Hasil SMD 2021

Nama
Email Responde Tanggal Jenis

Timestamp Address Nama KK n Dusun Desa Lahir Kelamin :
haidarzulf
an00@g Zulfan Pucunggr
1/23/2021 9:29 mail.com 3.4E+15 haidar owong KARANG TENGAH 4/26/1991 Laki-Laki
rinasaridi Translok
n@gmail. RINASAR Karangrej Perempu
1/23/2021 9:39 com Saridin I ek KARANG TENGAH 2/15/1990 an
rinatrisnia
84@gmail Rina Perempu
1/23/2021 9:41 .com 3.4E+15 trisnia Kemasan KARANG TENGAH 12/2/1984 an
trosari15
@gmail.c Ahmad Perempu
1/23/2021 9:55 om Ridwan Tia Rosari Kemasan KARANG TENGAH 8/13/1988 an
endahkus
umadewi8 Endah
9@gmail. Eko agus kusuma Perempu
1/23/2021 10:17 com purwoko dewi Kemasan KARANG TENGAH 10/9/1985 an
siskaseke
sti123@g Siska dwi Perempu
1/23/2021 10:36 mail.com Rahayu sekesti Mojolegi KARANG TENGAH 1/5/1986 an
maryatidu
wi@gmail Suradiyon Duwi Perempu
1/23/2021 10:41 .com o Maryati Mojolegi KARANG TENGAH 3/21/1989 an
sitianifa59
@gmail.c Farij Perempu
1/23/2021 10:41 om Hidayat Siti Anifa Kemasan KARANG TENGAH 6/5/1999 an
banunova
lpratama
@gmail.c Sudarma Perempu
1/23/2021 11:18 om nto Trisuharni Srunggan KARANG TENGAH 6/7/1989 an
widiartihe Pucunggr
ni@gmail. Heni owong rt Perempu
1/23/2021 11:27 com Widiarti Heni 03 KARANG TENGAH 9/28/1989 an
finomas5
49@gmail Perempu
1/23/2021 11:33 .com Muhsin Hartini Mojolegi KARANG TENGAH 10/12/2021 an
fahmanuri
lmi.fani@ Agus Fahma Perempu
1/23/2021 11:56 gmail.com Ariyanto Nur Ilmi Kemasan KARANG TENGAH 7/19/1992 an
tri92333
@gmail.c Nurul
1/23/2021 11:57 om Ikhsan Ikhsan Kemasan KARANG TENGAH 6/2/1990 Laki-Laki
tri.maimu Tri
nah163@ Fajar Dwi maimuna Perempu
1/23/2021 17:10 gmail.com Yuliyanto h Kemasan KARANG TENGAH 5/13/1990 an
ddwibilly. Slamet Slamet Pucunggr

db20@g Dwi dwi owong
1/23/2021 17:41 mail.com Rahayu rahayu rt03 KARANG TENGAH 11/16/1994 Laki-Laki
samsungj
primeduo Trans lok
s2@gmail mojo legi Perempu
1/23/2021 18:47 .com Sumiyati Sumiyati rt .06 KARANG TENGAH 4/8/1985 an
umniyatul
khusnah9
9@gmail. TRANSL Perempu
1/23/2021 19:21 com NARIYUS PARH OK KARANG TENGAH 12/31/1976 an
hartinahm
ojolegi@g Perempu
1/23/2021 19:57 mail.com Nur arifin Hartinah Mojolegi KARANG TENGAH 11/12/1985 an
sriy45205
@gmail.c KARANG
1/23/2021 23:24 om SARMAN SARMAN REJEK KARANG TENGAH 12/31/1950 Laki-Laki
nursriani4
6@gmail. Karang Perempu
1/24/2021 7:50 com Sarjiman Nur sriani rejek KARANG TENGAH 9/11/1992 an
Translok
arsha@ya Erma rt07,karan Perempu
1/24/2021 14:42 hoo.co.id 3.4E+15 septiana g rejek KARANG TENGAH 9/22/1995 an
idapuspita Ida
990@gm Rudi Puspita Karag Perempu
1/24/2021 15:39 ail.com ananto rini rejek KARANG TENGAH 2/28/1997 an
arissanto
859@gm Arum Karang Perempu
1/24/2021 20:40 ail.com Susanto setiyani tengah KARANG TENGAH 6/29/1988 an
apriliatika
519@gm Tika Karang Perempu
1/24/2021 22:43 ail.com Triyanto Aprilia rejek KARANG TENGAH 4/30/2002 an
hadiyuda Ana
05_@gm muktafiya Termalan Perempu
1/25/2021 5:44 ail.com Hadiyuda h g0 KARANG TENGAH 2/12/1997 an
Desyamin
ah3008@ Agus Desi karangten Perempu
1/25/2021 6:07 gmail.com mahendra aminah gah KARANG TENGAH 12/6/1996 an
Oktavia.ar
ti@yahoo. Oktavia Karangte Perempu
1/25/2021 8:59 com Besar Rismiyarti ngah KARANG TENGAH 10/29/1994 an
latifasyahr
in@gmail. Aris Karang Perempu
1/25/2021 10:00 com maryanto Sri lestari tengah KARANG TENGAH 5/18/1983 an
waewahy
e@gmail. Wahyu Wahyu Pucunggr Perempu
1/25/2021 10:40 com dewanti dewanti owong KARANG TENGAH 5/27/1994 an
dhitanovel luthfi dhita

lia20@gm indra novellia karangten Perempu
1/25/2021 11:06 ail.com raharjo sindhi gah KARANG TENGAH 11/13/1990 an
bbqimo@ Aisah Karang Perempu
1/25/2021 13:38 gmail.com Triyono Endarwati tengah KARANG TENGAH 4/25/1992 an
haryojana Zuni
@gmail.c indah puji Karangrej Perempu
1/25/2021 17:17 om Musyanto rahayu ek KARANG TENGAH 10/22/1987 an
mutiaraim
ogiri@gm Siti Karangte Perempu
1/26/2021 10:07 ail.com Purwanto Rohani ngah KARANG TENGAH 3/29/1983 an
umniyatul
khusnah9
9@gmail. PARJILA KARANG Perempu
2/7/2021 16:56 com NARIYUS H REJEK KARANG TENGAH 12/31/1976 an
uminofhss
@gmail.c Heru Umi Karangte Perempu
2/7/2021 16:57 om Susanto Nofiyanti ngah KARANG TENGAH 11/23/1987 an
evaafriya Singgih
nti831@y Dewan Eva Perempu
2/7/2021 19:00 ahoo.com Prastoto Afriyanti Kemasan KARANG TENGAH 1/21/1995 an
yayanindri
ani572@g SUPRIYA YAYAN SRUNGG Perempu
2/7/2021 19:41 mail.com DI INDRIANI AN KARANG TENGAH 1/14/1987 an
tri92333
@gmail.c Nurul Tri
2/7/2021 20:09 om Ikhsan Wahyuni Kemasan KARANG TENGAH 6/2/1990 Laki-Laki
yulipraset
yo925@g Pucunggr
2/7/2021 20:12 mail.com Sutardi Sutardi owong KARANG TENGAH 2/22/1982 Laki-Laki
Translok
arsha@ya Erma karang Perempu
2/7/2021 20:13 hoo.co.id 3.4E+14 septiana rejek rt 07 KARANG TENGAH 9/22/1995 an
Translok
arsha@ya Erma karang Perempu
2/7/2021 20:18 hoo.co.id 3.4E+14 septiana rejek rt 07 KARANG TENGAH 9/22/1995 an
arikurnea Figar Ngasinan

@gmail.c rahmawa Ari Pucunggr Perempu
2/7/2021 20:21 om n Kurniani owong KARANG TENGAH 7/24/1993 an
riawahyun
ingsih333 Ria
@gmail.c Arif wahyunin Perempu
2/7/2021 20:35 om riyatno gsih Srunggan KARANG TENGAH 12/12/1994 an
sitiumiyan
ti@gmail. Fera Siti Pucunggr
2/7/2021 20:42 com Diantoro umiyanti owong KARANG TENGAH 2/7/1982 Laki-Laki
estiekaas Aswaji Aswaji Pucunggr
waji@gm eka esti eka esti owong rt Perempu
2/7/2021 21:54 ail.com cholifah cholifah 4 KARANG TENGAH 7/13/1993 an
anikumala
6@gmail. Ani Karangte Perempu
2/7/2021 21:59 com 3.4E+14 kumala ngah KARANG TENGAH 2/7/2021 an
Muhamm
ninarisna ad Akrim
wati63@g Nur Nina Karangte Perempu
2/7/2021 22:04 mail.com Taufik Risnawati ngah KARANG TENGAH 3/4/1993 an
risangisan Ngasinan,
g@gmail. SUHARJI SUHARJI Pucunggr
2/7/2021 22:29 com MAN MAN owong KARANG TENGAH 4/16/1967 Laki-Laki
rinasaridi
n@gmail. Karangrej Perempu
2/8/2021 6:01 com Saridin Rinasari ek KARANG TENGAH 2/15/1990 an
Devi
anggitade Anggita
vi1501@g Zulfan Widyastut Pucunggr Perempu
2/8/2021 6:12 mail.com Haidar i owong KARANG TENGAH 1/15/1998 an
claraalesh
a22@gm Mohamm Srunggan Perempu
2/8/2021 16:09 ail.com ad taufan Susanti RT 08 KARANG TENGAH 10/27/1993 an
nofMila0
@gmail.c Musdiyon
2/8/2021 16:38 om o Jumilah Kemasan KARANG TENGAH 2/2/1979 Laki-Laki
diahayure
tnaningsih Diah Ayu
37@gmail Heri Retnaning Perempu
1/24/2021 12:30 .com Susanto sih Jayan KEBONAGUNG 3/22/1994 an
indahnurh
akim535 Cahyo Indah
@gmail.c Nur Purnama Perempu
1/24/2021 12:36 om Hakim Dewi Jayan KEBONAGUNG 6/26/1991 an
Apralytas Angleng
ari@gmail Ardhi Pralytasar Perempu
1/24/2021 13:00 .com setiyanto i Jayan KEBONAGUNG 7/10/1991 an
diahmarti Fajar
@gmail.c hendra Diah marti Perempu
1/24/2021 13:39 om laksana pratiwi Talaban KEBONAGUNG 3/20/1991 an
fainacwee
t2019@g Fitri Ratna Perempu
1/24/2021 14:39 mail.com Sudarmaji Dwi Astuti Jayan KEBONAGUNG 3/24/1991 an
mumthah
ana0@g Mumthah Perempu
1/24/2021 14:48 mail.com ana Hana Tegal KEBONAGUNG 5/12/1997 an
margiyati
890@gm Jayan/ Perempu
1/24/2021 15:32 ail.com Anto Margiyati talaban KEBONAGUNG 1/24/1985 an
nurasihsu
rya@gmai Asih Nurul Mandinga Perempu
1/24/2021 18:12 l.com Suryanto fatimah n KEBONAGUNG 12/31/1987 an
arniwina6
25@gmail Perempu
1/24/2021 20:42 .com Raharjo Winarni Wolosono KEBONAGUNG 9/28/1998 an
nuriyaisna
ini1801@
gamail.co Nur Nuriyati Mandinga Perempu
1/25/2021 12:13 m wardaya isnaini n KEBONAGUNG 1/18/1993 an
triassyuku
r02@gma Supriyant Triassyuk Perempu
1/25/2021 13:14 il.com o urniawati Jayanrt02 KEBONAGUNG 2/26/1991 an
yamtini1 Addi
@gmail.c Mawahibu Mandinga Perempu
1/25/2021 21:55 om n Idhom Yamtini n KEBONAGUNG 5/28/1986 an
dwipurwa
ntidwek@ Arif Dwi Perempu
2/7/2021 17:26 gmail.com Rahman Purwanti Jayan KEBONAGUNG 6/25/1984 an
puspitadhi
an5@gm Perempu
2/7/2021 18:09 ail.com Windu H Dhian Wolosono KEBONAGUNG 7/1/1992 an
Jayan
dianslank kebonagu
ybidadarik Palupi ng rt 01
ecil@gma Agung diyan imogiri Perempu
2/7/2021 20:17 il.com wahyudi jinawi bantul KEBONAGUNG 5/8/1991 an
ahmadgu
smadi6@ Ahmad Perempu
2/8/2021 2:07 gmail.com gusmadi Wahyuni Tlogo KEBONAGUNG 5/12/1975 an
xodoxma
ngkunego
ro@gmail. Eko eko
2/8/2021 3:03 com sutono sutono tlogo KEBONAGUNG 6/10/1981 Laki-Laki
sherlly_84
@yahoo.c Totok tri Perempu
2/8/2021 9:14 om haryono Fitriani Tlogo KEBONAGUNG 6/19/1984 an
elistanti01
@gmail.c Duko Ellis Perempu
2/8/2021 14:09 om Supriyadi Sutanti Wolosono KEBONAGUNG 12/9/1979 an
arihstt@g suradi Mandinga Perempu
2/8/2021 16:23 mail.com wiyono ari hastuti n KEBONAGUNG 6/27/1981 an
weningari
pangesti Wening
@gmail.c Ari Perempu
2/8/2021 19:02 om Tukiman Pangesti Candran KEBONAGUNG 6/20/1982 an
dwyanti44
@gmail.c Dwi Dwi Mandinga
2/8/2021 19:16 om Anggoro Anggoro n KEBONAGUNG 4/15/1979 Laki-Laki
danangws
rtimin@ya Danang Mandinga Perempu
2/9/2021 5:39 ho.com susilo Sudarmi n KEBONAGUNG 2/14/1983 an
rizki.mifta Rizki
khun@gm Miftakhun Perempu
2/9/2021 6:04 ail.com Mujiya Nikmah Tlogo KEBONAGUNG 12/1/1995 an
rujiluluk@ sigit Perempu
2/9/2021 8:53 email.com sujasno Rujiyanti Mranggen KEBONAGUNG 9/1/2021 an
iqma.ady
@gmail.c Perempu
2/9/2021 15:56 om Iqlima Iqlima Tlogo KEBONAGUNG 4/24/2000 an
amaliaroh
matin09@ Amalia Tlogo RT. Perempu
2/9/2021 16:10 gmail.com 3.4E+15 Rohmatin 04 KEBONAGUNG 2/22/1999 an
elsanavi3
@gmail.c Nur Perempu
2/9/2021 16:23 om Kholis Elsa Navi Tlogo KEBONAGUNG 03/11/0099 an
distapra2
2@gmail. Fitri.sugiy Perempu
2/9/2021 16:45 com Rudiyo arti Kanten KEBONAGUNG 3/24/1993 an
rafania30 MUSLIH
11@gmail BUDIYAN Perempu
2/9/2021 16:53 .com TA SUTARTI KANTEN KEBONAGUNG 4/9/1985 an
eka.destia
ra83@gm Sutata Eka Perempu
2/9/2021 17:25 ail.com Raharja Rumiyati Kanten KEBONAGUNG 3/30/1983 an
adelaindri
24@gmail kanten Rt Perempu
2/9/2021 17:27 .com Poniman Ngatinah 2 KEBONAGUNG 6/12/1977 an
pamelaap
riwulanda Nugroho Pamela
ri@gmail. Hadi Apri Perempu
2/9/2021 17:52 com Broto Wulandari Kanten KEBONAGUNG 4/23/1987 an
damayant Damayant
iwidyastut Fredi i Tri
i@gmail.c Ardiansya Widyastut Perempu
2/9/2021 18:14 om h i Kanten KEBONAGUNG 11/18/1992 an
reecha.an Rika
ggra90@ Anggraini Perempu
2/9/2021 18:31 gmail.com Mujiono Wijayanti Mangsan KEBONAGUNG 5/14/1990 an
iqma.ady
@gmail.c Perempu
2/9/2021 19:00 om Iqlima Iqlima Tlogo KEBONAGUNG 4/24/2000 an
edwinwiy
u@gmail. Perempu
2/9/2021 20:55 com Winardi Yuni Tlogo KEBONAGUNG 6/26/1986 an
ekoharya
nto2@gm eko Perempu
2/9/2021 21:01 ail.com hariyanto wiji lestari tlogo KEBONAGUNG 1/4/2021 an
arifkudanil
225@gm
2/9/2021 21:06 ail.com Wahyudi Wahyudi Kanten KEBONAGUNG 4/19/1986 Laki-Laki
ningsihpr
asetyo24
@gmail.c Dwi heri Perempu
2/9/2021 23:27 om prasetyo Yuningsih Kalangan KEBONAGUNG 7/22/1983 an
ekasuci19
83@gmail Eka Eka Suci Karangdu Perempu
2/10/2021 6:50 .com Zulianto Wulandari wet KEBONAGUNG 7/26/1983 an
ferihariya
nto737@ Mahmuda Mahmuda Karang Perempu
2/10/2021 6:54 gmail.com h h Duwet KEBONAGUNG 3/16/2021 an
srisukaa
@mail.co Sri Suka Sri suka Perempu
2/10/2021 8:55 m mujiasih mujiasih Tlogo KEBONAGUNG 16/04/0069 an
nrohmah NUR
wijayanti ROHMAH KARANG
@gmail.c WIJAYAN DUWET Perempu
2/10/2021 9:03 om 3.4E+15 TI RT 02 KEBONAGUNG 12/15/1995 an
wwulanda Widya
ri427@g Ratna Karang Perempu
2/10/2021 10:48 mail.com Kasiyo Wulandari Duwet KEBONAGUNG 4/4/2002 an
ibunesyafi Darmawa
qazmi@g n Uswatun Karang Perempu
2/10/2021 10:50 mail.com Heryanto Hasanah Duwet KEBONAGUNG 4/29/1982 an
ismi045@ Saiful Ismi Karang Perempu
2/10/2021 11:02 gmail.com Hasan Latifah Duwet KEBONAGUNG 11/22/1991 an
elsanavi3
2/10/2021 12:32 om Kholis Elsa Navi Tlogo KEBONAGUNG 03/11/0099 an
titinagusti
naa30@g Siti Perempu
2/12/2021 7:27 mail.com Partinah Siti Kalangan KEBONAGUNG 8/4/1976 an
Karangdu
hentkmarl wet
ina@gmai Hentik kalangan Perempu
2/18/2021 20:16 l.com Waljiyono marlina RT 002 KEBONAGUNG 4/12/1985 an
fitrohaisiy
ah87@g YULIANT FITROH LANTEN Perempu
1/9/2021 20:42 mail.com O AISIYAH G 1 SELOPAMIORO 5/30/1987 an
tiawuland
ari525@g Tia Tia Nawunga Perempu
1/10/2021 8:25 mail.com Wulandari Wulandari n 1 SELOPAMIORO 7/17/1998 an
sutrianto8
697@gm Lemahrub
1/10/2021 8:34 ail.com Sutrianto Sutrianto uh SELOPAMIORO 1/21/2021 Laki-Laki
faridapurri
@gmail.c Rini Perempu
1/10/2021 8:54 om Purwanto wulandari Lanteng II SELOPAMIORO 6/20/1987 an
Nawunga
n.1,selop
Marmiary amioro,Im
ani@gmai ogiri,
1/10/2021 9:19 l.com Slamet Slamet Bantul, SELOPAMIORO 11/4/1966 Laki-Laki
afitria955
@gmail.c Ifan Okta Fitria Nawunga Perempu
1/10/2021 9:41 om Pratama Azizah n1 SELOPAMIORO 12/5/2000 an
jayae170
3@gmail. SUYAMT LEMAHR
1/10/2021 9:58 com O Suyamto UBUH SELOPAMIORO 1/20/1981 Laki-Laki
NUR
nanauntu UNTUNG FITRIANA
ngafan@ SURAHM RAMADH Lemah Perempu
1/10/2021 10:06 gmail.com AN ANI Rubuh SELOPAMIORO 2/8/1997 an
Nawunga
n1
fastuti437 Eko selopamio
@gmail.c Eko Kurniawa ro Imogiri
1/10/2021 10:13 om kurniawan n Bantul SELOPAMIORO 8/11/1987 Laki-Laki
rifaindana Fita
49@gmail kurnia Lemahrub Perempu
1/10/2021 10:14 .com Suyono apriyani uh SELOPAMIORO 5/26/1989 an
jayae170
3@gmail. Lemahrub
1/10/2021 10:33 com Suyamto Suyamto uh SELOPAMIORO 1/20/1981 Laki-Laki
fibri1ferna NIA
ndo@gm YULISTIA LEMAHR Perempu
1/10/2021 12:35 ail.com SUJONO WATI UBUH SELOPAMIORO 5/24/1998 an
riskaariya
123@gm SUSGIYA RISKA NAWUNG
1/10/2021 12:55 ail.com NTO RIYATI AN 1 SELOPAMIORO 9/15/1982 Laki-Laki
hnur2894 Tri
4@gmail. wahyunin Lemahrub
1/10/2021 13:03 com Nur huda gsih uh rt 04 SELOPAMIORO 9/9/1985 Laki-Laki
anjar91nu
ryanri@g Anjar Pelemant Perempu
1/10/2021 13:19 mail.com Suradi nuryanti ung SELOPAMIORO 1/29/1991 an
rupiyatiad
van1e45
@gmail.c Pelemant Perempu
1/10/2021 13:31 om Saritanto Rupiyati ung SELOPAMIORO 9/23/1984 an
estinsulist
yani@gm Estin Nawunga Perempu
1/10/2021 13:45 ail.com Tugiyo sulistyani n 1 SELOPAMIORO 3/6/1994 an
Nanang
linaferlian tri
a4@gmail pamungk Lina Kedung Perempu
1/10/2021 13:59 .com as ferliana jati SELOPAMIORO 3/4/1997 an
gibranrizq Hendri
ia@gmail. zulkarista Okhy Kalidadap Perempu
1/10/2021 14:07 com nto cahyarani 2 SELOPAMIORO 6/15/1996 an
septiansul
istiyanto1 Septian Septian
23@gmail sulistiyant sulistiyant
1/10/2021 14:16 .com o o Rt02 SELOPAMIORO 12/19/1990 Laki-Laki
warungrin
gin491@g Lian Kalidadap Perempu
1/10/2021 14:23 mail.com Sutopo prihatin 2 SELOPAMIORO 2/4/1988 an
enha.light
0912@g Nur Nawunga Perempu
1/10/2021 14:28 mail.com Syambudi Hasanah n II SELOPAMIORO 12/9/1984 an
salsabilla
afni603@ Siti zuli
1/10/2021 14:28 gmail.com Supardi astutik Lanteng 2 SELOPAMIORO 12/12/1987 Laki-Laki
briyandar
unnaim57
@gmail.c Kedung Perempu
1/10/2021 14:29 om Sumadi Rustiyanti jati SELOPAMIORO 11/2/1993 an
linaferlian
a4@gmail Kedung Perempu
1/10/2021 14:32 .com Ginah Ginah jati SELOPAMIORO 12/2/1950 an
riaasmara Ria
70@gmail fatmalasa Perempu
1/10/2021 14:34 .com Sukesdi ri Lanteng II SELOPAMIORO 2/24/1991 an
mugiman.
1122@g Apri Nawunga Perempu
1/10/2021 14:47 mail.com Mugiman riyanti n1 SELOPAMIORO 4/21/1987 an
Rahayupu
rwaningsi Rahayu
h47@gm purwanin
1/10/2021 15:01 ail.com SAWIJO gsih PUTAT SELOPAMIORO 5/10/1982 Laki-Laki
Rahayupu
rwaningsi Rahayu
h47@gm Sugeng purwanin
1/10/2021 15:24 ail.com riyanto hsih Putat SELOPAMIORO 5/16/1979 Laki-Laki
Rahayupu
rwaningsi Rahayupu
h47@gm Yak rwaningsi
1/10/2021 15:40 ail.com wenung h Putat SELOPAMIORO 8/28/1988 Laki-Laki
enyrohani
sah097@ Rochanis
1/10/2021 15:50 gmail.com Parjiman ah Lanteng 2 SELOPAMIORO 5/6/1977 Laki-Laki
islamiahs
afriani123 Krinjing
@gmail.c Islamiah pelemant Perempu
1/10/2021 16:21 om 3.40E+15 safriani ung SELOPAMIORO 7/21/2021 an
k4868979
@gmail.c Danang Kurniawat Kedungjat Perempu
1/10/2021 16:29 om sugiyanto i i SELOPAMIORO 2/7/1996 an
yulianitari
91@gmail Agus Utari Lemah Perempu
1/10/2021 16:44 .com sugiyarto yuliani rubuh SELOPAMIORO 7/26/1991 an
sigirbantul
@gmail.c Sigit Sulasmiat Lemahrub Perempu
1/10/2021 17:04 om sutanto i uh SELOPAMIORO 7/18/1990 an
hanan.mb
ai@gmail. Hanan Hanan Nawunga
1/10/2021 17:07 com rustandi rustandi n2 SELOPAMIORO 3/29/1986 Laki-Laki
himmatul
achsan27
@gmail.c Kajor
1/10/2021 17:46 om Juari Juari kulon SELOPAMIORO 10/11/1990 Laki-Laki
Nurdzaky Krinjing,p
92@gmail Nurrahma elemantu Perempu
1/10/2021 17:55 .com Suryanto wati ng rt03 SELOPAMIORO 10/11/1992 an
astyaston
g@gmail. Puji Sri Perempu
1/10/2021 17:56 com Rahayu Hastuti Lanteng 2 SELOPAMIORO 11/7/1990 an
yulse89@ Yuli Hani Perempu

1/10/2021 17:56 gmail.com setyawan apriani Lanteng 2 SELOPAMIORO 4/1/1996 an
astyaston
g@gmail. Puji Sri Perempu
1/10/2021 17:56 com Rahayu Hastuti Lanteng 2 SELOPAMIORO 11/7/1990 an
warnidalm
aji@gmail Kalidadap
1/10/2021 18:19 .com Dakir Sakijem 2,RT.08 SELOPAMIORO 5/25/1956 Laki-Laki
linaferlian
a@gmail. Kedung Perempu
1/10/2021 18:31 com Jumbidi Suprihatin jati SELOPAMIORO 2/20/1994 an
sherliama
nda57@g Nawunga Perempu
1/10/2021 18:36 mail.com Sutarni Sutarni n2 SELOPAMIORO 6/7/1985 an
oktakhoir
unisa9@g Dwi Okta Kajor Perempu
1/10/2021 18:39 mail.com antoko choirunisa kulon SELOPAMIORO 10/8/1997 an
Pelemant
ung
farydaulfa Puskesm selopamio
@ymail.c Rudy as Imogiri ro Imogiri Perempu
1/10/2021 18:41 om santoso 2 bantul SELOPAMIORO 4/20/1992 an
rendarind
ayati@gm Ardan Nawunga Perempu
1/10/2021 18:42 ail.com Arifin Rindayati n 2 SELOPAMIORO 1/15/1995 an
arsyafany
@gmail.c Kalidadap
1/10/2021 18:55 om Tubari Sutarmi 1 SELOPAMIORO 9/27/1980 Laki-Laki
susimeira
ni305@g Tri Kajor Perempu
1/10/2021 19:09 mail.com liswantara Susi kulon SELOPAMIORO 5/29/1996 an
norfiyatiya
ti@gmail. Perempu
1/10/2021 19:18 com Jumardi Norfiyati Lanteng 2 SELOPAMIORO 11/24/1992 an
fsiti8878
@gmail.c SITI KAJOR Perempu
1/10/2021 19:21 om NGAKIR FATIMAH KULON SELOPAMIORO 11/12/1983 an
1.Murdiya
nto
Murdiyant 2.Rubiye
oyanto43 m 3.Riza
3@gemail Ahlam Perempu
1/10/2021 19:23 .com Zulfadli Rubiyem Kalidadap SELOPAMIORO 9/23/1992 an
WISNU ENDAH
endahrt@ WICAKS ROSITA Pelemant Perempu
1/10/2021 19:29 gmail.com ONO TOFANI ung SELOPAMIORO 12/4/1996 an
yugiyulian
ti8@gmail Yugi Yuli Kedungjat Perempu
1/10/2021 19:35 .com Heriyanto Yanti i SELOPAMIORO 7/15/1996 an
Unye_89 Sigit
@yahoo.c purwantor Desi Pelemant Perempu
1/10/2021 20:10 o.id o Ratnasari ung SELOPAMIORO 6/6/1989 an
ahsanurul
l@gmail.c Heri Kedungjat
1/10/2021 20:35 om isdiyanto Rita i SELOPAMIORO 5/9/1987 Laki-Laki
ahsanurul
l@gmail.c Heri Kedungjat
1/10/2021 20:40 om isdiyanto Rita i SELOPAMIORO 5/9/1987 Laki-Laki
naufallper
to@gmail. Irma Perempu
1/10/2021 20:47 com JUMADI nofitasari kedungjati SELOPAMIORO 8/14/1993 an
rahayupur
waningsih Rahayu
47@gmail purwanin
1/10/2021 21:47 .com Purnomo gsih Putat SELOPAMIORO 6/12/1987 Laki-Laki
Rahayupu
rwaningsi Rahayu
h47@gm Sapto purwanin
1/10/2021 22:06 ail.com wibowo hsih Putat SELOPAMIORO 9/16/1989 Laki-Laki
ratnanovy
ta@yahoo Noviratna Kedungjat
1/10/2021 22:15 .co.id Wahyudi sari i SELOPAMIORO 10/19/1989 Laki-Laki
Rahayupu
rwaningsi Rahayupu
h47@gm rwaningsi
1/10/2021 22:26 ail.com Suwandi h Putat SELOPAMIORO 2/27/1988 Laki-Laki
rahayupur
waningsih Rahayu
47@gmail purwanin
1/10/2021 22:40 .com Ngadisan hsih Putat SELOPAMIORO 9/2/1979 Laki-Laki
Rahayupu
rwaningsi Irfan Rahayu
h47@gm aditya purwanin
1/10/2021 22:56 ail.com sumarlan gsih Putat SELOPAMIORO 1/28/1994 Laki-Laki
rahayupur
waningsih Rahayu
47@gmail Purwanin
1/11/2021 3:52 .com Pangaji hsih Putat SELOPAMIORO 12/21/1980 Laki-Laki
Rahayupu
rwaningsi Rahayu
h47@gm purwanin
1/11/2021 4:06 ail.com Sawiyo gsih Putat SELOPAMIORO 3/11/1975 Laki-Laki
dwianita0
88@gmail Ketut Lalidadap Perempu
1/11/2021 6:18 .com Harsono Dwi Anita II SELOPAMIORO 1/1/1988 an
navisanur Navisa Navisa
ul540@g Nurul Nurul Perempu
1/11/2021 7:24 mail.com Fatimah Fatimah Siluk 2 SELOPAMIORO 10/15/1997 an
rismiyati8
28@gmail Nawunga Perempu
1/11/2021 7:30 .com 3.4E+15 Rismiyati n 2 SELOPAMIORO 4/24/1983 an
nurimelia
1204@g Perempu
1/11/2021 7:41 mail.com Nuri melia Nuri melia Siluk 2 SELOPAMIORO 4/12/1995 an
frydadesti Fryda
05@gmail desti Perempu
1/11/2021 7:48 .com Asrofi aristin Siluk 2 SELOPAMIORO 12/27/1996 an
dyandaya
ma@gmai Perempu
1/11/2021 8:38 l.com Danang Dian Siluk SELOPAMIORO 10/20/1995 an
purw6835 Kinan
@gmail.c Azkia Kalidadap Perempu
1/11/2021 9:33 om Budiman Kumala 1 SELOPAMIORO 4/30/2019 an
veronikaw ARVINO
indarti94 SURYA
@gmail.c MAULAN Kalidadap
1/11/2021 10:23 om YUSUF A 2 SELOPAMIORO 10/25/1993 Laki-Laki
tasyarosel
a28@yah Kalidadap Perempu
1/11/2021 10:49 oo.do.id Amirudin Isaini 2 SELOPAMIORO 5/26/1994 an
ysupriyant
i53@gmai Kamin Sunatdya Kalidadap
1/11/2021 10:58 l.com marsudi h 2 SELOPAMIORO 12/31/1946 Laki-Laki
dharaaja1 Papang
22@gmail Riyo Pujo Kalidadap Perempu
1/11/2021 11:58 .com Pangestu Suryani 1 SELOPAMIORO 9/1/1988 an
bejerr86
@gimel.c Ara Kakidada
1/11/2021 12:24 om Susilo ariyani p2 SELOPAMIORO 5/8/1991 Laki-Laki
Kalidadap
faridaata Mikaela 1
mawati@ naura selopamio Perempu
1/11/2021 12:31 gmail.com Sarjan arkana ro imogiri SELOPAMIORO 10/23/1996 an
nurisdavin
@gmail.c Nur Nur Kalidadap Perempu
1/11/2021 13:24 om Iswanti Iswanti 1 SELOPAMIORO 11/11/1991 an
nurisdavin
nurisdavin
nurapri.w
ulandari@ Nur Apri Perempu
1/11/2021 14:06 gmail.com Keman Wulandari Siluk 2 SELOPAMIORO 4/21/1994 an
keyraayu
nda9@g Sulismant Kalidadap Perempu
1/11/2021 14:31 mail.com o Dariyanti 1 SELOPAMIORO 10/30/1993 an
felisalistia
nasari@g
1/11/2021 14:43 mail.com Sutarman Savitri Kalidadap SELOPAMIORO 8/13/1988 Laki-Laki
kuntaritel
ang@gm Lemah Perempu
1/11/2021 14:48 ail.com Sunardi Kuntari Rubuh SELOPAMIORO 8/16/1983 an
wantinitini
40@gmail PURWAN
1/11/2021 14:49 .com TO WANTINI SILUK 1 SELOPAMIORO 8/13/1978 Laki-Laki
yudizubet
1/11/2021 14:51 om Wahyudi Zubaidah Siluk 1 SELOPAMIORO 5/15/1994 an
dwianjani
alin@gma Perempu
1/11/2021 14:54 il.com Sarjiyanto Sutarni Siluk 1 SELOPAMIORO 11/12/1982 an
nimuji09
@gmail.c Perempu
1/11/2021 15:04 om Mujini Mujini Siluk 1 SELOPAMIORO 9/2/1985 an
indahama
lia1234@ Riswantor Indah Kalidadap Perempu
1/11/2021 15:16 gmail.com o Amalia 1 SELOPAMIORO 6/8/1990 an
JIRAN
rinisudiha ALIAS
rjo@gnail. SUDIHAR KAJORK
1/11/2021 15:18 com JO JIRAN ULON SELOPAMIORO 8/5/1967 Laki-Laki
nimuji09
@gmail.c Perempu
1/11/2021 15:19 om Mujini Mijini Siluk 1 SELOPAMIORO 9/2/1985 an
rinisudiha
rjo@gmail HARTOY HARTOY KAJORK
1/11/2021 15:22 .com O O ULON SELOPAMIORO 1/22/1966 Laki-Laki
etik5601
@gmail.c Siti Kalidadap Perempu
1/11/2021 15:29 om Tumpang Marsilah 1 SELOPAMIORO 11/11/1988 an
AGUS
jrockajuzz PRASET
@gmail.c YANINGS NAWUNG
1/11/2021 16:46 om NGATINA IH AN 1 SELOPAMIORO 2/9/1955 Laki-Laki
yudichie
@yahoo.c
1/11/2021 17:46 o.id Wahyudi Wahyudi Kalidadap SELOPAMIORO 1/6/1992 Laki-Laki
bejerara
@gmail.c kalidadap
1/11/2021 18:04 om lasiman yuliani 2 SELOPAMIORO 1/8/1986 Laki-Laki
sariyanta
grab74@
1/11/2021 18:07 gmail.com Sariyanta Yanto Krinjing SELOPAMIORO 5/1/1974 Laki-Laki
megapus
pitawinah
yu@gmail Dwi Perempu
1/11/2021 18:13 .com Susilo Mega PW Siluk 1 SELOPAMIORO 1/1/1993 an
sefilarasat
i@gmail.c Tri Sefi Perempu
1/11/2021 18:32 om prasetya larasati siluk 2 SELOPAMIORO 3/11/1995 an
anatriyani
749@gm Ermawant Ana Perempu
1/11/2021 19:10 ail.com o Triyani Nogosari SELOPAMIORO 4/6/1995 an
kartiarnes
@gmail.c Perempu
1/11/2021 19:20 om Maryono Kartiyem Siluk 1 SELOPAMIORO 6/2/1979 an
chicariska Arizka
@ymail.c amy Perempu
1/11/2021 19:32 om hikmawati Arizka Jetis SELOPAMIORO 5/15/1996 an
uznulk@g Khusnul Perempu

1/11/2021 19:39 mail.com Suyatman khotimah Jetis Rt04 SELOPAMIORO 9/16/1995 an
damaragh Doni
ea54@g hermawa Emi Perempu
1/11/2021 19:50 mail.com n yuliana Jetis SELOPAMIORO 5/2/2021 an
parjinem3 Kimin
5@gmail. /sapto Perempu
1/11/2021 20:01 com utomo Parjinem Nogosari SELOPAMIORO 5/24/1978 an
Anisatriku
rniawati76 Anisa
@gmail.c SAGINE trikurniaw LEMAH Perempu
1/11/2021 20:04 om M ati RUBUH SELOPAMIORO 12/30/1944 an
kemennur
wanto0@ kemen kalidadap Perempu
1/11/2021 20:06 gmail.com nurwanto marmi ll SELOPAMIORO 8/7/1986 an
Liskaenda Hanifa
ng99@g fazila
1/11/2021 20:14 mail.com Muhari adibah Nogosari SELOPAMIORO 9/10/1985 Laki-Laki
khykyhart
ati@yaho Andi Andi Kalidadap
1/11/2021 20:20 o.co.id marwanto marwanto 1 SELOPAMIORO 3/14/2021 Laki-Laki
dmumun6
@gmail.c Perempu
1/11/2021 20:22 om Tumpi sumaryati nogosari SELOPAMIORO 9/27/1987 an
Liskaenda Hanifa
ng99@g fazila
1/11/2021 20:33 mail.com Muhari adibah Nogosari SELOPAMIORO 9/10/1985 Laki-Laki
olivsusan Harni
500@gm susana Perempu
1/11/2021 20:33 ail.com Slamet dewi Jetis SELOPAMIORO 9/26/1992 an
ozitrendi
@gmail.c
1/11/2021 21:11 om Samilah 8.12E+10 Jetis SELOPAMIORO 7/7/1994 Laki-Laki
anindy.wil
liaef@gm wening nawunga Perempu
1/11/2021 21:25 ail.com 3.4E+15 lisanti n2 SELOPAMIORO 4/14/1992 an
mahinindr
ivicirahay
u@gmail. Riyas Kalidadap Perempu
1/11/2021 21:40 com miyanto Sugiyanti 2 SELOPAMIORO 10/2/1990 an
Jetis
hanifwirat selopamio
no85@g Ekan ro Imogiri Perempu
1/11/2021 22:04 mail.com wirato Sumarni Bantul SELOPAMIORO 1/21/2021 an
anayuliya
nti70@gm Moh.Sidik Ana Perempu
1/11/2021 22:28 ail.com Rochlan Yuliyanti Jetis SELOPAMIORO 7/8/1987 an
ekasusila
ningsih22
@gmail.c Ekasusila Ekasusila Perempu
1/11/2021 23:03 om ningsih ningsih Siluk1 SELOPAMIORO 12/14/1987 an
wwiji910 Senen
@gmail.c wereyo Perempu
1/12/2021 7:27 om sentono Pariyem Nogosari SELOPAMIORO 1/23/1932 an
NALEND
adit84414 IVA RA
@gmail.c SUWART SAPUTR
1/12/2021 8:08 om O A Nogosari SELOPAMIORO 3/29/1992 Laki-Laki
ldevi7999
@gmail.c Devi Perempu
1/12/2021 8:25 om Purwanto Larasati Jetis.rt04 SELOPAMIORO 8/9/2001 an
yani0567
7@gmail. SEPTI LANTEN Perempu
1/12/2021 8:30 com KAWIT ARYANI G2 SELOPAMIORO 9/14/1991 an
zakinurhu
dazkinrdh
a@gmail. Perempu
1/12/2021 8:39 com badawi sukiyem siluk 1 SELOPAMIORO 2/23/1984 an
yatnikinan
ti66@gma Agus
1/12/2021 8:41 il.com rianto Ibu hamil Nogosari SELOPAMIORO 8/17/1986 Laki-Laki
athar.pe Evie
@gmail.c Rusdiarvi Nawunga Perempu
1/12/2021 13:20 o.id Purwanto e n1 SELOPAMIORO 2/15/2021 an
ikadifla@ Ika Nawunga Perempu

1/12/2021 13:21 gmail.com Arwoko kurniawati n 2 rt.02 SELOPAMIORO 12/27/1986 an
giyanto33
1@gmail.
1/12/2021 13:24 com Giyanto Giyanto Nogosari SELOPAMIORO 1/30/1980 Laki-Laki
septiansul
istiyanto1
23@gmail Septiansu Perempu
1/12/2021 13:49 .com listiyanto Nova putri Rt02 SELOPAMIORO 2/28/1995 an
endangsr
ui@gmail. Endang Endang Perempu
1/12/2021 13:56 com Safitri Safitri Lanteng 2 SELOPAMIORO 5/25/1999 an
rinisudiha
rjo@gmail KAJORK
1/12/2021 14:16 .com TUMIJAN TUMIJAN ULON SELOPAMIORO 2/21/1970 Laki-Laki
titinstya12 YUDI YUDI

