PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KECAMATAN TURI
PEMERINTAH DESA GIRIKERTO
Soprayan Girikerto Turi Sleman D.I Yogyakarta, 55551
Telpon : 085104535646
Email : desa.girikertoku@gmail.com / desagirikerto@slemankab.go.id

Girikerto, 26 Agustus 2020

Nomor : 893/65/GK/VIII/2020 Kepada

Lampiran :- Yth. Panitia Desa Tanggap Bencana
Hal : Pemberian Izin Kegiatan Tim bantuan Medis Mahasiswa
HUMERUS Fakultas Kedoteran UII

Dasar : Intruksi Bupati Nomor 443/0021/2020 tentang Peningkatan Kewaspadaan dan

Penanganan Terhadap Risiko Penularan Infeksi Corona Virus Disease (Covid-
19).
Menujuk : Surat dari Universitas Islam Indonesia Nomor
01/B/SEK.P/DESTANA-2020/TBMM-FKUII/VII2020 tanggal 14 Agustus 2020 hal
permohonan izin pelaksanaan kegiatan, yang akan dilaksankan pada :

hari/tanggal : 1. Minggu, 20 September 2020

2. Sabtu, 24 Oktober 2020
3. Minggu, 6 Desember 2020
4. Minggu, 31 Januari 2021
waktu : 08.00- selesai
tempat : Balai Desa Girikerto

Bersama surat ini kami sampaikan bahwa kegiatan saudara diizinkan dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. Wajib menjaga ketertiban dan ketentuan-ketentuan yang berlaku;

2. Wajib memberikan laporan hasil penelitian kepada kepala desa;
3. Sebelum kegiatan setiap tanggalnya dimohon koordinasi terlebih dahulu dengan Kepala
Desa setidaknya 2 hari sebelumnya;
4. Surat izin tidak disalahgunakan untuk tujuan tertentu yang dapat mengganggu kestabilan
Pemerintah, hanya diperlukan dalam ketentuan tertentu, tidak dibenarkan untuk
mengadakan pemaksaan;
5. Surat keterangan ini dapat dibatalkan sewaktu-waktu apabila tidak dipenuhi ketentuan.

Demikian surat izin penelitian ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
diharapkan semua komponen masyarakat dan lembaga desa dapat memberikankan bantuan
seperlunya.
Pj.Kepala Desa Girikerto
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
KECAMATAN TURI
PEMERINTAH DESA GIRIKERTO
Soprayan Girikerto Turi Sleman D.I Yogyakarta, 55551
Telpon : 085104535646
Email : desa.girikertoku@gmail.com / desagirikerto@slemankab.go.id

Hadi Nugroho, SIP