Checklist Kebersihan Ruangan

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMBULHARJO II
Jl. Hibrida No. 194 Miliran, Muja-Muju Yogyakarta Kode Pos :55165 Telp. (0274) 554793 EMAIL : puskuh2@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id WEBSITE : www.jogjakota.go.id
CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

UNIT PELAYANAN : Gudang
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai
3 Membersihkan meja dan lemari
Membersihkan kaca dengan

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
langit-langit/plafon
Membuang sampah ke tong
6
sampah luar sesuai label
7 Mengganti plastik tempat sampah
Yogyakarta, _____________________
Penanggung Jawab Ruangan Petugas Sanitarian Petugas Pelaksana
Theresia Vonny Amada Safitri, A.Md.RMIK Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes Surya Kustiningsih
.
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Pendaftaran
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh
Theresia Vonny Amada Safitri, A.Md.RMIK Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes

Yogyakarta, _____________________
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : KIA
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Jamroni
Ari Trisnani, A.Md.Keb Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes

Yogyakarta, _____________________
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : BPU
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Penanggung Jawab Ruangan Petugas Pelaksana
Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes Jamroni

Novi Purwantari, A.Md.Kep
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : BPG
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Jamroni
Warnia Satikan Putri Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes

Yogyakarta, _____________________
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Laboratorium
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes Jamroni

Rawa Oktiana, A.Md.AK
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Kepala Puskesmas
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh
dr. Evy Amurwani Wulandari Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Kepala Sub Bag TU
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh
Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes
Muniroh, S.K.M
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Kesehatan Masyarakat
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh
Ahyat Rosyi, A.Md.Kes
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Psikolog
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh

Yogyakarta, _____________________
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Manajemen
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh
Prasasty Ajogja Dinasti
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Aula
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Sterilisasi
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Farmasi
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Jamroni
Linda Dermawan
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Lansia
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Jamroni
Rika Erdaguna A.Md.Kep
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : GIZI
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh
Sri Rianti Indriastuti, A.Md.Gz
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Ruang Tindakan
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh
Nur Syamsiah, A.Mk Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes

Yogyakarta, _____________________
DINAS KESEHATAN

UNIT PELAYANAN : Mushola
TAHUN : ___________________
BULAN : ____________________________
NO TINDAKAN TTD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai
2 Mengepel lantai

4
pembersih kaca
Membersihkan
5
6
Surya Kustiningsh
Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes
Yogyakarta, _____________________
Petugas Sanitarian

Checklist Kebersihan Ruangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Kebersihan Ruangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Sanitarian Petugas Pelaksana

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Sanitarian Petugas Pelaksana

Theresia Vonny Amada Safitri, A.Md.RMIK Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Sanitarian Petugas Pelaksana

Ari Trisnani, A.Md.Keb Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Pelaksana

Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes Jamroni

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Sanitarian Petugas Pelaksana

Warnia Satikan Putri Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Pelaksana

Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes Jamroni

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Pelaksana

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Pelaksana

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Pelaksana

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Sanitarian Petugas Pelaksana

Dinda Ristiani Putri, A.Md,Kes

CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

3 Membersihkan meja dan lemari

Membersihkan kaca dengan

7 Mengganti plastik tempat sampah

Penanggung Jawab Ruangan Petugas Pelaksana