@gmail.c ISWANT ISWANT NAWUNG Perempu
1/12/2021 14:16 om O O AN 2 SELOPAMIORO 1/8/1992 an
betadeka
2@gmail. Beta Nawunga
1/12/2021 14:17 com Supandi rahayu n2 SELOPAMIORO 4/16/1985 Laki-Laki
rinisudiha
rjo@gmail SUGENG SUGENG KAJORK
1/12/2021 14:22 .com RIYADI RIYADI ULON SELOPAMIORO 5/1/1990 Laki-Laki
farydaulfa Farida
@ymail.c Rudy Ulfah Pelemant Perempu
1/12/2021 14:24 om santoso ma'rifah ung SELOPAMIORO 4/20/1992 an
rinisudiha
rjo@gmail NGADIN NGADIN KAJORK
1/12/2021 14:27 .com O O ULON SELOPAMIORO 12/31/1959 Laki-Laki
rinisudiha
rjo@gmail KAJORK
1/12/2021 14:32 .com PARIYO PARIYO ULON SELOPAMIORO 12/31/1960 Laki-Laki
alifzidan4
646@gm agus suranti plemantu Perempu
1/12/2021 15:03 ail.com sugiyanto lestari ng SELOPAMIORO 9/23/1988 an
utafianid Fradeva
@gmail.c Ade putra
1/12/2021 15:17 om ardiansah ardiansah srunggo SELOPAMIORO 1/31/2020 Laki-Laki
agusagus tukiyem/
2680@g muhamm Perempu
1/12/2021 15:32 mail.com ad isman sujanti srunggo 2 SELOPAMIORO 1/18/1944 an
Srunggo
2
septi5192 selopamir
@gmail.c Septi nur o imogri Perempu
1/12/2021 15:34 om 3.4E+15 rahayu Bantul SELOPAMIORO 9/30/1997 an
dmumun6 David
@gmail.c priyono afrilia Perempu
1/12/2021 16:03 om putro ningrum nogosari SELOPAMIORO 4/12/1994 an
purniyati3
5@gmail. Hery Pelemant Perempu
1/12/2021 17:03 com setyawan Purniyati ung SELOPAMIORO 2/20/1997 an
ANDI
wahyuand WAHYU
i495@gm GUNAWA LENNI Perempu
1/12/2021 17:13 ail.com N MARLINA SILUK 1 SELOPAMIORO 3/22/2021 an
Nawunga
n
1,selopa
lastrinawu mioro,Imo
ngan@gi Jujuk Jujuk giri,
1/12/2021 17:29 mail.com purwanto purwanto bantul SELOPAMIORO 4/9/1983 Laki-Laki
desyekap
ratiwi176 Sulistya
@gmail.c Hasan Desy Eka Perempu
1/12/2021 17:50 om Bisri Pratiwi Siluk 2 SELOPAMIORO 5/17/1993 an
hendrokar Azkiya
tijo304@g fifrotun Perempu
1/12/2021 17:57 mail.com Sukartijo husna Srunggo SELOPAMIORO 12/19/2018 an
sur4nti99
88@gmail Jetis Rt Perempu
1/12/2021 18:03 .com Suranti Suranti 01 SELOPAMIORO 6/21/1993 an
ririnria699
@gmail.c Siluk 2 rt
1/12/2021 18:05 om Sukamto Rifayatun 4 SELOPAMIORO 5/6/1982 Laki-Laki
annadhity
alutfiana2
2@yahoo. Supriyant
1/12/2021 18:22 co.id o Supri Siluk 2 SELOPAMIORO 12/28/1986 Laki-Laki
nonysapu Beny
tri14@gm agus nony ika Perempu
1/12/2021 18:24 ail.com setyawan saputri siluk 2 SELOPAMIORO 8/14/1997 an
arumpusp
ita390@g Edy Perempu
1/12/2021 18:36 mail.com suswanta Sumiyati Siluk II SELOPAMIORO 10/18/1972 an
dwiahmad
mustafid Dwi Dwi
@gmail.c Ahmad Ahmad
1/12/2021 18:44 om Mustafid Mustafid Siluk 2 SELOPAMIORO 9/4/1995 Laki-Laki
triyonot10
2@gmail. Nur Srunggo Perempu
1/12/2021 19:18 com Triyono rohmiati 2 SELOPAMIORO 6/24/1993 an
triyonot10
triyonot10
tewelana Rifky
@gmail.c nurhidaya Ana Srunggo
1/12/2021 19:28 om t masykuri 1 SELOPAMIORO 8/28/1995 Laki-Laki
alfiantia5s
@gmail.c Perempu
1/12/2021 20:21 om Warudi Alfianti Srunggo SELOPAMIORO 7/3/1997 an
fahriduwi5
@gmael.c Perempu
1/12/2021 20:47 om 3.4E+15 Murjilah Srunggo SELOPAMIORO 5/20/1982 an
ajazilah08
7@gmail. Ika Srunggo Perempu
1/12/2021 20:49 com 3.4E+15 Fitriani 1 rt 08 SELOPAMIORO 6/12/1991 an
Srunggo
1
asihsumi0 selopamio
60@gmail ro,Imogiri,
1/13/2021 6:16 .com Ponijo Ponijo bantul SELOPAMIORO 9/18/2021 Laki-Laki
www.MTa Muhamm
qy@yaho ad Taqy Srunggo
1/13/2021 6:40 o.com Sobri Ar-Rafif 2 SELOPAMIORO 3/7/2019 Laki-Laki
latifahh60
7@gmail. Perempu
1/13/2021 7:31 com Supandi Latifah Srunggo1 SELOPAMIORO 8/16/1992 an
afithidayat Sanun/ Sanun/

i574@gm Reknowiy Reknowiy Srunggo
1/13/2021 7:34 ail.com adi adi 2 SELOPAMIORO 5/11/1951 Laki-Laki
citiwi16@ Hariistiya Srunggo
1/13/2021 9:19 gmail.com di/kamidi Hartiwi 2 SELOPAMIORO 3/17/1951 Laki-Laki
afisredmi
6a@gmil. Lemahrub
1/13/2021 12:59 com Supomo Supomo uh SELOPAMIORO 11/13/1979 Laki-Laki
afisredmi
6a@gmil. Lemahrub
1/13/2021 19:34 com Supomo Supomo uh SELOPAMIORO 11/13/1979 Laki-Laki
sriwedari3
03@gmail Heri Kalidadap Perempu
1/13/2021 19:36 .com purwanto Sriwedari 2 SELOPAMIORO 11/19/1989 an
renifebria
na1994@ Dwi Reni Nawunga Perempu
1/14/2021 0:35 gmail.com garjito febriana n 1 RT 04 SELOPAMIORO 2/7/1994 an
samingan
samingan
90@gmail Srunggo Perempu
1/14/2021 9:46 .com Samingan Nuryanti 2 SELOPAMIORO 4/25/1984 an
yuniartieti
k28@gma Etik Perempu
1/14/2021 9:46 il.com Teguh yuniarti Jetis SELOPAMIORO 6/28/1991 an
nurasyiah
@37a.gm Srunggo Perempu
1/14/2021 17:23 ail.com Suhadi Nurasyiah 2 SELOPAMIORO 12/12/1982 an
yuliyatipur
nomo78
@gmail.c Kajor
1/23/2021 19:05 om Purnomo Purnomo Wetan SELOPAMIORO 8/28/1980 Laki-Laki
JumikemJ
umikem6 Kajor
87@gmail Suparma wetan RT Perempu
1/23/2021 19:20 .com n Jumikem 03 SELOPAMIORO 2/11/1970 an
khairuniss
aarvinta6 Arvinta
@gmail.c Khairunis Kajor Perempu
1/23/2021 19:42 om Sujartoyo sa Wetan SELOPAMIORO 2/7/1993 an
nutipanuti
17@gmail Zan Kajor Perempu
1/23/2021 19:58 .com Utomo Panuti Wetan SELOPAMIORO 1/17/1988 an
wulanwul
321@gm Tiyas Kajor Perempu
1/24/2021 17:14 ail.com Zuliyadi Wulandari wetan SELOPAMIORO 7/3/1993 an
dzikrifebil
@gmail.c Eni Kajor Perempu
1/27/2021 10:25 om Hartono yulianti wetan SELOPAMIORO 8/15/1982 an
bianangg
ara721@ Kajorweta Perempu
2/7/2021 16:34 gmail.com MUJIMIN Marsidah n SELOPAMIORO 6/1/1981 an
dyahyuni2 WISNU DYAH

81@gmail CAHYON YUNI Nawunga Perempu
2/7/2021 16:50 .com O HANDARI n 2 SELOPAMIORO 4/2/1995 an
nadyaviol Hesti Hesti

a94@mail setyaning setyaning Kajor Perempu
2/7/2021 17:36 .com sih sih wetan SELOPAMIORO 1/12/1994 an
mayaniss
a82@gm
2/7/2021 18:07 ail.com 3.4E+15 Runtung Srunggo SELOPAMIORO 3/11/1980 Laki-Laki
yumnasal
sabila297 YULIA
@gmail.c SUNARY IKA Kajor Perempu
2/7/2021 20:21 om O LESTARI wetan SELOPAMIORO 7/17/1995 an
yantopriy
anto738 Kajor
@gmail.c Wetan RT Perempu
2/9/2021 13:57 om Pariyanto Ngadilah 06 SELOPAMIORO 1/28/1999 an
sarikbkh0
1@gmail. Perempu
2/10/2021 18:11 com Tukidi Sariyanti Lanteng 1 SELOPAMIORO 1/8/1986 an
Lanteng 1
arnyndut selopamio
@yahoo.c Sri ro imogiri Perempu
2/10/2021 18:57 om Dwiyanto sumarni bantul SELOPAMIORO 12/26/1993 an
fitrotun00
09@gmail
2/10/2021 19:11 .com Qoirudin Qoirudin Lanteng 1 SELOPAMIORO 8/13/1995 Laki-Laki
safitriuins
uka13@g Tisna Perempu
2/10/2021 19:13 mail.com Sanubari Safitri Lanteng 1 SELOPAMIORO 9/4/1994 an
hartatiyon Bani
o317@g sulaiman Hartati Perempu
2/10/2021 19:30 mail.com yahya Amwalia Lanteng 1 SELOPAMIORO 12/30/1982 an
a.nanona
no@yaho Siti Perempu
2/10/2021 19:45 o.com nurjanah Siti Lanteng 1 SELOPAMIORO 4/18/1994 an
indrishinta
36@gmail Aris Siti
2/11/2021 9:55 .com ariwibowo fathonah Lanteng 1 SELOPAMIORO 7/12/1987 Laki-Laki
cindy01@ Marul ida Perempu

2/11/2021 22:17 gmail.com 3.4E+15 royani Lanteng 1 SELOPAMIORO 1/25/1988 an
sukandar
0922@g Perempu
2/12/2021 11:50 mail.com Sukandar Sarwanti Lsnteng 1 SELOPAMIORO 2/18/1987 an
andini.ros Nanang
si@fmail. Rosianant Perempu
1/4/2021 10:16 com o Andini Miri SRIHARJO 9/20/1991 an
Fatkhuwil
dan@gm Rismiyant Kartika Perempu
1/4/2021 11:17 ail.com o wati Trukan SRIHARJO 3/12/1988 an
inassalma
8@gmail. JUMANT Perempu
1/4/2021 11:39 com O SUPARTI Gondosuli SRIHARJO 1/16/1978 an
agestifindi
@gmail.c Muhamm Rita Dewi Perempu
1/4/2021 11:51 om ad Basri A Ngrancah SRIHARJO 10/15/1994 an
juliyamti
@gmail.c Tri Perempu
1/4/2021 12:14 om Muryanto YuliYamti Miri SRIHARJO 7/7/1981 an
asih.wahy
uni5480@ Slamet Asih Perempu
1/4/2021 12:16 gmail.com mulyadi wahyuni Gondosuli SRIHARJO 4/5/1980 an
icaaurelia
45@gmail Timbang Trukan rt
1/4/2021 12:24 .com Raharjo Timbang 04 SRIHARJO 3/15/1981 Laki-Laki
triwawan0 Wawan Tri

47@gmail duwi lestarining Perempu
1/4/2021 12:28 .com iswanto sih Miri SRIHARJO 5/5/1991 an
Chandita
Rias budi fima
sanluph@ galih pangestik Perempu
1/4/2021 12:42 ymail.com samudera a Miri rt01 SRIHARJO 7/22/1994 an
rinda.rind Fandi Rinda
a108@g Mukhtar Nurullita Perempu
1/4/2021 12:44 mail.com Siregar Octafiani Miri RT 05 SRIHARJO 10/10/1988 an
pur09905
4@gmail. Perempu
1/4/2021 12:46 com Purwanti Purwanti Ketos SRIHARJO 11/26/1984 an
herusanto Nangimat
so980@g Heru un Perempu
1/4/2021 12:47 mail.com wahyono ngaliyah Miri SRIHARJO 12/15/1982 an
denoxniss
a@gmail. Suparma Khoirunni Perempu
1/4/2021 12:50 com n sa Pengkol SRIHARJO 1/21/1990 an
aripujiyuli ARI
asih1@g MURYAN ARI PUJI Perempu
1/4/2021 13:00 mail.com TO YULIASIH KETOS SRIHARJO 5/6/1994 an
naniklistia
ni64@gm Hadi Nanik Perempu
1/4/2021 13:30 ail.com Susianto Listiani Miri SRIHARJO 8/24/1990 an
iftitaita22
@gmail.c Iftitakhuni Perempu
1/4/2021 13:34 om Darwanto sah Ketos SRIHARJO 12/5/1987 an
Dulkopin1
111@g.m
1/4/2021 14:12 ail.com Purnama Purnama Butuh SRIHARJO 5/30/1984 Laki-Laki
agustinwu
laningsih Agustin
@gmail.c Rudi Wulaning Perempu
1/4/2021 14:30 om Ruhiyat sih Mojohuro SRIHARJO 8/25/1980 an
Boniyem.
evititi62@ sosro Perempu
1/4/2021 14:53 gmail.com wiarjo,ny Boniyem Mojohuro SRIHARJO 12/31/1945 an
anaarifin3
07@gmail Ahmad Ratna Perempu
1/4/2021 14:55 .com nur arifin wijayanti mojohuro SRIHARJO 5/28/1995 an
ponijo148
@gmail.c
1/4/2021 15:08 om Ponijo Ponijo Ngentak SRIHARJO 1/15/1970 Laki-Laki
Muhamm
dwimurta ad
nti22@gm Asnawi/M Dogonga Perempu
1/4/2021 15:29 ail.com uhadi Dawimah n SRIHARJO 12/31/1950 an
worodwin
@gmail.c Woro Dwi Woro Dwi Perempu
1/4/2021 15:32 om Ningsih Ningsih Pengkol SRIHARJO 11/2/1979 an
dwimurta
nti22@gm Dogonga
1/4/2021 15:46 ail.com Sujiyo Sujiyo n SRIHARJO 12/31/1970 Laki-Laki
dwimurta
nti22@gm Dogonga Perempu
1/4/2021 16:30 ail.com Mulyadi Wartini n SRIHARJO 1/5/1988 an
dwimurta
nti22@gm Mugiyant Dogonga Perempu
1/4/2021 16:43 ail.com o Muslikah n SRIHARJO 2/17/1985 an
aikoshafir Nandari
a92@gm Widodo Mawarnin Perempu
1/4/2021 16:50 ail.com armelan gtyas Trukan SRIHARJO 1/26/1992 an
arinurs.89 Nugroho
@gmail.c Tri Ari Nur Perempu
1/4/2021 17:00 om Wijayanto Sholekah Miri SRIHARJO 6/15/1989 an
Jati,
risandesi sriharjo,
@gmail.c imogiri, Perempu
1/4/2021 17:24 om Sakijem Watini Bantul SRIHARJO 12/31/1944 an
daffa.sn9
1@gmail. Sri Sri Perempu
1/4/2021 17:39 com nuryani nuryani Miri SRIHARJO 4/6/1995 an
kdesi60@
gamail.co Wakhid Desi Perempu
1/4/2021 17:49 m wahyudin kurniawati Demen SRIHARJO 10/12/1992 an
puwantip3
19@gmail
1/4/2021 17:51 .com Wakijo Purwanti Pengkol SRIHARJO 1/24/1977 Laki-Laki
nurevayuli
ana88@g Butuh,
1/4/2021 18:15 mail.com Sudarto Sudarto Trukan SRIHARJO 2/10/1965 Laki-Laki
prisnantia
@yahoo.c Rohmad Prisnantia Perempu
1/4/2021 18:52 o.id Hinandar Alifianti Miri RT 02 SRIHARJO 8/5/1993 an
erlytaarsy
faputrisals
abila@gm Ngawiyon Ngawiyon
1/4/2021 19:00 ail.com o o Gondosuli SRIHARJO 4/25/1980 Laki-Laki
antosujiya RATNA
nto019@ NUR Butuh,rt0 Perempu
1/4/2021 19:35 gmail.com Sujiyanto AFINA 1 SRIHARJO 8/3/1985 an
baqyatu@
1/4/2021 20:04 gmail.com Widayat Widayat Jati SRIHARJO 12/27/1964 Laki-Laki
gandinidin Muchama
i6@gmail. d bagus Perempu
1/4/2021 20:26 com hidayat Gandini Jati SRIHARJO 5/24/1995 an
pparinem
46@gmail Perempu
1/4/2021 20:35 .com Parinem Parinem Gondosuli SRIHARJO 5/7/1974 an
winartisa
msuri@g Perempu
1/4/2021 20:45 mail.com Samsuri Winarti Ketos SRIHARJO 3/1/1983 an
duryaniraf
ika@gmai Heri Kepala Mojohuro
1/4/2021 20:46 l.com santoso keluarga rt 03 SRIHARJO 2/9/1986 Laki-Laki
agestifindi
@gmail.c Teguh Perempu
1/4/2021 20:49 om Rahayu Iswanti Ngrancah SRIHARJO 2/9/1980 an
sitimalian
a3@gmail Andri Siti Perempu
1/4/2021 20:52 .com hidayat maliyana Gondosuli SRIHARJO 4/1/1987 an
prabandar
iimogiri@ Sigit Prabanda Perempu
1/4/2021 21:07 gmail.com Riyanto riatin Pengkol SRIHARJO 2/20/1989 an
agestifindi
@gmail.c Perempu
1/4/2021 21:08 om Maijem Maijem Ngrancah SRIHARJO 12/31/1948 an
nsarrie21 Dian
@gmail.c Pramudia Nike Perempu
1/4/2021 21:08 om nta Arum Sari Ketos SRIHARJO 4/21/1995 an
javda888 Umi
8@gmail. Wahyunin Perempu
1/4/2021 21:14 com Marijan gsih Pengkol SRIHARJO 6/3/1988 an
agestifindi
@gmail.c Suprri Perempu
1/4/2021 21:23 om raharjo Nafiyah Ngrancah SRIHARJO 6/18/1983 an
ramadhan
ipertiwi9
@gmail.c Butuh,RT
1/4/2021 21:34 om Subandi Subandi 02 SRIHARJO 9/19/2021 Laki-Laki
sugiyantiz Yazid
afran@g Albustho Perempu
1/4/2021 22:25 mail.com mi Sugiyanti Mojohuro SRIHARJO 12/27/1991 an
herrysury
anto2019
@mail.co Perempu
1/5/2021 5:02 m Tri yuana Bu parti Gondosuli SRIHARJO 1/29/1988 an
idadestian Muhamm
a10@gm ad nur Ida pengkol Perempu
1/5/2021 6:08 ail.com kholis destiana RT 002 SRIHARJO 12/10/1994 an
lintangsak
a@gmail. Perempu
1/5/2021 7:06 com widarto sukiyem ketos SRIHARJO 7/5/1987 an
dwimurta
1/5/2021 7:25 ail.com Waluyo Midayanti n SRIHARJO 3/20/1997 an
viviania08 Oktavian
9@gmail. Putra Lisa Siwi Perempu
1/5/2021 7:26 com Utomo Sholekah Pelemadu SRIHARJO 8/29/1996 an
dwimurta
nti22@gm Ria Dogonga Perempu
1/5/2021 7:52 ail.com Suranto puspahati n SRIHARJO 11/24/1985 an
arimadi11 Sulistyo
@gmail.c Prihadma Ari Mojohuro Perempu
1/5/2021 8:19 om di Suryati RT 1 SRIHARJO 10/2/1977 an
agestifindi
@gmail.c Sumargiy Perempu
1/5/2021 8:24 om Nurudin ati Ngrancah SRIHARJO 4/3/1988 an
alvysabrin
a11@gm Yasmudi Yasmudi Perempu
1/5/2021 8:40 ail.com ny ny Mojohuro SRIHARJO 12/31/1936 an
dwimurta
nti22@gm Agus Dogonga Perempu
1/5/2021 8:42 ail.com efendi Sri winarti n SRIHARJO 11/6/1967 an
dwimurta
1/5/2021 8:52 ail.com Waluyo Pailah n SRIHARJO 5/2/1982 an
dwimurta Anang
nti22@gm Heri Lina Dogonga Perempu
1/5/2021 9:02 ail.com Pramana rosita n SRIHARJO 2/22/1982 an
sufianaani
s@gmail. Perempu
1/5/2021 9:14 com harowi anis gondosuli SRIHARJO 1/29/1987 an
dwimurta Adi
nti22@gm Sumanto/ Dogonga Perempu
1/5/2021 9:22 ail.com paijan Paijem n SRIHARJO 2/13/1952 an
indosatjog AHMADR
ja6@gmai ERMAWA AYYANA
1/5/2021 9:28 l.com N LFATIH JATI SRIHARJO 6/8/1982 Laki-Laki
pur09905
4@gmail. Perempu
1/5/2021 9:33 com Purwanti Purwanti Ketos SRIHARJO 1/5/2021 an
estiwinars
ihwinarsih
43864@g esti Perempu
1/5/2021 9:47 mail.com supandi winarsih wunut SRIHARJO 2/22/1990 an
akmal@g
1/5/2021 9:51 mail.com Wahyudi Mika sari Jati SRIHARJO 8/2/1979 Laki-Laki
estersabq
i89@gmai Dwi Esti
1/5/2021 9:59 l.com ampumi yuniarti mijen SRIHARJO 9/22/2018 Laki-Laki
triyantini9
@gmail.c Rohmad Zeni
1/5/2021 10:17 om Mulyono Rohani Jati SRIHARJO 12/14/1989 Laki-Laki
putri.santr
i09@yaho Perempu
1/5/2021 10:59 o.com Rubiati Rubi Ketos01 SRIHARJO 5/27/1992 an
ponijo148
@gmail.c Ngentak
1/5/2021 11:02 om Ponijo Ponijo mojohuro SRIHARJO 1/15/1970 Laki-Laki
dwiyuni90
@gmail.c Dwi Perempu
1/5/2021 11:06 om yuniarti Dwi Ketos SRIHARJO 6/20/1990 an
nurwaluyo
18@gmail Siti Perempu
1/5/2021 11:13 .com Miyono muslimah Gondosuli SRIHARJO 4/3/2021 an
shylviadwi
@gmail.c Perempu
1/5/2021 11:19 om Hariyanta Wati Pengkol SRIHARJO 11/9/1985 an
slamet.70
674@gm Perempu
1/5/2021 11:20 ail.com Slamet Winarsih Mojohuro SRIHARJO 3/13/1983 an
fitrianawul
andari01 fitriana fitriana
@gmail.c aris aris butuh rt Perempu
1/5/2021 11:29 om wulandari wulandari 01 SRIHARJO 4/10/1992 an
aripujiyuli
asih1@g Ari Ari puji Perempu
1/5/2021 12:22 mail.com muryanto yuliasih Ketos SRIHARJO 5/6/1994 an
yatiismi54
6@gmail. Sudiwiarj
1/5/2021 12:33 com o/mulud Ismiyati Ngrancah SRIHARJO 12/31/1943 Laki-Laki
yantisusa
n37@gm Yanti Perempu
1/5/2021 12:52 ail.com 3.4E+15 Susanti Ngrancah SRIHARJO 2/9/1993 an
mudawati
82@gmail Perempu
1/5/2021 14:36 .com Karyanto Mudawati Sungapan SRIHARJO 4/5/1982 an
antoeey@
yahoo.co
1/5/2021 15:08 m Mujiono Subariyah Jati SRIHARJO 4/4/1955 Laki-Laki
KHAYRA
alvysabrin ZIA
a11@gm ERNAWA ALMAHY
1/5/2021 16:41 ail.com NTA RA Mojohuro SRIHARJO 3/17/1989 Laki-Laki
hengkingr
ancah@g Hengkiant Kepala
1/5/2021 16:50 mail.com o keluarga Ngrancah SRIHARJO 5/1/1988 Laki-Laki
Sungapan
RT 02,
Sriharjo,
fsinta2@g Sinta Imogiri, Perempu
1/5/2021 16:55 mail.com Ngatijo Febriani Bantul SRIHARJO 2/17/1998 an
mbaksusa
nti622@g Perempu
1/5/2021 17:28 mail.com Susanti Susanti Ngrancah SRIHARJO 1/16/1990 an
bind1954
6@gmail. Risang
1/5/2021 17:32 com Kamidi Briantama Jati SRIHARJO 8/27/2019 Laki-Laki
luthfilaras Ponijo/
ati933@g Trisno Bingah Perempu
1/5/2021 17:35 mail.com Rahayu Rahayu Sungapan SRIHARJO 9/9/1974 an
aripujiyuli ARI
asih1@g MURYAN ARI PUJI Perempu
1/5/2021 18:15 mail.com TO YULIASIH KETOS SRIHARJO 5/6/1994 an
Ketos RT
kinafano1 3
2@gmail. sariharjo Perempu
1/5/2021 19:06 com 3.4E+15 Srisuliyani imogiri SRIHARJO 11/29/1988 an
ismi.wiyon
o@gmail. Perempu
1/5/2021 20:36 com ismiyati ismi gondosuli SRIHARJO 7/5/1976 an
lparti38@ Perempu
1/5/2021 20:59 gmail.com Supriyadi Partilah Ketos SRIHARJO 10/12/1984 an
andriyanic Jagat
imanggu gelegar
@gmail.c andi Mojohuro
1/5/2021 21:08 om Marsudi awanta rt 05 SRIHARJO 3/27/2017 Laki-Laki
Septiwula
ndari3839
@gmail.c Septi Ngrancah Perempu
1/5/2021 21:14 om Hartanto wulandari rt 03 SRIHARJO 9/3/1993 an
Mijen
imogr7@ Mojohuro
1/5/2021 21:17 gmail.com Wukirja Wukirja rt 06 SRIHARJO 3/11/1981 Laki-Laki
ekaputri4 Eka putri

8240@g Suradiyan murninini Perempu
1/5/2021 21:42 mail.com to ngsih Gondosuli SRIHARJO 10/29/1987 an
kedungmi
fitianiida7 ri wunut
81@gmail sriharjo Perempu
1/6/2021 7:35 .com ida firtiani ida imogiri SRIHARJO 1/29/1995 an
demex@r
ocketmail. tukiyem/ Perempu
1/6/2021 8:41 com amat situk mujiyati ngrancah SRIHARJO 31/12/1837 an
tonos845
9@gmail. Suwarton Ketos RT
1/6/2021 12:16 com o Surati 01 SRIHARJO 12/22/1975 Laki-Laki
astutiindri
yani533@ Perempu
1/6/2021 13:53 gmail.com Sugiyono Surani Sungapan SRIHARJO 11/8/1978 an
putrajogja
405@gm Esti Kedungmi Perempu
1/6/2021 15:11 ail.com Rahayu Esti ri SRIHARJO 3/11/1985 an
sigitmusto Sumijo
fa564@g hadi Sigit
1/7/2021 18:40 mail.com siswoyo mustofa Pengkol SRIHARJO 9/26/1992 Laki-Laki
fatonahu4
@gmail.c Umi Perempu
1/8/2021 9:08 om Wahyudi fatonah Sungapan SRIHARJO 3/18/1987 an
herypraxa
150@gm Tri
1/8/2021 17:44 ail.com 3.4E+15 Harwanto Wunut SRIHARJO 9/23/1998 Laki-Laki
mey.aksa
ramaya@ David Perempu
1/8/2021 20:28 gmail.com mustaqim Mei lestari Mojohuro SRIHARJO 5/7/1990 an
viviania08
9@gmail. Ayi Ayi
1/10/2021 18:00 com Sutandi Sutandi Pelemadu SRIHARJO 2/12/1970 Laki-Laki
viviania08
9@gmail. Perempu
1/10/2021 18:10 com Tujiman Ismiyati Pelemadu SRIHARJO 12/1/1992 an
viviania08
9@gmail. Desti Perempu
1/10/2021 18:30 com Juadi Astuti Pelemadu SRIHARJO 12/13/1981 an
viviania08
9@gmail. Umi Perempu
1/10/2021 18:37 com Sarjiyono Salamah Pelemadu SRIHARJO 1/10/1987 an
viviania08
9@gmail.
1/10/2021 18:44 com Trianto Trianto Pelemadu SRIHARJO 1/29/1987 Laki-Laki
viviania08
9@gmail. Bayu Yuli Vidi Perempu
1/10/2021 18:50 com Saputra Kristiani Pelemadu SRIHARJO 4/20/1994 an
adzakiaay
ra@gmail. Didik KedungMi Perempu
1/12/2021 10:07 com kurniawan Sarjiyanti ri,wunut SRIHARJO 7/4/1990 an
ymugi103
5@gmail. Srunggo Perempu
1/13/2021 11:06 com Nuri Mugiyati 1 SRIHARJO 9/2/1980 an
yatiismi54
6@gmail. Perempu
1/13/2021 12:23 com Poniyem Ismiyati Ngrancah SRIHARJO 12/31/1954 an
naudadut 04 wunut,
123@gm Rika kedungmi Perempu
1/22/2021 8:11 ail.com Roniyanto fitriawati ri SRIHARJO 2/13/1994 an
uminofhss
@gmail.c Umi Umi Perempu
1/24/2021 20:35 om Nofiyanti Nofiyanti Mojohuro SRIHARJO 11/23/1987 an
nuryaninu
ryani468
@gmail.c Kedungmi
2/5/2021 11:28 om Muhtadin Muhtadin ri,wunut SRIHARJO 5/6/2000 Laki-Laki
dwimurta
2/5/2021 11:30 ail.com Mulyadi Wartini n SRIHARJO 1/5/1988 an
dwimurta
nti22@gm Dogonga
2/5/2021 11:39 ail.com Kuat Kuat n SRIHARJO 3/5/1975 Laki-Laki
dwimurta
nti22@gm Mugiyant Dogonga Perempu
2/5/2021 11:49 ail.com o Muslikah n SRIHARJO 2/17/1985 an
dwimurta Muhamm
nti22@gm ad Dogonga Perempu
2/5/2021 11:58 ail.com Asnawi Dawimah n SRIHARJO 12/31/1950 an
Retnowint
@gmail.c Retno Perempu
2/5/2021 13:22 om Suryanto winanti Trukan SRIHARJO 7/24/1989 an
ekadewio
ktavia@g Eka dewi Perempu
2/5/2021 13:34 mail.com Jumari oktavia Trukan SRIHARJO 10/10/1992 an
akumanut LIAN
wae@gm SETIA
2/5/2021 18:17 ail.com UTAMA Lian Sungapan SRIHARJO 3/20/1991 Laki-Laki
afifazizah
0@gmail. Perempu
2/5/2021 18:19 com parjiyono rubiyem sungapan SRIHARJO 6/15/1980 an
inaanin52
@gmail.c Dedi Sri Novita Perempu
2/5/2021 18:20 om Wibowo Sari Jati SRIHARJO 12/3/1989 an
tiniraharja
50@gmail Yuli Tri Perempu
2/5/2021 18:45 .com Raharjo Kartini Sungapan SRIHARJO 4/23/1984 an
ssri63595
@gmail.c Sri Sri Perempu
2/5/2021 18:49 om Sumarni Sumarni Sungapan SRIHARJO 12/21/1971 an
YANITA
MARGAN
I.PEREM
yanitamar IRVAN PUAN
gani96@g RAMADH 24.KARY TRUKAN Perempu
2/6/2021 10:06 mail.com AN AWAN RT04 SRIHARJO 5/15/1996 an
mizzrhea
84@gmail Asih Ria Trukan
2/7/2021 10:37 .com Widadi Listiyana rt03 SRIHARJO 6/16/1986 Laki-Laki
fatmimie9 Waluyo
29@gmail Utomo Perempu
2/7/2021 15:52 .com Jumiran Supatmi Sompok SRIHARJO 9/27/1994 an
erlisa162 Agung
2@gmail. Budi Perempu
2/7/2021 15:55 com santoso Erlisa Sompok SRIHARJO 1/28/1991 an
ijannaji08
@gmail.c Endang Perempu
2/7/2021 16:20 om Ngatijan Sukeksi Sompok SRIHARJO 5/21/1998 an
sriw33874
@gmail.c Sri Perempu
2/7/2021 16:27 om Eko susilo Wahyuni Sompok SRIHARJO 3/17/1992 an
Nova
liafitnadia Budi Liapit
132@gm Triyono Nadia Perempu
2/7/2021 16:34 ail.com S.K.M Yuniar Sompok SRIHARJO 11/12/1995 an
Fatimah
aku.fafad Dwi Nur
ns@gmail Septianin Perempu
2/8/2021 12:51 .com Kuswoyo grum Sompok SRIHARJO 9/27/1997 an
purwantip
31@gmail
2/10/2021 11:43 .com Sukroni Puwanti Pengkol SRIHARJO 12/20/1986 Laki-Laki
putwantip
31@gmail
2/10/2021 11:59 .com Triwanto Purwanti Pengkol SRIHARJO 1/30/1984 Laki-Laki
viviania08 Ari
9@gmail. Suryaning Perempu
2/10/2021 12:56 com Wahadi sih Pelemadu SRIHARJO 1/1/1985 an
viviania08 Mardi
9@gmail. Sumitro / Perempu
2/10/2021 13:03 com Salamum Maryam Pelemadu SRIHARJO 12/31/1952 an
viviania08
9@gmail. Perempu
2/10/2021 13:09 com Darman Sumiyati Pelemadu SRIHARJO 11/16/1962 an
ikapurna
masarine Ika
w@gmail. Purnamas Perempu
2/10/2021 18:25 com Sujiyono ari Sompok SRIHARJO 12/28/1987 an
enywidiya
nti3@gma Eny Sompok Perempu
2/12/2021 11:33 il.com Paimun Widiyanti RT 03 SRIHARJO 2/3/1995 an
(Puskesm
as induk )
Pelayana
Bila Anda Sarana n
atau Prasaran puskesma
anggota a s yang
keluarga Puskesm perlu
ada yang as dilaksana
sakit, apakah kan
dimanaka Apakah yang menurut
h akses anda perlu di bapak/ibu
pertama Apakah pernah perbaiki ? / saudara,
yang di keluarga berkunjun (Boleh (Boleh
Jumlah kunjung anda g ke memilih memilih
5. Jumlah Penghasil keluarga memiliki Puskesm jawaban jawaban
Pendidika Anggota an per untuk kartu as imogiri lebih dari lebih dari
4. Agama n Pekerjaan Keluarga bulan berobat? jaminan? II? 1) 1)
b. Ya,
a. Tapi
Klinik/Pra belum a. Pelayanan pemerik
ktek semua Tempat
Rp 500 Swasta/R anggota parkir
Karyawan ribu - 1 umah keluarga pengunju
Islam SMA swasta 3 Juta Sakit terdaftar Ya ng
b. Ya,
Tapi m. Pelayanan tindaka
belum
semua
Ibu Rp 500 b. anggota
Rumah ribu - 1 Puskesm keluarga
Islam SMA tangga 4 Juta as terdaftar Ya Toilet
a. Pelayanan pemeriks
b. Ya,
Tapi
belum
semua Tempat
b. anggota parkir
>1 Juta - Puskesm keluarga pengunju
Islam SI/D4 IRT 4 2 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK e. Pelayanan kesehata
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Swasta/R /Jamkeso Ruang
Karyawan >1 Juta - umah s/ Pemeriks
Islam SI/D4 swasta 4 2 Juta Sakit Jamkesus Ya aan KIA
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK a. Pelayanan pemerik
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Ibu b. /Jamkeso Ruang
rumahtan >1 Juta - Puskesm s/ Tunggu
Islam SMA gga 4 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK m. Pelayanan tindaka
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm s/ Tunggu
Islam SMA tangga 3 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, d.
BPJS/JK Pelayana
N/KIS/ n
Jamkesm konsultasi
as/Askes/ gizi, e.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Rp 500 b. /Jamkeso Ruang kesehata
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu n ibu dan
Islam D3 tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien anak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Toilet,
>1 Juta - Puskesm s/ Pendaftar
Islam SMA Swasta 2 2 Juta as Jamkesus Ya an
Ruang
Tidak Pemeriks
Rp 500 b. memiliki aan KIA, c. Pelayanan gigi dan
ribu - 1 Puskesm sama Ruang
Islam SMA IRT 4 Juta as sekali Ya Imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota Toilet,
terdaftar, Tempat
BPJS/JK parkir a. Pelayanan pemeriks
N/KIS/ pengunju
Jamkesm ng,
as/Askes/ Pendaftar
Jamkesda an,
/Jamkesta Ruang
b. /Jamkeso pemeriks
Karyawan >1 Juta - Puskesm s/ aan
Islam SI/D4 swasta 3 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Pelayanan pemeri
Tidak
b. memiliki Ruang
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm sama Tunggu
Islam SMA tangga 6 2 Juta as sekali Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK c. Pelayanan gigi dan
N/KIS/
Jamkesm Tempat
a. as/Askes/ parkir
Klinik/Pra Jamkesda pengunju
ktek /Jamkesta ng,
>1 Juta - umah s/ Tunggu
Islam D3 Swasta 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
belum
semua
Rp 500 anggota l.
Karyawan ribu - 1 c. Mantri/ keluarga Konseling
Islam SMA swasta 3 Juta bidan terdaftar Ya Mushola Remaja
Toilet,
b. Ya, Tempat
Tapi parkir
belum pengunju b. Pelayanan laborato
semua ng,
Rp 500 anggota Ruang
ribu - 1 e. Diobati keluarga Tunggu
Islam SMA Irt 4 Juta sendiri terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
a. Pelayanan pemeri
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Karyawan > 2 Juta - Puskesm s/
Islam SMA swasta 3 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Toilet, a.
Tidak Tempat Pelayana
Rp 500 b. memiliki parkir n
Wiraswat ribu - 1 Puskesm sama pengunju pemeriks
Islam SD a 5 Juta as sekali Ya ng aa umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK a. Pelayanan pemeri
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Islam SD DAGANG 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Tempat
parkir
b. Ya, pengunju
a. Tapi ng, m. Pelayanan tindaka
Klinik/Pra belum Ruang
ktek semua Tunggu
Swasta/R anggota Pasien,
>1 Juta - umah keluarga Ruang
Islam SD IRT 3 2 Juta Sakit terdaftar Ya Imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK a. Pelayanan pemeriks
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
Rp 500 b. /Jamkeso Ruang
ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu
Islam SD Tani 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota f.
terdaftar, Pelayana
BPJS/JK n
N/KIS/ konsultasi
Jamkesm kesehata
as/Askes/ n
Jamkesda lingkunga
/Jamkesta n,
b. /Jamkeso j.Konselin
>1 Juta - Puskesm s/ g Berhenti
Islam SMP Pengrajin 4 2 Juta as Jamkesus Ya Mushola merokok
b. Ya,
Tapi j.Konseling Berhenti
belum
semua Tempat
Buruh Rp 500 b. anggota parkir
harian ribu - 1 Puskesm keluarga pengunju
Islam SMP lepas 4 Juta as terdaftar Ya ng
b. Ya,
Tapi a. Pelayanan pemeri
belum
semua
anggota
>1 Juta - c. Mantri/ keluarga
Islam SMP Irt 3 2 Juta bidan terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK e. Pelayanan kesehat
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
>1 Juta - Puskesm s/
Islam SMA Karyawan 4 2 Juta as Jamkesus Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
Islam SMP IRT 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
belum a. Pelayanan pemeri
semua
b. anggota
Ibu rumah > 2 Juta - Puskesm keluarga
Islam SD tangga 4 3 Juta as terdaftar Ya Mushola
b. Ya,
Tapi
belum f. Pelayanan konsulta
semua
b. anggota Ruang
sales > 2 Juta - Puskesm keluarga Tunggu
Islam SMA cimory 3 3 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda Toilet,
ktek /Jamkesta Mushola,
Karyawan >1 Juta - umah s/ Tunggu
Islam SMA swasta 5 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
b.
Pelayana
n
laboratori
um, c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
Toilet, n farmasi/
Tempat obat, i.
parkir Pelayana
pengunju n
b. Ya, ng, imunisasi,
Tapi Ruang m.
belum pemeriks Pelayana
semua aan n
Rp 500 anggota Umum, tindakan
Guru ribu - 1 c. Mantri/ keluarga Laboraturi Gawat
Islam SMA paud 5 Juta bidan terdaftar Ya um Darurat
a. Ya,
Semua d. Pelayanan konsultas
anggota Tempat
terdaftar, parkir
BPJS/JK pengunju
N/KIS/ ng,
Jamkesm Pendaftar
as/Askes/ an,
Jamkesda Ruang
/Jamkesta Tunggu
b. /Jamkeso Pasien,
Pamong > 2 Juta - Puskesm s/ Ruang
Islam SI/D4 kalurahan 1 3 Juta as Jamkesus Ya Imunisasi
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak
Swasta/R memiliki
umah sama
Islam SI/D4 IRT 3 > 3 Juta Sakit sekali Tidak
m. Pelayanan tindaka
b. Ya,
Tapi
belum
semua
Rp 500 b. anggota
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga
Islam SI/D4 tangga 2 Juta as terdaftar Ya Toilet
Tidak
Rp 500 b. memiliki b. Pelayanan laborato
Ibi rumah ribu - 1 Puskesm sama Pendaftar
Islam SMA tangga 5 Juta as sekali Ya an
Toilet,
Tidak Tempat
Rp 500 b. memiliki parkir l.
ribu - 1 Puskesm sama pengunju Konseling
Islam SMA Irt 5 Juta as sekali Ya ng Remaja
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
DAGANG Rp 500 b. /Jamkeso
SAYUR ribu - 1 Puskesm s/
Islam SD KELILING 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
Toilet, (balita
Mushola, sakit), l.
Tempat Konseling
parkir Remaja,
pengunju m.
ng, Pelayana
Tidak Ruang n
Rp 500 b. memiliki pemeriks tindakan
Guru ribu - 1 Puskesm sama aan Gawat
Islam SI/D4 PAUD 2 Juta as sekali Ya Umum Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/ Mushola,
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Tunggu
Jamkesda Pasien,
/Jamkesta Ruang
Rp 500 b. /Jamkeso pemeriks
Wirausah ribu - 1 Puskesm s/ aan
Islam SI/D4 a 3 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Pelayanan pemeri
Ruang
Rp 500 b. d. Ya, pemeriks
RumahTa ribu - 1 Puskesm Asuransi aan
Islam SMA ngga 4 Juta as swasta Ya Umum
b. Ya,
a. Tapi
Klinik/Pra belum
ktek semua
Rp 500 Swasta/R anggota l.
Karyawan ribu - 1 umah keluarga Konseling
Islam SMA swasta 3 Juta Sakit terdaftar Ya Mushola Remaja
b. Ya,
Tapi
semua
b. anggota Ruang
>1 Juta - Puskesm keluarga Tunggu
Islam SMA Swasta 4 2 Juta as terdaftar Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
Buruh Rp 500 b. anggota Ruang
harian ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu
Islam SMP lepas 4 Juta as terdaftar Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
Islam SMP lepas 4 Juta as terdaftar Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
belum j.Konseling Berhenti
semua
Ibu Rp 500 b. anggota Ruang
Rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu
Islam SMA Tangga 4 Juta as terdaftar Ya Pasien
b. Ya,
Tapi a. Pelayanan pemeriks
belum
semua Tempat
Rp 500 b. anggota parkir
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga pengunju
Islam SMA tangga 3 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
b. /Jamkeso pemeriks l.
Buruh >1 Juta - Puskesm s/ aan Konseling
Islam SMA mekanik 5 2 Juta as Jamkesus Ya Umum Remaja
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso l.
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Konseling
Islam SMA tangga 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola Remaja
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
HIV, l.
Konseling
b. Ya, Remaja,
Tapi Tempat m.
belum parkir Pelayana
semua pengunju n
anggota ng, tindakan
>1 Juta - c. Mantri/ keluarga Laboraturi Gawat
Islam SI/D4 Guru 6 2 Juta bidan terdaftar Ya um Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK Toilet, a. Pelayanan pemeriks
N/KIS/ Mushola,
Jamkesm Tempat
a. as/Askes/ parkir
ktek /Jamkesta ng,
umah s/ Pemeriks
Islam SI/D4 Guru 3 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya aan KIA
Toilet,
b. Ya, Ruang
Tapi Tunggu
belum Pasien,
semua Ruang
Rp 500 anggota pemeriks
ribu - 1 e. Diobati keluarga aan
Islam SMA Buruh 4 Juta sendiri terdaftar Ya Umum
b. Ya, a. Pelayanan pemerik
Tapi
belum Toilet,
semua Tempat
Ibu b. anggota parkir
rumahtan >1 Juta - Puskesm keluarga pengunju
Islam SMA gga 4 2 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Mengurus Rp 500 Swasta/R /Jamkeso
rumah ribu - 1 umah s/
Islam SMA tangga 3 Juta Sakit Jamkesus Tidak
b. Ya,
Tapi
belum a. Pelayanan pemerik
semua
Ibu b. anggota Ruang
rumahtan >1 Juta - Puskesm keluarga Tunggu
Islam SMA gga 3 2 Juta as terdaftar Ya Pasien
a.
Pelayana
n
pemeriks
b. Ya, aa umum,
a. Tapi e.
Klinik/Pra belum Pelayana
ktek semua Tempat n
Swasta/R anggota parkir kesehata
>1 Juta - umah keluarga pengunju n ibu dan
Islam SMA Buruh 4 2 Juta Sakit terdaftar Ya ng anak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Pendaftar
/Jamkesta an,
b. /Jamkeso Ruang
> 2 Juta - Puskesm s/ Tunggu
Islam SI/D4 Guru 3 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Swasta/R /Jamkeso
Karyawan > 2 Juta - umah s/
Islam D3 swasta 2 3 Juta Sakit Jamkesus Ya
b. Ya, Tempat
a. Tapi parkir a. Pelayanan pemerik
Klinik/Pra belum pengunju
ktek semua ng,
Swasta/R anggota Ruang
Ibu rumah umah keluarga Tunggu
Islam D3 tangga 3 > 3 Juta Sakit terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta Toilet,
Ibu rumah >1 Juta - umah s/ Tunggu
Islam SI/D4 tangga 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso Ruang
Guru ribu - 1 umah s/ Tunggu
Islam SI/D4 Honor 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK f. Pelayanan konsulta
N/KIS/ Toilet,
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
Islam SMA Buruh 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Islam SD Irt 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
a. Ya, g Berhenti
Semua merokok,
anggota k.
terdaftar, Konseling
BPJS/JK HIV, l.
N/KIS/ Toilet, Konseling
Jamkesm Ruang Remaja,
a. as/Askes/ Tunggu m.
Klinik/Pra Jamkesda Pasien, Pelayana
ktek /Jamkesta Ruang n
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso pemeriks tindakan
ribu - 1 umah s/ aan Gawat
Islam SMA Buruh 4 Juta Sakit Jamkesus Ya Umum Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Karyawan ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMA swasta 2 Juta as Jamkesus Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
Islam SMA Swasta 5 Juta as Jamkesus Ya Pasien
Tidak
Rp 500 b. memiliki a. Pelayanan pemeriks
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama
Islam SMP tangga 3 Juta as sekali Ya Toilet
j.Konseling Berhenti
b. Ya,
Tapi
belum
semua
Ibu b. anggota
Rumah > 2 Juta - Puskesm keluarga Toilet,
Islam D3 Tangga 4 3 Juta as terdaftar Ya Mushola
Tidak Tempat
Ibu Rp 500 b. memiliki parkir m. Pelayanan tindaka
Rumah ribu - 1 Puskesm sama pengunju
Islam SMA Tangga 3 Juta as sekali Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Swasta/R /Jamkeso
> 2 Juta - umah s/
Islam D3 Swasta 4 3 Juta Sakit Jamkesus Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, Pendaftar
BPJS/JK an, a. Pelayanan pemeriks
N/KIS/ Ruang
Jamkesm Tunggu
a. as/Askes/ Pasien,
Klinik/Pra Jamkesda Ruang
ktek /Jamkesta Konsultas
Swasta/R /Jamkeso i,
>1 Juta - umah s/ Laboraturi
Islam SI/D4 IRT 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua a. Pelayanan pemeriks
anggota
terdaftar, Mushola,
BPJS/JK Tempat
N/KIS/ parkir
Jamkesm pengunju
as/Askes/ ng,
Jamkesda Ruang
/Jamkesta Tunggu
Rp 500 b. /Jamkeso Pasien,
ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi
Islam SMP IRT 3 Juta as Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, a. Pelayanan pemerik
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta Tempat
Swasta/R /Jamkeso parkir
Wiraswast >1 Juta - umah s/ pengunju
Islam SMA a 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Rp 500 b. /Jamkeso Imunisasi,
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi
Islam SMA tangga 4 Juta as Jamkesus Ya um
Toilet,
Mushola,
Ruang
Tunggu
Pasien,
Ruang
pemeriks
aan
Umum,
Ruang a. Pelayanan pemeriks
Pemeriks
aan KIA,
Ruang
Imunisasi,
Ruang
b. Ya, Pemeriks
Tapi aan Gigi,
belum Ruang
semua Konsultas
b. anggota i,
> 2 Juta - Puskesm keluarga Laboraturi
Islam SI/D4 ASN 5 3 Juta as terdaftar Ya um
laboratori
um, c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
a. Ya, sakit), h.
Semua Pelayana
anggota n farmasi/
terdaftar, obat, i.
BPJS/JK Pelayana
N/KIS/ n
Jamkesm Tempat imunisasi,
as/Askes/ parkir m.
Jamkesda pengunju Pelayana
/Jamkesta ng, n
b. /Jamkeso Ruang tindakan
ibu rumah > 2 Juta - Puskesm s/ Tunggu Gawat
Islam SMA tangga 5 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ Toilet,
Jamkesda Mushola,
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
>1 Juta - Puskesm s/ pengunju
Islam SMA Buruh 4 2 Juta as Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/ Toilet,
Jamkesm Mushola,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda Tunggu
/Jamkesta Pasien,
b. /Jamkeso Ruang
>1 Juta - Puskesm s/ Konsultas
Islam SMA Swasta 5 2 Juta as Jamkesus Ya i
a. Ya,
Semua
anggota e.
terdaftar, Pelayana
BPJS/JK n
N/KIS/ kesehata
Jamkesm n ibu dan
as/Askes/ anak, m.
Jamkesda Ruang Pelayana
/Jamkesta Pemeriks n
b. /Jamkeso aan KIA, tindakan
>1 Juta - Puskesm s/ Laboraturi Gawat
Islam SMA IRT 4 2 Juta as Jamkesus Ya um Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Mushola,
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
Islam D3 Swasta 3 2 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya,
Tapi b. Pelayanan laborato
belum
semua
Rp 500 b. anggota
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Mushola,
Karyawan ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Islam SMA Karyawan 4 2 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Mahasisw > 2 Juta - Puskesm s/
Islam SMA a 4 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet
b. Ya,
Tapi
belum
semua
Rp 500 b. anggota Ruang j.Konselin
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu g Berhenti
Islam SMP tangga 4 Juta as terdaftar Ya Pasien merokok
a.
Klinik/Pra
ktek d. Pelayanan konsulta
Swasta/R d. Ya,
> 2 Juta - umah Asuransi Pendaftar
Islam SMA IRT 4 3 Juta Sakit swasta Ya an
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Tidak ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMA bekerja 5 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
ibu rumah >1 Juta - Puskesm s/ pengunju
Islam SD tangga 5 2 Juta as Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Toilet,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda Pemeriks
/Jamkesta aan KIA,
/Jamkeso Ruang
karyawan >1 Juta - c. Mantri/ s/ Konsultas
Islam SI/D4 BLUD 4 2 Juta bidan Jamkesus Ya i
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Ibu Rp 500 b. /Jamkeso
Rumah ribu - 1 Puskesm s/ Pendaftar
Islam SI/D4 Tangga 3 Juta as Jamkesus Ya an
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
b.
Pelayana
n
laboratori
a. Ya, um, d.
Semua Pelayana
anggota n
terdaftar, konsultasi
BPJS/JK gizi, l.
N/KIS/ Pendaftar Konseling
Jamkesm an, Remaja,
as/Askes/ Ruang m.
Jamkesda pemeriks Pelayana
/Jamkesta aan n
b. /Jamkeso Umum, tindakan
>1 Juta - Puskesm s/ Laboraturi Gawat
Islam SI/D4 Karyawan 3 2 Juta as Jamkesus Ya um Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Mushola,
a. Ya,
Semua
anggota a.
terdaftar, Pelayana
BPJS/JK n
N/KIS/ pemeriks
Jamkesm aa umum,
as/Askes/ e.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Rp 500 /Jamkeso Ruang kesehata
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ Tunggu n ibu dan
Islam SMA tangga 4 Juta bidan Jamkesus Ya Pasien anak
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
HIV, l.
Konseling
b. Ya, Ruang Remaja,
Tapi Tunggu m.
belum Pasien, Pelayana
semua Ruang n
Rp 500 b. anggota pemeriks tindakan
ribu - 1 Puskesm keluarga aan Gawat
Islam SMA IRT 3 Juta as terdaftar Ya Umum Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Wiraswast >1 Juta - Puskesm s/ Pendaftar
Islam SMA a 4 2 Juta as Jamkesus Ya an
b. Ya,
Tapi
belum a.
semua Pelayana
Rp 500 b. anggota n
ribu - 1 Puskesm keluarga pemeriks
Islam SMA Pedagang 5 Juta as terdaftar Ya Toilet aa umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK l. Konseling Remaja,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
/Jamkeso pemeriks
e. Diobati s/ aan
Islam SI/D4 PNS 4 > 3 Juta sendiri Jamkesus Ya Umum
b. Ya,
Tapi
belum m. Pelayanan tindaka
semua
Karyawan ribu - 1 c. Mantri/ keluarga Tunggu
Islam SMA swasta 2 Juta bidan terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Wiraswast ribu - 1 umah s/ Tunggu
Islam SMA a 1 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi a. Pelayanan pemerik
belum
semua
IBU Rp 500 b. anggota
RUMAH ribu - 1 Puskesm keluarga
Islam SMA TANGGA 2 Juta as terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota b. Pelayanan laborator
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Mahasisw ribu - 1 Puskesm s/
Islam SI/D4 a 4 Juta as Jamkesus Ya
a. Ya, a. Pelayanan pemeriks

