kerja;
c. Sekretariat Pokja Kelurahan Kabupaten/Kota Sehat (alamat lengkap
disertai foto dengan dilengkapi keterangan: tanggal dan koordinat
lokasi menggunakan aplikasi time stamp);
d. Kegiatan Pokja Kelurahan Kabupaten/Kota Sehat tahun 2021 dan
2022 : Daftar hadir, undangan/edaran, notulensi, dokumentasi & foto
kegiatan KKS dilengkapi dengan keterangan: nama kegiatan, tanggal
dan alamat lokasi.

III. Pendanaan
(sumber dan Jumlah pada tahun 2021 dan 2022)
1. APBD/APBN
2. Sumber dana lain;
3. Partisipasi Masyarakat dalam bentuk in cash dan in kind (material,
tenaga dll.) ➔ bukti tertulis

IV. Indikator Pokok dan Pendukung per Tatanan

Setiap Indikator pertatanan di sajikan capaian data taget dan capaiannya dalam
bentuk angka atau diagram batang, selanjutnya ditambahkan narasi atau uraian
kegiatan cukup satu paragraf, kemudian lengkapi dokumentasi foto kegiatan
(maksimal dua foto yang mewakili)

Contoh penyajian data indikator :

Tatanan 1
Posyandu aktif
Capaian
Indikator
2021 2022
Persentase Posyandu 65 % 85 %
Aktif di Kabupaten/Kota
Sumber data : (profil Dinas atau OPD terkait/ angka BPS/ Lakip OPD terkait)
 Persentase Posyandu Aktif
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2021 2022

Sumber data : (profil Dinas atau OPD terkait/ angka BPS/ Lakip OPD terkait)

Narasi Penjelasan Capaian Indikator Satu Paragraf Saja:

Kabupaten A telah melaksanakan posyandu aktif yang tersebar di…………..
Desa/Kelurahan……….. Kecamatan……………… Kegiatan Posyandu aktif
diinisiasi oleh……………. Melibatkan forum/PKK/kader……………….., dalam
pelaksanaannya didukung oleh …………dst.

Bukti/ Data pendukung :

- Lampiran dari dokumen sumber (profil/lakip/angka BPS)
- Foto yang mewakili kegiatan

GAMBAR GAMBAR

Kegiatan Posyandu Aktif Tahun Kegiatan Posyandu Aktif Tahun

2021 2022

V. Lampiran-lampiran
1. Penghargaan yang diperoleh dari Tingkat Nasional dan Internasional pada
setiap tatanan yang dipilih;
2. Matriks Lokasi pelaksanaan indikator per tatanan;
3. Bukti hasil kegiatan/ capaian yang lainnya.

VI. Penutup