PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANTUL

PUSKESMAS IMOGIRI II

Alamat: Mojohuro, Sriharjo, Imogiri, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta

KodePos 55782Telp.(0274) 6464461 Email: pusk.imogiri2@bantulkab.go.id
Website: http://puskesmas.bantulkab.go.id/imogiri2

Bantul, 5 Desember 2023

Nomor : 445 / Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Kepala Desa/ Kalurahan
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Surat Permohonan ...................................
Di Imogiri

Dengan hormat,

Untuk memfasilitasi Kalurahan dalam mengidentifikasi masalah kesehatan di wilayah

agar masyarakat menjadi sadar akan adanya masalah kesehatan yang sedang
dihadapi, masyarakat mampu mengenal, mengumpulkan data dan mengkaji masalah
yang ada dalam lingkungannya sendiri, timbulnya minat dan kesadaran untuk
mengetahui masalah-masalah kesehatan dan pentingnya masalah tersebut segera
diatasi, serta mampu untuk menggali sumber daya yang ada atau dimiliki, Dengan ini
memohon Kalurahan untuk dapat melaksanakan kegiatan SMD (Survey mawas diri)
yang akan kami fasilitasi dengan pembuatan form SMD melalui Google form yang
sudah kami buat untuk menunjang pelaksanaan kegiatan tersebut.

Serta sebagai tindak lanjut kegitan SMD (Survey Mawas Diri) di wilayah kalurahan
pada tanggal 1-10 Januari 2023, maka perlu diadakan tindak lanjut pemaparan hasil
dari pengumpulan, dan pengolahan data kesehatan di wilayah kalurahan yaitu dengan
di lakukannya MMD (Musyawarah Masyarakat Desa) yang di hadiri oleh pamong
Desa*(Terlampir). Dengan ini, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Imung Soca Hayati

NIP : 197905132006042013
Nama Instansi : Puskesmas Imogiri II
Alamat Instansi : Mojohuro, Sriharjo Imogiri Bantul

Mengajukan permohonan untuk dilakukannya kegiatan MMD (Musyawarah Masyarakat

Desa) di Kalurahan Karang Tengah, dengan fasilitas kegiatan dilimpahkan kepada
sumber anggaran Pemerintah Kalurahan Karang Tengah. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Imogiri II

drg. Imung Soca Hayati

NIP. 197905132006042013
Lampiran 1

PAMONG DESA YANG TERLIBAT ANTARA LAIN :

1. Kepala Desa
2. Kamituo
3. Carik
4. Dukuh (Seluruh Padukuhan)
5. Kader Kesehatan