Semua
anggota Toilet,
terdaftar, Mushola,
BPJS/JK Pendaftar
N/KIS/ an,
Jamkesm Ruang
a. as/Askes/ Tunggu
Klinik/Pra Jamkesda Pasien,
ktek /Jamkesta Ruang
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso pemeriks
Ibu rumah ribu - 1 umah s/ aan
Islam SI/D4 tangga 4 Juta Sakit Jamkesus Ya Umum
Toilet,
Mushola,
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
Pasien,
Ruang
a. Ya, pemeriks a. Pelayanan pemeriks
Semua aan
anggota Umum,
terdaftar, Ruang
BPJS/JK Pemeriks
N/KIS/ aan KIA,
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Imunisasi,
Jamkesda Ruang
/Jamkesta Konsultas
Mengurus Rp 500 b. /Jamkeso i,
Rumah ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi
Islam SI/D4 Tangga 3 Juta as Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
ribu - 1 umah s/ Pemeriks
Islam SD Buruh 2 Juta Sakit Jamkesus Ya aan Gigi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
/Jamkesta Tempat Pelayana
Mengurus Rp 500 b. /Jamkeso parkir n
rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju pemeriks
Islam SMA tangga 4 Juta as Jamkesus Ya ng aa umum
b. Ya,
belum
semua
Islam SMA TANGGA 6 Juta as terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
Ibu Rp 500 b. /Jamkeso Ruang
Rumah ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu
Islam SMA Tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Pengangg ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMA uran 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK b. Pelayanan laborato
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Rp 500 /Jamkeso parkir
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ pengunju
Islam SMA tangga 5 Juta bidan Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK j.Konseling Berhenti
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
Puskesm s/ Tunggu
Islam SI/D4 PNS 3 > 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
belum a. Pelayanan pemeriks
semua
b. anggota Toilet,
Karyawan >1 Juta - Puskesm keluarga Pendaftar
Islam SMA Swasta 3 2 Juta as terdaftar Ya an
b. Ya,
belum
semua
anggota
>1 Juta - e. Diobati keluarga
Islam SD Buruh 4 2 Juta sendiri terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK d. Pelayanan konsulta
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ Toilet,
Jamkesda Mushola,
/Jamkesta Tempat
Rp 500 b. /Jamkeso parkir
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
Islam SMA tangga 3 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya,
Tapi
belum
semua
Rp 500 b. anggota Ruang
ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu
Islam SMP Buruh 5 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta i.
Rp 500 /Jamkeso Pelayana
ribu - 1 c. Mantri/ s/ n
Islam SMA Irt 4 Juta bidan Jamkesus Ya Toilet imunisasi
b. Ya,
belum
semua
anggota
Islam SD Buruh 4 2 Juta sendiri terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Islam SMA IRT 3 2 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
ribu - 1 c. Mantri/ s/ pengunju
Islam SMA PETANI 5 Juta bidan Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 /Jamkeso
ribu - 1 c. Mantri/ s/
Islam SMP Buruh 4 Juta bidan Jamkesus Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Mengurus Swasta/R /Jamkeso
rumah >1 Juta - umah s/
Islam SMA tangga 4 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso
ribu - 1 umah s/
Islam SI/D4 Guru TK 4 Juta Sakit Jamkesus Ya Toilet
a. Ya, Toilet,
Semua Pendaftar c.
anggota an, Pelayana
terdaftar, Ruang n gigi dan
BPJS/JK Tunggu mulut, h.
N/KIS/ Pasien, Pelayana
Jamkesm Ruang n farmasi/
as/Askes/ pemeriks obat, m.
Jamkesda aan Pelayana
/Jamkesta Umum, n
Rp 500 b. /Jamkeso Ruang tindakan
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Pemeriks Gawat
Islam SI/D4 tangga 3 Juta as Jamkesus Ya aan KIA Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Tempat
Rp 500 b. /Jamkeso parkir l.
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju Konseling
Islam SMP tangga 3 Juta as Jamkesus Ya ng Remaja
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), i.
Toilet, Pelayana
a. Ya, Tempat n
Semua parkir imunisasi,
anggota pengunju k.
terdaftar, ng, Konseling
BPJS/JK Ruang HIV, l.
N/KIS/ Tunggu Konseling
Jamkesm Pasien, Remaja,
as/Askes/ Ruang m.
/Jamkesta aan n
Buruh b. /Jamkeso Umum, tindakan
harian >1 Juta - Puskesm s/ Laboraturi Gawat
Islam SMA lepas 3 2 Juta as Jamkesus Ya um Darurat
c. Pelayanan gigi dan
Toilet,
Tidak Ruang
b. memiliki pemeriks
> 2 Juta - Puskesm sama aan
Islam SMP Swasta 3 3 Juta as sekali Ya Umum
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, e.
Pelayana
n
Toilet, kesehata
Tempat n ibu dan
parkir anak, g. P
pengunju elayanan
ng, MTBS
Ruang (balita
Tunggu sakit), k.
b. Ya, Pasien, Konseling
Tapi Ruang HIV, m.
semua aan n
Ibu b. anggota Umum, tindakan
rumahtan >1 Juta - Puskesm keluarga Laboraturi Gawat
Islam SMA gga 4 2 Juta as terdaftar Ya um Darurat
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng, a. Pelayanan pemeriks
b. Ya, Pendaftar
Tapi an,
belum Ruang
Apoteker semua Tunggu
Penanggu anggota Pasien,
ng jawab > 2 Juta - e. Diobati keluarga Laboraturi
Islam SI/D4 apotek 4 3 Juta sendiri terdaftar Ya um
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, g. P
b. Ya, elayanan
Tapi MTBS
belum (balita
semua Tempat sakit), i.
Rp 500 b. anggota parkir Pelayana
ribu - 1 Puskesm keluarga pengunju n
Islam SD Dagang 4 Juta as terdaftar Ya ng imunisasi
b. Ya,
Tapi
belum
semua Tempat
ribu - 1 Puskesm keluarga pengunju
Islam SMP Irt 3 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Tempat
Tidak Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
Islam sekolah tangga 2 Juta as Jamkesus Ya ng
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
HIV, l.
Konseling
b. Ya, Remaja,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
anggota Ruang tindakan
>1 Juta - e. Diobati keluarga Tunggu Gawat
Islam SMA IRT 4 2 Juta sendiri terdaftar Ya Pasien Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Toilet
Mushola,
Tempat
parkir a. Pelayanan pemeriks
Tidak pengunju
b. memiliki ng,
Karyawan >1 Juta - Puskesm sama Laboraturi
Islam SMA swasta 4 2 Juta as sekali Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Tunggu
Jamkesda Pasien,
/Jamkesta Ruang
ribu - 1 Puskesm s/ aan
Islam SMP Buruh 5 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ Pendaftar
Jamkesda an,
/Jamkesta Ruang
b. /Jamkeso Imunisasi,
Karyawan > 2 Juta - Puskesm s/ Laboraturi
Islam SMA swasta 4 3 Juta as Jamkesus Ya um
b. Ya,
Tapi
semua
anggota
>1 Juta - c. Mantri/ keluarga Ruang
Islam SMP Swasta 4 2 Juta bidan terdaftar Ya Imunisasi
a. Pelayanan pemeri
Tidak Ruang
Rp 500 b. memiliki pemeriks
Wiraswast ribu - 1 Puskesm sama aan
Islam SMA a 4 Juta as sekali Ya Umum
d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
b. Ya, Tempat elayanan
Tapi parkir MTBS
belum pengunju (balita
semua ng, sakit),
Rp 500 anggota Ruang j.Konselin
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ keluarga Tunggu g Berhenti
Islam SMP tangga 3 Juta bidan terdaftar Ya Pasien merokok
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK Toilet, e. Pelayanan kesehat
N/KIS/ Mushola,
Jamkesm Ruang
a. as/Askes/ Tunggu
ribu - 1 umah s/ aan
Islam D3 Perawat 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Umum
b. Ya,
a. Tapi
Klinik/Pra belum a. Pelayanan pemeriks
ktek semua
Rp 500 Swasta/R anggota Ruang
Ibu rumah ribu - 1 umah keluarga Pemeriks
Islam SMA tangga 4 Juta Sakit terdaftar Ya aan KIA
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/ Ruang
Klinik/Pra Jamkesda pemeriks
ktek /Jamkesta aan
Swasta/R /Jamkeso Umum,
umah s/ Laboraturi
Islam SI/D4 Swasta 3 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Pamong > 2 Juta - umah s/ Tunggu
Islam SI/D4 desa 3 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Mushola,
/Jamkesta Tempat
ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
Islam SMP IRT 3 Juta as Jamkesus Ya ng
Toilet,
a. Tempat a. Pelayanan pemeriks
Klinik/Pra parkir
ktek Tidak pengunju
Rp 500 Swasta/R memiliki ng,
ribu - 1 umah sama Laboraturi
Islam D3 IRT 5 Juta Sakit sekali Ya um
Tidak
memiliki j.Konseling Berhenti
Wiraswast >1 Juta - c. Mantri/ sama
Islam SMA a 4 2 Juta bidan sekali Ya Toilet
Toilet,
Klinik/Pra parkir
ktek Tidak pengunju
Islam D3 IRT 5 Juta Sakit sekali Ya um
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
Toilet, gizi, e.
Mushola, Pelayana
Tempat n
parkir kesehata
pengunju n ibu dan
ng, anak, f.
Pendaftar Pelayana
an, n
Ruang konsultasi
Tunggu kesehata
Pasien, n
Ruang lingkunga
pemeriks n, h.
aan Pelayana
Umum, n farmasi/
a. Ya, Ruang obat, i.
Semua Pemeriks Pelayana
anggota aan KIA, n
terdaftar, Ruang imunisasi,
BPJS/JK Imunisasi, j.Konselin
N/KIS/ Ruang g Berhenti
Jamkesm Pemeriks merokok,
as/Askes/ aan Gigi, m.
/Jamkesta Konsultas n
Rp 500 b. /Jamkeso i, tindakan
ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi Gawat
Islam SD Tani 2 Juta as Jamkesus Ya um Darurat
b. Ya,
Tapi
belum Toilet,
semua Tempat
Rp 500 b. anggota parkir k.
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga pengunju Konseling
Islam SMP tangga 3 Juta as terdaftar Ya ng HIV
b. Ya,
Tapi
semua Ruang
Ibu Rp 500 b. anggota pemeriks
rumahtan ribu - 1 Puskesm keluarga aan
Islam SMP gga 4 Juta as terdaftar Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Toilet,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda pemeriks
/Jamkesta aan
Rp 500 /Jamkeso Umum,
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ Laboraturi
Islam SMP tangga 3 Juta bidan Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 /Jamkeso Ruang
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ Tunggu
Islam SMA tangga 3 Juta bidan Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
a. Tapi
Klinik/Pra belum
ktek semua
Swasta/R anggota
Wiraswast >1 Juta - umah keluarga
Islam SI/D4 a 2 2 Juta Sakit terdaftar Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
b. /Jamkeso Ruang
>1 Juta - Puskesm s/ Tunggu
Islam SD Buruh 4 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Ibu rumah ribu - 1 umah s/ Tunggu
Islam SMP tangga 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
belum
semua Tempat
b. anggota parkir
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm keluarga pengunju
Islam SMP tangga 4 2 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Mushola,
as/Askes/ Tempat
Jamkesda parkir
/Jamkesta pengunju
BURUH Rp 500 b. /Jamkeso ng,
HARIAN ribu - 1 Puskesm s/ Ruang
Islam SMP LEPAS 5 Juta as Jamkesus Ya Imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ e.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Rp 500 b. /Jamkeso kesehata
Rumah ribu - 1 Puskesm s/ n ibu dan
Islam SD Tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Mushola anak
a.
Klinik/Pra
ktek
IBU Swasta/R d. Ya,
RUMAH >1 Juta - umah Asuransi
Islam SI/D4 TANGGA 3 2 Juta Sakit swasta Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMP IRT 4 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Ibu Swasta/R /Jamkeso
Rumah umah s/
Islam SI/D4 tangga 4 > 3 Juta Sakit Jamkesus Tidak
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
b.
Pelayana
n
laboratori
um, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
a. Ya, anak, h.
Semua Pelayana
anggota n farmasi/
terdaftar, obat, i.
BPJS/JK Pelayana
N/KIS/ n
as/Askes/ parkir m.
/Jamkesta ng, n
ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu Gawat
Islam SMP Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien Darurat
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
b.
Pelayana
n
laboratori
um, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
a. Ya, anak, h.
Semua Pelayana
anggota n farmasi/
terdaftar, obat, i.
BPJS/JK Pelayana
N/KIS/ n
as/Askes/ parkir m.
/Jamkesta ng, n
ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu Gawat
Islam SMP Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien Darurat
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
e.
Pelayana
n
kesehata
b. Ya, n ibu dan
Tapi anak, m.
belum Pelayana
semua Toilet, n
Rp 500 b. anggota Mushola, tindakan
ribu - 1 Puskesm keluarga Pendaftar Gawat
Islam SMP buruh 4 Juta as terdaftar Ya an Darurat
b. Ya,
Tapi Ruang
belum Tunggu a. Pelayanan pemerik
semua Pasien,
b. anggota Ruang
Karyawan >1 Juta - Puskesm keluarga Pemeriks
Islam SMA swasta 3 2 Juta as terdaftar Ya aan Gigi
b. Ya,
a. Tapi
Klinik/Pra belum Pendaftar a. Pelayanan pemeri
ktek semua an,
Karyawan >1 Juta - umah keluarga Pemeriks
Islam SD swasta 4 2 Juta Sakit terdaftar Ya aan Gigi
b. Ya,
belum
semua Tempat
Islam SMP Buruh 4 Juta as terdaftar Ya ng
b. Ya,
Tapi
semua Mushola,
b. anggota Ruang
Islam SMP Buruh 3 2 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Mushola,
ribu - 1 Puskesm s/ Pemeriks
Islam SMA Petani 4 Juta as Jamkesus Ya aan Gigi
b. Ya,
a. Tapi
ktek semua
Swasta/R anggota
Wiraswast >1 Juta - umah keluarga Toilet,
Islam SMA a 3 2 Juta Sakit terdaftar Ya Mushola
b. Ya,
Tapi
semua
b. anggota Mushola,
Wiraswast >1 Juta - Puskesm keluarga Laboraturi
Islam SMA a 4 2 Juta as terdaftar Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso Mushola,
Islam SMA Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya um
f. Pelayanan konsulta
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak
Rp 500 Swasta/R memiliki Ruang
ribu - 1 umah sama Tunggu
Islam SMA Petani 5 Juta Sakit sekali Ya Pasien
b. Ya,
a. Tapi
Klinik/Pra belum
ktek semua
Ibu Swasta/R anggota j.Konselin
Rumah >1 Juta - umah keluarga g Berhenti
Islam SMA tangga 3 2 Juta Sakit terdaftar Ya Mushola merokok
Tidak Tempat
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama pengunju Konseling
Islam SMP tangga 5 Juta as sekali Ya ng Remaja
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
b. Ya,
Tapi Tempat a. Pelayanan pemeri
belum parkir
semua pengunju
Rp 500 b. anggota ng,
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Ruang
Islam SMA tangga 3 Juta as terdaftar Ya Imunisasi
Tidak a. Pelayanan pemeri

Rp 500 b. memiliki Ruang
Wirausah ribu - 1 Puskesm sama Tunggu
Islam SMA a 2 Juta as sekali Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, e. Pelayanan kesehat
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
>1 Juta - Puskesm s/ aan
Islam SD Buruh 4 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
b. Ya,
a. Tapi c. Pelayanan gigi dan
Klinik/Pra belum
ktek semua
Karyawan Rp 500 Swasta/R anggota Ruang
sate pak ribu - 1 umah keluarga Tunggu
Islam SMP pong 3 Juta Sakit terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Ibu rumah ribu - 1 umah s/
Islam SMP tangga 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Islam SD Tani 2 Juta as Jamkesus Ya Toilet
b. Ya,
Tapi
belum Toilet, a. Pelayanan pemeriks
semua Tempat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
Islam SMP Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
/Jamkesta Pelayana
Rp 500 b. /Jamkeso n
Kariawan ribu - 1 Puskesm s/ pemeriks
Islam SMA swasta 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola aa umum
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
b. Ya, merokok,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
b. anggota tindakan
Ibu rumah > 2 Juta - Puskesm keluarga Gawat
Islam SMP tangga 5 3 Juta as terdaftar Ya Toilet Darurat
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
b. Ya, merokok,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
b. anggota tindakan
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
b. Ya, merokok,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
b. anggota tindakan
a. Ya,
Semua
anggota Pendaftar
terdaftar, an,
BPJS/JK Ruang
N/KIS/ Tunggu
Jamkesm Pasien,
a. as/Askes/ Ruang
ktek /Jamkesta aan
>1 Juta - umah s/ Ruang
Islam SI/D4 Guru 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Imunisasi
d. Pelayanan konsulta
b. Ya,
Tapi
belum Toilet,
semua Ruang
Rp 500 b. anggota pemeriks
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga aan
Islam SMP tangga 4 Juta as terdaftar Ya Umum
b. Ya,
Tapi
belum
semua
anggota
Islam SD Sopir 3 2 Juta bidan terdaftar Ya
b. Ya,
Tapi
belum g. P elayanan MTBS (b
semua Tempat
b. Ya, Toilet,
a. Tapi Ruang
Klinik/Pra belum Tunggu a. Pelayanan pemeriks
ktek semua Pasien,
BURUH Rp 500 Swasta/R anggota Ruang
HARIAN ribu - 1 umah keluarga Konsultas
Islam SD LEPAS 7 Juta Sakit terdaftar Ya i
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
Wirausah > 2 Juta - Puskesm s/ Pemeriks
Islam SMP a 4 3 Juta as Jamkesus Ya aan KIA
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak
Ibu rumah ribu - 1 umah sama Konsultas
Islam SMA tangga 4 Juta Sakit sekali Ya i
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Ruang
Tunggu
Pasien, a. Pelayanan pemeriks
Ruang
Pemeriks
aan KIA,
b. Ya, Ruang
Tapi Imunisasi,
belum Ruang
semua Konsultas
b. anggota i,
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda Pendaftar
ktek /Jamkesta an,
Ibu Swasta/R /Jamkeso Ruang
Rumah > 2 Juta - umah s/ Tunggu
Islam SI/D4 Tangga 4 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Islam SD PETANI 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
Pasien,
pemeriks
aan
Umum,
Ruang
Pemeriks
aan KIA,
Ruang
Imunisasi,
Ruang
b. Ya, Pemeriks
Tapi aan Gigi,
belum Ruang
semua Konsultas
b. anggota i,
Tidak
Rp 500 b. memiliki a. Pelayanan pemeri
ribu - 1 Puskesm sama
Islam SMA PETANI 2 Juta as sekali Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu
Islam SD tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota c.
terdaftar, Pelayana
BPJS/JK n gigi dan
N/KIS/ mulut, f.
Jamkesm Pelayana
a. as/Askes/ n
Klinik/Pra Jamkesda konsultasi
ktek /Jamkesta Toilet, kesehata
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso Ruang n
ribu - 1 umah s/ Tunggu lingkunga
Islam SD PETANI 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien n
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
Rp 500 anggota parkir
ribu - 1 c. Mantri/ keluarga pengunju
Islam SMA Swasta 3 Juta bidan terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Islam SD buruh tani 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
l.
Konseling
b. Ya, Remaja,
Tapi m.
belum Toilet, Pelayana
semua Tempat n
Buruh b. anggota parkir tindakan
Harian >1 Juta - Puskesm keluarga pengunju Gawat
Islam SI/D4 lepas 3 2 Juta as terdaftar Ya ng Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
ktek /Jamkesta Tunggu
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso Pasien,
Ibu rumah ribu - 1 umah s/ Laboraturi
Islam SI/D4 tangga 3 Juta Sakit Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Ruang
karyawan >1 Juta - Puskesm s/ aan
Islam SMA swasta 3 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
ribu - 1 e. Diobati s/ Tunggu
Islam SMA Karyawan 3 Juta sendiri Jamkesus Ya Pasien
a. Ya, c. Pelayanan gigi dan
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm s/ Pendaftar
Islam SD tangga 5 2 Juta as Jamkesus Ya an
a.
Klinik/Pra Pendaftar
ktek Tidak an,
Swasta/R memiliki Ruang
Ibu rumah >1 Juta - umah sama Tunggu
Islam SMA tangga 3 2 Juta Sakit sekali Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
rumahtan ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMP gga 3 Juta as Jamkesus Ya
b. Ya,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
b. anggota tindakan
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm keluarga Gawat
Islam SMA tangga 3 2 Juta as terdaftar Ya Mushola Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
ribu - 1 Puskesm s/ Konsultas
Islam SD IRT 3 Juta as Jamkesus Ya i
f.
Pelayana
n
konsultasi
Tidak kesehata
Rp 500 b. memiliki n
Tidak ribu - 1 Puskesm sama lingkunga
Islam sekolah Petani 1 Juta as sekali Ya Toilet n
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
Rp 500 /Jamkeso parkir n
ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ pengunju pemeriks
Islam SMP tannga 6 Juta bidan Jamkesus Ya ng aa umum
Tempat
Rp 500 b. d. Ya, parkir f. Pelayanan konsulta
Wiraswast ribu - 1 Puskesm Asuransi pengunju
Islam SMP a 4 Juta as swasta Ya ng
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
Tidak n,
Buruh Rp 500 memiliki j.Konselin
tidak ribu - 1 c. Mantri/ sama g Berhenti
Islam SD tetap 3 Juta bidan sekali Ya Toilet merokok
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
Islam SMP tangga 3 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Wiraswast ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
Islam SMP a 4 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya,
Tapi
belum Ruang
semua Tunggu h.
b. anggota Pasien, Pelayana
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm keluarga Ruang n farmasi/
Islam SMA tangga 5 2 Juta as terdaftar Ya Imunisasi obat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Wiraswast ribu - 1 c. Mantri/ s/ Tunggu
Islam SMP a 2 Juta bidan Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
a. Tapi
ktek semua
mengurus Swasta/R anggota
rumah >1 Juta - umah keluarga Toilet,
Islam SMA tangga 4 2 Juta Sakit terdaftar Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Islam SMP tangga 4 Juta Sakit Jamkesus Ya
a.
Pelayana
n
pemeriks
b. Ya, aa umum,
Tapi e.
belum Pelayana
semua n
b. anggota Ruang kesehata
Puskesm keluarga Tunggu n ibu dan
Islam SMA Irt 3 > 3 Juta as terdaftar Ya Pasien anak
a. Ya, Toilet,
Semua Mushola,
anggota Tempat
terdaftar, parkir
BPJS/JK pengunju
N/KIS/ ng,
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Tunggu
Jamkesda Pasien,
/Jamkesta Ruang
Rp 500 /Jamkeso pemeriks
ribu - 1 e. Diobati s/ aan
Islam SMA IRT 4 Juta sendiri Jamkesus Ya Umum
a.
Klinik/Pra m. Pelayanan tindaka
ktek Tidak
Swasta/R memiliki
Wiraswast >1 Juta - umah sama Laboraturi
Islam SMA a 5 2 Juta Sakit sekali Ya um
Tempat
c. Pernah parkir
mendapat pengunju
jaminan ng,
dari Ruang
pemerinta Tunggu
h, namun Pasien,
sekarang Ruang
Rp 500 b. tidak pemeriks
ribu - 1 Puskesm mendapat aan
Islam SD Petani 2 Juta as kan lagi Ya Umum
b. Ya,
Tapi
belum a.
semua Pelayana
b. anggota Ruang n
Wiraswast >1 Juta - Puskesm keluarga Tunggu pemeriks
Islam SMP a 4 2 Juta as terdaftar Ya Pasien aa umum
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
a. Ya, n farmasi/
Semua obat, i.
anggota Pelayana
terdaftar, n
BPJS/JK imunisasi,
N/KIS/ j.Konselin
Jamkesm g Berhenti
a. as/Askes/ merokok,
Klinik/Pra Jamkesda k.
ktek /Jamkesta Konseling
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso HIV, l.
Mahasisw ribu - 1 umah s/ Laboraturi Konseling
Islam SMA i 6 Juta Sakit Jamkesus Ya um Remaja
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Islam D3 SWASTA 4 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta Tempat n
Rp 500 b. /Jamkeso parkir tindakan
ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju Gawat
Islam SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya ng Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Islam SMP Petani 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, a.
BPJS/JK Pelayana
N/KIS/ Tempat n
Jamkesm parkir pemeriks
as/Askes/ pengunju aa umum,
Jamkesda ng, d.
/Jamkesta Ruang Pelayana
Rp 500 b. /Jamkeso pemeriks n
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ aan konsultasi
Islam SMA tangga 3 Juta as Jamkesus Ya Umum gizi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
Ibu rumah > 2 Juta - Puskesm s/ Tunggu
Islam D3 tangga 4 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
b. /Jamkeso pemeriks n
Wiraswast >1 Juta - Puskesm s/ aan pemeriks
Islam SMP a 5 2 Juta as Jamkesus Ya Umum aa umum
Toilet, a. Pelayanan pemerik

Tidak Tempat
b. memiliki parkir
Ibu rumah > 2 Juta - Puskesm sama pengunju
Islam SMA tangga 3 3 Juta as sekali Ya ng
b. Ya,
Tapi
belum e. Pelayanan kesehat
semua
Islam SMA IRT 2 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Islam SD PETANI 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Tidak
Rp 500 memiliki Ruang a. Pelayanan pemeri
ribu - 1 e. Diobati sama Tunggu
Islam SMP IRT 4 Juta sendiri sekali Ya Pasien
Toilet,
b. Ya, Ruang
Tapi Tunggu
belum Pasien, a. Pelayanan pemerik
semua Ruang
anggota pemeriks
>1 Juta - c. Mantri/ keluarga aan
Islam SMA Buruh 4 2 Juta bidan terdaftar Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
WIRASW ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
Islam SMA ASTA 3 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya, Ruang
Tapi Tunggu
belum Pasien, d. Pelayanan konsulta
semua Ruang
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ keluarga aan
Islam SMA tangga 3 Juta bidan terdaftar Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Islam SD PETANI 3 Juta as Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
PEDAGA >1 Juta - Puskesm s/ pengunju
Islam SD NG 3 2 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 anggota
ribu - 1 c. Mantri/ keluarga
Islam SMA irt 3 Juta bidan terdaftar Ya Toilet
b. Ya,
Tapi
semua
Tidak Belum ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu
Islam sekolah bekerja 3 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Rp 500 b. /Jamkeso tindakan
ribu - 1 Puskesm s/ Pendaftar Gawat
Islam SD Petani 2 Juta as Jamkesus Ya an Darurat
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
b. anggota parkir
Islam SMA Swasta 3 2 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Islam SMA tangga 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
Wiraswast ribu - 1 Puskesm keluarga
Islam SMP a 3 Juta as terdaftar Ya
b. Ya,
belum
semua
Islam SMA Irt 3 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Buruh Rp 500 b. /Jamkeso Ruang
harian ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu
Islam SMA lepas 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien
Tidak c.
b. memiliki Pelayana
>1 Juta - Puskesm sama n gigi dan
Islam SMA IRT 4 2 Juta as sekali Ya Toilet mulut
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
Tidak >1 Juta - Puskesm s/ aan pemeriks
Islam sekolah Buruh 5 2 Juta as Jamkesus Ya Umum aa umum
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
Tempat HIV, l.
parkir Konseling
b. Ya, pengunju Remaja,
Tapi ng, m.
belum Pendaftar Pelayana
semua an, n
b. anggota Ruang tindakan
Buruh >1 Juta - Puskesm keluarga Tunggu Gawat
Islam SMP pabrik 3 2 Juta as terdaftar Ya Pasien Darurat
Toilet,
Ruang
a. Tunggu
Klinik/Pra Pasien, a. Pelayanan pemeriks
ktek Tidak Ruang
Rp 500 Swasta/R memiliki pemeriks
ribu - 1 umah sama aan
Islam SMP Swasta 4 Juta Sakit sekali Ya Umum
Tidak Tempat
Rp 500 b. memiliki parkir a. Pelayanan pemeri
ribu - 1 Puskesm sama pengunju
Islam SD Buruh 4 Juta as sekali Ya ng
b. Ya,
Tapi
belum
semua
Rp 500 anggota l.
ribu - 1 e. Diobati keluarga Laboraturi Konseling
Islam SMA Irt 3 Juta sendiri terdaftar Ya um Remaja
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Swasta/R /Jamkeso
Ibu rumah umah s/
Islam SMP tangga 3 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso l.
Wiraswast >1 Juta - Puskesm s/ Konseling
Islam SMA a 3 2 Juta as Jamkesus Ya Toilet Remaja
a. Pelayanan pemerik
Tidak Ruang
Ibu r7mah ribu - 1 Puskesm sama aan
Islam SMA tangga 3 Juta as sekali Ya Umum
Tidak Ruang
Tidak Ruang
b. Ya,
Tapi e. Pelayanan kesehata
belum
semua
b. anggota Ruang
Karyawan >1 Juta - Puskesm keluarga Tunggu
Islam SMA swasta 3 2 Juta as terdaftar Ya Pasien
Ruang
pemeriks
b. Ya, aan
Tapi Umum, b. Pelayanan laborat
belum Ruang
semua Imunisasi,
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Konsultas
Islam SMA tangga 4 Juta as terdaftar Ya i
Tidak
Islam SD Tani 4 Juta as sekali Ya Mushola
b. Ya,
Tapi
semua Toilet,
Islam SMP Swasta 4 Juta as terdaftar Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
Buruh b. anggota
harian >1 Juta - Puskesm keluarga
Islam SMP lepas 3 2 Juta as terdaftar Ya Toilet
b. Ya,
Tapi
semua Ruang
b. anggota pemeriks
Tidak >1 Juta - Puskesm keluarga aan
Islam sekolah Swasta 4 2 Juta as terdaftar Ya Umum
b. Ya,
Tapi
semua
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ keluarga Tunggu
Islam SD tangga 3 Juta bidan terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Islam SD Petani 2 Juta as Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK Ruang a. Pelayanan pemerik
N/KIS/ Tunggu
Jamkesm Pasien,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda pemeriks
/Jamkesta aan
Rp 500 b. /Jamkeso Umum,
Petani/ ribu - 1 Puskesm s/ Ruang
Islam SD pekebun 3 Juta as Jamkesus Ya Imunisasi
b. Ya,
Tapi
belum a.
semua Pelayana
Buruh Rp 500 b. anggota Ruang n
harian ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu pemeriks
Islam SMP lepas 4 Juta as terdaftar Ya Pasien aa umum
b. Ya,
Tapi
semua Ruang
Buruh Rp 500 b. anggota pemeriks
harian ribu - 1 Puskesm keluarga aan
Islam SMP lepas 4 Juta as terdaftar Ya Umum
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
/Jamkeso Ruang
Ibu rumah c. Mantri/ s/ Tunggu
Islam SMA tangga 3 > 3 Juta bidan Jamkesus Ya Pasien
a.
Klinik/Pra a. Pelayanan pemeriks
ktek Tidak
Rp 500 Swasta/R memiliki
ribu - 1 umah sama
Islam SMA Swasta 3 Juta Sakit sekali Ya
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
Toilet, g Berhenti
Tempat merokok,
parkir k.
pengunju Konseling
ng, HIV, l.
Pendaftar Konseling
b. Ya, an, Remaja,
Tapi Ruang m.
belum Tunggu Pelayana
semua Pasien, n
Rp 500 b. anggota Ruang tindakan
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Pemeriks Gawat
Islam SI/D4 tangga 3 Juta as terdaftar Ya aan Gigi Darurat
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
b.
Pelayana
n
laboratori
um, c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, l.
Konseling
Remaja,
m.
Pelayana
Tidak n
Rp 500 b. memiliki tindakan
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama Gawat
Islam SMA tangga 3 Juta as sekali Ya Toilet Darurat
um, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
HIV, l.
Konseling
b. Ya, Toilet, Remaja,
Tapi Mushola, m.
belum Ruang Pelayana
semua Tunggu n
b. anggota Pasien, tindakan
>1 Juta - Puskesm keluarga Laboraturi Gawat
Islam SMP Swasta 6 2 Juta as terdaftar Ya um Darurat
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
Toilet, kesehata
Mushola, n
Tempat lingkunga
parkir n, g. P
pengunju elayanan
ng, MTBS
Pendaftar (balita
an, sakit), h.
Ruang Pelayana
Tunggu n farmasi/
Pasien, obat, i.
Ruang Pelayana
pemeriks n
aan imunisasi,
Umum, j.Konselin
Ruang g Berhenti
Pemeriks merokok,
aan KIA, k.
Ruang Konseling
Imunisasi, HIV, l.
Ruang Konseling
Pemeriks Remaja,
aan Gigi, m.
Ruang Pelayana
Tidak Konsultas n
b. memiliki i, tindakan
> 2 Juta - Puskesm sama Laboraturi Gawat
Islam SD Tani 4 3 Juta as sekali Ya um Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Ibu Rp 500 Swasta/R /Jamkeso
Rumah ribu - 1 umah s/
Islam D3 Tangga 4 Juta Sakit Jamkesus Tidak
b. Ya,
Tapi g. P elayanan MTBS (b
belum
semua Ruang
ribu - 1 Puskesm keluarga aan
Islam SI/D4 Guru TK 3 Juta as terdaftar Ya Umum
b. Ya,
Tapi d. Pelayanan konsulta
belum
semua Tempat
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ keluarga pengunju
Islam SMA tangga 3 Juta bidan terdaftar Ya ng
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Toilet, Pelayana
Mushola, n farmasi/
Tempat obat, i.
parkir Pelayana
pengunju n
ng, imunisasi,
Ruang j.Konselin
a. Ya, Tunggu g Berhenti
Semua Pasien, merokok,
anggota Ruang k.
terdaftar, pemeriks Konseling
BPJS/JK aan HIV, l.
N/KIS/ Umum, Konseling
as/Askes/ Imunisasi, m.
Rp 500 /Jamkeso aan Gigi, tindakan
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ Laboraturi Gawat
Islam SMA tangga 4 Juta bidan Jamkesus Ya um Darurat
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
ribu - 1 Puskesm keluarga
Islam SMA IRT 5 Juta as terdaftar Ya Toilet
b. Ya,
Tapi c. Pelayanan gigi dan
belum
semua Ruang
Islam SMA tangga 4 Juta bidan terdaftar Ya Umum
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
Islam SMP Irt 6 Juta as terdaftar Ya ng
Tidak i.
Rp 500 b. memiliki Ruang Pelayana
ribu - 1 Puskesm sama Tunggu n
Islam SD buruh 4 Juta as sekali Ya Pasien imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMP TANI 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet
Ruang
Tidak Tunggu
b. memiliki Pasien,
>1 Juta - Puskesm sama Laboraturi
Islam SMA Tani 3 2 Juta as sekali Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Tempat
Pendidik ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
Islam SMA paud 4 Juta as Jamkesus Ya ng
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
a. Ya, g Berhenti
Semua merokok,
anggota k.
BPJS/JK HIV, l.
N/KIS/ Konseling
Jamkesm Remaja,
as/Askes/ m.
Jamkesda Toilet, Pelayana
/Jamkesta Ruang n
Rp 500 b. /Jamkeso pemeriks tindakan
Pengajar ribu - 1 Puskesm s/ aan Gawat
Islam SMA paud 3 Juta as Jamkesus Ya Umum Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Buruh Rp 500 b. /Jamkeso pemeriks
harian ribu - 1 Puskesm s/ aan
Islam SMP lepas 4 Juta as Jamkesus Ya Umum
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Tunggu
Pasien,
Ruang
pemeriks
aan
a. Umum,
Klinik/Pra Ruang
ktek Pemeriks
Rp 500 Swasta/R d. Ya, aan KIA,
ribu - 1 umah Asuransi Laboraturi
Islam SI/D4 Guru 2 Juta Sakit swasta Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Pemeriks
Islam SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya aan Gigi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK h. Pelayanan farmasi/
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Islam SMA IRT 3 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Tunggu
Jamkesda Pasien,
/Jamkesta Ruang
Islam SMP lepas 4 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Islam SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Mushola,
as/Askes/ Tempat
Jamkesda parkir
/Jamkesta pengunju
b. /Jamkeso ng,
Islam SMA tangga 4 2 Juta as Jamkesus Ya an
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK g. P elayanan MTBS (b
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rumah ribu - 1 Puskesm s/ Pemeriks
Islam SMA tangga 3 Juta as Jamkesus Ya aan KIA
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Ibu b. /Jamkeso
Rumah >1 Juta - Puskesm s/
Islam SMA tangga 3 2 Juta as Jamkesus Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso parkir
Ibu rumah ribu - 1 umah s/ pengunju
Islam SMA tangga 4 Juta Sakit Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Islam SI/D4 tangga 3 Juta as Jamkesus Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, Mushola,
N/KIS/ Tunggu
Jamkesm Pasien,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda pemeriks
/Jamkesta aan
ribu - 1 Puskesm s/ Ruang
Islam SMA Dagang 4 Juta as Jamkesus Ya Imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
>1 Juta - umah s/ pengunju
Islam SMA Buruh 6 2 Juta Sakit Jamkesus Ya ng
a. Pelayanan pemeri
b. Ya,
Tapi
belum
semua Ruang
b. anggota pemeriks
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm keluarga aan
Islam SMA tangga 4 2 Juta as terdaftar Ya Umum
d. Pelayanan konsultas
Tidak
Rp 500 memiliki Ruang
ribu - 1 c. Mantri/ sama Pemeriks
Islam SMA Irt 4 Juta bidan sekali Ya aan KIA
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Rumah > 2 Juta - umah s/
Islam D3 Tangga 4 3 Juta Sakit Jamkesus Tidak
Tidak Tempat
Rp 500 b. memiliki parkir
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama pengunju
Islam SMA tangga 5 Juta as sekali Ya ng
e.
Pelayana
a. Ya, n
Semua kesehata
anggota n ibu dan
terdaftar, anak, g. P
BPJS/JK elayanan
N/KIS/ MTBS
Jamkesm (balita
as/Askes/ sakit), m.
Jamkesda Mushola, Pelayana
/Jamkesta Tempat n
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju Gawat
Islam SMP tangga 5 Juta as Jamkesus Ya ng Darurat
b. Ya,
belum
semua Ruang
Rumah ribu - 1 Puskesm keluarga aan
Islam SMA Tangga 3 Juta as terdaftar Ya Umum
b. Ya,
belum
semua Toilet,
ribu - 1 Puskesm keluarga Pemeriks
Islam SMA Karyawati 3 Juta as terdaftar Ya aan Gigi
Ruang
a. Tunggu
Klinik/Pra Pasien, e. Pelayanan kesehat
ktek Tidak Ruang
Guru ribu - 1 umah sama aan
Islam SI/D4 paud 4 Juta Sakit sekali Ya Umum

b. memiliki
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm sama Ruang
Islam SMA tangga 3 2 Juta as sekali Ya Imunisasi
Tidak
ribu - 1 Puskesm sama Tunggu
Islam SMA Buruh 3 Juta as sekali Ya Pasien
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
Pasien,
pemeriks
aan
Umum,
Ruang
Pemeriks
aan KIA,
Ruang
Imunisasi,
Ruang
Pemeriks
a. aan Gigi,
Klinik/Pra Ruang
ktek Tidak Konsultas
Rp 500 Swasta/R memiliki i,
Pendidik ribu - 1 umah sama Laboraturi
Islam SI/D4 PAUD 5 Juta Sakit sekali Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Islam SD Dagang 2 Juta as Jamkesus Ya ng
c. Pernah
mendapat c. Pelayanan gigi dan
jaminan
dari
pemerinta
h, namun
sekarang
b. tidak
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm mendapat Ruang
Islam SMA tangga 4 2 Juta as kan lagi Ya Imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Islam SMA Buruh 5 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
Tidak Tempat
b. memiliki parkir
>1 Juta - Puskesm sama pengunju
Islam SD Petani 2 2 Juta as sekali Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK a.
N/KIS/ Pelayana
Jamkesm n
as/Askes/ pemeriks
Jamkesda Toilet, aa umum,
/Jamkesta Mushola, i.
b. /Jamkeso Ruang Pelayana
Karyawan >1 Juta - Puskesm s/ Tunggu n
Islam SI/D4 swasta 2 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien imunisasi
a.
Klinik/Pra a. Pelayanan pemeri
ktek Tidak Tempat
Swasta/R memiliki parkir
Wiraswast > 2 Juta - umah sama pengunju
Islam SMA a 4 3 Juta Sakit sekali Ya ng
a. Pelayanan pemeri
Tidak Tempat
b. memiliki parkir
Wiraswast >1 Juta - Puskesm sama pengunju
Islam SMA a 4 2 Juta as sekali Ya ng
a. Pelayanan pemeri
Tidak Tempat
Wiraswast ribu - 1 Puskesm sama pengunju
Islam SMA a 4 Juta as sekali Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm s/ aan
Islam SMA tangga 3 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/ Toilet,
Swasta/R /Jamkeso Pasien,
> 2 Juta - umah s/ Ruang
Islam SI/D4 Guru 3 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, a.
BPJS/JK Ruang Pelayana
N/KIS/ Tunggu n
Jamkesm Pasien, pemeriks
as/Askes/ Ruang aa umum,
Jamkesda pemeriks b.
/Jamkesta aan Pelayana
Rp 500 b. /Jamkeso Umum, n
Tidak ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi laboratori
Islam sekolah Buruh 1 Juta as Jamkesus Ya um um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Islam SMA tangga 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK i. Pelayanan imunisas
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
b. /Jamkeso Ruang
g. P elayanan MTBS (b
Tidak
Islam SMP Swasta 5 Juta as sekali Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua Ruang
b. anggota pemeriks
>1 Juta - Puskesm keluarga aan
Islam SD Buruh 6 2 Juta as terdaftar Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK d. Pelayanan konsultas
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Guru ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMA Paud 4 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Tidak
b. memiliki Ruang m. Pelayanan tindaka
>1 Juta - Puskesm sama Konsultas
Islam SMA Swasta 4 2 Juta as sekali Ya i
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
a. Ya, Toilet, anak,
Semua Mushola, j.Konselin
anggota Tempat g Berhenti
terdaftar, parkir merokok,
BPJS/JK pengunju l.
N/KIS/ ng, Konseling
as/Askes/ pemeriks m.
/Jamkesta Umum, n
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Konsultas Gawat
Islam SMA tangga 4 Juta as Jamkesus Ya i Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Pegawai Rp 500 b. /Jamkeso
tidak ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMA tetap 5 Juta as Jamkesus Ya
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
Islam SMA IRT 3 Juta as terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Islam SMA a 4 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
belum b. Pelayanan laborato
semua
b. anggota
>1 Juta - Puskesm keluarga
Islam SMA Swasta 5 2 Juta as terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta Tempat n
ribu - 1 Puskesm s/ pengunju Gawat
Islam SMP Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya ng Darurat
Mushola, a. Pelayanan pemerik

Tempat
b. d. Ya, parkir
Karyawan >1 Juta - Puskesm Asuransi pengunju
Islam SMA swasta 3 2 Juta as swasta Ya ng
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
e.
Pelayana
n
kesehata
Toilet, n ibu dan
Ruang anak, g. P
Tidak Pemeriks elayanan
Rp 500 b. memiliki aan KIA, MTBS
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama Ruang (balita
Islam SMA tangga 4 Juta as sekali Ya Imunisasi sakit)
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Karyawan >1 Juta - umah s/ pengunju
Islam SMA swasta 4 2 Juta Sakit Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Islam sekolah Tani 1 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
b. Ya, Pasien, a. Pelayanan pemerik
a. Tapi Ruang
Klinik/Pra belum pemeriks
ktek semua aan
Swasta/R anggota Umum,
Wiraswast >1 Juta - umah keluarga Ruang
Islam SI/D4 a 3 2 Juta Sakit terdaftar Ya Imunisasi
a.
Klinik/Pra a. Pelayanan pemerik
ktek Tidak Ruang
Islam SI/D4 Guru 4 Juta Sakit sekali Ya Umum
Tidak
b. memiliki l.
Wira >1 Juta - Puskesm sama Konseling
Islam SMA usaha 3 2 Juta as sekali Ya Mushola Remaja
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
ribu - 1 Puskesm keluarga Pendaftar
Islam SD Buruh 5 Juta as terdaftar Ya an
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ Tempat
Jamkesda parkir
/Jamkesta pengunju
b. /Jamkeso ng,
>1 Juta - Puskesm s/ Laboraturi
Islam D3 Swasta 3 2 Juta as Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
/Jamkeso
Rumah >1 Juta - c. Mantri/ s/
Islam SMA tangga 3 2 Juta bidan Jamkesus Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
b. /Jamkeso Ruang
Islam SMA IRT 4 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMP tangga 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Tidak Ruang a. Pelayanan pemeri

ribu - 1 Puskesm sama aan
Islam SMP Buruh 3 Juta as sekali Ya Umum
c. Pernah
mendapat
jaminan
dari
a. pemerinta
Klinik/Pra h, namun
ktek sekarang Ruang
Ibu Swasta/R tidak pemeriks
Rumah >1 Juta - umah mendapat aan
Islam SMA Tangga 3 2 Juta Sakit kan lagi Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Islam SMA pabrik 3 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
a. Ya, g Berhenti
Semua merokok,
anggota k.
BPJS/JK HIV, l.
N/KIS/ Konseling
Jamkesm Remaja,
as/Askes/ m.
/Jamkeso aan KIA, tindakan
Karyawan e. Diobati s/ Laboraturi Gawat
Islam SI/D4 swasta 5 > 3 Juta sendiri Jamkesus Ya um Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Guru >1 Juta - Puskesm s/
Islam SMA paud 3 2 Juta as Jamkesus Ya Mushola
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
a. Ya, obat, i.
Semua Pelayana
anggota n
terdaftar, imunisasi,
BPJS/JK l.
N/KIS/ Konseling
Jamkesm Remaja,
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Rp 500 /Jamkeso Ruang tindakan
Tidak Tidak ribu - 1 c. Mantri/ s/ Tunggu Gawat
Islam sekolah bekerja 2 Juta bidan Jamkesus Ya Pasien Darurat
a. Pelayanan pemeri
Ruang
Tidak ribu - 1 Puskesm Asuransi aan
Islam SD bekerja 4 Juta as swasta Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Wiraswast >1 Juta - Puskesm s/
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
Wiraswast >1 Juta - Puskesm s/ pengunju
Islam SMA a 4 2 Juta as Jamkesus Ya ng
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
Pasien,
Ruang
pemeriks
aan
Umum,
a. Ya, Ruang
Semua Pemeriks
anggota aan KIA,
terdaftar, Ruang
BPJS/JK Imunisasi, l.
N/KIS/ Ruang Konseling
Jamkesm Pemeriks Remaja,
a. as/Askes/ aan Gigi, m.
Klinik/Pra Jamkesda Ruang Pelayana
ktek /Jamkesta Konsultas n
Swasta/R /Jamkeso i, tindakan
> 2 Juta - umah s/ Laboraturi Gawat
Islam SMA honorer 3 3 Juta Sakit Jamkesus Ya um Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Tidak ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
Kristen SD bekerja 2 Juta as Jamkesus Ya ng
Tidak j.Konseling Berhenti

memiliki
Wirausah >1 Juta - c. Mantri/ sama Laboraturi
Islam SMA a 4 2 Juta bidan sekali Ya um
a.
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama pengunju pemeriks
Islam SMA tangga 5 Juta as sekali Ya ng aa umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Islam SMP IRT 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Islam SD Buruh 5 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Tidak ribu - 1 Puskesm s/ aan
Islam sekolah msh balita 3 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ e.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
b. /Jamkeso Ruang kesehata
Wirausah >1 Juta - Puskesm s/ Tunggu n ibu dan
Islam SMA a 3 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien anak
Tidak
>1 Juta - Puskesm sama Tunggu
Islam SMP Irt 2 2 Juta as sekali Ya Pasien
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
a. Ya, e.
Semua Pelayana
anggota n
terdaftar, kesehata
BPJS/JK n ibu dan
N/KIS/ anak, f.
Jamkesm Pelayana
as/Askes/ n
Jamkesda Mushola, konsultasi
/Jamkesta Ruang kesehata
Cleaning >1 Juta - Puskesm s/ aan lingkunga
Islam SMA service 5 2 Juta as Jamkesus Ya Umum n
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak b. Pelayanan laborato
Ibu Swasta/R memiliki
rumahtan >1 Juta - umah sama
Islam SMA gga 4 2 Juta Sakit sekali Ya Mushola
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, m.
Pelayana
Tidak n
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama Gawat
Islam SMA tangga 3 Juta as sekali Ya Mushola Darurat
b. Ya,
a. Tapi
ktek semua
Rp 500 Swasta/R anggota
ribu - 1 umah keluarga
Islam SI/D4 Swasta 3 Juta Sakit terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
> 2 Juta - Puskesm s/ aan
Islam SMA IRT 4 3 Juta as Jamkesus Ya Umum
b. Ya,
Tapi
semua
buruh Rp 500 b. anggota Ruang
Islam SMA lepas 3 Juta as terdaftar Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
ribu - 1 Puskesm keluarga Toilet,
Islam SMA Karyawati 3 Juta as terdaftar Ya Mushola
m.
Pelayana
Tidak n
ribu - 1 Puskesm sama Gawat
Islam SD Warung 2 Juta as sekali Ya Darurat
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
Pasien,
Ruang
pemeriks
aan
Umum,
a. Ya, Ruang
Semua Pemeriks
anggota aan KIA,
terdaftar, Ruang
BPJS/JK Imunisasi,
N/KIS/ Ruang
Jamkesm Pemeriks
as/Askes/ aan Gigi,
Jamkesda Ruang a.
/Jamkesta Konsultas Pelayana
b. /Jamkeso i, n
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm s/ Laboraturi pemeriks
Islam SMA tangga 4 2 Juta as Jamkesus Ya um aa umum
b. Ya,
Tapi
belum Pendaftar a. Pelayanan pemeri
semua an,
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu
Islam SMA tangga 4 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Islam SD Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya aan KIA
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
Wiraswast ribu - 1 Puskesm keluarga pengunju
Islam SMA a 4 Juta as terdaftar Ya ng
Tidak
b. memiliki Ruang e. Pelayanan kesehat
>1 Juta - Puskesm sama Pemeriks
Islam SMA Buruh 3 2 Juta as sekali Ya aan KIA
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Ruang
Pemeriks
b. Ya, aan KIA,
a. Tapi Ruang
Klinik/Pra belum Pemeriks
ktek semua aan Gigi,
Swasta/R anggota Ruang l.
Asisten > 2 Juta - umah keluarga Konsultas Konseling
Islam SI/D4 Audit 4 3 Juta Sakit terdaftar Ya i Remaja
b. Ya,
Tapi
semua Ruang
Islam SMP Buruh 3 Juta as terdaftar Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Islam SD Buruh 4 Juta as Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Islam SD Buruh 4 Juta as Jamkesus Ya Umum
b. Ya,
Tapi Toilet,
belum Mushola, b. Pelayanan laborato
semua Tempat
Islam SMA Buruh 3 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
ribu - 1 umah s/ Tunggu
Islam SMP Buruh 4 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
a. Ya, g Berhenti
Semua merokok,
anggota k.
BPJS/JK HIV, l.
N/KIS/ Konseling
Jamkesm Tempat Remaja,
a. as/Askes/ parkir m.
Klinik/Pra Jamkesda pengunju Pelayana
ktek /Jamkesta ng, n
Swasta/R /Jamkeso Ruang tindakan
umah s/ Tunggu Gawat
Islam SMA swasta 2 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien Darurat
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
Tidak Tempat kesehata
Wiraswast ribu - 1 Puskesm sama pengunju lingkunga
Islam SI/D4 a 5 Juta as sekali Ya ng n
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
a. Ya, Ruang
Semua Tunggu a. Pelayanan pemeriks
anggota Pasien,
terdaftar, Ruang
BPJS/JK pemeriks
N/KIS/ aan
Jamkesm Umum,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda Pemeriks
/Jamkesta aan KIA,
Tidak ribu - 1 Puskesm s/ Konsultas
Islam sekolah Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya i
a. Ya,
Semua
anggota k.
BPJS/JK HIV, l.
N/KIS/ Konseling
Islam D3 Perawat 5 Juta Sakit Jamkesus Ya Umum Darurat
Tidak
Rp 500 b. memiliki
Wiraswast ribu - 1 Puskesm sama
Islam SMA a 2 Juta as sekali Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
Karyawan >1 Juta - Puskesm s/ pengunju
Islam SMA swasta 3 2 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya,
Tapi
belum g. P
semua elayanan
Rp 500 b. anggota Ruang MTBS
ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu (balita
Islam SMP tangga 3 Juta as terdaftar Ya Pasien sakit)
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Tidak tidak ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
Islam sekolah bekerja 1 Juta as Jamkesus Ya ng
c. Pernah
mendapat
jaminan
dari
pemerinta
h, namun Toilet,
sekarang Tempat
b. tidak parkir
>1 Juta - Puskesm mendapat pengunju
Islam SMA Buruh 4 2 Juta as kan lagi Ya ng
Tidak Tempat
Islam SD Buruh 4 Juta as sekali Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
Rp 500 b. /Jamkeso parkir n
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju pemeriks
Islam SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya ng aa umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMA Buruh 4 Juta as Jamkesus Tidak
b. Ya,
a. Tapi
ktek semua
Swasta/R anggota
Islam SI/D4 a 4 2 Juta Sakit terdaftar Ya Mushola
a.
Tidak Pelayana
Buruh Rp 500 b. memiliki n
harian ribu - 1 Puskesm sama pemeriks
Islam SD lepas 3 Juta as sekali Ya Mushola aa umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Ibu rumah Puskesm s/ Tunggu Gawat
Islam SI/D4 tangga 4 > 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Tunggu
Jamkesda Pasien,
/Jamkesta Ruang
Islam SD Buruh 4 Juta as Jamkesus Ya Umum
Tidak
Islam SMP Buruh 4 Juta as sekali Ya Pasien
Tidak Mushola,
Rp 500 b. memiliki Ruang e. Pelayanan kesehat
Islam SMA IRT 6 Juta as sekali Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
Ruang
Tunggu
Pasien,
Ruang
pemeriks d. Pelayanan konsultas
aan
Tidak Umum,
b. memiliki Ruang
Wiraswast Puskesm sama Pemeriks
Islam SI/D4 a 5 > 3 Juta as sekali Ya aan KIA
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
Islam SMA IRT 5 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. f. Pelayanan konsulta
Klinik/Pra
ktek Tidak
Ibu rumah ribu - 1 umah sama Tunggu
Islam SMP tangga 3 Juta Sakit sekali Ya Pasien
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, g.
P
elayanan
MTBS
b. Ya, (balita
Tapi Ruang sakit), m.
semua Pasien, n
ribu - 1 Puskesm keluarga Konsultas Gawat
Islam SD Tani 4 Juta as terdaftar Ya i Darurat
Tidak Tempat
Islam SD Tani 1 Juta as sekali Ya ng
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
d.
Pelayana
n
b. Ya, konsultasi
Tapi gizi, e.
belum Pelayana
semua n
Rp 500 anggota kesehata
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ keluarga n ibu dan
Islam SMA tangga 3 Juta bidan terdaftar Ya Toilet anak
Toilet,
Tidak Tempat
Guru ribu - 1 Puskesm sama pengunju
Islam SI/D4 PAUD 5 Juta as sekali Ya ng
b. Ya, Tempat
Tapi parkir
belum pengunju a. Pelayanan pemeri
semua ng,
Islam SD lepas 3 Juta as terdaftar Ya Pasien
Tidak Tempat a. Pelayanan pemeri

Islam SMA Penjahit 4 Juta as sekali Ya ng
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak Ruang a. Pelayanan pemeri
Swasta/R memiliki pemeriks
>1 Juta - umah sama aan
Islam SMP Swasta 4 2 Juta Sakit sekali Ya Umum

Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama Tunggu
Islam SMA tangga 4 Juta as sekali Ya Pasien

Islam SD Tani 2 Juta as sekali Ya Umum
Tidak Ruang
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama aan
a. Ya,
Semua
anggota a.
terdaftar, Pelayana
BPJS/JK n
N/KIS/ pemeriks
Jamkesm Ruang aa umum,
Swasta/R /Jamkeso pemeriks tindakan
umah s/ aan Gawat
Islam SI/D4 Swasta 3 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Umum Darurat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK Ruang
N/KIS/ Tunggu
Jamkesm Pasien,
a. as/Askes/ Ruang
Klinik/Pra Jamkesda Pemeriks
ktek /Jamkesta aan KIA,
karyawan umah s/ Konsultas
Islam D3 swasta 4 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya i
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Islam SMA IRT 4 Juta as Jamkesus Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Mushola,
/Jamkesta Tempat
Ibu b. /Jamkeso parkir
Rumah Puskesm s/ pengunju
Islam SMP Tangga 4 > 3 Juta as Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm Mushola,
as/Askes/ Tempat
Jamkesda parkir
/Jamkesta pengunju
Rp 500 b. /Jamkeso ng, l.
ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi Konseling
Islam SD Buruh tani 3 Juta as Jamkesus Ya um Remaja
a.
ktek Tidak an,
Islam SMA Buruh 4 Juta Sakit sekali Ya Pasien
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
HIV, l.
Konseling
b. Ya, Remaja,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
KARYAW >1 Juta - c. Mantri/ keluarga Tunggu Gawat
Islam SMA AN 3 2 Juta bidan terdaftar Ya Pasien Darurat
b. Ya,
Tapi f. Pelayanan konsulta
belum
semua Toilet,
anggota Ruang
>1 Juta - e. Diobati keluarga Tunggu
Islam SMA Helper 3 2 Juta sendiri terdaftar Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Pendaftar
Islam SI/D4 tangga 5 Juta as terdaftar Ya an
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju a.
/Jamkesta ng, Pelayana
Rp 500 b. /Jamkeso Ruang n
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu pemeriks
Islam SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien aa umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Pendaftar
Islam SMP tangga 3 Juta as Jamkesus Ya an
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
Islam SMP IRT 4 Juta as terdaftar Ya an
d.
Pelayana
n
b. Ya, konsultasi
Tapi gizi, m.
belum Pelayana
semua n
b. anggota tindakan
> 2 Juta - Puskesm keluarga Gawat
Islam SI/D4 Swasta 3 3 Juta as terdaftar Ya Toilet Darurat
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
a. Ya, g Berhenti
Semua merokok,
anggota k.
BPJS/JK HIV, l.
N/KIS/ Konseling
Jamkesm Remaja,
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
b. /Jamkeso tindakan
Mahasisw > 2 Juta - Puskesm s/ Ruang Gawat
Islam SMA a 3 3 Juta as Jamkesus Ya Imunisasi Darurat
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak e. Pelayanan kesehat
Swasta/R memiliki
>1 Juta - umah sama
Islam SMA Buruh 3 2 Juta Sakit sekali Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Swasta/R /Jamkeso
>1 Juta - umah s/
Islam SMA Buruh 4 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
Rumah Puskesm s/ Tunggu
Islam SMA Tangga 5 > 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
Tidak
Islam SD Pedagang 2 2 Juta as sekali Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Islam SD Tangga 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi Mushola,
belum Ruang
semua Pemeriks
Rp 500 b. anggota aan Gigi,
ribu - 1 Puskesm keluarga Laboraturi
Islam SI/D4 GTT 4 Juta as terdaftar Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Mushola,
/Jamkeso Ruang
>1 Juta - e. Diobati s/ Konsultas
Islam SI/D4 Guru 4 2 Juta sendiri Jamkesus Ya i
Pada Apakah
Kehamila keluarga
n terakhir anda
Pada (Sampai selalu
Kehamila anda Di Apakah mengkon
n terakhir, memiliki Keluarga anak sumsi
Apakah anak Anda terakhir makanan
Apakah di ibu balita), apakah anda seimbang
keluarga melakuka apakah Ganggua Siapakah Pernah memperol dan
Anda n ibu n yang terlahir eh beragam?
Layanan mempuny pemeriks mengala Kehamila menolong bayi imunisasi Jika (nasi/
Lainnya ai ibu aan mi n apa persalian BBLR , legkap? Tidak, makanan,
yang hamil kehamilan gangguan yang n anak <2500g / (Sesuai Apa sayur,
dirasa atau minimal 3 kehamilan anda terakhir panjang pada usia alasannya buah,
perlu Balita? kali ? ? alami? anda? <49 cm saat ini) ? lauk)?
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Gula
darah
tinggi.
Gigi
goyah
dan a. Tenaga
infeksi Kesehata
Ya a. Ya Ya telinga n b. Tidak a. Ya b. Tidak
e. Pelayanan kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Konseling Kesehata
PHBS Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga Anak
Kesehata belum
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak lahir a. Ya
c. Pelayanan gigi dan a. Tenaga

Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak
b. Pelayanan laborato
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak Tidak ada a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Pelayana
n mtbs a. Tenaga
balita Kesehata
sakit Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
HB Kesehata
Ya a. Ya Ya rendah n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tidak b. Tidak
Kontraksi a. Tenaga
Rawat sebelum Kesehata
inap Ya a. Ya Ya HPl n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
e. Pelayanan kesehat
a. Tenaga
Kesehata
Pusing a. Tenaga
dan mual Kesehata
Ya a. Ya Ya mutah n b. Tidak b. Tidak - a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Test suap Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
b. Pelayanan laborato a. Tenaga

Kesehata
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya b. Tidak
Konsultas
i psikologi a. Tenaga
anak dan Kesehata
orangtua Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Layanan
cek a. Tenaga
kesehata Kesehata
n warga Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Gerd, a. Tenaga
plasenta Kesehata
Ya a. Ya Ya previa n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Mata dan
tht Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak ada Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Plasenta Kesehata
Ya a. Ya Ya previra n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Penyedia
an buku
bacaan
untuk
kegiatan
pasien
selama
menungg
u antrian
&
ditambah
lagi a. Tenaga
mainan Kesehata
anak Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Karena
a. Tenaga baru anak
Kesehata pertama
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak blm lahir a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeriks a. Tenaga

Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
m. Pelayanan tindaka a. Tenaga

Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
spesialis
kulit Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Fisioterap Kesehata
i Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tidak a. Ya
nyeri
pada a. Tenaga
tulang Kesehata
Ya a. Ya Ya kaki n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tidak a. Ya
Tidak b. Tidak
Tidak a. Ya
Pembersi
han a. Tenaga
karang Kesehata
gigi Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Kaki a. Tenaga
bengkak.. Kesehata
Ya a. Ya Ya urin positif n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Layanan
yg a. Tenaga
berbasis Kesehata
IT Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak ad Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
tes covid Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Ramah
tamah Tidak a. Ya
l. Konseling Remaja,
Tidak b. Tidak
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
b. Pelayanan laborator
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Perut
mulas a. Tenaga
dan Kesehata
Ya a. Ya Ya tegang n b. Tidak a. Ya b. Tidak
Tidak a. Ya
Tidak a. Ya
Semua Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Lingkar
lengan
kurang dr a. Tenaga
23.5 Kesehata
Ya a. Ya Ya ( kek) n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Hipertensi a. Tenaga
(Darah Kesehata
Ya a. Ya Ya Tinggi) n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Preeklam Kesehata
Ya a. Ya Ya psia n b. Tidak a. Ya a. Ya
Preeklam
sia
(kehamila a. Tenaga Belum
n Kesehata memiliki
- Ya a. Ya Ya pertama) n a. Ya b. Tidak anak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Ya Tidak ada n b. Tidak a. Ya a. Ya
Saya rasa a. Tenaga

sudah Kesehata
cukup Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Saya rasa a. Tenaga

sudah Kesehata
cukup Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak ada Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
USG Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya b. Tidak
a. Tenaga
Kesehata
Pernah
mondok d a. Tenaga
puskesma Kesehata
Ya a. Ya Ya s n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Tempat a. Tenaga
bermain Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak b. Tidak
a. Tenaga
Kesehata
Tidak ada Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Gigi Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Pelayana Kesehata
n usg Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Pelayana Kesehata
n usg Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
pelayana
n
tindakan a. Tenaga
gawat Kesehata
darurat Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Belum
a. Pelayanan pemerik selesai
imunisasi
a. Tenaga krn usia
Kesehata baru 7
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak bulan a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tht Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tdk ada Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak b. Tidak
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Belum Kesehata
ada Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Layanan a. Tenaga
kesejahte Kesehata
raan Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
flek diusia
kehamilan
5bln dan
lilitan tali
pusar di
leher bayi a. Tenaga
saat usia Kesehata
Ya a. Ya Ya 9 bln n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak
Tidak a. Ya
Belum
sempat,s
eringnya
waktu
senggang
c. Pelayanan gigi dan tidak pas
dengan
jadwal
imunisasi
yg
tersedia
a. Tenaga di
Kesehata puskesma
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak s a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Gizi ibu a. Tenaga
hamil dn Kesehata
Tidak a. Ya
Pelayann
ya Tidak a. Ya
a. Tenaga
tempat Kesehata
parkir Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
f. Pelayanan konsulta a. Tenaga

Pendarah Kesehata
Ya a. Ya Ya an n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Cukup Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Pendarah Kesehata
Ya a. Ya Ya an n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Parkiran Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak b. Tidak
a. Tenaga
Kesehata
Usg Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Preeklam Kesehata
Ya a. Ya Ya si n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tidak b. Tidak
a. Tenaga
Kesehata
Poli anak Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
Bimbinga
n cara
merawat
bayi
dengan a. Tenaga
baik dan Kesehata
benar Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
buka 24 Kesehata
jam Ya a. Ya Ya tidak ada n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Ya Tidak ada n b. Tidak a. Ya a. Ya
Layanan a. Tenaga
darurat Kesehata
covid Ya a. Ya Ya PEB n a. Ya a. Ya a. Ya
Tidak a. Ya
UGD Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri a. Tenaga

Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak b. Tidak
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Pelayana
n khusus
lansia Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Laboratori
um Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak ada Ya a. Ya Ya Pip n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tindakn a. Tenaga
gawat Kesehata
darurat Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata

Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
b. Pelayanan laborat
a. Tenaga
Kesehata

Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Umum Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Ibu a. Tenaga
melahirka Kesehata
n Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak
Penyedia
an a. Tenaga
layanan Kesehata
USG Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak b. Tidak
Rawat
inap Tidak b. Tidak
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak b. Tidak
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Pengasap
an untuk
orang
yang a. Tenaga
sesak Kesehata
nafas Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
h. Pelayanan farmasi/
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Pelayana Kesehata
n ranap Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Keluar Kesehata
Ya a. Ya Ya cairan n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
Tidak a. Ya
Konseling Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
h. Pelayanan farmasi/
a. Tenaga
Kesehata Terlewat
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak b. Tidak waktunya a. Ya
USG Tidak b. Tidak

a. Tenaga
Kesehata
i. Pelayanan imunisas
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
Tidak b. Tidak
Tidak a. Ya

Kesehata
Konsultas
i
kesehata a. Tenaga
n virus Kesehata
menular Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Poli sore a. Tenaga
dibuka Kesehata
kembali Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
morning Kesehata
Ya a. Ya Ya sickness n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Ya Hipertensi n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Pelayana Kesehata
n psikolog Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak
a. Tenaga
Kandunga Kesehata
Ya a. Ya Ya n lemah n b. Tidak a. Ya a. Ya
Buka 24
jam Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
persalina Kesehata
n Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tdk ad Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak
sering
muntah
kalau a. Tenaga
habis Kesehata
Ya a. Ya Ya makan n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya

Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Pelayana
nnya
harus
lebih a. Tenaga
ditingkatk Kesehata
an Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Pendarah Kesehata
Ya a. Ya Ya an n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
e. Pelayanan kesehat a. Tenaga

Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
Penyuluh
an di
dusun-
dusun
tentang
kesehata
n
lingkunga
n dan
kunjunga
n ke
keluarga
tidak
mampu
berobat Tidak b. Tidak
Kunjunga
n
kesehata
n di setiap a. Tenaga
pos Kesehata
yandu Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
tidak Kesehata
perlu Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
Posisi a. Tenaga
bayi Kesehata
Ya a. Ya Ya melintang n a. Ya a. Ya a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Tukang Kesehata
parkir Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Konsultas
i tumbuh a. Tenaga
kembang Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
e. Pelayanan kesehat a. Tenaga

Kesehata
a. Tenaga
Kesehata Alasan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak pribadi a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Pendarah Kesehata
Poli gigi Ya a. Ya Ya an n a. Ya a. Ya a. Ya
Tidak b. Tidak
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
a. Pelayanan pemeri
a. Tenaga
Kesehata
a. Pelayanan pemeri
Tidak a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Psikologi Kesehata
umum Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
cukup Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Ya Hipertensi n b. Tidak a. Ya b. Tidak
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Jam buka Kesehata
24 jam Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
UGD 24 Kesehata
Jam Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Psikolog Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga
Kesehata
Tidak b. Tidak
Tidak a. Ya
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya
Apakah
Keluarga
anda
Memanfa
atkan Apakah
pekarang kegiatan
an rumah Posbindu
untuk Jika dirasa
menanam Keluarga penting
TOGA(Ta anda dan
man/tana ingin ke berperan Apakah di
man obat jika fasilitas dalam dalam
keluarga), jawaban layanan menjaga anggota
Tanaman ya/ada, kesehata Apakah kesehata keluarga
Buah, dan Sebutkan n, alat keluarga n ada anak
Sayur nama transporta anda, ada keluarga usia
mayur tanaman si apakah yang (yg remaja? Remaja
Apa Menu untuk obat yang yang pernah memiliki 10-18 yang ada
Sarapan kebutuha ada di biasa mengikuti usia tahun dan pada Pada usia
anda hari n pekarang digunaka POSBIND produktif) belum Anggota apakah berapa
ini? keluarga? anmu! n? U? ? menikah? Keluarga merokok? merokok?
Sayur b. Sepeda Ya,

lodeh Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
sayur b. Sepeda Ya,
dongtelo Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi, mie
goreng
telur dan b. Sepeda Ya,
sambal 😀 Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi orek
telur b. Sepeda Tidak
tempe Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Tanaman
yodium,bi
nahong,li
dah
Sayur buaya,pe
sop,lauk gagang,d
tempe,sa aun
yur oseng dewa,kelo b. Sepeda Ya,
kikil Ya r Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi,
sayur
sawi,
tempe b. Sepeda Ya,
goreng Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Jahe,
kunir,
Nasi, soto temu
ayam, mangga, b. Sepeda Ya,
kerupuk Ya kencur Motor Pernah Ya Tidak
Nasi telur b. Sepeda Tidak

ceplok Ya Mahoni Motor Pernah Ya Tidak
Nasi, Kunir
sayur, putih,
telur, temu b. Sepeda Ya,
buah Ya ireng, Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi
sayur
tempe
lauk ikan b. Sepeda Tidak
lele Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Kunir,sam
biroto,lida b. Sepeda Tidak
Sop ayam Ya h buaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi +
telur Sirih, b. Sepeda Tidak
goreng Ya binahong Motor Pernah Ya Tidak
Dadar
telur , Pohon
oseng yodium,
mie pegagan,
kuning, jahe b. Sepeda Tidak
krupuk Ya kunyit dll Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Jahe,
lidah
buaya, b. Sepeda Tidak
Soto Ya sereh Motor Pernah Ya Tidak
Ya
sayuran
lembayun
g,terong,k
Sayur enikir,kem
kacangpa angi,cabai b. Sepeda Ya,
njang Ya ,tomat Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
Sayur buaya,yo b. Sepeda Tidak
bung Ya diyum Motor Pernah Ya Ya Putri
SAMBAL
TERONG
DAN
TELUR b. Sepeda Ya,
GORENG Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Tumis Kunyit,ser
daun eh,cepluk b. Sepeda Tidak
pepaya Ya an, Motor Pernah Ya Tidak
Nasi b. Sepeda Tidak
sayur Ya Pepaya Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
bayam,
ikan, b. Sepeda Tidak
buah Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Sayur
bayam,la
uk ikan
nila,buah
jeruk,min
um air Tanamn b. Sepeda Tidak
purih Ya sirsak Motor Pernah Ya Tidak

goreng Ya Kunyit Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,sup b. Sepeda Tidak
ayam Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Tempe
goreng
dan b. Sepeda Tidak
tongseng Tidak Motor Pernah Tidak Tidak
Keji
beling,jah
Sayur e,kencur, b. Sepeda Ya,
katu Ya kunir Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
sayur sop Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur
gudangan
, lauk
daging
ayam dan
tempe, b. Sepeda Ya,
buah apel Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi,Ose
ng oseng
kacang
panjang,,
tempe b. Sepeda Tidak
goreng ,,,, Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Sayur Lidah
santen buaya,
jipang daun
tahu, yodium,
nasi, pohon
tempe dadap
goreng, srep,
telur sereh, b. Sepeda Ya,
dadar Ya katuk, dll Motor Pernah Ya Tidak
bubur aloe vera, b. Sepeda Tidak

sayur Ya daun sirih Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
Nasi, busy,
tempe, binahong,
kacang- Jane, b. Sepeda Tidak
tahu Ya pepaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi+say b. Sepeda Ya,

ur+tempe Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Bidara,
alamanda
, rosella, b. Sepeda Tidak
Telur Ya sere Motor Pernah Ya Tidak
LIDAH b. Sepeda Ya,
SOP Ya BUAYA Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Kelor,
Nasi yodium,
sayur bunga b. Sepeda Tidak
susu Ya telang Motor Pernah Ya Tidak
Jeruk
Nipis,
Jambu
Biji, Jahe, b. Sepeda Tidak
Iwak Kali Ya Sereh. Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
bayam,te b. Sepeda Tidak
mpe,telur Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Tanaman
Nasi jahe
sayur kencur
lodeh binahong
bakwan pohon b. Sepeda Ya,
air putih Ya yodium Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
Sayuran Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
bayam,tel
ur
asin,buah
jeruk,min
um air b. Sepeda Tidak
putih Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
bayam,tel
ur
asin,buah
jeruk,min
um air b. Sepeda Tidak
putih Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
Sop dan
ayam b. Sepeda Tidak
Sayur
gurih
ayam
tahu kubis b. Sepeda Tidak
wortel Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Telur
dadar..da
n oseng Lidah b. Sepeda Ya,
sayuran Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
tempe Lidah
sayur buaya,ku b. Sepeda Ya,
bayam Ya nyit Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,sayu
r are,orak Puyang,je
arik,tahu ruknipis,d b. Sepeda Ya,
isi Ya aun dewa Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi sop Ya,
ayam Tidak c. Mobil Pernah Ya Tidak
Nasi,
lauk, dan b. Sepeda Tidak
sayur Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Daun
singkong
telur b. Sepeda Tidak
krupuk Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi ,
sayur
SOP,
tempe
goreng, b. Sepeda Ya,
ikan laut, Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
bayam,
Nasi,
sayur dan b. Sepeda Ya,
lauk Ya Yodium Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Lidah
Sayur buaya,
bayam, jahe,
telur asin, kencur, b. Sepeda Tidak
ikan lele Ya sereh Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur b. Sepeda Tidak
krecek Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,opor
ayam +
wortel
kentang,p Bunga
isang,air telang,jah b. Sepeda Ya,
putih Ya e,kencur Motor Pernah Ya Tidak
Lengkuas
, jahe,
Bubur sere, b. Sepeda Tidak
telor Ya kencur Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
sawi dan
ikan b. Sepeda Ya,
bandeng Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Lontong Lidah b. Sepeda Tidak

sayur Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Sayur b. Sepeda Ya,

kangkung Ya Yodium Motor Pernah Ya Tidak
Pohon
yodium,lid
ah
buaya,ja
Nasi,sayu mbu
r biji,pohon
brongkos, pepaya,p
tempe,pis ohon b. Sepeda Ya,
ang Ya tulang Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Sayur sop Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi ,telor
dadar ,pe b. Sepeda Tidak
paya,ikan Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Tempe Jeruk
sayur cabe b. Sepeda Tidak
lodeh Ya kencur Motor Pernah Ya Tidak
Nasi, sop,
ayam
goreng, Kunyit,
tempe jahe, lidah b. Sepeda Tidak
goreng Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak

sayur Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
b. Sepeda Tidak
Sop Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
goreng
telur Tidak
ceplok Tidak c. Mobil Pernah Ya Tidak
Jeruk
purut,jahe
,kunir,lida b. Sepeda Ya,
Sayur sop Ya h buaya Motor Pernah Ya Ya Putri
b. Sepeda Ya,
Nasi telor Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Oseng b. Sepeda Tidak

tempe Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi,sayu
r
tempe,da
ging
ayam,sus Tanaman b. Sepeda Ya,
u,pisang Ya kelor Motor Pernah Ya Ya Putri
sayur
lodeh ,
ikan jahe b. Sepeda Ya,
tongkol Ya kencur Motor Pernah Ya Tidak
Sayuran
daun
bawang,t
empe
gembus,t
empe
kedelai, b. Sepeda Tidak
kerupuk Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi
sayur b. Sepeda Ya,
sayuran Ya Jahe Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi+say Jahe
ur jeruk nipis
sawi+tahu lidah b. Sepeda Tidak
goreng Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi, lauk
tempe, b. Sepeda Ya,
sayur sop Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Sayur
rebung
daun
singkong
tahu
tempe
bacem
buah b. Sepeda Tidak
salak Ya Kencur. Motor Pernah Ya Ya Putri
b. Sepeda Ya,
Sop Nila Ya Yodium Motor Pernah Ya Tidak
Nasi b. Sepeda Ya,
goreng Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Kangkung b. Sepeda Ya,

Sayur sop Ya , bayam Motor Pernah Ya Tidak
Sayur b. Sepeda Tidak

pepaya Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Sayur b. Sepeda Ya,

lauk Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Yodium b. Sepeda Tidak
Nasi telor Ya kunir Motor Pernah Ya Ya Putri
nasi
sayurbron
gkis b. Sepeda Ya,
krupuk Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
nasi,
sayur, b. Sepeda Tidak
telur Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
Kuning
Tempe
Telur b. Sepeda Tidak
Susu Ya Kunyit Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
ayam Jahe
telur kencur
sayur Laos b. Sepeda Ya,
lodeh Ya sereh Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 20
b. Sepeda Ya,
Sop Nila Ya Yodium Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Nasi soto Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
nasi sayur b. Sepeda Tidak
brongkos Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 19
Telur
tempe
sayur Kunyit,jah b. Sepeda Tidak
ayam Ya e Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Jahe,kuny
it,daun
salam,ser
ai daun
katuk
kelor dll b. Sepeda Ya,
Sop Ya Motor Pernah Ya Ya Putri

sayur lauk Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri

goreng Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Kunyit,lid
ah
Nasi,sayu buaya,ke b. Sepeda Ya,
r,lauk Ya ncur,jahe Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
bayam,ta
hu
tempe,ay
am Lidah b. Sepeda Tidak
goreng Ya Buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi dan b. Sepeda Tidak

ikan Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi b. Sepeda Ya,

sayur lauk Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Kencur,
jahe, lidah
Nasi buaya,
goreng yodium, b. Sepeda Tidak
keripik teh Ya keji beling Motor Pernah Tidak Tidak

Sayur sop Ya , bayam Motor Pernah Ya Tidak
Sirih,
jahe,
kunyit,
temulawa b. Sepeda Tidak
Telur Ya k, dll Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi,sayu b. Sepeda Tidak
r,lauk Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
nasi,temp
e goreng jahe,kunyi
dan t,jambu b. Sepeda Ya,
sambel Ya biji Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Susu
hamil ,nas
i dan Kencur b. Sepeda Ya,
sayur Ya dan kunyit Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi dan
sambal b. Sepeda Tidak
Nasi b. Sepeda Ya,

Lidah
Teme,say buaya,jah
ur,tahu, e,kunyit,tu b. Sepeda Ya,
nasi Ya mireng Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
telur, dan Lidah
sambal Buaya, b. Sepeda Tidak
terong Ya Iyodium Motor Pernah Ya Tidak
Nasi dan b. Sepeda Tidak
tempe Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
Sayur sop Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
Sup,samb buaya,jah b. Sepeda Ya,
el, tempe Ya e Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur
bayam,
tempe, b. Sepeda Tidak
pisang Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi tmpe b. Sepeda Tidak

Nasi,
sayur dan b. Sepeda Ya,
lauk Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Pohon
yodium,lid
ah
buaya,an
eka
empon
Sayur empon,ke
terong lor,petai
dan Cina,
tempe daun b. Sepeda Tidak
mendoan Ya Terus dll Motor Pernah Tidak Tidak
Sayur sop b. Sepeda Ya,

dn tempe Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,sop,t
elur,temp b. Sepeda Tidak
e,pisang Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur
daun
cipir,
ayam,
tempe Lidah b. Sepeda Tidak
goreng Ya buaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi,
oseng
tempe,
sayur Jahe,
daging seledri, b. Sepeda Ya,
ayam Ya salam Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
Orak arik
telur b. Sepeda Ya,
wortel Ya Yodiyum Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
pedas
dan lele b. Sepeda Ya,
Nasi
putih,telur
, dan Jahe,kuny b. Sepeda Tidak
sayur Ya it dll Motor Pernah Ya Tidak
Sayur sop
dan Kunir,jahe b. Sepeda Ya,
tempe Ya ,yodium Motor Pernah Ya Tidak
Jambu
Nasi dan biji,bunga b. Sepeda Ya,
sayur Ya lavender, Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
Sayur sop Ya Kencur Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi
ayam Jahe b. Sepeda Tidak
goreng Ya kunyit Motor Pernah Ya Tidak
Nasi lauk b. Sepeda Tidak

sayur Ya Yodiyum Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 17
Nasi ,ose
ng
jamur,telu b. Sepeda Tidak
r Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Sayur sop
dan b. Sepeda Tidak
tempe Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi.sayu
r.lauk
(tempe Lidah b. Sepeda Tidak
tahu) dll Ya buaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Lidah
buaya
Nasi.sayu sama
r.tempe.a yodium.bi b. Sepeda Ya,
yam dll Ya nahong Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi
sayur
ikan. Lidah b. Sepeda Ya,
Susu Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur
bacem Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Sayur
daun
ketela
lauk ikan
patin Kunir.
buah Lidah b. Sepeda Tidak
anggur Ya buaya. Motor Pernah Ya Tidak
Nasi ,say
ur
bayem ,a
yam n Tanaman b. Sepeda Tidak
telor Ya yodium Motor Pernah Tidak Tidak
Nasi
sayur
buah Pohon b. Sepeda Ya,
susu lauk Ya yodium Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
ayam
goreng Lidah
sayur buaya, b. Sepeda Tidak
buah Ya jahe Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi,ikan
lele,samb Jambu b. Sepeda Tidak
al Ya biji.jahe Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur Kencur,
lodeh, lidah
ikan, buaya, b. Sepeda Ya,
pisang Ya lengkuas Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,sayu
r
buncis,kol
,wortel.lau
k tahu
buah Kencur,lid b. Sepeda Tidak
belimbing Ya ahbuaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur, Ya,
ikan Tidak c. Mobil Pernah Ya Tidak

goreng Ya Kunir Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur, Ya,
ikan Tidak c. Mobil Pernah Ya Tidak
Kacibelin
Nasi,sayu g,lidahbu b. Sepeda Tidak
ran Ya aya Motor Pernah Ya Tidak
Sayur dan
lauk ayam b. Sepeda Tidak
tempe Ya Insulin Motor Pernah Ya Tidak
Sayur Pohon b. Sepeda Tidak

Dan lauk Ya yodium Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi ,ikan
bandeng,
sayur Daun b. Sepeda Ya,
brokoli Ya binahong Motor Pernah Ya Tidak
Telur
bebek Jahe b. Sepeda Tidak
ceplok Ya sereh Motor Pernah Ya Tidak
Sereh, b. Sepeda Tidak

Daging Ya jeruk nipis Motor Pernah Ya Tidak
nasi sama
sayur b. Sepeda Ya,
kentang Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi SOP Lidah b. Sepeda Tidak
ayam Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Ayam dan Jeruk b. Sepeda Ya,

sayur Ya nipis Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Telur Lidah
ceplok buaya
dan sayur Dan b. Sepeda Tidak
lodeh Ya kunyit Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Tempe Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Daun
salam,
daun
jeruk,
mangga,
Nasi, jahe,
tumis serai,
kangkung daun b. Sepeda Tidak
, tempe Ya sirih, Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
bayam Ya kunir Motor Pernah Ya Ya Putri
b. Sepeda Tidak
Nasi,ikan, Temulaw b. Sepeda Ya,
tempe Ya ak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,ikan, Temulaw b. Sepeda Ya,
tempe Ya ak Motor Pernah Ya Tidak
nasi sayur
sop b. Sepeda Tidak
tempe Ya insulin Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 18
Nasi .say b. Sepeda Ya,
ur.lauk Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi.sayu
r.lauk.telu Lidah b. Sepeda Ya,
r Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Tempe b. Sepeda Tidak

dan sayur Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
sayur lauk Lidah b. Sepeda Ya,
pauk Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi.sayu Lidah b. Sepeda Ya,

r .telur Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi.sayu Lidah b. Sepeda Ya,
r.tempe. Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
.yelur .ay
am.tempe b. Sepeda Ya,
.buah Ya Yodium Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi.sayu
r.tahu Lidah b. Sepeda Tidak
tempe Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,temp
e goreng,
telur
dadar, Kencur,ja
sayur he,kunyit,
daun sereh,dan b. Sepeda Tidak
singkong. Ya daun sirih Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Sayur Tidak
Sop Tidak c. Mobil Pernah Ya Tidak
Temu
irenh,
Oseng jahe,
oseng kencur,
tempe + sereh,
kacang pohon b. Sepeda Ya,
panjang Ya yodium Motor Pernah Ya Ya Putri
Sayur dan Kunyit,jah b. Sepeda Ya,

tempe Ya e Motor Pernah Ya Tidak
Nasi Jahe,kan
sayur gkung,ter b. Sepeda Ya,
kelor Ya ong Motor Pernah Ya Tidak
Sayur b. Sepeda Ya,

rebung Ya Jahe Motor Pernah Ya Ya Putri
sayur lauk Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi
telor Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
sayur lauk b. Sepeda Tidak
pauk Ya Jahe Motor Pernah Ya Tidak
Jahe,
kencur,
Nasi lauk daun b. Sepeda Tidak
pauk Ya pepaya, Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
ayam
sayur b. Sepeda Ya,
krupuk Ya Kencur Motor Pernah Ya Tidak
Sayur, Jahe, b. Sepeda Ya,

telur, nasi Ya sereh Motor Pernah Ya Tidak
Sayur b. Sepeda Ya,
bayam Ya Jahe Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,sayu
r,lauk Temulaw b. Sepeda Tidak
pauk Ya ak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,sayu
Nasi,sayu
Sayur
santan
kacang
panjang,
wortel, Jahe,
kentang, kunir,
telur lidah
rebus, buaya, b. Sepeda Ya,
pisang Ya kelor, dll Motor Pernah Ya Tidak
Sop daun
kelor ,
kentang
wortel
dan
kecamba
h dan
tempe Kunir b. Sepeda Ya,
goreng Ya putih Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,hati
ampela,s
ayur
pepaya b. Sepeda Tidak
muda Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi &
sayur sop
&tempe Tanaman
goreng teh bunga
&telur & telang,ku
buah nyit,pepay b. Sepeda Ya,
jeruk Ya a,pisang Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Sayur
Bayam
Dan Apotek b. Sepeda Ya,
Tempe Ya Hidup Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi dan
Sayur
terong,te
mpe daun b. Sepeda Tidak
goreng Ya dadap Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
Nasi soto Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi ,ban
deng,
sayur
daun b. Sepeda Ya,
ketela Ya Kencur Motor Pernah Ya Ya Putri
sayur
bening,
bandeng b. Sepeda Tidak
prestp Ya kunir,jahe Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur, b. Sepeda Ya,
telur Ya Kunyit Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
bandeng,
sayur
daun b. Sepeda Ya,
ketela Ya Kencur Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi, Kunyit, b. Sepeda Tidak

sayur Ya jahe Motor Pernah Ya Tidak
Nasi, Obat:
sayur, kunir
lauk( tahu putih
, Sayur:
tempe),bu pohon b. Sepeda Ya,
ah Ya kates Motor Pernah Ya Ya Putri
Kencur,
Bubur jahe,
dan daun b. Sepeda Tidak
gorengan Ya kelor Motor Pernah Ya Tidak
Tumbuha
n
pinisilin,d
Tempe aun b. Sepeda Ya,
goreng Ya sirih,dll Motor Pernah Ya Tidak

mayur Ya tidak ada Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
sayur a. Sepeda Ya,
kerupuk Tidak kayuh Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi,
sayur
sop, b. Sepeda Ya,
sambal Tidak Motor Pernah Ya Tidak
nasi sayur
daun
singkong
tahu dan b. Sepeda Tidak
Sayur
daun
ketela
dan telur Pohon b. Sepeda Ya,
dadar Ya pepaya Motor Pernah Ya Tidak
Oseng
pare dan Pinisilin
tahu dan lidah b. Sepeda Tidak
goreng Ya Buaya Motor Pernah Tidak Ya Putri
Sayur
sop,ayam
goreng
dan
tempw b. Sepeda Tidak
bacem Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,telur, b. Sepeda Tidak

Sayur ,te
mpe b. Sepeda Tidak
Nasi Pohon b. Sepeda Ya,

sayur Ya yudium Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Sayur Ya Kunyit Motor Pernah Tidak Tidak
nasi.sayur b. Sepeda Tidak

.ikan Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Tempe
goreng
kubis Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
Nasi
sayur & b. Sepeda Ya,
buah Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Tempe
goreng
kubis Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Sayuran b. Sepeda Tidak

dan telur Tidak Motor Pernah Tidak Tidak
Oseng b. Sepeda Tidak

oseng Tidak Motor Pernah Ya Tidak
ayam,say
ur sop jahe,kunyi
brokoli,bu t,temulaw b. Sepeda Tidak
ah apel Ya ak,sere Motor Pernah Ya Tidak
goreng Tidak Motor Pernah Tidak Ya Putra Tidak
Kunyit,po
hon
pepaya,
lidah
Sayur buaya,tan
buncis+tel aman b. Sepeda Ya,
ur Ya yodium Motor Pernah Ya Tidak
Gudeg,
sayur
daun
singkong,
tempe,tel b. Sepeda Ya,
ur,nasi, Ya Yodium Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
daging Tidak
tempe Ya Sere,jahe c. Mobil Pernah Ya Ya Putri
Pepaya,
jambu biji,
kunyit,
daun
Nasi dadap b. Sepeda Ya,
sayur Ya srep Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 13
Daun
Nasi kelor dan
sayur lauk daun Tidak
buah Ya binahong c. Mobil Pernah Ya Ya Putra Tidak
Balado Kencur, b. Sepeda Ya,

terong Ya sereh, Motor Pernah Ya Ya Putri
NASI,SA
YUR,LAU b. Sepeda Tidak
K Tidak Motor Pernah Ya Tidak
nasi .
sayur .ika kunyit,jah d.
n . tahu .. e,kencur, Kendaraa Ya,
pisang Ya sere, n Umum Pernah Ya Ya Putra Ya 16
Nasi,sayu
r,ikan,bua b. Sepeda Ya,
h Ya Jahe Motor Pernah Ya Tidak
Tomat,
lidah
buaya,
Nasi, lengkuas,
telur, kunyit, b. Sepeda Tidak
sayur Ya sereh, dll Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
daun tela
lauk Jahe,kuni
tempe r,daun b. Sepeda Tidak
garit Ya sirih Motor Pernah Ya Ya Putri
Kunir,Lao
s,jahe,ken
Tumis cur ,pepa
tahu dan ya,temu b. Sepeda Ya,
sayuran Ya ireng Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi
putih.tem
pe dan
sayur Jahe.kuny b. Sepeda Tidak
bayam Ya it cabe dll Motor Pernah Ya Tidak
Nasi putih Yodium,

& orak lidah b. Sepeda Tidak
arik Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
NASI, b. Sepeda Tidak
SAYUR Ya KUNYIT Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
tempe Ya kunir Motor Pernah Ya Tidak
Sayur dan b. Sepeda Tidak

NASI,SA
YUR, b. Sepeda Ya,
TEMPE Ya KUNYIT Motor Pernah Ya Tidak
Telur
bebek Jahe ,Lao b. Sepeda Tidak
ceplok Ya s Motor Pernah Ya Tidak
NASI, DAUN b. Sepeda Tidak
SAYUR Ya PINISILIN Motor Pernah Ya Tidak
NASI,
SAYUR, KUNYIT, b. Sepeda Tidak
TAHU Ya JAHE Motor Pernah Ya Tidak
nasi.temp
e.sayur b. Sepeda Tidak
Soap
brikoli
sama b. Sepeda Tidak
tahu Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
sop,,gore
ng Kunyit,jah
tempe ,ta e,lengkua
hu,buahn s,kencur, b. Sepeda Ya,
ya pisang Ya daun sirih Motor Pernah Ya Ya Putri
b. Sepeda Tidak
Nasi tim Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Jahe,kuny
it,temuire
ng,laos,sa
lam,temu
Sayur dan kunci,ken b. Sepeda Ya,
tempe Ya cur Motor Pernah Ya Tidak
Bubur b. Sepeda Ya,

ayam Ya Kunyit Motor Pernah Ya Tidak
Ikan lele
goreng .
Tempe
garit
sayur
lompong .
nasi putih. b. Sepeda Ya,
Pisang Ya Yodium Motor Pernah Ya Tidak
Jahe,kuny
Sayur,tem it,temu
pe,tahu,k Ireng,lida b. Sepeda Ya,
erupuk Ya h buaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak

r,ikan Ya Jahe Motor Pernah Ya Tidak
Ayam Sere.jahe.
SOP.tem temuireng b. Sepeda Tidak
pe Ya .kunyit Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
Nasi Ya Yodium Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Tempe Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Sayur b. Sepeda Ya,

tahu Tidak Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Nasi Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 17
Lidah
buaya,jah
e,kencur,
yudium,d
aun
kelor,dau
n jambu
Nasi lauk biji,jeruk b. Sepeda Ya,
sayur Ya nipis Motor Pernah Ya Ya Putri
Nadi
ayam Lidah b. Sepeda Tidak
sayur Ya buaya Motor Pernah Tidak Tidak
Nasi sop Sereh,

brokoli puyang, b. Sepeda Ya,
Nasi sop Sereh,
Nasi sop Sereh,

Nasi
sayur sop
sambal
dan ikan b. Sepeda Tidak
tongkol Ya Jahe Motor Pernah Ya Ya Putri
d.
Nasi dan Kendaraa Tidak
tempe Tidak n Umum Pernah Ya Tidak
Kacang b. Sepeda Tidak

Nasi telor Ya kacangan Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 15
Sayur b. Sepeda Tidak

sop,telur Ya Kunyit Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Telur Ya Jahe Motor Pernah Ya Tidak

Nasi dan Kencur b. Sepeda Tidak

sayur Ya dan jahe Motor Pernah Tidak Tidak
Kunyit ,le
ngkuas ,k
Nasi dan encur ,ser b. Sepeda Tidak
sayur Ya eh Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 20
Nasi b. Sepeda Ya,

sayur Ya Kencur Motor Pernah Ya Tidak
Nasi Kencur b. Sepeda Ya,

sayur Ya jahe Motor Pernah Ya Tidak
Syur
bening,tel
ur,oseng b. Sepeda Ya,
tempe, Ya Jambu biji Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Pohon
jambu
batu,poho
n
Ikan sirsak,poh
laut,sayur on b. Sepeda Ya,
an Ya Dadap, Motor Pernah Ya Tidak

r Ya Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Jahe, b. Sepeda Tidak
Puasa Ya sere Motor Pernah Ya Tidak
Sayur sop
dan
tempe b. Sepeda Ya,
Nasi ,say
ur lodeh, Kunyit,
ikan kencur, b. Sepeda Ya,
tongkol Ya serai Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Serai ,
Nasi, lauk lengkuas,
tempe , kunyit,jah b. Sepeda Ya,
telor Ya e Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi,
sayur, Tidak
lauk Tidak c. Mobil Pernah Ya Tidak
Kunir
putih,sirsa
t,mangga,
cabe,keci
Sayur pir,kenikir,
sop,temp jambu,ser
e eh,daun
garit,buah jeruk,sala b. Sepeda Tidak
sirsat Ya m Motor Pernah Ya Tidak
Nasi dan
tumis Kunyit
kacang putih.kuny b. Sepeda Tidak
panjang Ya it. Motor Pernah Ya Tidak
Kunyit,po
hon
jambu,te
Nasi,sayu mu giring, b. Sepeda Tidak
r,lauk Ya pepaya Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi, Binahong,
sayur, kencur, b. Sepeda Tidak
telur Ya jahe Motor Pernah Ya Ya Putri
nasi lauk b. Sepeda Tidak

ayam Tidak Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Sayur Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,sayu Iidah b. Sepeda Tidak

r,tempe Ya buaya Motor Pernah Ya Ya Putri
Sayur Daun b. Sepeda Tidak

mbayung Ya kelor Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
gurih tahu b. Sepeda Ya,
kobis Ya Kunir Motor Pernah Ya Tidak
Lidah b. Sepeda Ya,

Soto Ya buaya Motor Pernah Ya Ya Putri
Kunyit,
Sayur,lau jahe, lidah b. Sepeda Ya,
k Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Tumis b. Sepeda Tidak

pare Tidak Motor Pernah Tidak Ya Putri
Nasi,
ayam,
sambal b. Sepeda Tidak
balado Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi b. Sepeda Ya,

Nasi,sayu Sirih b. Sepeda Tidak

r,buah Ya merah, Motor Pernah Ya Tidak
Lidah b. Sepeda Ya,
Tempe Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
lauk Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Jeruk
nipis,poho
n
pepaya,d
Nasi,sayu aun
r ,telor sirih,serai,
dadar,bua daun b. Sepeda Ya,
h pisang Ya salam Motor Pernah Ya Ya Putri
Telur dan b. Sepeda Ya,
Pisang,
tomat,
cabe,
jahe,
yodium,
kelor,
Gulai lidah b. Sepeda Tidak
ayam Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi telur
ayam Lidah Ya,
sayur sop Ya buaya c. Mobil Pernah Ya Ya Putri
Lidah
Ayam dan buaya,
oseng kunir, b. Sepeda Ya,
terong Ya kencur Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur
kacang,
Nasi,aya
m
rica,semu
r mie
baso,pisa Ya,
ng Tidak c. Mobil Pernah Ya Ya Putra Ya 15
Nasi dan
sayur lauk Jahe,sere b. Sepeda Tidak
tempe Ya , Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 19
b. Sepeda Tidak
Terong,
Nasi dan cabai, b. Sepeda Ya,
telur Ya pepaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
Tempe
Goreng,
Telur
Dadar,
Sayur Kencur, b. Sepeda Tidak
Sop Ya jahe Motor Pernah Ya Tidak
Nasi.ikan b. Sepeda Tidak

mangut Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Soto dan
tempe
goreng,ke b. Sepeda Ya,
rupuk Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi
sayur
kates,
lauk hati
ayam dan
telur
dadar, Lidah b. Sepeda Ya,
buah apel Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi.sayu b. Sepeda Ya,

Sayur
santan
ayam dan
tahu, Kunyit,
nasi, jahe,
buah bidara, b. Sepeda Ya,
jeruk Ya serai Motor Pernah Ya Tidak
Sayur sop
dan tahu Alpukat,ja b. Sepeda Tidak
bacem Ya mbu Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,sayu
r SOP
dan
tempe+tel b. Sepeda Tidak
ur goreng Ya Kunir Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Sop
garit Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Soto
sama Bunga b. Sepeda Tidak
tempe Ya teleng Motor Pernah Ya Tidak
lidah
buaya
kunir
binahong
daun b. Sepeda Ya,
Sayur sop Ya bidara Motor Pernah Ya Tidak
Daun
sirih,kelor, b. Sepeda Tidak
Nasi,lauk Ya sirsat, Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi, Kunyit,jer
sayur, uk nipis, b. Sepeda Ya,
lauk Ya pepaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur, Jahe, b. Sepeda Tidak
telur Ya kunyit, Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi,
sayur,
lauk, b. Sepeda Tidak
buah Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi, Jahe,
sayur, kunyit,
lauk, Puyang, b. Sepeda Ya,
buah Ya pepaya Motor Pernah Ya Tidak
Jeruk
Nasi, nipis,
sayur, kunyit,
lauk, jahe, b. Sepeda Tidak
Sayur
sup,temp
e dan b. Sepeda Tidak
sambal Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 15
Nasi,
sayur dan Lidah b. Sepeda Tidak
lauk ikan Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Tempe e. Tidak
goreng Tidak Lainnya Pernah Ya Tidak
Lidah
buaya
Nasi dan dan b. Sepeda Ya,
lele Ya jamu"an Motor Pernah Ya Tidak
Nasi.temp
e dan
jamir
goreng.sa
mbal b. Sepeda Ya,
terong Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,sayu b. Sepeda Ya,

r Ya Kunir,jahe Motor Pernah Ya Tidak
Nasi, b. Sepeda Tidak

tempe Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi,
sayur
bening
kelor, b. Sepeda Tidak

r Ya Jahe Motor Pernah Ya Tidak
Tempe
goreng b. Sepeda Ya,
Nasi,
sayur, a. Sepeda Tidak
telur Tidak kayuh Pernah Ya Ya Putri
Sayur
kacang
panjang
dan ati b. Sepeda Tidak
ampela Ya Jahe Motor Pernah Ya Tidak
Sup
Sayur,
Tahu,
Tempe, Kunir, b. Sepeda Tidak
Buah Ya Serai Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi, Salam,
sayur, kunyit,
telur, jeruk b. Sepeda Tidak
pisang Ya purut Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi ,say
ur dan Daun b. Sepeda Ya,
lauk Ya yodium Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
sayur
oseng Lidah
kacang buaya
panjang Lombok
buah bayem b. Sepeda Ya,
pisang Ya sere Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi.sop.t Cabe..bay
empe.pis am..jamb b. Sepeda Tidak
ang Ya u..jeruk Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi
sayur lauk b. Sepeda Ya,
pauk Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi opor Kunyit

ayam lidah
pisangbu buaya b. Sepeda Ya,
ahnya Ya puyang Motor Pernah Ya Tidak
Bayam,ter
ong,keniki
r,daun
suruh,ser b. Sepeda Tidak
Bubur Ya e Motor Pernah Ya Tidak
Nasi, Jahe,
sayur kunyit, b. Sepeda Tidak
sop, telur Ya jeruk nipis Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
Nasi buaya
osengjam sere b. Sepeda Ya,
ur pepaya Ya pepaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Lauk
pauk,
sayuran,n b. Sepeda Tidak
asi,buah Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi ,say
ur sop,
tempe
goreng,
air putih, b. Sepeda Tidak
Sayuran
dan Lidah b. Sepeda Tidak
daging Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
jahe,
buah yodium,ke b. Sepeda Tidak
pisang Ya ncur, Motor Pernah Ya Tidak
sayur,nasi kunyit,kun
,lauk,bua yit b. Sepeda Ya,
h Ya putih,jahe Motor Pernah Ya Tidak
Nadi,
sayur,
lauk, b. Sepeda Ya,
Lidah
Nasi, buaya,
sayur, pohon
ayam pepaya b. Sepeda Tidak
goreng Ya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
lauk,
Kencur,
kunyit,
Nasi, sere,
sayur, jahe,
lauk bunga
(tempe, Telang, b. Sepeda Tidak
ayam) Ya kelor Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi
sayur
kacang
panjang
terong Kunyit
lauk lidah
tempe buaya Ya,
pisang Ya pepaya c. Mobil Pernah Ya Tidak
Nasi
oseng
kacang
panjang
taoge
tahu
bacem Lidah b. Sepeda Ya,
teh panas Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur,
Nasi,
sayur,
buah Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi,
lauk,
buah Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 17
omelet pohon b. Sepeda Tidak
telur Ya yodium Motor Pernah Ya Tidak
Jeruk
Nasi, nipis,
sayur, jahe,
lauk, kunyit, a. Sepeda Tidak
buah Ya pepaya kayuh Pernah Ya Tidak
nasi ikan b. Sepeda Tidak

sayur Ya kencur Motor Pernah Ya Tidak
Nasi.temp b. Sepeda Tidak
e goreng Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
tumis
daun
pepaya
dan
Sayur&tel
ur b. Sepeda Tidak
Tidak Motor Pernah Ya Tidak

bayam Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Tahu
goreng
sambel b. Sepeda Tidak
tomat Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
asem b. Sepeda Tidak
Nasi,sayu Sirih,sirsa b. Sepeda Ya,

r, Ya t,kelor. Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Telur
dadar dan Ya,
sayur sop Tidak c. Mobil Pernah Ya Ya Putri
Nasi,temp
e,tahu,sa
yur
lodeh,bua Jahe,kenc b. Sepeda Ya,
h apel Ya ur Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur
pare ,
lauk
tempe b. Sepeda Ya,
Lele
goreng,ta
hu
bacem,so
p
sayur,ose Daun
ng daun suruh,pari b. Sepeda Ya,
pepaya Ya joto,kunir Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak

jipang Tidak Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Bubur Tidak Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Sop Ya Binahong Motor Pernah Ya Tidak
Sayur,lau Kunyit,pe b. Sepeda Ya,

k buah Ya paya Motor Pernah Ya Ya Putri
b. Sepeda Ya,
Tempe Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Jeruk
Sayur sop nipis buat b. Sepeda Tidak
brokoli Ya batuk Motor Pernah Ya Tidak

sayur sop Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi, cah
sawi,
udang
goreng,
sambal, Jahe, Tidak
apel Ya kunyit c. Mobil Pernah Ya Ya Putra Ya 15
b. Sepeda Tidak
Seren,
jane,
temulawa
k, sodium,
Nasi seren, b. Sepeda Tidak
sayur Ya insulin Motor Pernah Ya Ya Putri
kunir,tem
u lawak,
temu
ireng,
Nasi dan lidah b. Sepeda Tidak
telur Ya buaya Motor Pernah Ya Ya Putri
Lidah
Buaya,po
hon
youdium,
Serai,Poh
on
Nasi Dan Sambung b. Sepeda Ya,
Sayur Ya Nyowo Motor Pernah Ya Tidak
Nasi b. Sepeda Ya,

sayur Ya Jahe Motor Pernah Ya Ya Putri
telur dua
butir,
oseng
kangkung
,
mendoan,
tahu
susur, Ya,
nasi Tidak c. Mobil Pernah Ya Tidak
Nasi ,say Kencor ,ja b. Sepeda Tidak

ur . Ya he ,kunyit Motor Pernah Ya Ya Putri
Sop
brokoli b. Sepeda Ya,
bakso Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
buaya,
pace,
Sayur, kunyit,
buah Ya kunir Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 16
Nasi Jeruk e. Tidak
bubur Ya nipis Lainnya Pernah Ya Tidak
Oseng
tempe,
telur
dadar,
minum
kunir
asem
bikinan b. Sepeda Ya,
sendiri. Tidak Motor Pernah Ya Tidak
ikan sayur b. Sepeda Tidak

sop Tidak Motor Pernah Ya Tidak
nasi,sayur
lodeh,tah b. Sepeda Tidak
u bacem Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
sop,temp
e
goreng,ra Lidah b. Sepeda Tidak
mbutan Ya buaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi dan b. Sepeda Ya,

lauk pauk Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Ayam.say Kunir.jahe b. Sepeda Tidak

ur sop Ya kencur Motor Pernah Ya Tidak
Telur
goreng,
tempe
goreng,
sayur b. Sepeda Ya,
Nasi,
sayur
boncis
wortel, b. Sepeda Tidak
lauk telur Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Sup b. Sepeda Ya,

brokoli Ya Yodium Motor Pernah Ya Tidak
nasi,
ayam
goreng,te
mpe
mendoan,
sayur b. Sepeda Ya,
buncis Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Sayur Lidah
nasi buaya, b. Sepeda Tidak
tempe Ya pepaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Telur nasi b. Sepeda Tidak
Tempe b. Sepeda Tidak

sayur nasi Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Tahu
nasi Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Telur
nasi sayur Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Telur nasi b. Sepeda Tidak

Kencur
dan
sayuran
Telur dan bayam b. Sepeda Tidak
sayur Ya Motor Pernah Ya Tidak
Sayur sop
tempe Binahong, b. Sepeda Ya,
garet Ya gingseng Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 17

r bayam Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Jahe,
kunyit dan
Tempe kunyit b. Sepeda Ya,
dan sayur Ya putih Motor Pernah Ya Tidak
Kelor,
kunyit,
temu
Bobor ireng, e. Tidak
kelor Ya yodium Lainnya Pernah Ya Ya Putri
Telur
puyuh,te b. Sepeda Tidak
mpe Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 18
Nasi, Pepaya,
sayur, kunyit,
lauk, jahe, b. Sepeda Ya,
buah Ya jeruk nipis Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
sayur,
lauk, b. Sepeda Ya,
buah Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 16
Nasi, Jeruk
sayur, nipis,
Jeruk
Nasi, nipis,
sayur, pepaya,
buah Ya kunyit Motor Pernah Ya Tidak
Sayur
bayem
dan tahu Lidah b. Sepeda Tidak
goreng Ya buaya Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi, opor
ayam,
bayam b. Sepeda Tidak
rebus Tidak Motor Pernah Ya Tidak
omlet nasi b. Sepeda Ya,

sayur Ya 🍆 terong Motor Pernah Ya Tidak
nasi ,sayu
r lodeh, lidah
telur, buaya ,
tempe sereh,
goreng, kencur , b. Sepeda Tidak
pisang Ya kunir Motor Pernah Tidak Ya Putri
Sayur sop Jahe,

Dan ayam kencur, b. Sepeda Ya,
goreng Ya sirih Motor Pernah Ya Ya Putri
Nasi
tempe
goreng
sayur Pohon b. Sepeda Tidak
terong Ya pepaya Motor Pernah Ya Ya Putri
Kencur,
jahe, laos,
kunir, sirih
hijau,
kelor,
kates,
sirkaya,
jeruk
nipis, b. Sepeda Tidak
Bubur Ya singkong. Motor Pernah Ya Ya Putri
lidah b. Sepeda Tidak

nasi sayur Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
kerupuk Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,
tempe Ya Jahe Motor Pernah Ya Tidak
Nasi, Jeruk b. Sepeda Ya,

sayur,lauk Ya nupis Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak

r,lauk Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Nasi,sayu
r,lauk,bua b. Sepeda Tidak
h,susu Ya Jahe Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi putih
sambalad
o ati
ampla
lumpia b. Sepeda Ya,
Ikan
bandeng, Betadin,
kering lidah b. Sepeda Tidak
tempe Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Nasi lauk b. Sepeda Tidak

sayur Ya Jahe Motor Pernah Ya Tidak
Nasi
buah Ya Kunyit Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
sayur Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi a. Sepeda Tidak

tempe Tidak kayuh Pernah Ya Tidak
Nasi
sayur Pohon
tahu pepaya, b. Sepeda Tidak
tempe Ya sirsak Motor Pernah Ya Tidak

r,lauk Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Nasi
1. Apakah
ada Siapa
Apakah 3. anggota nama
ada Penyakit / keluarga anggota
masalah Apakah gejala yang kuarga
Berapaka dalam Apa ada 2. Apakah kesehata mengala yang Apakah
Apakah h usia kesehata masalah anggota mengikuti n apa mi mengala Minum
Sudah mulai n reproduks keluarga posyandu yang gangguan mi Obat
Menstrua menstrua reproduks i yang yang lansia? dikeluhka jiwa ? gangguan Secara
si? si? i remaja? dialami? lansia ? n lansia? Jiwa? Teratur?
Ya b. Tidak Pusing b. Tidak
Belum
ada Tidak b. Tidak
Ya b. Tidak Diabetes b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak 0 Tidak Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak ada Tidak b. Tidak
Ya b. Tidak Vertigo b. Tidak

Tidak b. Tidak
Hipertensi
, asam
Tidak ada Ya a. Ya lambung b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya 12 Tidak Tidak b. Tidak
JANTUN
G Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya a. Ya Pegel b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Darah
tinggi,
kolesterol,
Ya b. Tidak asam urat b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Sakit
punggung
, perut
kembung,
kadang
Ya b. Tidak vertigo b. Tidak
Tidak b. Tidak
KEUANG
AN Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Asam
lambung
Tidak ada Ya a. Ya hipertensi b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya a. Ya Tidak ada b. Tidak
Tidak b. Tidak
Menggeh
Ya b. Tidak menggeh b. Tidak
Tidak b. Tidak
Hari
pertama
mens
perut
sakit
Ya 12 Ya sekali Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak

Ya a. Ya Leukimia b. Tidak
Ya b. Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Nyeri
Ya b. Tidak sendi b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Darah
Tidak Ya a. Ya tinggi b. Tidak
Tidak ada
masalah Ya a. Ya Stroke b. Tidak
Pegel
Kemengk
Ya b. Tidak emeng b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya 11 Tidak Ya b. Tidak Tidak ada b. Tidak

Tidak b. Tidak
Ya b. Tidak Tidak ada b. Tidak
Tidak 14 Tidak Ya a. Ya Hipertensi b. Tidak


Tidak ada
Ya 13 Tidak Ya a. Ya keluhan b. Tidak
Tidak b. Tidak

Tdk ada Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak

Sakit
pada
tulang
Ya 11 Tidak Ya b. Tidak kaki b. Tidak
Ya a. Ya Asamurat b. Tidak
Ya 13 Tidak Ya b. Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Belum
ada Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Pusing
Tidak Ya a. Ya meriang b. Tidak

Tidak Tidak b. Tidak

Batuk
Ya 13 Tidak Ya a. Ya b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Darah
Ya b. Tidak tinggi, b. Tidak
Tidak b. Tidak

Gak tau Tidak b. Tidak
tidak ada Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Susah Sakit
makan Ya a. Ya telinga b. Tidak
Ya a. Ya b. Tidak
Tidak b. Tidak
Susah Sakit
Tidak b. Tidak
Nyeri
pada
ruling
dada dan
sakit
pinggang.
Ya b. Tidak Lutut b. Tidak
Sakit
persendia
Ya a. Ya n b. Tidak
Sering
Ya a. Ya pusing b. Tidak
Setelah
melahirka
n haid
blm
teratur Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Alhamduli Alhamduli
llah tidak llah tidak
ada Ya b. Tidak ada b. Tidak
Nyeri
Ya 12 Tidak Ya b. Tidak sendi b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak Ya a. Ya Sesak b. Tidak

Tidak b. Tidak

Todak
ada Tidak b. Tidak
Ya 12 Tidak Ya a. Ya Gatal b. Tidak
Tidak b. Tidak
Sakit di
awal
menstura
Ya 11 Ya si Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya 13 Tidak Ya a. Ya Rematik b. Tidak

Tidak b. Tidak
Pegal
Ya b. Tidak pegal b. Tidak
Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Nyeri
Tidak
Ya b. Tidak Punya b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak 13 Tidak Ya a. Ya b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
mudah
Tidak Ya a. Ya lelah b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya 13 Tidak Ya a. Ya Tidak ada b. Tidak
Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Darah
Ya a. Ya tinggi A. Ya Tidak ada Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Sakit
saraf
gejepit
(sakit
Ya b. Tidak boyok) b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya 14 Tidak Ya b. Tidak b. Tidak

Sakit
pinggang,
tulang
pegal2,
Ya 11 Tidak Ya b. Tidak cpt capek b. Tidak
pegal,
masuk
angin,dar
Ya b. Tidak ah tinggi. b. Tidak
Ya a. Ya Diabetes b. Tidak
Sakit
pinggang,
pegal,
cepet
Ya 11 Tidak Ya b. Tidak capek b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya b. Tidak batuk b. Tidak

Editansil Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya 15 Tidak Ya b. Tidak Sesek b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Pegal2,
mag
Ya a. Ya batuk b. Tidak
Ya b. Tidak Struk b. Tidak
Ya 10 Tidak Ya b. Tidak asam urat b. Tidak
Balita
susah Sesak
makan Ya b. Tidak dan batuk b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Balita
susah Sesak
Tidak b. Tidak
Ya a. Ya Tulang b. Tidak
Tidak b. Tidak
Asma Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Pegal
Ya b. Tidak pegal b. Tidak
Tidak 12 Tidak Ya b. Tidak Tidak ada b. Tidak
Tidak Ya a. Ya Hipertensi b. Tidak

Ya 12 Tidak Ya b. Tidak Asam urat b. Tidak

TIDAK
Ya b. Tidak ADA b. Tidak
Ya tidak ada Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Sering
pusing
pegel
Tidak 11 Tidak Ya a. Ya pegel b. Tidak
Tensi
Tidak ada Ya a. Ya tinggi b. Tidak
Ya b. Tidak Tulang b. Tidak
Tidak b. Tidak
TIDAK Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya b. Tidak Kaki sakit b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak 0 Tidak Ya a. Ya Pegal² b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Rematik .
pusing ...
Lutut sakit
.gatal
Ya a. Ya gatal. b. Tidak
Kurang
tinggi
badan Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak A. Ya Triyono Ya
Ya 12 Tidak Ya a. Ya Encok b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak Ya b. Tidak Pusing b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Alhamduli
llah tidak
Ya b. Tidak ada b. Tidak
Tidak b. Tidak
Saraf
Ya a. Ya gejepit b. Tidak
Tidak Ya b. Tidak GDP b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Ya a. Ya Asam urat b. Tidak
Jerawat Ya a. Ya Maag b. Tidak
Ya 14 Tidak Ya a. Ya Tidak ada b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak

Darah
Ya 13 Tidak Ya a. Ya tinggi b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Sering
Ya b. Tidak pusing b. Tidak

Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Darah
Ya a. Ya tinggi b. Tidak

Tidak b. Tidak
Pegal
Ya a. Ya pegal b. Tidak

Tidak b. Tidak

Tidak Ya a. Ya Tidak ada b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tensi
Sering sering
keputihan Ya a. Ya tinggi b. Tidak

Asam
Ya a. Ya lambung b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak

Gula,hipe
Ya 10 Tidak Ya a. Ya rtensi b. Tidak
Darah
Ya b. Tidak tinggi b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak ada Ya b. Tidak Stroke, b. Tidak
Ya a. Ya b. Tidak
12 Tidak Tidak b. Tidak
Ya a. Ya Hipertensi b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya b. Tidak Gula b. Tidak
Pusing,
mata
Ya a. Ya gatal b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya a. Ya Linu b. Tidak
Ya 12 Tidak Ya a. Ya b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak 0 Tidak ada Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak ada Ya a. Ya Asam urat b. Tidak
Ya 11.5 Tidak Ya a. Ya Asam urat b. Tidak

Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Pendenga
ran
Ya a. Ya berkurang b. Tidak

Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya b. Tidak Hipertensi b. Tidak
Diabetes,
hipertensi
Ya a. Ya , strouk b. Tidak

Tidak b. Tidak
Diabetes,
Ya a. Ya strouk b. Tidak
Tidak b. Tidak
Hbis
lahiran Tensi
bdn mkn sering
gmuk Ya a. Ya tinggi b. Tidak
kaki
bagian
dengkul
seeing
tudak ada Ya b. Tidak nyeri b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya a. Ya b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Darah
Tidak ada Ya b. Tidak tinggi b. Tidak

Asam urat
dan sakit
Ya b. Tidak lutut A. Ya Tidak ada Tidak
Ya a. Ya b. Tidak
Tidak b. Tidak
Ya a. Ya Prostat b. Tidak
Tidak b. Tidak

Darah
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak

darah
tinggi,
jantung,
osteoasth
Ya a. Ya ritis, mag b. Tidak

Pengapur
an tulang
Ya a. Ya pada kaki b. Tidak

Struk ,
kolesterol,
darah
Ya b. Tidak tinggi b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
penglihat
an yang
Ya a. Ya tidak jelas b. Tidak
Sakit
Ya 12 Tidak Ya a. Ya pinggang b. Tidak
Tangan
kesemuta
Ya b. Tidak n b. Tidak
Ya a. Ya Gatal b. Tidak
Tidak b. Tidak
hipertensi
Ya a. Ya , asma b. Tidak
- Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
- Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
DM,
Ya b. Tidak Asma b. Tidak
Survivor
kanker
Ya a. Ya payudara b. Tidak
Tekanan
darah
selalu
tinggi,ber
debar,tiba
tiba
keringat
dingin.As
am
Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak

Tidak b. Tidak
Ya b. Tidak tidak ada b. Tidak

Ya 12 Tidak Ya a. Ya Hipertensi b. Tidak

Darah
tinggi,
asam
urat,
asam
lambung,
gula,
gangguan
Ya 12 Tidak Ya b. Tidak ginjal. b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak
masalah Tidak b. Tidak
- Ya b. Tidak DM b. Tidak
Ya b. Tidak DM b. Tidak

Tidak b. Tidak
Ganggua
n
kesehata
n apa
yang di
keluhkan Apa
anggota Sumber Bagaiman
keluarga air bersih akah cara
anda saat Jika tidak di pengelola Apakah Apakah
ini? Apakah ada keluarga an yang anggota
(boleh Anda sarana, anda? Jika ada sampah anda keluarga
memilih mempuny sebutkan (jawaban yang lain, di ketahui Sebutkan ada yang
lebih dari ai jamban alasannya bisa lebih Sebutkan keluarga tentang 3 Contoh menderita
1) Lainnya keluarga? : dari satu) Lainnya : anda : PTM? PTM PTM?
b. Ada
sarana, Tempat
tidak yang tidak Penyakit Jantung
f. Gatal - memenuh layak tidak kangker
gatal i syarat pakai a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Tidak
b. Ada Ada tp
sarana, masih
tidak belum Penyakit Gatal2
f. Gatal - memenuh tertutup tidak kanker
gatal i syarat rapet b. PDAM c. Dipilah menular diabetes Tidak
h. Hepatitis, j. Diabe
Tidak
punya
biaya
untuk
a. Ada membang Diabetes,
sarana, un Penyakit darah
memenuh dengan tidak tinggi dan
i syarat layak. a. Sumur c. Dipilah menular kolesterol Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tidak
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular Tidak tau Tidak
Jantung a. Ada Diabetes,

bocor,vsd sarana, Penyakit kangker,g
single Jantung memenuh tidak anguan
ventrikel bocor i syarat - a. Sumur - c. Dipilah menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Alergi,
memenuh b. tidak jantung,
i syarat Tidak ada a. Sumur Ditimbun menular vertigo Tidak
a. Ada Jantung,
sarana, Penyakit stroke,
Sakit memenuh Ada d. Mata tidak usus
Sakit gigi kepala i syarat jamban air a. Dibakar menular buntu Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Demam,
Masuk memenuh Ada tidak diare,
angin i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular sembelit Tidak
a. Ada Hipertensi
b. Hipertensi, f. Gatal sarana, Penyakit ,
memenuh a. Sumur, tidak asamurat,
i syarat Tidak ada b. PDAM c. Dipilah menular kolesterol Ya
m. TIDAK ADA KEL

Kanker.
Diabetes.
Ganggun
gan
a. Ada mental
sarana, Ada bisa Penyakit dan
memenuh digunaka tidak pernafasa
i syarat n a. Sumur c. Dipilah menular n Tidak
m. TIDAK ADA KEL
b. Ada Sakit
sarana, Pembuan kepala..sa
tidak gan nya Penyakit kit
memenuh belum d. Mata tidak perut..sak
i syarat sempurna air c. Dipilah menular it gigi Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tidak
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular Jantung Tidak
Asam a. Ada
lambung sarana, Penyakit
kadang memenuh Ada tapi Batuk
naik i syarat sarana a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular pilek Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak
i syarat Tidak ada a. Sumur c. Dipilah menular Asam urat Ya
a. Ada
sarana, Penyakit Hipertensi
f. Gatal - memenuh Ada tidak ,kolestrol,
gatal i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular mag Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit
memenuh Sudah tapi Batuk,pile
i syarat ada b. PDAM Tdk ada c. Dipilah menular k,tbc Tidak
a. Ada
JANTUN sarana, Penyakit PUSING,
G memenuh b. tidak MUAL,DI
BOCOR i syarat ADA b. PDAM Ditimbun menular ARE Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
f. Gatal - memenuh tidak
gatal i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular Sariawan Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh tidak ada d. Mata b. tidak .gula.kole
i syarat biyaya air Ditimbun menular strol Tidak
m. TIDAK
ADA Diabetes,
KELUHA a. Ada kanker,ga
N sarana, Penyakit ngguan
KESEHA memenuh tidak pernapas
TAN Tidak ada i syarat Karena b. PDAM Tidak ada c. Dipilah menular an kronis Tidak
m. TIDAK ADA KEL

Ada tapi
a. Ada jarang
sarana, dipakai,,k Penyakit Jantung,k
memenuh arena tidak angker,di
i syarat bumpeet b. PDAM a. Dibakar menular abetes Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
e. Kolesterol Tinggi > (Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
memenuh Ada kosong tidak
i syarat sarana b. PDAM dsb) menular Kolestrol Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Diabetes,
memenuh Ada tidak kanker,gi
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular njal Tidak
Penyakit
a. Ada kardiovas
sarana, Penyakit kular,
b. memenuh b. tidak diabetes,k
Hipertensi i syarat - a. Sumur Ditimbun menular anker Tidak
Lambung,
a. Ada asam
sarana, Penyakit urat,
Lambung, memenuh d. Mata b. tidak darah
batu ginjal i syarat Ada air Ditimbun menular renda Ya
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada ada
sarana, sarana,m a. Sumur, Penyakit kanker,di
memenuh emenuhi C. tidak abetes ,ja
i syarat syarat Perpipaan a. Dibakar menular ntung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Jantung,
memenuh tidak diabetes,
i syarat Tidak a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular asma Tidak
Pusing,
a. Ada asam
sarana, Penyakit urat,,
memenuh tidak darah
Flue Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular tinggi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan, Hipertensi
a. Ada pekarang ,
sarana, an Penyakit diabetes,
memenuh kosong tidak kolesterol
i syarat - a. Sumur dsb) menular tinggi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh ada b. tidak kanker,
i syarat sarana a. Sumur Ditimbun menular DM, gerd Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Jantung,
sarana, Penyakit pegal
memenuh tidak pegal,
i syarat Tidak ada a. Sumur c. Dipilah menular pusing Ya
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Diabetes,
memenuh tidak hipertensi
i syarat Tidak ada b. PDAM c. Dipilah menular , kanker Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada Kolesterol
N sarana, Penyakit , darah
KESEHA memenuh tidak tinggi,
TAN Tidak ada i syarat _ a. Sumur _ c. Dipilah menular asam urat Tidak
a. Ada MASUK
JANTUN sarana, Penyakit ANGIN,P
G memenuh b. tidak USING,DI
BOCOR i syarat BAIK b. PDAM Ditimbun menular ARE Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Kanker,
sarana, Sudah Penyakit hipertensi
memenuh ada tidak , asam
i syarat jamban a. Sumur c. Dipilah menular urat Tidak
a. Ada Asam
sarana, Penyakit lambung,
f. Gatal - memenuh tidak amandel,
gatal Magh i syarat - a. Sumur c. Dipilah menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tidak
i syarat sarana a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular Tidak tau Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit pusing
Asam memenuh Ada tidak asam
lambung i syarat sarana a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular lambung Ya
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Kolesterol
sarana, Penyakit ,
i syarat Tidak ada a. Sumur c. Dipilah menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Karena Penyakit Kangker,j
memenuh sedang tidak antung,di
i syarat rusak b. PDAM a. Dibakar menular abetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Kanker,ob
sarana, Penyakit esitas dan
memenuh Ada tidak penyakit
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit Pusing,
memenuh Ada tidak diare,
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular sakit gigi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Mungkin
tdk ada
a. Ada biaya Covit 19 .
sarana, untuk Penyakit Tbc .
memenuh membuat tapi Cangkran
i syarat nya a. Sumur c. Dipilah menular gen Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Belum -
a. Ada ada biaya diabetes,-
sarana, ,masih Penyakit gangguan
memenuh punya tidak jiwa,-
i syarat orang tua a. Sumur c. Dipilah menular kangker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tapi Tbc,flu,ca
i syarat - a. Sumur c. Dipilah menular car air Tidak
d.
m. TIDAK ADA KEL Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Hipertensi
memenuh kosong tidak , jantung,
i syarat Ada a. Sumur dsb) menular stroke Tidak
c. Dipilah,
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Jantung,
f. Gatal - memenuh kosong tidak asma,
gatal i syarat Tidak ada a. Sumur dsb) menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Alhamduli
a. Ada llah ada
sarana, walaupun Penyakit Kanker
memenuh sederhan tidak diabetes
i syarat a b. PDAM c. Dipilah menular jantung Ya
a. Ada Stroke,
a. Diare, sarana, Penyakit gangguan
f. Gatal - memenuh tidak jiwa,
gatal i syarat Tidak a. Sumur c. Dipilah menular hipertensi Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Diare,
sarana, Penyakit hipertensi
memenuh Tidak ada tidak ,
i syarat lahan a. Sumur c. Dipilah menular kolesterol Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Penyakit Asma,
KESEHA memenuh tidak pusing,
TAN Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular lambung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Darah
a. Ada Memiliki tinggi,
sarana, jamban Penyakit kanker,
memenuh memenuh tidak jantung,
i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular leukimia Tidak
a. Ada
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular , dbd Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
memenuh tidak ,diabetes,
i syarat - a. Sumur - a. Dibakar menular kanker Tidak
a. Ada a.
Darah sarana, Dibakar, Penyakit Hipertensi
rendah, memenuh b. tidak , rematik,
pusing i syarat Ada kok a. Sumur Ditimbun menular stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Asma,
sarana, Penyakit gagal
memenuh tidak ginjal,
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular kanker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Tidak
memenuh Ada tidak tahu apa
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular itu PTM Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tapi Tidak
i syarat sarana a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular tahu Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Penyakit
sarana, Penyakit ginjal,jant
memenuh tidak ung,hipert
i syarat . a. Sumur c. Dipilah menular ensi,gula Tidak
e. Kolesterol Tinggi >
b. Ada
sarana,
tidak Penyakit
memenuh Kurang tapi HIV,Aids,
i syarat bagus a. Sumur a. Dibakar menular sipilis Tidak
Ada
b. Hipertensi, f. Gatal sarana
tapi tidak
memenuh
i syarat
b. Ada karna u
sarana, ntuk
tidak perbaiki Penyakit Stroke,gin
memenuh belom tidak jal,diabete
i syarat ada dana a. Sumur c. Dipilah menular s Ya
a. Ada a. Diabetes,
m. TIDAK ADA KEL sarana, Dibakar, Penyakit asma,gan
memenuh Ada b. tidak gguan
i syarat sarana a. Sumur Ditimbun menular mental Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabetes,
sarana, Penyakit kanker,
memenuh Memenuh tidak penyakit
i syarat i syarat a. Sumur a. Dibakar menular ginjal Tidak
a. Ada Rhematik,
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit asam
memenuh tidak urat,
i syarat Tidak a. Sumur Tidak a. Dibakar menular jantung Tidak
Diabetes
a. Ada millitus,
sarana, Penyakit kardiovas
k. Atsma/ memenuh tidak kuler,
Bronkitis i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular kanker Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
memenuh kosong tidak
i syarat Tidak ada a. Sumur dsb) menular Tidak tau Tidak
b. Hipertensi, e. Kole
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit .kolestetol
memenuh a. Sumur, tidak .asam
i syarat - b. PDAM - a. Dibakar menular urat Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada Ganggua
N sarana, Penyakit n
KESEHA memenuh tidak jiwa,sakit
TAN Tidak ada i syarat Ada b. PDAM Sumur c. Dipilah menular gigi,maag Tidak
a. Ada Asam
sarana, Penyakit urat,
memenuh tidak kolesterol,
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular diabetes Ya
m. TIDAK ADA KEL
Diabetes,
Ganggua
n
pernapas
a. Ada an
sarana, Sudah a. Penyakit kronis,Ga
memenuh ada a. Sumur, Dibakar, tidak ngguan
i syarat prasarana b. PDAM c. Dipilah menular mental Tidak
m. TIDAK ADA KEL
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang sakit gigi,
sarana, an Penyakit sakit
memenuh kosong tidak kepala,
i syarat ada a. Sumur dsb) menular asam urat Ya
a. Diare, f. Gatal - g
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak Panas,tip
i syarat _ a. Sumur a. Dibakar menular es,db Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Ada
sarana, sarana Penyakit Panu .
memenuh sesuai b. tidak Gatal .
i syarat standar a. Sumur Tidak ada Ditimbun menular Tipes Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Jantung
memenuh Jadi satu tidak stroke
i syarat da org tua a. Sumur a. Dibakar menular kolesterol Tidak
b. Hipertensi, m.
a. Ada Ada
sarana, sarana, Penyakit Hipertensi
memenuh memenuh tidak , kanker,
i syarat u syarat a. Sumur a. Dibakar menular diabetes Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Deabetes
sarana, Ada Penyakit militus.
memenuh saranany tapi Jantung.
i syarat a a. Sumur a. Dibakar menular Kolesterol Tidak
b. Hipertensi, e. Kole a. Ada sarana, memen
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
an Penyakit Cacar,sari
kosong tidak wan,rada
a. Sumur dsb) menular ng Tidak
m. TIDAK ADA KEL a. Ada sarana, memen
Pusing,
Penyakit serangan
tidak jantung,
a. Sumur a. Dibakar menular asma Tidak
Memperlu
as
parkiran
dan
memperlu
c. Tidak as Penyakit Kanker,
ada pelayana tapi diabetes,
a. Diare sarana n umum a. Sumur a. Dibakar menular ginjal Tidak
Masih
numpang
di tmpt
nenek(ja
c. Tidak mban 1 Penyakit
Sering ada utk 2 tidak
pusing sarana rumah) a. Sumur a. Dibakar menular Pusing, Tidak
e. Kolesterol Tinggi > a. Ada sarana, memen

Penyakit Kolesterol
Sumur tidak ..Gula..hip
a. Sumur bur a. Dibakar menular ertensi Ya
e. Kolesterol Tinggi > a. Ada sarana, memen
Penyakit Jantung,
tidak kolesterol,
a. Sumur a. Dibakar menular sakit gigi Tidak
a. Ada sarana, memen
Penyakit
f. Gatal - b. tapi
gatal a. Sumur Ditimbun menular Tbc Tidak
d.
m. TIDAK ADA KEL a. Ada sarana, memen Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
an Penyakit diabetes,
kosong tidak kanker,
a. Sumur dsb) menular ginjal Tidak
a. Penyakit Diare,
Dibakar, tidak Asam
a. Sumur c. Dipilah menular Urat, Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA Kardiovas
N Penyakit kuler,
KESEHA tidak kanker,
TAN Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular diabetes Ya
b. Hipertensi, e. Kole a. Ada sarana, memen
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
Penyakit
tidak
a. Sumur c. Dipilah menular Pusing Tidak
jantung.k
Penyakit angker.ga
kaki pegel tidak ngguan
pegel a. Sumur a. Dibakar menular mental Ya
Penyakit Jantung.s
tidak troke.kan
a. Sumur a. Dibakar menular ker Tidak
Jantung,k
olesterol,
Penyakit asam
tidak urat,hipert
a. Sumur c. Dipilah menular ensi Ya
a.
Dibakar, Penyakit Hipertensi
b. tidak DM
a. Sumur Ditimbun menular jantung Tidak

Penyakit Asma,
tidak magh,
Penyakit Darah
f. Gatal - b. tidak tinggi,diea
gatal b. PDAM Ditimbun menular betes Tidak
Diabetes
Penyakit melitus,ja
tidak ntung,kan
a. Sumur c. Dipilah menular ker Tidak
Kanker,
darah
Penyakit tinggi,
tidak penyakit
a. Sumur a. Dibakar menular jantung Tidak
Penyakit Kanker,
tapi jantung,
a. Sumur c. Dipilah menular ginjal Tidak
Hipertensi
,
a. Penyakit kolesterol,
b. Dibakar, tidak asam urat
Hipertensi a. Sumur c. Dipilah menular tinggi Ya
Memperlu
as
parkiran
dan
memperlu
a. Diare sarana n umum a. Sumur a. Dibakar menular ginjal Tidak
Serangan
jantung,
darah
Penyakit tinggi,
tidak darah
a. Sumur c. Dipilah menular rendah Ya
Sakit
Penyakit perut,saki
tidak t gigi,sakit
Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular kepala Tidak
f. Gatal - gatal, m
a. Ada
memenuh tidak ,diabet,as
i syarat tifak ada a. Sumur tidak ada a. Dibakar menular ma Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Obesitas ,
memenuh Ada tidak jantung,hi
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular pertensi Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
b. Ada Jalan,
sarana, pekarang
tidak Kurang an Penyakit
memenuh memenuh kosong tapi Hipertensi
i syarat i standar a. Sumur dsb) menular .kanker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak ,gula,liver,
i syarat Ada b. PDAM c. Dipilah menular kista Tidak
1.tekanan
darah
a. Ada tinggi
sarana, Penyakit 2.stroke
f. Gatal - memenuh Punya b. tidak 3.
gatal i syarat sarana b. PDAM Ditimbun menular Jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada a. Diabetes,
sarana, Dibakar, Penyakit darah
memenuh Ada b. tidak tinggi,
i syarat sarana a. Sumur Ditimbun menular kolestrol Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
m. TIDAK ADA KEL (Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
memenuh kosong tidak Sakit
i syarat Tidak ada a. Sumur dsb) menular telinga Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Segera
membuat
a. Ada jamban Amandel,
sarana, jika tidak Penyakit asma,
memenuh ada tidak gangguan
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular jiwa Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit 1.kanker
memenuh Ada b. tidak 2.stroke3.
i syarat sarana b. PDAM Ditimbun menular jantung Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
b. Ada Jalan, Hipertensi
sarana, pekarang , asam
tidak a. Sumur, an Penyakit urat,
memenuh d. Mata kosong tidak darah
i syarat Ada air dsb) menular rendah Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
i syarat Tidak ada a. Sumur dsb) menular telinga Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diavetes,
sarana, Penyakit gangguan
memenuh Ada b. tidak jiwa, dan
i syarat sarana b. PDAM Ditimbun menular kangker Tidak
Tulang cekut cekut D
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tapi TBC,FLU,
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular CAMPAK Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, a. Sumur, Penyakit
memenuh Belum C. tidak Jantung,g
i syarat ada biaya Perpipaan c. Dipilah menular ula, Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Darah
a. Ada tinggi,
sarana, Penyakit asam
memenuh tidak urat,
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular vertigo Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Belum
mempuny
a. Ada ai biaya Hipertensi
sarana, untuk Penyakit , asma,
memenuh membang tidak kolesterol
i syarat un b. PDAM c. Dipilah menular tinggi Tidak
k. Atsma/ Bronkitis,
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
memenuh kosong tidak Diare, flu,
i syarat Tidak ada b. PDAM Sumur dsb) menular demam Tidak
d.
e. Kolesterol Tinggi > Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Kolestrol.
memenuh kosong tidak Daibetes.
i syarat Ada b. PDAM dsb) menular Hipertensi Ya
m. TIDAK
ADA Sakit
KELUHA a. Ada Keterbata gigi,darah
N sarana, san Penyakit rendah,as
KESEHA Gigi memenuh tempat d. Mata tidak am
TAN berlubang i syarat dan biaya air a. Dibakar menular lambung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tekanan
darah
a. Ada a. tinggi,
sarana, Dibakar, Penyakit stroke,
memenuh Ada b. tidak serangan
m. TIDAK ADA KEL
Sakit
a. Ada Keterbata gigi,darah
sarana, san Penyakit tinggi,asa
memenuh tempat tidak m
i syarat dan biaya a. Sumur a. Dibakar menular lambung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabetes,
sarana, a. Penyakit hipertensi
memenuh Dibakar, tidak ,kholester
i syarat Ada b. PDAM c. Dipilah menular ol Tidak
j. a. Ada
Diabetes sarana, Penyakit
(Penyakit memenuh tidak
Gula) Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular Demam Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit TBC , DB
memenuh tapi DAN
i syarat Tidak ada b. PDAM a. Dibakar menular DIARE Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
b. memenuh kosong tidak asma
Hipertensi Sesak i syarat Ada b. PDAM dsb) menular diabetes Ya
a. Ada
b. memenuh Ada tidak ,diabetes,j
Hipertensi Flu i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular antung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Sakit
a. Ada kepala,sa
sarana, Penyakit kit
memenuh tidak gigi,masu
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular k angin Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Karena Penyakit
memenuh kurang tapi TBC.panu
i syarat tahu b. PDAM Sumur a. Dibakar menular .flu Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Karena
kurang
a. Ada faham
sarana, tentang Penyakit
memenuh kebersiha tidak Gula.asm
i syarat n b. PDAM a. Dibakar menular a.maag Tidak
a. Ada Kurang
sarana, tau Penyakit Hipertensi
k. Atsma/ memenuh penting y b. tidak .kanker.g
Bronkitis i syarat jamban b. PDAM Ditimbun menular ula Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada a.
sarana, Dibakar, Penyakit Jantung,
memenuh b. tidak ginjal
i syarat Tidak ada a. Sumur Ditimbun menular deabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Asma,
memenuh Penyakit gula,
i syarat Dana a. Sumur a. Dibakar keturunan ayan Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Diare ,col
memenuh tidak estrol ,hip
i syarat Ada b. PDAM Tidak c. Dipilah menular ertensi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh b. tidak Strok gula
i syarat - a. Sumur - Ditimbun menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Diabetes,
sarana, Penyakit darah
memenuh tidak tinggi,
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Jantung.h
memenuh tidak ipertensi.
i syarat . b. PDAM a. Dibakar menular anemia Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada a.
sarana, Dibakar, Penyakit Asma,
memenuh Lahan b. tidak obesitas,
i syarat sempit a. Sumur Ditimbun menular hipertensi Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Diabetes,j
memenuh kosong tidak antung,hi
i syarat Ada a. Sumur dsb) menular pertensi Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
m. TIDAK ADA KEL a. Sumur, b. PDAM, d.(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Diabetes,
memenuh kosong tidak ginjal,
i syarat Ada dsb) menular hipertensi Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Ada Penyakit
memenuh sarana tidak
i syarat buk a. Sumur a. Dibakar menular Ora loro Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
b. Ada Belum
sarana, ada uang
tidak lebih buat Penyakit
Sakit memenuh membena tidak
Asamurat pinggang i syarat hi a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular Tidak ada Tidak
j. Diabetes (Penyakit
a. Ada
sarana, Penyakit Diabetes ,
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular ,asma Ya
Tidak Tekanan
m. TIDAK ADA KEL mempuny darah
a. Ada ai tempat tinggi,ser
sarana, untuk Penyakit angan
memenuh membuat tidak jantung,k
i syarat nya b. PDAM Sumur a. Dibakar menular anker. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabets,a
sarana, Penyakit sma,
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular jantung Tidak
a. Ada Kanker ,di

sarana, Penyakit abetes ,p
b. memenuh Ada tidak enyakit
Hipertensi i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
memenuh Ada a. Sumur, tidak stroke
i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular kanker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh tidak ,gula,stro
i syarat ada a. Sumur a. Dibakar menular ke Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada a.
sarana, Dibakar, Penyakit
memenuh Tidak ada b. tidak
i syarat tempat a. Sumur Ditimbun menular Tidak tau Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh faktor tidak
i syarat keuangan a. Sumur a. Dibakar menular Sakit gigi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Penyakit
a. Ada jantung,
sarana, Penyakit diabetes,
memenuh tidak penyakit
i syarat Biaya a. Sumur c. Dipilah menular paru Tidak
a. Ada Meminta Gatal²
sarana, Saran Penyakit Pusing
memenuh Pada d. Mata tidak Sakit
a. Diare Tidak Ada i syarat Dokter air Tidak ada a. Dibakar menular Perut Tidak
Pilek dan Impetigo pad
Kanker,
a. Ada ginjal,
sarana, Penyakit penyakit
memenuh a. Sumur, tidak pernapas
i syarat Tidak b. PDAM a. Dibakar menular an kronis Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tapi
i syarat O b. PDAM a. Dibakar menular O Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Penyakit
sarana, Penyakit ginjal.kan
memenuh tidak gker.diab
i syarat Ada a. Sumur Sumur c. Dipilah menular etes Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Penyakit Demam,
KESEHA memenuh tidak kolesterol,
TAN Tidak ada i syarat Tidak ada b. PDAM Tidak ada a. Dibakar menular asamurat Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Penyakit Demam,
KESEHA memenuh tidak kolesterol,
TAN Tidak ada i syarat Tidak ada b. PDAM Tidak ada a. Dibakar menular asamurat Tidak
m. TIDAK
ADA b. Ada
KELUHA sarana, jantung
N tidak Penyakit ginjal
KESEHA memenuh belum b. tidak darah
TAN tidak ada i syarat ada dana b. PDAM tidak ada Ditimbun menular tinggi Tidak
m. TIDAK ADA KEL b. Ada
sarana, Belum tau
tidak penting y Penyakit Hipertensi
memenuh jamban tidak .gula.kole
i syarat yg bersih b. PDAM a. Dibakar menular strol Tidak

sarana, Kurang
tidak tau Penyakit Gula.hipe
memenuh tentang a. Sumur, tidak rtensi.kole
i syarat bersih b. PDAM a. Dibakar menular strol Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Kanker
memenuh Ada kosong tidak ginjal
i syarat sarana b. PDAM dsb) menular diabetes Tidak

sarana, Kurang
tidak faham Penyakit Gula.kole
memenuh tentang tidak strol.hiper
i syarat jamban b. PDAM a. Dibakar menular tensi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Tidak tau

sarana, tentang Penyakit Gula.hipe
memenuh jamban b. tidak rtensi.kan
i syarat sendiri a. Sumur Ditimbun menular ker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Gula
memenuh Kurang tidak hipertens.
i syarat faham a. Sumur a. Dibakar menular kaker Tidak
Karena
kurang
tau
m. TIDAK ADA KEL pengguna
a. Ada an
sarana, jamban Penyakit Diabetes.
memenuh punya a. Sumur, tidak kangker.h
i syarat sendiri b. PDAM a. Dibakar menular ipertensi Tidak
Karena
kurang
arti dari
a. Ada pengguna
memenuh jamban a. Sumur, b. tidak .gula.jant
i syarat yg sehat b. PDAM Ditimbun menular ung Ya
e. Kolesterol Tingg
a. Ada Jantung,
sarana, a. Sumur, Penyakit kolestrol,
memenuh Semua d. Mata tidak dan
i syarat lengkap air a. Dibakar menular diabetes Ya
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada Jantung,
N sarana, Penyakit diabetes,
KESEHA memenuh C. tidak penyakit
TAN Tidak ada i syarat Ada Perpipaan a. Dibakar menular paru Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada Masuk
N sarana, Penyakit angin,
KESEHA Masuk memenuh tidak hipertensi
TAN angin i syarat - b. PDAM Mata air a. Dibakar menular , diabetes Tidak
a. Ada
Sakit sarana, Penyakit Diare,pusi
gigi ,migr memenuh Ada tidak ng,sakit
en i syarat sarana b. PDAM Tidak ada a. Dibakar menular gigi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh b. tidak
i syarat - b. PDAM Ditimbun menular - Tidak
m. TIDAK ADA KEL a. Ada Sesak,

sarana, Belum Penyakit asam
memenuh membang tidak lambung,
i syarat un a. Sumur a. Dibakar menular hipertensi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Kanker
memenuh tidak Ginjal
i syarat Biaya a. Sumur a. Dibakar menular Diabetes Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Batuk
memenuh kosong tapi pilek
i syarat Biaya a. Sumur dsb) menular asma Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Sudah Penyakit Jantung..
memenuh ada tidak storke..an
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular emia Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh Ada tidak diabetes,
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular kangker Tidak
a. Ada Tbc,
sarana, Penyakit covid,
b. memenuh d. Mata tapi kulit panu
Hipertensi i syarat Ada air a. Dibakar menular kadas Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
i syarat punya a. Sumur a. Dibakar menular k Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, a. Sumur, Penyakit
KESEHA memenuh d. Mata tapi Flu, batuk
TAN Tidak ada i syarat Tidak ada air Tdak ada c. Dipilah menular , pilek Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Penyakit Diabetes,
KESEHA memenuh Ada tidak kangker,j
TAN Tidak ada i syarat sarana a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular antung Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
Sakit boyok (syaraf ge
a.
a. Ada Dibakar,
sarana, b. Penyakit Kanker,
memenuh C. Ditimbun, tidak diabetes,
i syarat Ada Perpipaan c. Dipilah menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Batuk,
sarana, Penyakit demam ,
memenuh d. Mata tidak masuk
i syarat Ada air a. Dibakar menular angin Tidak
a.
Dibakar,
d.
Dibuang
ketempat
m. TIDAK ADA KEL
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
i syarat Ada a. Sumur Sungai dsb) menular Jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit Pusing,hi
memenuh Tidak Sumur tidak pertensi,s
i syarat mpy biaya a. Sumur bor a. Dibakar menular akit gigi Tidak
1.
m. TIDAK ADA KEL b. Ada Tekanan
sarana, darah
tidak Penyakit tinggi 2.
memenuh b. tidak Hipertensi
i syarat Dana b. PDAM Ditimbun menular 3. Stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL

penyakit
kejiwaan,
sakit
a. Ada kepala,
memenuh tidak organ
i syarat ada a. Sumur a. Dibakar menular dalam Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
m. TIDAK (Sungai,
ADA Jalan,
KELUHA a. Ada pekarang
N sarana, an Penyakit Jantung,g
KESEHA memenuh kosong tidak injal,
TAN Tidak ada i syarat Tidak ada b. PDAM - dsb) menular paru-paru Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ,serangan
Cepet memenuh Pembuata a. Sumur, tidak jantung,st
capek i syarat n mahal b. PDAM c. Dipilah menular roke Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh memenuh d. Mata tapi diare,gata
i syarat i syarat air c. Dipilah menular l gatal,flu Tidak
a. Ada Diabetes,
memenuh b. tidak mental,
i syarat Ada a. Sumur Ditimbun menular kanker Ya
a. Ada Hipertensi
Cepet memenuh a. Sumur, tidak jantung,st
capek i syarat Mahal b. PDAM c. Dipilah menular roke Ya
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Jantung,
memenuh b. tidak diabetes,
i syarat Ada a. Sumur Ditimbun menular kanker Tidak
Penyakit
a. Ada ginjal,
f. Gatal - memenuh d. Mata tidak gatal-
gatal i syarat - air a. Dibakar menular gatal Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Ada
a. Ada saranany
sarana, a Penyakit
memenuh memenuh tapi
i syarat i syarat a. Sumur a. Dibakar menular TBC, HIV, Tidak
Mungkin
karena
ekonomi,t
m. TIDAK ADA KEL api
a. Ada keluargak
sarana, u a. Sumur, Penyakit Batuk,pile
memenuh mempuny d. Mata tapi k,cacar
i syarat ainya air c. Dipilah menular air Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, ada Penyakit gatal
KESEHA memenuh memenui tidak pusing
TAN tidak ada i syarat syarat a. Sumur tidak ada a. Dibakar menular panas Tidak
b. Hipertensi, j. Diab
b. Ada
sarana,
tidak Ada cuma Penyakit Asma,
memenuh kurang a. Sumur, tidak diare,
i syarat sempurna b. PDAM a. Dibakar menular tipus Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Sudah
sarana, menpuny Penyakit Diabetes,
memenuh ai sarana tidak kanker,
i syarat jamban b. PDAM c. Dipilah menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada pusing,sa
sarana, sudah Penyakit kit
memenuh memenuh tidak gigi,katar
i syarat i syarat a. Sumur a. Dibakar menular ak Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Gatal
memenuh tidak alergi ,
Pusing i syarat Lengkap b. PDAM a. Dibakar menular pusing , Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Penyakit Batuk,
KESEHA Pegel- memenuh Sudah tidak TBC,
TAN pegel i syarat ada a. Sumur - a. Dibakar menular Hepatitis Tidak
Nyeri sendi dan otot,
a. Ada
sarana, Penyakit Kanker,
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular stroke Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang Kanker,di
sarana, an Penyakit abetes,pe
f. Gatal - memenuh Ada d. Mata kosong tidak nyakit
gatal i syarat sarana air dsb) menular ginjal Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
pekarang
c. Tidak Belum an Penyakit
ada mmpunya d. Mata kosong tapi Batuk,pile
sarana i biaya air dsb) menular k Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Karna
b. Ada masih
sarana, ada Sakit
tidak Tempatny sumber Penyakit yang
memenuh a belum air yang tidak berkelajut
i syarat pas b. PDAM laen a. Dibakar menular an Tidak
c. Tidak Penyakit
ada tidak
Tidak ada Tidak ada sarana Tidak ada a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular Gatel, Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak batuk
lutut i syarat ada a. Sumur tidak ada a. Dibakar menular pilek flu Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Diabetes,j
memenuh tidak antung,ga
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular tal2 Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Penyakit Kanker,tu
KESEHA memenuh d. Mata tidak mor,diabe
TAN Tidak i syarat Tidak air Tidak a. Dibakar menular tes Tidak
Tekanan
a. Ada darah
sarana, Penyakit tinggi,
memenuh tidak jantung,
a. Diare i syarat Ada b. PDAM Tidak ada a. Dibakar menular kolesterol Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Diabetes,j
f. Gatal - gatal, k. Ats

a. Ada
memenuh Ada d. Mata tidak , mag,
i syarat sarana air a. Dibakar menular pusing Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Karana
a. Ada belum 1
sarana, ada Penyakit hipertensi
memenuh tampugan tidak ,gula,setr
i syarat nya a. Sumur a. Dibakar menular ok Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh sudaj ada tidak
i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL a. Sumur, C. Perpipaa
b. Ada
sarana,
tidak Penyakit Asma,mut
memenuh Tidak ada tidak aber,jantu
i syarat tempat a. Dibakar menular ng Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
b. memenuh Tempatny d. Mata tapi HIV,
Hipertensi Asam urat i syarat a kurang air Sumur a. Dibakar menular TBC,flu Tidak
d.
Dibuang
ketempat
Jamban lain
m. TIDAK pake (Sungai,
ADA leher Jalan,
KELUHA a. Ada angsa pekarang
N sarana, ada an Penyakit
KESEHA Pegal memenuh tampunga kosong tidak TBC,flu,
TAN pegal i syarat n limbah a. Sumur dsb) menular campak Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Jantung,l
b. memenuh tidak eukimia,p
Hipertensi i syarat Ada b. PDAM Sumur c. Dipilah menular aru Tidak
a.
Dibakar,
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang Hipertensi
sarana, an Penyakit , DM,
b. memenuh kosong tidak kolesterol
Hipertensi i syarat Ada a. Sumur dsb) menular tinggi Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular kolesterol Tidak
m. TIDAK ADA KEL
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Batuk ,pil
memenuh Ada d. Mata kosong tapi ek,campa
i syarat sarana air Tidak dsb) menular k Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit KANKER,
memenuh SUDAH tidak DIABETE
i syarat ADA b. PDAM a. Dibakar menular S,GINJAL Tidak
a. Ada
sarana, 1jamban Penyakit pusing,pa
f. Gatal - memenuh untuk dua tidak nas,imunit
gatal i syarat keluarga b. PDAM tidak ada a. Dibakar menular as Ya
a. Ada
memenuh Ada b. tidak ,dm,kolest
i syarat sarana b. PDAM Ditimbun menular erol Tidak
Saya
m. TIDAK ADA KEL memiliki
sarana,
namun
saya
masih
a. Ada tinggal
sarana, dengan Penyakit Jantung,
memenuh orantua/m tidak kanker,
i syarat ertua b. PDAM a. Dibakar menular tumor Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Saraf,pen
a. Ada yakit
sarana, Penyakit kelainan
memenuh tidak darah,obe
i syarat Tidak ada b. PDAM a. Dibakar menular sitas Tidak
b. Tekanan
Hipertensi a. darah
, e. a. Ada Dibakar, tinggi,
Kolesterol sarana, b. Penyakit jantung
Tinggi > memenuh Ditimbun, tidak dan
200 m/dl Tidak ada i syarat Nihil b. PDAM Nihil c. Dipilah menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada a. Seragan
sarana, Dibakar, Penyakit jantung.
memenuh Ada b. tidak Stroke.
i syarat sarana b. PDAM Ditimbun menular Kelestrol Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
f. Gatal - memenuh tapi
gatal i syarat - b. PDAM a. Dibakar menular Flu , hiv , Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan, JANTUN
pekarang G,
c. Tidak an Penyakit KANKER,
ada BELUM kosong tidak KOLEST
sarana ADA a. Sumur dsb) menular ROL Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit pilek,Wat
memenuh tidak uk,mencr
i syarat ada b. PDAM a. Dibakar menular et Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada a. Sumur, tapi Batuk,pile
i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular k,campak Tidak
m. TIDAK ADA KEL
DIABETE
a. Ada S, ASAM
sarana, Penyakit URAT,
memenuh b. tidak KOLEST
i syarat ADA a. Sumur Ditimbun menular ROL Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Kanker ,di
memenuh tidak enyakit
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL
DIABETE
a. Ada S, ASAM
memenuh b. tidak JANTUN
i syarat ADA a. Sumur Ditimbun menular G Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai, DIABETE
Jalan, S,
a. Ada pekarang KOLEST
sarana, an Penyakit ROL,
memenuh kosong tidak JANTUN
i syarat ADA a. Sumur dsb) menular G Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh ada a. Sumur, tapi flu.batuk.
i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular pilek Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Karena Diabetes,
sarana, tidak Penyakit ginjal,gan
memenuh punya tidak guan
i syarat tempat a. Sumur a. Dibakar menular mental Tidak
a. Ada
b. memenuh tidak ,diabetes,
Hipertensi i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular kangker Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit Amandel,
memenuh tidak usus
i syarat Tidak a. Sumur a. Dibakar menular buntu Tidak
a. Ada a.
sarana, Dibakar, Penyakit Diabetes,
b. memenuh Masih a. Sumur, b. tidak hipertensi
Hipertensi i syarat numpang b. PDAM Ditimbun menular ,stroke Ya

a. Ada
sarana, Penyakit Asma,jant
memenuh tidak ung,diabe
i syarat Ada a. Sumur PDAM a. Dibakar menular tes Ya
Diabetes,
Kangker.
a. Ada Karna Ganggua
sarana, masih Penyakit n
f. Gatal - memenuh menumpa tapi pernapas
gatal i syarat ng b. PDAM c. Dipilah menular an kronis Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh Sudah b. tidak diabetes,
i syarat ada b. PDAM Tidak ada Ditimbun menular stroke Tidak
a. Ada Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, sarana, Penyakit Panu, flu,
memenuh memenuh tidak gondonge
i syarat i syarat a. Sumur PDAM a. Dibakar menular n Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Asam
sarana, Penyakit urat.darah
memenuh d. Mata tidak tinggi.asm
i syarat Tidak ada air a. Dibakar menular a Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabetes.
sarana, Penyakit hepertens
memenuh Ada b. tidak i.asam
i syarat jamban a. Sumur Tidak ada Ditimbun menular urat Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Struk,pata
sarana, Penyakit h
memenuh a. Sumur, tidak tulang,dar
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular ah rendah Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Stroke.
memenuh d. Mata Sumur tapi Kangker.
i syarat Ada wc air bur a. Dibakar menular Diabetes Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Diare
memenuh kosong tidak pusing
i syarat Ada b. PDAM dsb) menular panas Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, ,
b. memenuh Penyakit gula,Jant
Hipertensi i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar kronis ung Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tapi
i syarat Tidak a. Sumur a. Dibakar menular Tbc hiv flu Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Sarana Penyakit
memenuh ada tapi Batuk.
i syarat tersedia a. Sumur a. Dibakar menular pilek . Hiv Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Sesak
sarana, darah
memenuh Penyakit tinggi
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar keturunan asma Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
memenuh Ada d. Mata tapi Batuk,dbd
i syarat sarana air Selang a. Dibakar menular ,pilek Tidak
a. Ada
e. Kolesterol Tinggi > sarana, Penyakit Diabetes,
memenuh tidak kanker
i syarat tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL Sakit
a. Ada jantung,g
sarana, Penyakit agal ginjal
memenuh Ada tidak dan
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Punya tidak Flu,dema
i syarat jamban a. Sumur a. Dibakar menular n,pusing Tidak
a. Ada Darah
memenuh d. Mata tidak jantung,
Tidak ada Tidak ada i syarat Ada air a. Dibakar menular stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada a.
sarana, Dibakar, Penyakit Gatal,
memenuh b. tidak demam,
i syarat Tidak ada a. Sumur Ditimbun menular alergi Tidak
a. Ada Diabetes,
sarana, Menjaga Penyakit kanker,
memenuh kebersiha d. Mata tidak penyakit
i syarat n air a. Dibakar menular ginjal Tidak
Tekanan
darah
a. Ada tinggi ,dia
sarana, Penyakit betes ,ser
memenuh Ada d. Mata tidak angan
i syarat sarana air a. Dibakar menular jantung Ya
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Sakit
sarana, Penyakit kepala,
memenuh tidak sakit
i syarat Ada a. Sumur Mata air a. Dibakar menular pinggang, Tidak
Sakit
kepala
a. Ada sakit
sarana, Penyakit pinggang
f. Gatal - memenuh tidak darah
gatal Tidak ada i syarat Ada a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular tinggi Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Masih a. Penyakit Demam,p
memenuh numpang Dibakar, tidak using,eler
i syarat saudara a. Sumur c. Dipilah menular gi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Asma,am
memenuh tidak andel,dia
i syarat Tidak ada b. PDAM Tidak ada a. Dibakar menular betes Tidak
m. TIDAK ADA KEL Tekanan

a. Ada darah
sarana, Penyakit tinggi,stor
memenuh Ada tidak e,seranga
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular n jantung Tidak
a. Ada Pusing.
sarana, Penyakit Asam
memenuh d. Mata tidak urat.
Asam urat Rhematik i syarat Dana air a. Dibakar menular Renatij Ya
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada Koreng...
N sarana, a. Sumur, Penyakit Sakit
KESEHA memenuh d. Mata tidak mata...
TAN Asam urat i syarat Ada air Mata air a. Dibakar menular Mimisan Tidak
m. TIDAK Penyakit
ADA asma,
KELUHA a. Ada penyakit
N sarana, a. Penyakit jantung,
KESEHA memenuh Dibakar, tidak penyakit
TAN Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular ginjal Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada Hipertensi
N sarana, a. Penyakit , struk,
KESEHA memenuh Dibakar, tidak jantung,
TAN Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular diabetes Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
sarana, an Penyakit , asam
memenuh Ada kosong tidak urat,
i syarat sarana a. Sumur dsb) menular kolestrol Tidak
a. Ada
memenuh tidak ,jantung,k
Miom i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular anker Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
b. Hipertensi, e. Kole (Sungai,
Jalan,
a. Ada Kami pekarang
sarana, punya an Penyakit Hipertensi
memenuh sarana d. Mata kosong tidak .kolesterol
i syarat jamban air dsb) menular .anemia Ya
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang Darah
sarana, an Penyakit tinggi,stro
Asam Asam memenuh kosong tidak ke,diabet
lambung lambung i syarat Punya a. Sumur Tidak dsb) menular es Tidak
a. Ada
memenuh tidak pusing,
Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular alergi Tidak
kurang
berolahra
ga,
m. TIDAK ADA KEL alhamdulil konsumsi
lah sudah alkohol,
a. Ada mempuny pola
sarana, ai dan Penyakit makan
memenuh mempenu tidak kurang
i syarat hi syarat b. PDAM a. Dibakar menular sehat Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Karena Penyakit Jantung,
memenuh masih tidak kangker,
i syarat disungai a. Sumur a. Dibakar menular pusing Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang Pusing,
sarana, an Penyakit Diare,
memenuh kosong tidak Alergi
i syarat - a. Sumur dsb) menular Dingin Tidak
m. TIDAK ADA KEL
c. Tidak Belum Penyakit Diabetes,

ada punya tidak ginjal,
sarana numpang a. Sumur a. Dibakar menular kanker Tidak
b. Ada
sarana, Kurang
tidak menjaga Penyakit Jantung
k. Atsma/ memenuh kebersiha d. Mata tidak darah
Bronkitis i syarat nnya air a. Dibakar menular tinggi gula Tidak
Darah
Penyakit tinggi,
f. Gatal - tidak kolesterol,
gatal a. Sumur c. Dipilah menular gula tinggi Tidak
Darah
Fertigo,ra Penyakit tinggi,
dang tidak kolestrol,
sendi b. PDAM a. Dibakar menular gula Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
an Penyakit Diare,ma
kosong tidak ag,darah
a. Sumur dsb) menular tinggi Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
an Penyakit Luka,
kosong tidak alergi,
a. Sumur dsb) menular asma Tidak
a. diabetes,
Dibakar, Penyakit kanker,
b. tidak penyakit
a. Sumur Ditimbun menular ginjal Tidak
Penyakit
tidak Hipertensi
a. Sumur c. Dipilah menular ,gula, Tidak
Darah
Penyakit tinggi,Gul
b. b. tidak a,dan,par
Hipertensi a. Sumur Ditimbun menular u paru Tidak
Penyakit
tapi Batuk, flu,
a. Sumur a. Dibakar menular cacar air Tidak
Disbetes,
Penyakit hipersten
a. Sumur, tidak si,asam
b. PDAM c. Dipilah menular urat Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit , demam,
f. Gatal - memenuh Mempuny tidak sakit
gatal i syarat ai a. Sumur a. Dibakar menular kepala Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh Sudah tidak sakit gigi,
i syarat ada a. Sumur a. Dibakar menular magh Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Ada
a. Ada sarana Darah
sarana, dan Penyakit tinggi,
memenuh memenuh tidak gula,
i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Stroke,
i syarat Tidak ada a. Sumur c. Dipilah menular sakit gigi Tidak
Anak a. Ada
kadang sarana, Penyakit Jantung,
sakit memenuh Ada tidak ginjal,
perut i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular epilepsi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Darah
sarana, Penyakit tinggi,diab
memenuh tidak etes,jantu
i syarat Ada a. Sumur Tdk ada a. Dibakar menular ng Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Sakit
a. Ada kepala,sa
sarana, Sarana Penyakit kit
memenuh sudah tidak bawaan,ja
i syarat ada,, a. Sumur a. Dibakar menular ntung Tidak
a. Ada
Pasca sarana, Penyakit Darah
oprasi memenuh Tidak ada tidak tinggi.asm
tumor i syarat saran a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular a.jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Batuk,
penyakit
c. Tidak Penyakit kukit
ada Tidak ada tapi mungkin,
sarana tempat a. Sumur a. Dibakar menular diare Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh Ada tidak hipertensi
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular , pjk Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Penyakit Pusing.pil
KESEHA memenuh tidak ek.pnas
TAN Sehat i syarat Ad a. Sumur Sumur a. Dibakar menular dingin Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Hipertensi
,Diabetes,
a. Ada Kolesterol
sarana, Penyakit ,Asam
memenuh Tidak ada tidak urat,kank
i syarat alasan a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular er Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Magh,
memenuh Ada a. Sumur, kosong tidak sagit gigi,
i syarat sarana b. PDAM dsb) menular hipertensi Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Lahan Penyakit
memenuh kurang tidak Pusing.as
i syarat luas b. PDAM c. Dipilah menular ma.mah Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Kanker,
sarana, Penyakit odgj,
memenuh Ada tidak gagal
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL a. Ada

memenuh Sudah tidak ginjal,kan
i syarat punya wc a. Sumur a. Dibakar menular ker Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Belum a. Sumur, tidak
i syarat ada biaya b. PDAM a. Dibakar menular Hipertensi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh tidak ,gula,jant
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular ung Ya
b. Ada Ada tapi

sarana, kamar Diabetes,
tidak mandi Penyakit darah
b. memenuh dan wc b. tidak tinggi,kan
Hipertensi i syarat jadi satu a. Sumur Ditimbun menular gker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh sudahh tidak dieabetes
i syarat baik a. Sumur a. Dibakar menular asamurat Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
b. memenuh Belum tidak Sakit
Hipertensi i syarat ada biaya a. Sumur a. Dibakar menular jiwa,ayan, Tidak
Jamban
keluarga
sangat
penting
sebagai
penunjan
a. Ada g
sarana, kesehata Penyakit Diabetes,
b. memenuh n tidak hipertensi
Hipertensi i syarat keluarga a. Sumur c. Dipilah menular , jantung Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ,
i syarat Tidak ada a. Sumur PAM Ditimbun menular kolesterol Tidak
Jamban
keluarga
penting
j. Diabetes (Penyakit sebagai
a. Ada penunjan
sarana, g Penyakit Jantung,
memenuh kesehata tidak diabetes,
i syarat n a. Sumur c. Dipilah menular hipertensi Ya
Jamban
keluarga
penting
untuk
a. Ada menunjan Hipertensi
sarana, g Penyakit , asam
b. memenuh kesehata tidak urat,
Hipertensi i syarat n a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Ya
m. TIDAK ADA KEL Ada

a. Ada sarana
sarana, dan Penyakit Jantung,
memenuh memenuh tidak asamurat,
i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Sakit
sarana, Penyakit gigi,darah
memenuh tidak tinggi,dar
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular ah rendah Tidak
f. Gatal - gatal, j. Di
a.
a. Ada Dibakar,
sarana, b. Penyakit
memenuh Ditimbun, tidak
i syarat Ada a. Sumur Tidak c. Dipilah menular Gula Ya
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan, Tekanan
a. Ada pekarang darah
sarana, an Penyakit tinggi,
memenuh kosong tidak stroke,
i syarat Tidak ada a. Sumur dsb) menular kangker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Darah
memenuh Sudah tidak jantung,
i syarat punya a. Sumur c. Dipilah menular stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL
1.Darah
a. Ada tinggi.2.st
sarana, Penyakit roke.3.ser
memenuh tidak angan
i syarat Tidak a. Sumur a. Dibakar menular jantung Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
f. Gatal - memenuh kosong tidak Diabates,
gatal i syarat Tidak ada b. PDAM dsb) menular struk Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ,
i syarat Tidal ada a. Sumur a. Dibakar menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Ada Penyakit Diare,
memenuh saranany tidak panas,
i syarat a lengkap a. Sumur c. Dipilah menular pusing Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Pusing,de
memenuh tidak mam,diar
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular e Tidak
a.
Dibakar,
b.
Ditimbun,
d.
Dibuang
ketempat
lain
m. TIDAK (Sungai,
ADA Jalan,
KELUHA a. Ada pekarang Ginjal,jant
N sarana, an Penyakit ung,kank
KESEHA Alkamdulil memenuh Sumur kosong tidak er,diabete
TAN ah sehat i syarat Gak ada a. Sumur saja dsb) menular s Tidak
Karena
c. Tidak menumpa Penyakit Kanker,
ada ng di tidak diabetes,
sarana saudara a. Sumur a. Dibakar menular kolesterol Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit Jantung,s
memenuh Ada tidak troke,dara
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular h tinggi Tidak
a. Ada
f. Gatal - Darah memenuh tidak Kanker,
gatal Rendah i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular Jantung Tidak
a. Ada
b. memenuh Ada tidak , asam
Hipertensi i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular urat, gula Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada a.
memenuh Tidak ada b. tidak Tidak
i syarat alasan a. Sumur Tidak ada Ditimbun menular tau7 Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit Stroke
memenuh a. Sumur, tidak hipertensi
i syarat , b. PDAM c. Dipilah menular sakit gigi Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Penyakit Hipertensi
KESEHA memenuh tidak ..diabetes
TAN Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular ..stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh tidak diabetes
i syarat Tidak b. PDAM a. Dibakar menular jantung Tidak
a. Ada Darah
sarana, Penyakit tinggi
b. memenuh b. tidak stroke
Hipertensi i syarat Tidak a. Sumur Ditimbun menular sakit gigi Tidak
d.
Dibuang
ketempat
m. TIDAK ADA KEL lain
(Sungai,
Jalan, Tekanan
sarana, an Penyakit tingi,
memenuh a. Sumur, kosong tidak kangker,
i syarat Ada b. PDAM dsb) menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
i syarat Tidak a. Sumur c. Dipilah menular jantung Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Hipertensi
memenuh tidak dstroke
i syarat Tidak a. Sumur c. Dipilah menular sakit gigi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabetes,
memenuh Ada tidak gangguan
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular mental Tidak
Hipertensi
a. Ada , DM,
sarana, Penyakit tumor
b. memenuh Ada tidak ganas/ka
Hipertensi i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular nker Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada Tempatny pekarang
sarana, a tdk an Penyakit Diabetes,
memenuh memenuh kosong tidak ginjal,asm
i syarat i a. Sumur dsb) menular a Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, b. PDAM, Penyakit jantung,
KESEHA memenuh d. Mata tidak stroke,
TAN nothing i syarat nothing air nothing a. Dibakar menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, mungkin Penyakit
memenuh tidak ada tapi batuk,flu,t
i syarat lahan a. Sumur a. Dibakar menular bc Ya
Ada
a. Ada sarana Jantung,
sarana, dan Penyakit asam
Balita memenuh memenuh tidak urat,
stunting i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Hipertensi
a. Ada ,
sarana, Penyakit Kolesterol
memenuh tidak , Asam
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular Urat Ya
m. TIDAK ADA KEL
Ada
a. Ada sarana
sarana, dan Penyakit Asamurat,
a. Ada
sarana, Penyakit DM,
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular , anemia Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Stroke
sarana, Penyakit asam urat
memenuh b. tidak darah
i syarat Tidak a. Sumur Ditimbun menular tinggi Tidak
a. Ada
a. Diare, sarana, Penyakit Hipertensi
b. memenuh tidak diabetes
Hipertensi i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular reumatik Ya
b. Ibu Sri
Hipertensi winarti
, j. strouk a. Ada Ada,
Diabetes ringan, sarana, Syara' Penyakit Jantung,
(Penyakit BPK Agus memenuh memenuh tidak hipertensi
Gula) diabetes i syarat i a. Sumur c. Dipilah menular , diabetes Ya
Ada,
memenuh
i syarat,
penting
sebagai
penunjan
a. Ada g
Punya sarana, kesehata Penyakit Asamurat,
balita memenuh n tidak jantung,
stunting i syarat keluarga a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

Jamban
penting
untuk
menunjan
a. Ada g Hipertensi
sarana, kesehata Penyakit ,
memenuh n tidak diabetes,
i syarat keluarga a. Sumur c. Dipilah menular asamurat Tidak
a. Ada
b. memenuh tidak diabetes,
Hipertensi i syarat ada a. Sumur a. Dibakar menular tumor Tidak
b.
Hipertensi
, j. a. Ada Hipertensi
Diabetes sarana, Ada, Penyakit ,
(Penyakit memenuh memenuh tidak diabetes,
Gula) Strouk i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular asam urat Tidak

sarana, Penyakit diabetes
i syarat tidak a. Sumur a. Dibakar menular paru Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Jantung.s
memenuh tidak trok.lamb
Flue Flue i syarat Ada a. Sumur Pam a. Dibakar menular ung Tidak
a. Ada a.
nyeri kaki sarana, Dibakar, Penyakit
bagian memenuh ada d. Mata b. tapi batuk
lutut i syarat sarana air Ditimbun menular pilek Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Kanker,ja
memenuh tidak ntung&dia
i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak a. Dibakar menular betes Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, diabetes,
memenuh ada Penyakit darahting
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar keturunan gi,jantung Ya
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Penyakit Paru2,
KESEHA memenuh tidak diabetes,
TAN Tidak i syarat Tidak a. Sumur Tidak a. Dibakar menular kanker Tidak
a. Ada
memenuh Belum tapi Batuk.flu.
i syarat ada dana a. Sumur a. Dibakar menular demam Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
b. memenuh Tidak ada tidak Ayan,
Hipertensi Tidak ada i syarat biaya a. Sumur Tidak afa a. Dibakar menular sakit jiwa Tidak

sarana, Penyakit
memenuh Tidak ada tidak Panas,gat
i syarat dana b. PDAM a. Dibakar menular al,mag Tidak
m. TIDAK
ADA 1.pusing
KELUHA a. Ada 2.sakit
N sarana, Penyakit gigi
KESEHA memenuh tidak 3.pegel
TAN Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak a. Dibakar menular pegel Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh d. Mata tidak
Asam urat Lutut sakit i syarat Ada air a. Dibakar menular Asam urat Ya
a. Ada
memenuh Ada tidak ,diabetes,
i syarat jamban a. Sumur c. Dipilah menular kanker Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit jantung
f. Gatal - memenuh ada tidak diabetes
gatal i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular migrain Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Mungkin Penyakit
i syarat luas b. PDAM c. Dipilah menular ma.diare Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ,kolesterol
memenuh tidak ,asam
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular urat Ya
c. Tidak Penyakit Diare,saki

ada Belum tidak t
Tidak ada Tidak ada sarana buat a. Sumur a. Dibakar menular gigi,encok Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Panas,epi
f. Gatal - memenuh Belum b. tidak lepsi,gang
gatal i syarat ada dana a. Sumur Ditimbun menular guan jiwa Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Paru
sarana, Penyakit paru,
memenuh tidak kangker,
i syarat Tidak a. Sumur a. Dibakar menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ..Diabetes
memenuh tidak ..kolester
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular ol Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Diabetes.
memenuh Ada tidak Kanker.
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular Ginjal Tidak
a. Ada Stroke,
sarana, Penyakit serangan
b. memenuh tidak jantung,
Hipertensi i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular hipertensi Ya
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak Kanker.
a. Diare i syarat Tidak a. Sumur a. Dibakar menular Ginjal. Tidak
a. Ada Darah
Alergi i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Darah
memenuh tidak kanker,
i syarat - a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Udah
sarana, punya Penyakit Sakit
memenuh masing tidak Gigi,pusin
i syarat masing b. PDAM c. Dipilah menular g,kanker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tidak Gatal2.pu
i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular sing. Tidak
jantung,
b. hypertens
Hipertensi i, mag,
, f. Gatal - a. Ada ambeien,
gatal, sarana, Penyakit gagal
mag, memenuh tidak ginjal,
jantung ambeien i syarat ada a. Sumur tidak ada a. Dibakar menular sakit gigi Ya
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Belum Penyakit Kangker ,
KESEHA Tidak ada memenuh ada b. tidak diabetes ,j
TAN keluhan i syarat biyaya b. PDAM Sumur Ditimbun menular antung. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Kanker,hi
memenuh Punya tidak pertensi,s
i syarat jamban a. Sumur a. Dibakar menular truk Tidak
a. kardiovas
a. Ada Dibakar, kuler,
sarana, b. Penyakit diabetes
f. Gatal - memenuh Ditimbun, tidak militus,
gatal Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular kagker Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Struk,
f. Gatal - memenuh tidak diabetes,
gatal i syarat ada a. Sumur c. Dipilah menular kolesterol Ya
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
sarana, an Penyakit ,
memenuh kosong tidak diabetes,
i syarat Lahan a. Sumur dsb) menular diare Ya
m. TIDAK
ADA b. Ada terlalu asam
KELUHA sarana, dekat lambung,
N tidak dengan Penyakit usus
KESEHA memenuh pinggir d. Mata tidak buntu,
TAN tidak i syarat sungai air tidak a. Dibakar menular pusing Tidak
m. TIDAK ADA KEL
darah
a. Ada tinggi,
memenuh tidak ada tidak rendah,
i syarat biaya a. Sumur a. Dibakar menular diabets Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh ada b. tidak ,diabetes,
i syarat sarana a. Sumur Ditimbun menular kanker Tidak
Penyakit
jantung
b. Hipertensi, e. Kole koroner,
a. Ada stroke,
sarana, Sarana Penyakit penyakit
memenuh memenuh tidak pernafasa
i syarat i syarat a. Sumur a. Dibakar menular n kronis Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Batuk
memenuh d. Mata tapi pilek
Tidak ada i syarat Tidak ada air Tidak ada a. Dibakar menular gatal2 Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Sakit gigi,
f. Gatal - memenuh tidak hipertensi
gatal i syarat Belum tau a. Sumur a. Dibakar menular ,magh Ya
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ,
k. Atsma/ memenuh tidak kolesterol,
Bronkitis i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular gula Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
b. Ada Jalan,
f. Gatal - sarana, pekarang
gatal, g. tidak an Penyakit Diabetes,
Campak memenuh d. Mata kosong tidak kangker,g
(gabagen) Sakit gigi i syarat Air susah air Air hujan dsb) menular injal Tidak
a. Ada
sarana, a. Penyakit Hipertensi
f. Gatal - memenuh Ada Dibakar, tidak , kolestrol,
gatal Covid-19 i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Ya
a. Ada
memenuh tidak , DM,
d. TBC i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular Kolesterol Tidak
Jarak
kehamilan
terlalu
dekat a. Ada
dengan sarana, Penyakit DM
anak memenuh tidak hipertensi
terakhir i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular asam urat Tidak
Kehamila a. Ada
n anak ke sarana, Penyakit Kolesterol
5 risiko memenuh tidak , asam
tinggi i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular urat, DM Tidak
Hamil
anak ke
5, a. Ada
berisiko, sarana, Penyakit DM
tidak mau memenuh tidak hipertensi
periksa i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular asam urat Tidak
a. Ada
memenuh tidak asma,
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular hipertensi Ya
a. Ada
memenuh tidak DM asam
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular urat Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
memenuh d. Mata kosong tidak kanker,as
i syarat - air dsb) menular ma Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Punya Penyakit
KESEHA Tidak ada memenuh sarana tapi Tbc,asma
TAN keluhan i syarat jamban a. Sumur Mata air a. Dibakar menular , batuk Ya
Karena
b. Hipertensi, Tiba ti Dekat
saudara
jadi BAB Hipertensi
c. Tidak jadi satu Penyakit ,asam
ada di jamban Sumur tidak urat,koles
sarana saudara a. Sumur bor a. Dibakar menular terol Ya
a. Ada Ada, Hipertensi
sarana, sudah Penyakit , diabetes
memenuh memenuh d. Mata tidak melitus,
Lambung Lambung i syarat i sarana air Tidak a. Dibakar menular stroke Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ,
i syarat Ada a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular asam urat Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diare,saki
sarana, Penyakit t
memenuh Tanahnya d. Mata tidak gigi,bisula
i syarat sulit air a. Dibakar menular n Tidak
a. Ada
sarana, Ada dan Penyakit Hipertensi
b. memenuh memenuh tidak , jantung,
Hipertensi i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular asam urat Ya
j. Diabetes (Penyakit a. Ada Ada, Darah

sarana, sarana Penyakit tinggi,
memenuh memenuh tidak diabetes,
i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular jantung Ya
m. TIDAK ADA KEL a. Ada Ada, Asam

sarana, sarana Penyakit urat,
a. Ada
sarana, Ada,. Penyakit Jantung,
b. memenuh Memenuh tidak gula,
Hipertensi i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular asam urat Ya
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Darah
sarana, Penyakit tinggi,kole
memenuh tidak sterol,asa
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular m urat Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabetes,
memenuh tidak , asam
i syarat Tidak a. Sumur c. Dipilah menular urat Tidak
m. TIDAK ADA KEL
wong ada
kok, ga
relefan
dengan
a. Ada pertanyaa sakit gigi,
sarana, n Penyakit cedera
memenuh sebelumn tidak tulang,
i syarat ya a. Sumur a. Dibakar menular nyeri otot Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada kangker ,
memenuh tidak gangguan
i syarat ada a. Sumur a. Dibakar menular mental Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular kanker Tidak
a. Ada Hipertensi
b. memenuh Ada b. tidak ,penyakit
Hipertensi i syarat sarana a. Sumur Ditimbun menular gula Ya
Jantung,
a. Ada darah
memenuh tidak gagal
i syarat Tidak ada a. Sumur c. Dipilah menular ginjal. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA a. Ada
N sarana, Penyakit pusing,
KESEHA memenuh tidak diare ,
TAN tidak ada i syarat - a. Sumur tidak c. Dipilah menular mag Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Jantung,s
memenuh kosong tidak etrock,ka
i syarat Ada a. Sumur dsb) menular nker Tidak
a. Ada
f. Gatal - sarana, Penyakit Strok,
gatal, memenuh b. tidak diabetes,
Batuk i syarat - a. Sumur Ditimbun menular kangker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh a. Sumur, tidak Jantung,g
i syarat Ada b. PDAM Tidak a. Dibakar menular ula,fertigo Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Panu,flu,v
memenuh Tidak ada a. Sumur, tapi irus
i syarat dana b. PDAM a. Dibakar menular singapore Tidak
f. Gatal - gatal, m
a. Ada
sarana, Penyakit Kangker,d
memenuh tidak iabetes,g
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular ula Tidak
a.
Dibakar,
c. Dipilah,
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
memenuh a. Sumur, kosong tidak kanker,
i syarat - b. PDAM dsb) menular stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Panu,
memenuh a. Sumur, b. tidak kanker,
i syarat - b. PDAM Ditimbun menular kutil Tidak

Penyakit
tapi Batuk,pile
a. Sumur c. Dipilah menular k Tidak
Penyakit
d. Mata tapi
air a. Dibakar menular Batuk Tidak
j. Diabetes (Penyakit a. Ada sarana, memen
Penyakit DM
tidak Hipertensi
a. Sumur a. Dibakar menular Kolesterol Ya
j. Diabetes (Penyakit a. Ada sarana, memen Penyakit Asam

tidak Urat, HT,
a. Sumur a. Dibakar menular Astma Ya
j. Diabetes (Penyakit a. Ada sarana, memen
Penyakit Jantung,
tidak DM, asam
a. Sumur a. Dibakar menular Urat Ya
a.
Dibakar,
d.
Dibuang
a. Ada sarana, memen ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang Asma,jant
an Penyakit ung,
k. Atsma/ a. Sumur, kosong tidak darah
Bronkitis b. PDAM dsb) menular tinggi Ya
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
an Penyakit Diabetes,
a. Sumur, kosong tidak kanker,
b. PDAM dsb) menular ginjal Tidak
Jika ada Apakah
anggota ada
keluarga Apakah anggota Keluhan
yang ada keluarga kesehata Apakah
PTM, Pilih Sebutkan anggota yang n yang di ada
Pada Nama keluarga memiliki alami anggota
jawaban Sebutkan anggota yang dari keluhan antara keluarga Apa yang
di bawah lainnya, keluarga bepergian kesehata lain: (bisa yang dilakukan
ini (Boleh jika tidak yang luar kota/ Dari Kota/ n dalam 7 centang pernah Hasil jika hasil
pilih lebih ada pada menderita Luar Negara hari lebih dari tes Rapid test Rapid tes
dari 1) pilihan : PTM Negeri? mana? terakhir? 1) Rapid? : reaktif?
Non
Tidak Tidak Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak
Diabetes
melitus
(DM)/
Gula Neuropati Rina
darah diabetic.. trisnia Tidak Ya Lemas Tidak
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak

Non
Tidak Ya Demam Tidak
Hipertensi/ Tekanan dTrisuharni

,sudarma
nto Tidak Tidak Tidak
SWAB
Test/
Tidak Tidak Ya Reaktif PCR
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak

Gouth /
Asam
Urat Ibu Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Jawa Non
Ya barat Tidak Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak
Lambung,
Gouth / asam Ana
Asam urat,batu muktafiya
Urat ginjal h Tidak Ya Batuk Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
tanggeran Non
Ya g Tidak Ya Reaktif
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
(HT),
Jantung Vertigo Ngadirah Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

BRYAN
BAGUS
ADHITAM
Jantung A Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tri
Wahyuni
asam
Hipertensi lambung
/ Tekanan Tumilah
darah hipertensi
tinggi Asam asam
(HT) lambung lambung Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Non
Tidak Ya Pilek/ Flu Ya Reaktif
Non
Tidak Tidak Tidak

Hipertensi/ Tekanan d
Ibu atau
nenek Tidak Tidak Tidak
Batuk, Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Non
Non
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Bapak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
(HT),
Gouth /
Asam
Urat,
Kolesterol Tidak ada Fitri ani Tidak Tidak Tidak
Non
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi suradi
(HT) sakit gigi wiyono Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Tidak Tidak Tidak
Parjinem Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Lemas Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Ya Lemas Ya Reaktif
Gouth / Asam Urat, KoSaya

sendiri
dan
suami Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Diabetes melitus (DM)
Almarhum
ah ibu
waljiyanti Non
ni Tidak Tidak Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak

Gouth /
Asam
Urat tdk Ada tdk ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Gouth / Tekanan
Asam darah
Urat rendah Yuningsih Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Martoyo Tidak Tidak Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi Darah Agustina
(HT) rendah Suryanti Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Gouth /
Asam Sakit
Urat telinga Mulyani Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Non
Tidak Tidak Tidak

Kolesterol Sumilah Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Ginah Tidak Tidak Tidak

Non
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Temu Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Sawiyo Tidak Tidak Tidak
Non
Kolesterol Dwi anita Tidak Tidak Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Batuk,
Tidak Ya Pilek/ Flu Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Ramlah( i
bu dari
suami) Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
RUDIYEM Tidak Tidak Ya Reaktif
Ramlan
( ibu dari
suami) Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Diabetes
melitus
(DM)/
Gula
darah Hipertensi Sariyanta Tidak Ya Pilek/ Flu Tidak
Non
Non
Non
Tidak Ya Demam Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Batuk,
Non
Tidak Tidak Tidak
Pariyem Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
(HT),
Gouth /
Asam
Urat, darah m. dzaki
Kolesterol rendah afnan Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Afrilia
ningrum Tidak Tidak Tidak
Gouth /
Asam
Urat Asma Widodo Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Sumiyati Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Batuk,
Sesak
Tidak Ya Napas Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Hariistiya
di Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Gouth /
Asam Non
Urat Subiyanti Tidak Tidak Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Hipertensi/ Tekanan da
Non
Ibu Tidak Tidak Ya Reaktif
Non
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Batuk, Non
Tidak Tidak Tidak

Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Tidak Tidak Tidak

Hipertensi
/ Tekanan
darah Magh /
tinggi asam
(HT) lambung Tidak ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Soejanto Tidak Tidak Ya Reaktif

Tidak Tidak Tidak
Karantina mandiri selama 14
Batuk,
Pilek/ Flu,
Kehilanga
n
Penciuma
Tidak Ya n Ya Reaktif
Ibu
Dawimah Tidak Tidak Tidak
Non
Bapak
Sujiyo Tidak Tidak Tidak
Ibu Siwuh Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Purbaling Non
Muchyari Ya ga Tidak Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Gouth /
Asam
Urat tidak ada Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Lisa Siwi Non

Sholekah Tidak Tidak Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak

Sulistyo
Prihadma Non
di Tidak Tidak Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak

Yasmudi
dan Non
tumiyem Tidak Ya Lemas Ya Reaktif
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
(HT), Pak Agus
Diabetes diabetes,
melitus ibu Sri
(DM)/ winarti
Gula strouk
darah Strouk ringan Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Batuk,
Tidak Tidak Tidak
orang tua Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Karantina mandiri selama 14
Tidak Tidak Tidak

Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
(HT) Asam urat Nenek Tidak Tidak Tidak
SWAB
Test/
Tidak Ya Batuk Ya Reaktif PCR
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Sesak
Mulud Tidak Ya Napas Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Non
Sutrisni Tidak Tidak Ya Reaktif
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
(HT), mag, ismi,
Jantung ambeien suyat Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
(HT),
Gouth /
Asam
Urat,
Kolesterol Struk Sogiyem Tidak Tidak Tidak
Heni
sukismi
( ibu ) Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Siti Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Cirebon, Batuk,
solo,Sura Demam,
baya,Pur Kehilanga
wokerto,B n SWAB
Muryadi anjar,mad Penciuma Test/
murni Ya iun Ya n, Lemas Ya Reaktif PCR
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Diabetes
melitus
(DM)/
Gula
darah Asma Kamisah Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Jantung Ada Tidak ada Tidak Tidak Ya Reaktif
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi Asam Demam,
(HT) lambung Poniyem Tidak Ya Lemas Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Siwuh Tidak Tidak Tidak
Kuat Tidak Ya Lemas Tidak
Tidak Tidak Tidak
Dawimah Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Non
SWAB
Test/
Non
Tidak Tidak Tidak
Ngadiyem Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak

Rejeb Tidak Tidak Tidak
Maryam Tidak Ya Demam Tidak
Sumiyati Tidak Tidak Tidak
Gouth / Ika
Asam Purnamas Non
Urat Asma ari Tidak Tidak Ya Reaktif
Non
Jika
pemerinta
h
mengelua
rkan
Apakah vaksin Penyuluh Sebutkan lainnya, jika tidak terdapat pada opsi jaw
ada Covid-19 an /
Anggota apakah Informasi
Keluarga anda dan Kesehata
yang anggota n apa
pernah keluarga yang di
melakuka Dimanaka bersedia Jika tidak, butuhkan
n tes Hasil h tempat untuk di Sebutkan Saran ? (bisa
PCR/ Swab/ karantina berikan Alasan dan pilih lebih
Swab? PCR : pasien ? vaksin? Anda : Pesan : dari 1)
Pelayana
n bagus
tapi lebih Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
di
tingkatkan
lagi ,
Tidak
Untuk
playanan
lebih
ditingkatk
an karn Kehamilan, Bayi dan balita
untuk
playanan
poli
kurang
Tidak ontime
Tempat
tunggu
bermain
untuk
anak.
Karena
sering Bayi dan balita, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes,
anak
rewel
minta
pulanh
sebelom
dperiksa/i
munisasi.
Tidak 😀
Bayi dan balita, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkh
Layani
pasien
dengan
senyum
semangat
Tidak !!!
Sex bebas, HIV dan Merokok, Penyakit tidak menular (Hiperte

Tingkatka
n
pelayana
n,tetap
patuhi
protokol
kesehata
Tidak n
TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

Layanan
sudah
baik.
Semoga
semakin
baik
kedepann
Tidak ya
Memperb
anyak
fasilitas
tempat
duduk di
ruang
tunggu
pendaftar
an,
menginga
t pada
hari
tertentu
terdapat
antrian
pasien
yang Gigi dan
Tidak banyak. mulut
Saran
disediaka Kehamilan, Bayi dan balita, KB
n tempat
tunggu
lebih
banyak
lagi untuk
dibagian
pendaftar
Tidak an
Tingkatkn
terus Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
pelayana
Tidak n,
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kese
Lebih
ditingkatk
an
Ya, pelayana
Positif Shalter Bersedia n umum.
Pelayana
nya
sudah
baik...ram
ah
sekali...pe Gizi dan makanan seimbang
rlu
dipertaha
nkan.pen
anganany
a juga
cepat..
Tidak tanggap
Ya,
Ya Negatif Bersedia Tingkatan
Semangat
utk
semua
selalu
jaga
kesehata
n
Ampun
galak2 Sex bebas, HIV dan Merokok
menawi
meriksa
pasien
Saat
banyak
antrian yg
menungg
u jangan
ditinggal
mainan
handphon
e
Trimakasi
Tidak h
Kadang
pelayana
nnya
lama,, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansi
tapi
nakesnya
ramah
Tingkatka
Tidak dan baik
n
pelayana
n yg
ramah,len
gkapi
fasilitas
kesehata
n. Pesan:
semoga
kedepany
a
puskesma
s2
semakin
Tidak jaya
Kehamila
Tepat n, Bayi
Tidak waktu dan balita Tidak ada
SEMUA
SUDAH
Tidak BAGUS KB
Tempat Bayi dan balita, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat d
bermain
anak,tem
pat kusus
untuk
Tidak menyusui
Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
Sudah
Tidak bagus
Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut

Lebih
cepat
dalam
penangan
an pasien
agar tidak
terlalu
Tidak lama antri
Semoga
puskesma
s imogiri 2 PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
semakin
maju,,tetp
semngattt
para
Tidak dokter
Tingkatka
n
pelayana Kehamila
Tidak n n
Pelayana
Tidak n sudah Bayi dan
Ya Negatif Bersedia Takut bagus balita
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Gizi dan maka
Lebih di
tingkat
kan lagi
pelayana
Tidak n nya
Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
Tidak ????
semoga
bisa di
tingkatkan
lg
pelayana Bayi dan
Tidak nnya . balita, KB
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Peny
Pelayana
n dan
fasilitas
puskesma
s perlu
ditingkatk
Tidak an
Bayi dan
balita, KB,
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Selalu Hidup
ramah Bersih
dan dan Sehat
santun dan
kepada lingkunga
Tidak pasien,, n) Tidak ada
Untuk
ruang
tunggu
harapann
ya bisa
disendirik
an untuk
lansia, Kehamilan, Bayi dan balita, Penyakit tidak menular (Hipertens
bumil
balita dan
umum
dimasa
pandemi
ini dan
untuk
dipercepa
t dalam
pelayana
Tidak n
karena
saya
belum
pernah
berkunjun
g disana,
pesan
saya
semoga
tenaga
kesehata
n selalu
melayani
pasien
dengan Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, PHBS (perilaku Hidup
hati yang
sabar
walaupun
karakter
pasien
berbeda
beda .
dan selalu
meningka
tkan utk
menjaga
kesterilan
alat”
kesehata
n, dan
bekerja
Ya, sesuai
Ya Negatif Bersedia SOP .
ah bila
ingin
mencari
surat
rujukan
- Semoga
Ada
Layanan
UGD
- semoga
Layanan
USG
dibuka
kembali
- semoga
rekam
medis
pasien
saat Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Penyakit menu
berobat
tepat
sasaran
(tidak
ketlingsut
diruangan
lain)
- Lebih
gencar
memberik
an
penyuluh
an /
edukasi
kesehata
n Kepada
masyarak
Tidak at
Tingkatka
n
pelayana
Tidak n
Pelayana
n bagus,
ruang
pemeriks
aan
dokter TOGA
terlalu (Taman
terbuka, obat
ruang keluarga/
tunggu tanaman
terlalu berkhasia Kesehata
Tidak panas t obat) n jiwa
SUDAH
SANGAT Bayi dan
Tidak BAGUS balita, KB
Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Keseh
Tingkatka
n
pelayana
n
puskesma
s agar
menjadi
puskesma
s
percontoh
Tidak an
Kehamilan, Bayi dan balita, KB
Benahi
ruang
tunggu.
Pelayana
n udah
Tidak oke.
Peningkat
an
pelayana
n d poly Bayi dan balita, Gizi dan makanan seimbang
umum,su
paya bs
Ya, lebih
Ya Negatif Bersedia cepat...
Gizi dan makanan seimbang
Pelayana
n lebih
Tidak baik lagi
Tetap PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)

menjaga
kualitas
pelayana
Tidak n
Tetap semangat,,dan selalu jaga kesehatan
Tidak
Tidak
Kurangin
ngobrol
disaat jam Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB
kerja dan
pada saat
ada
Tidak pasien.
Terus
tingkatkan
pelayana Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
n&
kebersiha
n
lingkunga
Tidak n
Semangat
untuk
lebih baik
lagi
puskesma Penyakit
Tidak s imogiri 2 menular
Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak me
Semoga
lebih baik
terus
dalam
menanga
Tidak ni pasien
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Dalam Kanker,
pelayana dll),
n Penyakit
waktunya menular,
sll lama PHBS
apalagi (perilaku Perawatan gigi dan mulut utk balita d PAUD dan T
kalau Hidup
datang Bersih
jam 9 bisa dan Sehat
3 jam dan
lebih lingkunga
pelayana n), Gizi
nnya, dan
maka makanan
saya kdg seimbang
memilih , Gigi dan
ke bidan mulut,
atau TOGA
praktek (Taman
lain obat
sebaiknya keluarga/
menamba tanaman
h tenaga berkhasia
Tidak medis t obat)
Bayi dan balita, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat d
Ditingkatk
an lagi
Ya, pelayana
Ya Negatif Bersedia nnya
Sebaikny
a alat
untuk
memangg
il
pasien(sp
eaker)
alangkah
baiknya
ditingkatk Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Lan
an karena
kurang
jelas
suaranya
dan
sebaiknya
diruang
tunggu
pasien di
tambah
kipas
angin
karena
ditempat
tersebut
Tidak panas
Playanan
perlu
ditingkatk
an Kehamilan, Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan
senang
ad
penyeluh
n tentang
kesehata
Tidak n
Semoga
dengan
adanya
kuesioner
ini pihak
terkait tau Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, PHBS (perilak
apa yang
dibutuhka
n oleh
masyarak
at. Dan
segeralah
ditindak
lanjuti.Ter
Tidak imakasih
Tingkatka
n Bayi dan balita, Gigi dan mulut
pelayana
nnya
dengan
Tidak baik
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
Lebih n), TOGA
semangat (Taman
untuk obat
pelayana keluarga/
n ke tanaman
masyarak berkhasia
Tidak at t obat) Tidak ada
Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia
Tingkatka
n
pelayana
Tidak n
Pertahank Kesehata
an n
pelayana Reproduk
Tidak n prima si
Sudah
bagus,se
makin
optimalka Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan l
n
pelayana
n
dipuskes
Tidak imogiri 2.
Efisiensi
waktu
antrian
pasien
harap
Tidak diperbaiki
Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup
Pelayana
nnya
secara
umum
lebih
ditingkatk
Tidak an lagi
Jam tutup
di
perpanjan
Tidak g
saran
perbaiki
toilet Kehamila
pesan n, Bayi
Tidak tidak ada dan balita Tidak ada
Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkh
Tidak .
Terus
semangat
membant
u
masyarak
Tidak at KB
Semoga Kesehatan Lansia, Gigi dan mulut
lebih baik
lagi
meningka
tkan
pelayana
n
kesehata
Tidak n
Tetap
ramah
dlm TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
menanga
Tidak ni pasien
Kebersiha
n toilet
perlu
ditingkatk
an, sabun
dan tisu
wajib ada.
Keramah Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Rep
an tenaga
kesehata
n perlu
ditingkatk
an.
Sebaikny
a
disediaka
n air
minum
gratis
untuk
pengunju
Tidak ng.
Kehamila
Semakin n, Bayi
Tidak maju dan balita Tidak
Ya, Tingkatka
Ya Negatif Bersedia n
Lebih
maksimal
dalam Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kese
melayani
masyarak
at. Dan
murah
senyum.
Jangan
jutek
Tidak jutek.
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
Perlunya makanan
sosialisasi seimbang
ke , TOGA
masyarak (Taman
at tentang obat
kesehata keluarga/
n tanaman
lingkunga berkhasia
Tidak n t obat) -
Menurut
berita
masih
rancu
tentang
vaksin yg
di Utk saat ini mohon diadakan swap test gratis
datangka
n ke
indonesia,
jd kita
masih
takut
effect Kehamila
Tidak negativen Dibikin n, Bayi
Ya Negatif Bersedia ya 24jam dan balita
Kehamila
Supaya n, Bayi
meningka dan
tkan balita, KB,
pelayana Penyakit
Tidak n yg baik menular Tidak ada
Semoga
selalu Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
sukses
dan sehat
selalu
untuk
menjadi
garda
depan
dalam
pelayana
n
Ya, masyarak
Ya Negatif Bersedia at.
proses dr
pendaftar
an
sampai
pemeriks
aan
menungg
u nya
lama.. tlg
dipercepa
Tidak t.. 🙏🏼
Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Penyakit tidak me
Tidak -
Tingkatka
n
pelayana Kehamila
Tidak n n, KB THT
Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Penyakit menular
Mohon
memberi
pelayana
Tidak n da rah
Lebih baik lagi dalam pelayanan puskesmas imogiri II
Tidak
Pelayana
n lebih
dtingkatka
n misal
menamba Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menula
h tenaga
medis
agar
antrinya
Tidak tdk lama.
Apakah
vaksin
bisa
menjamin
kita tidak
lagi
terpapar
virus
covid-
19,dan
apakah Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
ada efek
samping
yg jelas
dari
vaksin
tersebut? Semoga
karena selalu
sangat bisa
penting memberik
bagi kami an
untuk pelayana
memastik n yg baik
an bahwa kepada
vaksin masyakar
tersebut at sesuai
aman kuantitas
Tidak terimakasi dan
Tidak Bersedia h kualitas.
Semangat Kesehatan Reproduksi, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Seh
untuk
semua
tenaga
kesehata
n
Puskema
Ya, s Imogiri
Tidak Bersedia II
Sex bebas, HIV dan Merokok, Gigi dan mulut
Sebaikny
a lebih
memperlu
as
Ya, pelayana
Tidak Bersedia n umum
Tingkatka Kesehata
n n
Ya, pelayana Reproduk
Tidak Bersedia n si
Bayi dan balita, Gizi dan makanan seimbang
Ya, Utamakan
Tidak Bersedia pelaynan
Pelayana
n mohon
ditingkatk
an agar
Ya, lebih baik
Tidak Bersedia lagi
semoga
puskesma
s imogiri ll
tambah
maju dan
tetap
ramah
dalam
menghad
api
Ya, pasiyen" Kehamila
Tidak Bersedia nya. n
Ya, pelayana Bayi dan

Ya Negatif Bersedia n lama, balita
Fasilitas
semakin
lengkap,
petugas
Ya, semakin
Tidak Bersedia ramah.
Meningka
tkan
fasilitas
kesehata
n
berbasis
IT dan
lebih
memanfa
atkan
Ya, media
Ya Negatif Bersedia sosial
Apakah
vaksin
bisa
menjamin
kita tidak
lagi
terpapar
virus
covid-
19,dan
apakah Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
ada efek
samping
yg jelas
dari
vaksin
tersebut? Semoga
karena selalu
sangat bisa
penting memberik
bagi kami an
untuk pelayana
memastik n yg baik
an bahwa kepada
vaksin masyakar
tersebut at sesuai
aman kuantitas
Tidak Bersedia h kualitas.
Ya, Bayi dan

Tidak Bersedia TDK ada balita
untuk
lebih
memperh Kehamila
atikan di n, Bayi
pemeriks dan
aan agar balita, KB,
bisa lebih Penyakit
cepat tdk menular,
menungg Gigi dan
u mulut,
lama..sa TOGA
ma (Taman
antrian obat
obat jg keluarga/
jangan tanaman perawata
Ya, terlalu berkhasia n kulit
Tidak Bersedia santai t obat) wajah
Tetap Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak

menguta
makan
keselamat
an dan
kesehata
n
Tidak masyarak
Tidak Bersedia Takut at
Agar di
ruang kia
yg khusus
menanga
ni iva dan
segala
masalah
kewanitaa
n lwbih Kesehata
ramah n
Ya, dan Reproduk
Tidak Bersedia lembut si
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Kesehata
Ya,
Ya Negatif Bersedia -
Ya, Sudah
Tidak Bersedia sesuai
Sdh baik
mohon di
Ya, pertahank Kesehata
Tidak Bersedia an n Lansia
Tingkatka
n sarana
dan
prasarana
,serta
tingkatkan
Ya, pelayana Kehamila
Tidak Bersedia n n
Semoga
dalam
masa
pandemi
seperti ini
dapat
membant
u Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Giz
memberik
an
edukasi
pada
masyarak
at dalam
mencega
h
Ya, penularan
Tidak Bersedia covid
Sebaikny
a
puskesma
s
membuat
sarana
untuk
menampu
ng segala Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak
saran,
kritik dan
keluh
kesah
dari
pengunju
ng,.misal
kotak
saran,kart
u
Ya, komentar
Tidak Bersedia dll
Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia
Tingkatka
n layanan
yg sudah
bagus dg
meningka
tkan
sarpras
pusjesma
Ya, s pt ruang
Tidak Bersedia tunggu dll
Sebaikny
a lebih
memperlu
as
Ya, pelayana
Tidak Bersedia n umum
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOG
sukses
Ya, selalu dan
Tidak Bersedia stay safe
Ya,
Tidak Bersedia Saran: Lainnya Semua
saya rasa
sdh cukup
bagus
pelayana
n di
puskesma
s imogiri Kehamila
Tidak 11 n, KB
Selalu
meningka
tkan
pelayana
Tidak n
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Giz
Bagaiman
a supaya
antri tidak
lama.jd yg
sakit tidak
menungg
Tidak u lama
Bagus
dan
tingkatan Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
fasilitas
dan
pelayana
n
kesehata
n
masyarak
Tidak at
Saran:
pengantri
an obat
terlalu
lama
pesan:tet PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
ap baik
dalam
melayani
masyarak
at dalam
masalah
kesehata
Tidak n
Lebih
ramah
tanpa
harus Bayi dan balita, KB, Penyakit menular, TOGA (Taman obat ke
menghila
ngkan
sikap
Tidak tegas
Semoga
bisa
menjadi
lebih baik
LG dlm
melayani
masyaraa Bayi dan
Tidak t balita, KB
Untuk PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)

petugas
Tetap
selalu
kompak
ramah
dan jga
kebersiha
Tidak n selalu.
Saran:ant
rian
pendaftar
an terlalu
lama
ap baik
membant
u
masyarak
at dalam
menjalank
an tugas
kesehata
Tidak n
Ya, Bayi dan
Ya Negatif Bersedia Tidak ada balita
Semoga
ke
depannya
bisa lebih
baik lagi
dlm
melayani
masyarak Bayi dan
Tidak at balita, KB
Tetap
melayani
sepenuh Bayi dan
Tidak hati balita, KB
Sudah
cukup
memuask
an
pelayana Bayi dan
Tidak nnya balita
Semoga lebih baik lagi dalam melayani masyarakat
Tidak
Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ ta
Tingkatka
n
pelayana
Tidak n
Bayi dan balita, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat d
Tingkatka
n
pelayana
Tidak n
Kehamila
n, KB,
Kesehata
n Lansia,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
Terus (Taman
maju dan obat
tingkatkan keluarga/
kualitas tanaman
pelayana berkhasia
Tidak n t obat) Tidak ada
Semoga
kegiatan
pelayana
n bisa
lebih baik
Tidak lagi
Dimohon
untuk Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
saat
menungg
u antrian
pemeriks
aan agak
di
percepat
supaya
pasien
saat
mengantr
e tidak
terlalu
lama
dalam
menungg
u untuk di
Tidak periksa
Semoga
bisa
meningka
tkan
pelayana Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi
n yang
sesuai
dibutuhka
n
Ya, masyarak
Ya Negatif Bersedia at.
Supaya
ditingkatk
an
pelayana
nnya,agar
dlm
menungg
u antrian
tidak trlalu
lama,dan
menumpu
Tidak k pasien
Terimaka
sih atas
kerjakera
s dan
pengabdi Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
an dari
petugas
puskesma
s imogiri II
kepada
masyarak
Tidak at
tentunya balita,
harus Kesehata
melihat n
serta Reproduk
menjaga si, KB,
kesehata Kesehata
n mereka. n Lansia,
apa lagi Penyakit
untuk tidak
lansia dan menular
balita. (Hiperten
Untuk si,
puskesma Diabetes,
s imogiri 2 Kanker,
semoga dll),
sukses, Penyakit
untuk menular,
para PHBS
petugas (perilaku
medis Hidup
sehat Bersih
selalu. dan Sehat
Semoga dan
di tahun lingkunga
depannya n), Gizi
bisa lebih dan
berkemba makanan
ng dan seimbang
bisa , Gigi dan
memiliki mulut,
banyak TOGA
program (Taman
untuk obat
masyarak keluarga/
at imogiri tanaman
2.terimak berkhasia
Tidak asih t obat) Tidak ada
Sebaikny
a kinerja
para
dokter
dan staf
harus Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, KB
tepat jam
dan waktu
khususny
a di pagi
hari dan
di
bagaian
apotik.
Agar antri
bisa
Tidak berkurang
Semoga
bisa lebih
baik
pelayana Kesehata
Tidak annya n Lansia
Lebih baik
lagi dalam
pelayana
Tidak n
Kalo bisa
buka Kesehata
Tidak 24jam n Lansia
Tetap
selalu Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Keseh
menjaga
kebersiha
nd
Tidak utamakan
Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, D
Tetap
semangat
untuk
menghad
Tidak api covid
Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Penya

Tetap
menguta
makan
pelayana
n
kesehata
n yg
Tidak nyaman
Semoga
kedepann Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Gizi dan makanan seimbang,
ya lebih
baik lagi
pelayana
Tidak nnya,
Tetap
sabar dan Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
ikhlas
melayani
masyarak
Tidak at.
Kehamila
n, Bayi
dan
balita, KB,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll), Gizi
dan
makanan
Tidak Baik seimbang Tidak
Kehamilan, Sex bebas, HIV dan Merokok, KB, Kesehatan Lan
Tingkatan
pelayana
Tidak nya
Semoga
pelayana
n
terhadap Kesehatan Reproduksi, Penyakit menular, PHBS (perilaku Hid
masyarak
at
semakin
Tidak baik
Ruang
pemeriks
aan
semoga
bisa
ditingkatk
Tidak an lagi
Kehamila
n, Bayi
dan
balita,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten Penyuluhan bahaya pestisida bagi petani
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
Petugas n), TOGA
boleh (Taman
tegas tapi obat
harus keluarga/
tetep tanaman
senyum berkhasia
Tidak 😊 t obat)
Saran Sex bebas, HIV dan Merokok, Penyakit menular
agar
ruang igd
dipisahka
n dg
ruang
pemeriks
aan
Tidak umum
Pelayana
n lebih
ditingkatk
Tidak an
KB, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
Tidak 😊
Pelayana
n lebih
ditingkatk
Tidak an
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
(Taman
Pelayana obat
nnya keluarga/
kurang tanaman
memuask berkhasia
Tidak an t obat) Tidak ada
Semoga
pukismas Kesehata
imogiri ll n
lebih baik Reproduk
Tidak lagi si
Pelayana
n di Kesehata
Tidak tingkatkan n Lansia
Tingkatka
n
pelayana
nnya,
semoga
tim Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimba
kesehata
n di
Puskesm
as Imogiri
11 di
berikan
kesehata
Tidak n
Kehamilan, Gizi dan makanan seimbang
Maju trus
puskesma
s Imogiri
Tidak 2
Tingkatka
n
pelayana
n Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
kesehata
n untuk
masyarak
Tidak at.
saran,tolo
ng lebih PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOG
dsplin LG
soal
waktu..pe
san untuk
lebih
perhatian
LG sama
Tidak pasien
Petugas
mohon
yang
Tidak ramah
Selalu
menjaga
kebersiha
n PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
puskesma
s,supaya
pengunju
ng tetap
Tidak nyaman
Bekerja/
melayani Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Lansia, Penyakit tid
pasien
dengan
tepat
waktu,ra
mah
dengan
pengunju
Tidak ng/pasien
Harus
Sigap
Menahani Kehamila
Tidak Pasien n Tidak Ada
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Sukses Penyakit
selalu. menular,
Semoga PHBS
menjadi (perilaku
puskesma Hidup
s yang Bersih
merakyat dan Sehat
dan dan
tingkatkan lingkunga
kualitas n), Gizi
pelayana dan
n makanan
kesehata seimbang
n. Kader , Gigi dan
Yandu mulut,
dan PKK TOGA
di Dusun (Taman
Pelemant obat
ung keluarga/
sangat tanaman
baik dan berkhasia
Tidak cekatan. t obat) Imunisasi
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
Tidak the best
Belum
Tidak ada KB
Pelayana
nnya
Sudah
bagus
alangkah
baiknya
lagi lebih
ditambah
kecepata
n dalam Kehamila
pelayaan n, Bayi
Tidak an. dan balita Tidak ada
Pelayana
nnya
sudah
bagus
tapi
alangkah
baiknya
lagi bisa
ditambah
kecepata
n dalam Kehamila
pelayana n, Bayi
Tidak n dan balita Tidak ada
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Giz

tempat
pendaftar
an awal
harus
ditambah
tenda
supaya
tidak ada
kerumuna
Tidak n
Tetap
menguta Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, D
makan
kenyama
nan
Tidak pasen
Tlong d Sex bebas, HIV dan Merokok, Penyakit tidak menular (Hiperte
perbaiki
lagi dalam
ruanf
Tidak tunggu
Tingkatka
n
pelayana Bayi dan
Tidak n balita
Sex bebas, HIV dan Merokok, Penyakit menular

Semoga
puskesma
s imogiri 2
Tidak tetap jaya
Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Gizi da
Tetap
menjaga
kebersiha
Tidak n
Sex bebas, HIV dan Merokok, Gizi dan makanan seimbang
Tetap trus
Tidak semangat
Tetap Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Penya

semangat
untuk
melawan
Tidak covid
Tetap
menjagak
ebersiha
m
lingkunga
nd Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Gig
tempat
sekitar.da
n
menguta
makan
pelayana
n yg lebih
Tidak baik
Semoga
lebih baik
lagi dalam
melayani
kesehata
Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ ta
n
masyakat,
dan untuk
para
tenaga
medis
jaga
kesehata
n untuk
Tidak kami...
Semoga
pelayana
nnya lebih PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
baik, dan
petugasn
ya
melayani
orang
dengan
baik tidak
Tidak pilih pilih.
Terus
maju,
semangat
berjuang
di Garda TOGA
depan (Taman
dalam obat
situasi keluarga/
seperti tanaman
sekarang berkhasia
Tidak ini. t obat) _
Bayi dan
Tidak Tidak ada balita Ada
Tetap
tingkatkan
kwalitas
pelayana Gizi dan makanan seimbang
n yg
ramah,se
moga
bisa lebih
Tidak baik
Semoga
puskesma
s II
semakin
berkemba Bayi dan
Tidak ng balita
Saran :
Pelayana
n pagi
dan sore
harusnya
sama,
komplit Bayi dan balita, KB, Penyakit menular
seperti
pelayana
n pagi.
Pesan :
Tingkatka
n
pelayana
Tidak n
Jaga
kesehata Gizi dan makanan seimbang
n jaga
jarak
semoga
sehat
Tidak selalu
Sering
diadakan
Tidak pusling
Dia
adakan
pusling
untuk Kesehata
Tidak lansia n Lansia
Tingkatka
n
pelayana Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan l
n, tambah
wifi lagi di
ruang
Tidak tunggu.
Tetep
semangat
melayani
masyarak Bayi dan
Tidak at kecil balita
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
Memberik (Taman
an yang obat
teebaik keluarga/
untuk tanaman
masyarak berkhasia
Tidak at t obat) Tdk ada
Bayi dan
Harus balita, KB,
sabar dan Kesehata
lebih teliti n Lansia,
dalam Gizi dan
menanga makanan
Tidak ni pasien seimbang Tidak ada
Bayi dan
Harus balita, KB,
sabar dan Kesehata
dalam Gizi dan
menanga makanan
Bayi dan
Harus balita, KB,
sabar dan Kesehata
dalam Gizi dan
menanga makanan
Pelayana
nnya lebih
di
maksimal
kan
supaya
tidak
terjadi
antrian"
panjang.
Jika mulai
jam 08.00
mohon
dokter
dan
perawat
siap mulai
memeriks
a. Kehamilan, Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan
Pengalam
an pribadi
pasien
sudah
menungg
u sejak
jam 07.00
tetapi jam
08.00
pelayana
n belum
dimulai
dokter dll
masih
asik
ngobrol
setelah
Tidak senam.
Untuk
pelayana
n umum ,
tlong
tempatny Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Penyakit tidak menular (Hiper
a
diluaskan
lgi , agar
tdak
terlalu
berdesak
Tidak 2 an
Bayi dan balita, KB, Gizi dan makanan seimbang
Makin
Tidak maju
Kehamilan, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasia

Baik &
lebih di
tingkatkan
Tidak lagi
Semakin
meningka Kehamilan, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reprod
tkan
pelayana
n yang
Tidak lebih baik
semoga
semakin
baik
pelayana
Tidak nnya
Pelayana
n kurang
cepat ,
petugas
kebanyak
an
omongan
,
kebanyak
an
Tidak becanda Lainnya Tidak
Lebih
meningka Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
tkan
kualitas
dan
kuantitas
dalam
melayani
pasien,,,p
rasarana
dan
Tidak sarana.
semua
petugas Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
puskesma
s imogiri II
saat
melayani
pasien
diharapka
n
Tidak senyum.
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
Sudah
Tidak bagus
Meningka
tkan
kualitas
dan
kuantitas
pelayana
n pasien,,
sarana
dan
Tidak prasarana
Tidak Baik
Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Gizi dan makanan seimbang
Selalu
jaga
kebersiha
n ,layani
pasien
dengan
Tidak ramah
Lebih
diperbaiki
lagi
fasilitasny
Tidak a ..
Layanilah Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
masyarak
at dengan
sepenuh
Tidak hatiq
ruang
tunggu
kurang Gigi dan
Tidak lbar mulut
Mohon
bantuan
utk
peningkat Sex
an bebas,
kesejahte HIV dan
Tidak raan Merokok 0
Untuk
pelayana
n Bayi dan balita, Penyakit menular
laboratori
um dan
pelayana
n
farmasi/o
bat agar
segera
Tidak diperbaiki
harap Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
selalu
memberik
an
pelayana
n yg
terbaik
dan
Tidak ramah
Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PH
Ya, Pelayana
Ya Negatif Bersedia n bagus
Kehamila
n,
Kesehata
n
Reproduk
si,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
TOGA
(Taman
obat
Semakin keluarga/
baik tanaman
dalam berkhasia
Tidak melayani t obat) Tidak ada
Tidak Tidak ada
Kehamilan, Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan
Jaga
kesehata
Tidak n
Meningka
tkan
pelayana
n yg lebih
Tidak baik lagi
Penyakit
tidak
Tetap menular
menjaga (Hiperten
kekompak si,
an dalam Diabetes,
mnjalnkan Kanker,
Tidak tugas dll) Tidak
Sukses
Tidak selalu Lainnya Tidak ada
Bayi dan balita, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkh
Tidak tingkatkan
Tingkatka
n Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (H
pelayana
Tidak n
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
Jangan mulut,
bosan TOGA
melayani (Taman
kami.laya obat
nilah kami keluarga/
dengan tanaman
sepenuh berkhasia
Tidak hati t obat) Cukup

Pelayana
n&
keramaha
n
terhadap
pasien
mohon di
Tidak tingkatkan
Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (H
Tingkatka
n
pelayana
Tidak n
Tingkatka
n layanan
dengan
ramah
Tidak dan sabar KB
Cara
melayani
pendaftar
an harus
lebih Kesehata
Tidak ramah n Lansia
lebih
tingkatkan
lagi
pelayann Bayi dan
Tidak nya.... balita
Kehamilan, Bayi dan balita, Gizi dan makanan seimbang
Tidak Tidak ada
Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia, TOGA (Ta
Semoga
pelayana
nnya
semakin
Tidak bagus
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
(Taman
obat
keluarga/
Semoga tanaman
lebih berkhasia
terkondisi t obat), Laboratori
Tidak kan Lainnya um dll
Tetap
semangat
jangan
pernah Bayi dan balita, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkh
lelah
melayani
masyarak
Tidak at
Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Lansia, Penyakit tid

Menurut
saya
pelayana
n di
puskesma
s sudah
Tidak bagus
Agar Kehamilan, Bayi dan balita
selalu
menjaga
kebersiha
Tidak n
Sistem
pendaftar
an kurang
Tidak efektif
KB, Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Seh
TINGKAT
KAN
PELAYA
Tidak NAN
lebih
meningka
tkan
kenyama PHBS
nan (perilaku
pasien Hidup
dan lebih Bersih
profesion dan Sehat
al dalam dan
menanga lingkunga
Tidak ni pasien. n) tidak ada
Bayi dan balita, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut,
Pelayana
n sudah
Tidak baik
Agar
pelayana
n lebih
ramah
Tidak cepat,,
Kesehatan Reproduksi, KB
Tingkatka
n lagii
pelayana
Tidak n nya
Sex
bebas,
HIV dan
Merokok,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
Baik seimbang
dalam , TOGA
pelayana (Taman
n dan obat
tepat keluarga/
dalam tanaman
penangan berkhasia
Tidak an pasien t obat) Nihil
Semoga
bisa
meningka
tkan Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, D
pelayana
n untuk
Ya, masyarak
Ya Negatif Bersedia at
Semoga Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
lebih baik
dalam
pelayana
Tidak nnya
Tidak BAIK
sehat PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)

selalu
Tidak AMMinnn
Lebih di Bayi dan balita, KB, Gizi dan makanan seimbang

tingkatkan
lagi untuk
pelayana
Tidak n
Tidak BAGUS

Semoga
puskesma
s semakin
Tidak maju
SUDAH
Tidak BAGUS
SUDAH
Tidak BAIK

pelayana
n lebih
Tidak baik lg
Puskesm
as sangat Bayi dan
Tidak baik balita
Kesehatan Lansia, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman be
Supaya
antrian
nya tdk
Tidak lama
Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, KB

Pelayana
nnya
baagus
Tidak tingkatkan
Tingkatka
n
pelayana
n,sarana
dan
Tidak prasarana
Kehamilan, KB, Gizi dan makanan seimbang

Semoga
kedepann
ya lebih
Tidak baik

Untuk
ruang
tunggu di
Tidak perluas..
Ruang
tunggu
obat di Bayi dan
Tidak perbaiki balita Tidak ada
Lebih di
tingkatkan
lagi
pelayana Gigi dan
Tidak nnya mulut
Pelayanan kurang rama
Layanan
persalina
Tidak n
Bayi dan
balita,
Sex
bebas,
HIV dan
Merokok,
Kesehata
n
Tingkatka Reproduk
n si, PHBS
pelayana (perilaku
nnya Hidup
jangan Bersih
terlalu dan Sehat
lam untuk dan
menungg lingkunga
Tidak u n) Tidak ada
Lebih baik
kedepann
Tidak ya

Sudah
Tidak baik
Sex bebas, HIV dan Merokok
semoga
Tidak lebih baik
Saran:Ba
gian
pendaftar Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
an
diharapka
n tepat
waktu
Pesan:
semoga
makin
Tidak maju
Hanya lama dalam proses alur pemeriksaan
Tidak
Saran
mungkin
ada
tambahn
Sex bebas, HIV dan Merokok, KB
dokter
umur jadi
pasien
nungu
gak
terlalu
Tidak lama
Saran
mungkin
ada
tambahn
dokter
umur jadi
pasien
nungu
gak
terlalu
Tidak lama
Saran
mungkin
ada
tambahn
dokter
umur jadi
pasien
nungu
gak
terlalu
Tidak lama
Semoga
antinya
tidak Sex bebas, HIV dan Merokok
kelamaan
pesannya
puskesma
s mkin
Tidak sukses
Tingkatka
n Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
pelayana
n
puskesma
s imogiri 2
Tidak
Sukses
untuk
puskesma Kesehata
Tidak s n Lansia
Tingkatka
n terus Bayi dan balita, Penyakit menular
pelayana
n dengan
sebaik
Tidak mungkin
Tetap
harus
ramah,da
n
menanga
ni pasien
dengan Bayi dan
Tidak baik balita
Semakin Bayi dan

Tidak maju balita
Tetep
semangat
untuk
menjaga
kesehata
n
masyarak Kehamila
Tidak at n
Pelayana
n
memuask Kesehata
Tidak an n Lansia
Lebih Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
ditingkatk
an Lagi
dalam
penangan
an
supaya
tidak antri
Tidak lama
Jaga
kesehata Bayi dan
Tidak n balita Ada
Jaga
lingkunga
n dan
jaga
kebersiha Kesehata
Tidak n n Lansia Ada
Tetap
smgat Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimba
dan selalu
sbr
menghad
Tidak api pasien
Kehamila
n, Bayi
dan
balita,
Sex
bebas,
HIV dan
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
Penyuluh makanan
an seimbang
kepada , Gigi dan
Tidak warga mulut Tidak ada
Meningka
tkan
layanan Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
kesehata
n yang
pebih baik
Tidak lagi
Diperbaiki
fasilitasny
a dan
diminta
ramah
dalam
menangg
Tidak api pasien
Semakin Kehamila
ditingkatk n, Bayi
an lagi dan
pelayana balita,
nnya.. Kesehata
Keramaht n
amahann Reproduk
Tidak ya si, KB Tidak ada
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
(Taman
obat
Pelayana keluarga/
n lebih tanaman
ditingkatk berkhasia
Tidak an t obat) Tidak ada
n, Bayi
dan
balita,
Sex
bebas,
HIV dan
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), TOGA
Pelayana (Taman
n lebih obat
ditingkatk keluarga/
an agar tanaman
lebih berkhasia
Tidak maksimal t obat) Tidak ada

Ada
penyuluh
an
kesehata
n ke
desa-
Tidak desa
Meningka
tkan
kualitas Kesehata
pelayana n
n tanggap Reproduk
Tidak darurat si
Tetap
melayani
masyarak TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
at dg
baik..teta
p ramah
dan
Tidak santun
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku Pebyuluhan tentang kesehatan mental
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
Untuk seimbang
lebih , Gigi dan
meningka mulut,
tkan TOGA
pelayana (Taman
n yg baik obat
Dan keluarga/
lengkap tanaman
Ya, Serra berkhasia
Ya Negatif Bersedia ramah t obat)
Pelayana
n
diperbagu
s lagi.. Kesehata
Jangan n
Ya, banyak Reproduk
Ya Negatif Bersedia ngobrol. si
KB, Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarg

semogga
layanan
semakin
Tidak baik
Bagian
apotik
kurang Bayi dan
Tidak cepat, balita
Bayi dan
balita,
Sex
bebas,
Lebih HIV dan Ganggua
Tidak Baik Merokok n Mental
semangat
dalam
menanga
Tidak ni pasien KB
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
(Taman
obat
keluarga/
Pelayana tanaman
n lebih berkhasia
Tidak baik t obat) Tidak
Perlu Kehamilan, Bayi dan balita, TOGA (Taman obat keluarga/ tan
ditambah
tenaga
medis
agar
pasien
cepat
Ya, mendapat
Ya Negatif Bersedia tindakan
Lebih
ramah
Ya, terhadap
Tidak Bersedia pasien
Ya, Tetap
Tidak Bersedia semangat
Lebih
ditambah
lagi untuk
ruang
tunggu
agar
pemanggi
lan tidak
saling
Ya, berbentur
Tidak Bersedia an
Kesehatan Lansia, Gigi dan mulut
Meningka
tkan
Ya, pelayana
Tidak Bersedia n poli gigi
Tingkatka Kehamilan, Bayi dan balita, Penyakit tidak menular (Hipertens

n dalam
pelayana
n,jangan
di persulit
dalam
mencari
Ya, rujukan
Tidak Bersedia ke rs
Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Lainnya
Semoga
pelayana
Tidak Belum nnya lebih
Tidak Bersedia jelas baik
Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan l
Meningka
tkan
pelayana
n agar
Tidak lebih baik
Tidak Bersedia Takut lagi
Ditambah
Ya, pelayana
Tidak Bersedia nnya
Jadwal
pemeriks
aan lebih
ditingkatk Bayi dan
Tidak an balita
Ditambah
pelayana Bayi dan
Tidak n usg balita, KB
Sarannya
pelayana
n sudah
bagus
Pesan PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOG
mungkin
di tambah
petugas
kesehata
n biar
tidak
terlalu
Tidak antri
Tidak Lanjutkan
Ada
petugas
kesehata
n yg
kurang
ramah..ag
ar lbh
ramah
walaupun
tidak
saling Bayi dan
Tidak kenal balita
Pelayana
n SDH
baik,diting
katkan lg Sex bebas, HIV dan Merokok, Penyakit tidak menular (Hiperte
terutama
kalau
kedusun
dusun
harap
lebih
tepat
Tidak waktu
Sex bebas, HIV dan Merokok, TOGA (Taman obat keluarga/ t
Pelayana
n lebih di
tingkatkan
,lebih cak
cek,,
Tidak
Untuk
pelayana
n
tingkatkan Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansi
lg. Mohon
semua
karywan
faskes
yang
ramah
kepada
Tidak yg priksa.
Saran,
lebih
cepat.
MElayani
pasien
saja.
Kasian
pada nu
ggu
kelamaan
. Padahal
semua
karyawan
Tidak sudah
mau, ditempat
InsyaAlla masing2.
Tidak h kami Matur Bayi dan
Ya Negatif Bersedia sehat uwun balita
Kesehatan Reproduksi, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat k
Tidak Tidak ada
Kehamila
n, Bayi
dan
balita,
Kesehata Cara agar tubuh bisa langsing stlh lahiran
Pelayana n
n lebih Reproduk
cepat.aga si,
r tdk antri Penyakit
Tidak lama menular
Kalau
bisa utk
pelayana Sex
n balita bebas,
lbh d HIV dan
utaman Merokok,
baik d Kesehata
pemeriks n
aan atau Reproduk Sdh tidak
Tidak d apotik si ada lagi
Di
tingkatkan
sarana
dan Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit t
prasarana
nya serta
pelayana
n yg
Tidak ramah
Semoga
puskesma
s imogiri 2
semakin
maju.
Pelayana
nnya
tambah Bayi dan
Tidak baik balita
Kehamilan, Bayi dan balita, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih

Tingkatka
n
keramaha
Tidak n
Semoga
selalu
cepat
dalam
menanga Bayi dan
Tidak ni pasien balita
Lebih
cepat lagi Kesehatan Reproduksi, KB
supaya
tidak
terlalu
Tidak lama antri
Kurangny
a senyum
untuk
petugas
puskesma
s kepada
pasien
dlm
Tidak melayani
Diadakan
pengecak Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkh
an
warganya
,contohny
a
pengecek
an
gula,dara
Tidak h tinggi,
pelayana
n sudah
baik.
hanya
beberapa
yanng KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan),
tidak
ramah
dengan
pasien
untukk
tempat
sudahh
Tidak baik di
Karantina mandiri selama 14 har Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat d
Tingkatka
n
pelayana
n KPD
Ya, masyarak
Rumah Bersedia tm
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, PHBS (perilak
Tingkatka
n terus
pelayana
Tidak n
Untuk
pelayana
n umum
perlu
ditingkatk PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gig
an agar
tidak
terjadi
antrian
yang
panjang
di ruang
Tidak tunggu
Terus Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)

tingkatkan
pelayan
kesehata
Tidak n umum
Kehamilan, Bayi dan balita

Terus
tingkatan
pelayana
Tidak n
Kalau
kondisi
sudah PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
normal,
kami ingin
Puskeling
Tidak lagi
Smga Bayi dan
pelayana balita,
nny Gizi dan
semakin makanan
Tidak bagus seimbang Tidak ada
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Penyakit
Senantias
a
pelayana
n lebih
Tidak ramah
Saran
ada usg,
semoga
puskesma
s lebih Kehamilan, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingk
baik dan
pelayana
nnya
bagus
dan
ramah
terhadap
Tidak pasien
Tingkatka
n kinerja,
semakin Bayi dan
Tidak maju balita

Tingkatka
n
pelayana
n yg tepat
dan
ramah
terhadap
Tidak pasien
Kehamila
Tidak Semangat n, KB
Pelayan
Yang
ramah
Dan Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ ta
pemeriks
aan
malam/ug
Tidak d
Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Penyakit menular, Gigi da
Sudah
Tidak baik
Tingkatka
n Gizi dan makanan seimbang
pelayana
Tidak n
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup Penyuluhan pencegahan virus menular.
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
Tingkatka TOGA
n (Taman
pelayana obat
n dan keluarga/
sarana tanaman
serta berkhasia
prasarana t obat),
Tidak . Lainnya
Tidak Baik Lainnya

Semoga
tambah
Tidak lebih baik
Semoga
penangan
an covid
Selama dapat
vaksin dilakukan
belum secara Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak me
benar- transpara
benar n
dapat sehingga
dipastikan kepercay
aman aan
kami masyarak
sekeluarg at dapat
Tidak a belum meningka
Ya Negatif Bersedia bersedia t
Smg
Puskesm
as Imogiri
2 semakin Kehamila
Tidak maju n
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOG
Tingkat
kan
pelayana
n nya
menjadi
Tidak lebih maju
Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, D

Pertahank
ankenya
Tidak manan
Bayi dan
balita,
PHBS
(perilaku
Semoga Hidup
puskesma Bersih
s imogiri II dan Sehat
makin dan
maju..baik lingkunga
pelayana n), Gizi
n maupun dan
peralatan makanan
Tidak nya.. seimbang Tidak ada
Agar
melakuka
n tes
swab
secara
bergiliran Bayi dan
ke semua balita, Tentang
Tidak warga Lainnya covid
Kesehata
Tidak . n Lansia
Lebih
tingkatkan
lagi
pelayana
Tidak nnya
Petugasn
ya agar
lebih
ramah Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PH
lagi
terutama
dengan
Tidak orang tua
Kesehata
Pertahank n
anmutupe Reproduk
Tidak layanan si
Agar lebih
baik
kedepann
Tidak ya
Selalu melayani masyarakat dengan sepenuh hati,profesional...
Belum
pasti
kejelasan
nya dari
Tidak vaksin
Ya Negatif Bersedia tersebut
Pelayana
n
Tidak diperbaiki
meningka
tkan
pelayana
n
kesehata
n, dan
memperb Kehamila
aiki toilet n, Bayi
umur, dan
karna bau balita,
Pesing, Kesehata
setiap kali n
saya Reproduk
masuk. si, KB,
Dan Penyakit
terima tidak
kasih atas menular
pelayana (Hiperten
n dan si,
senyum Diabetes,
nya Kanker,
selama dll), Gigi
Tidak ini😁 dan mulut nothing
Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit men
ttp trus
smngat
melayani
masyarak
Tidak at
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata Bayi dan
Tidak n umum balita
Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok
Tingkatka
n kualitas
pelayana
Tidak n
Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan l
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata
Tidak n umum
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku Stunting; apa, mengapa, akibatnya, pencegahanny
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
Untuk n), Gizi
seluruh dan
karyawan makanan
nya seimbang
(terutama , Gigi dan
yg di mulut,
resepsion TOGA
) lebih (Taman
ramah obat
lagi, 3S keluarga/
senyum tanaman
salam berkhasia
Tidak sapa 😁 t obat)
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Penyakit
Pertahank
an mutu
pelayana
Tidak n
Kalau
bisa sih
ada
puskesma
s keliling
untuk
lansia
yang tidak
bisa ke
puskesma
Tidak s
Tingkatan
terus
pelayana
n
kesehata Kesehata
Tidak n umum n Lansia
Bayi dan balita, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes,
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata
Tidak n umum
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata Bayi dan
Tidak n umum balita
semakin
Tidak belum profesion
Ya Negatif Bersedia yakin al
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata Kesehata
Terus
tingkatkn
pelayana Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
n utk
masyarak
Tidak at
Kesehata
n
Untuk Reproduk
obat lebih si,
cepat biar Penyakit
Tidak tdk antri menular Tdk ada
tetap
bersikap
ramah
dan sabar
terhadap
Tidak pasien
Pasilitas Bayi dan

Tidak umum balita
pelayana
nnya
ditingkatk
an lbh
Tidak baik lg
Pelayana
n lebih Kehamila
Tidak baik lagi n
Lebih
Ya, tingktkan Kehamila
Ya Negatif Bersedia kinerja n
Kesehata
n Lansia,
PHBS
Karantina mandiri selama 14 har (perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), TOGA
Tingkatka (Taman
n obat
pelayana keluarga/
n KPD tanaman
Ya, masyarak berkhasia
Rumah Bersedia t t obat) Tidak ada
Lebih Kesehata
cekatan n
menanga Reproduk
Tidak ni pasien si
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
lebih dan Sehat
ditingkatk dan
an lingkunga
kembali n), TOGA
jika (Taman
sedang obat
memeriks keluarga/
a pasien tanaman
jgn terlalu berkhasia
Tidak cuek. t obat) Tidak
Tingkatka
n Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kese
pelayana
n utk
masyarak
Tidak at
Pelayana
RS Ya, n sdh
Positif Lainnya Bersedia lumayan

perluas
ruang
Tidak tunggu
Semoga
puskesma
s imogiri
semakin Bayi dan
Tidak maju balita
Semoga Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia

pelayana
nnya lebih
Tidak baik
Semoga
lebih
baik ,pela
yanan
Tidak diperbaiki
Tidak Baik
Pelayana
n lebih di
Tidak tingkatkan
Ya, Buka 24 Kehamila

Ya Negatif Bersedia jam n
Alhmdulil
h Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
pelayana
Tidak nnya baik
Fasilitas
dan
sarpras
diperbarui
lebih Kehamila
Tidak modern n, KB
Kesehata
Semoga n
lebih maju Reproduk
Tidak lagi si
Sekolah
selalu
memberik
an
Pelayana
n yang
Tidak terbaik
tempat
ruang
tunggu di
Tidak perluas
Semakin
Tidak Maju
Selalu
ramah ke
setiap Kesehata
Tidak pasien n Lansia
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku kunjungan ke keluarga yang tidak mampu berobat
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
(Taman
obat
ruang keluarga/
tunggu tanaman
lebih berkhasia
Tidak diperluas t obat)
Bayi dan
balita,
Memberik PHBS
an (perilaku
pelayana Hidup
n yg Bersih
terbaik dan Sehat
buat dan
Ya, masyarak lingkunga
Ya Negatif Bersedia at. n) Tidak ada
Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, KB, PHBS (per
Jangan
pernah
mengeluh
atasi
sebisa
Tidak mungkin
kordinasik Kesehata
an, n
kasihan Reproduk
untuk si, KB,
lansia Kesehata
apalagi n Lansia,
balita Penyakit
kalau tidak
perikasa menular
umum. (Hiperten
si,
Pesan Diabetes,
saya : Kanker,
semoga dll),
kedepan Penyakit
lebih baik menular,
lagi, PHBS
manajem (perilaku
ennya jg Hidup
lebih baik Bersih
lagi, dan Sehat
semoga dan
menjadi lingkunga
puskesma n), Gizi
s ungul di dan
bantul. makanan
seimbang
, Gigi dan
Terimaksi mulut,
h banyak TOGA
atas (Taman
segala obat
dukungan keluarga/
untuk tanaman
saya dan berkhasia
Ya, keluarga t obat),
Ya Negatif Bersedia saya 🙏 Lainnya Tidak ada
puskesma
s sudah Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia
memberik
an
pelayana
n yang
Tidak terbaik.
Tingkatka
n
pelayana
Ya, n,, jangan
Ya Negatif Bersedia lupa 5.S...
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
sudah dan Sehat
bagus dan
pertahank lingkunga
Tidak an n) tidak
semoga
pelayana
nnya
makin Kesehata
Tidak cepat n Lansia
Kehamilan, Bayi dan balita, Penyakit tidak menular (Hipertens
Tingkatka
n kualitas
pelayana
Tidak n
Semoga
fasilitas Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Ke
memiliki
fasilitas
yang
Tidak lengkap
Kehamilan, Sex bebas, HIV dan Merokok, Gizi dan makanan
Semoga
ttp maju
dlm
melayani
semua
Tidak pasien
Usahakan
fasilitas
yang
terbaik
untuk
pasien.jan
gan
membeda
-bedakan
pasien
pakai
jaminan/ti Kehamila
Tidak dak n
Tingkatka
n
pelayana Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Gizi dan maka
n dan
fasilitas
puskesma
Tidak s
Perlu di Bayi dan

Tidak cat ulang balita
Pukesma
s Imogiri
II tetap
semangat
mengabdi
untuk Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
masyarak
at. kami
sangat
terbantu
dgn
adanya
puskesma
Ya, s Imogiri
Positif Shalter Bersedia 2.
Kesehatan Reproduksi, Penyakit menular
Lebih
ramah
Tidak melayani
Sudah
bagus,
Tidak tingkatkan
Sudah
baik, lebih Kehamilan, Bayi dan balita
ramah
Tidak lagi
Kehamilan, Penyakit menular
Sudah
Tidak baik
Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
Sudah
Tidak baik
Bayi dan balita, Penyakit menular
Lebih
ramah
dalam
Tidak melayani
Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menula
Sudah
Tidak bagus
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
menular,
TOGA
(Taman
Pelayana obat
n semoga keluarga/
semakin tanaman
memuask berkhasia
Tidak an pasien t obat) Ada
Petugas
ramah
tamah,se
moga Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat d
kedepan
puskesma
s Imogiri ll
semakin
Tidak lebih baik
Saran :
membuat
alur yang
jelas agar
mudah
dimengert
i oleh
pasien
Pesan :
terimakasi
h banyak
untuk
para
dokter di
Puskesm
as Imogiri Bayi dan
Tidak II balita, KB Imunisasi
Kehamila
n, Sex
bebas,
HIV dan
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
TOGA
(Taman
Tingkatka obat
n keluarga/
pelayana tanaman
n yang berkhasia
lebih t obat), Puskesm
Tidak ramah Lainnya as keliling
Tempat
parkir dan TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ruang
tunggu
kurang
Tidak luas
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata Kesehata
Tingkatka
n terus
n
kesehata
Tidak n umum
Tingkatka
n terus
pelayana PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
n
kesehata
Tidak n umum
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata Kesehata
Tetap
menjaga Sex bebas, HIV dan Merokok
keramaha
n kepada
pengunju
Tidak ng
Kesehatan mental ibu rumah tangga
Mohon di
perbaiki
pelayana
Tidak nnya Lainnya
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku pengetahuan tentang covid terkini, cara menanggu
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
ada (Taman
dokter obat
spesialis keluarga/
di tingkat tanaman
Ya, puskesma berkhasia
Positif Shalter Bersedia s t obat)
layanan
sudah Kesehata
Tidak bagus n Lansia
Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat da
Pelayana
n
ditingkatk
an lebih
Tidak baik
Tingkatka
n dan
perbaiki
Tidak layanan
Karena
selama ini
anggota
keluarga
Mohon untuk pelayanan puskesmas agar lebih ramah lagi karena menur
saya
minum
ramuan
herbal
dari Bp.
Tidak Hasan
Ya Negatif Bersedia Sabilah
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
sukses (Taman
terus ,dan obat
pelayana tanaman
n berkhasia
Tidak karna sepenuh t obat),
Ya Negatif Bersedia menyusui hati Lainnya -
Tingkatka
n Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit m
pelayana
n,,tangga
p
emergenc
Tidak y
Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB

Pelayana
n lebih
ditingkatk
Tidak an
Tingkatka
n fasilitas
kesehata Bayi dan
Tidak n balita Tidak
Mulai
melayani
dengan
aturan
jam yg
Tidak ada
Percepat
pendaftar
Tidak an
Tersedia
fasilitas
UGD 24 Bayi dan
Tidak jam balita, KB
ataupun
panggilan
periksa
lebih
ditingkatk
an lagi.
Pagi tadi
080221
periksa,
rame
banget
sampai
tempat
duduk
dalam
penuh,
empat
kursi terisi
semua Kehamilan, Bayi dan balita, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih
bahkan
ada yg
sampai
duduk di
bawah.
Mbak2 yg
di pintu
depan
juga ada
yg agak
sedikit
kurang
ramah.
Maaf dan
makasih,
semoga
Ya, sehat
Ya Negatif Bersedia selalu :)
Ya, Tetap Bayi dan

Tidak Bersedia jaya balita
Ya, Sudah Kehamila

Tidak Bersedia baik n
Lebih
ramah
Ya, dalam Bayi dan
Tidak Bersedia melayani balita
Ya, Sudah Kesehata

Tidak Bersedia baik n Lansia
Petugas
harus
Ya, lebih Kesehata
Tidak Bersedia ramah n Lansia
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll), Gizi
dan
Lebih makanan
solid seimbang
Ya, lagi,,suda , Gigi dan
Tidak Bersedia h bagus mulut Parenting
Ya, Semoga Kehamila
Tidak Bersedia lebih baik n
a tidak terdapat pada opsi jawaban:
x bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit
menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)

obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Lainnya
anaman berkhasiat obat)

x bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Peny
sehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang
roduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih
laku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
igi dan mulut
an Sehat dan lingkungan)

sehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
nsi, Diabetes, Kanker, dll)

sehatan Reproduksi, KB, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
nyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimba
roduksi, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
sehatan Lansia, Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman o
Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hid
an seimbang

roduksi, KB
tan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
mulut utk balita d PAUD dan TK

laku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gigi dan mulut
dan Merokok, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/
BS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
sehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Tam
sehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku H
iadakan swap test gratis
roduksi, KB, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang
roduksi, Penyakit menular
roduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang
perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gigi dan mulut
Gigi dan mulut
an seimbang
igi dan mulut
sehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia

sehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi da
sehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman b

x bebas, HIV dan Merokok, Gizi dan makanan seimbang
sehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
Kesehatan Lansia
Gigi dan mulut
an Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
sehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup
an Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
x bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
enular, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)


OGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
laku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
x bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia
x bebas, HIV dan Merokok, KB, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang
Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang
it tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
x bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanama
n Merokok, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bers
it menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)

pestisida bagi petani

Penyakit menular
x bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Lansia, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarg
g, Gigi dan mulut
x bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Lansia, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarg
sia, Gizi dan makanan seimbang
Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang
sehatan Lansia
an Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
Penyakit menular
Kesehatan Reproduksi, Gizi dan makanan seimbang

nsi, Diabetes, Kanker, dll), Gigi dan mulut

Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
BS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat oba
Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Gizi dan makanan seimbang
akanan seimbang
keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
n Merokok, Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
an seimbang

Penyakit menular
nsi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat ob
x bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Gigi dan mulut
BS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
sia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)

sehatan Lansia
sia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
i dan makanan seimbang
Kesehatan Lansia, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Giz
perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
an seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
akanan seimbang

sehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
an obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
x bebas, HIV dan Merokok, KB
sehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan S
nan seimbang
sehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasi
sehatan Lansia
sia, Gizi dan makanan seimbang

kesehatan mental
g, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
GA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

sehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang
nyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)

sia, Lainnya
x bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS
Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat ke
roduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan ling
n mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
a langsing stlh lahiran

Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat d
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat

ih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
aku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
sehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
an Sehat dan lingkungan), Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

sehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, Gigi dan mulut
up Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
sia, Penyakit menular, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ahan virus menular.

Kesehatan Lansia
tan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular

nsi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
nuh hati,profesional...

sehatan Lansia, Penyakit menular
dan Merokok

apa, akibatnya, pencegahannya
sehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
sehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup

akanan seimbang

sehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku H

menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ga yang tidak mampu berobat dan tidak punya keluarga
dan Merokok, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
nyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
x bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Lansia
n Merokok, Gizi dan makanan seimbang

dan Merokok, Gizi dan makanan seimbang
Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan maka
aku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)


u rumah tangga
g covid terkini, cara menanggulangi, cara masyarakat menghadapi (sikap cerdas) covid jika ada warga atau keluarga yg terinfeksi
ku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)

ebih ramah lagi karena menurut saya pelayanan di puskesmas imogiri II utk keramahan masih sangat kurang sekali. Apalagi dlm menghad
Kesehatan Lansia, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
roduksi, KB

PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tana
abetes, Kanker, dll), Penyakit menular, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ngan), Lainnya
i, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi da
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gigi dan mulut
an), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
rga/ tanaman berkhasiat obat)

an seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
it menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
i, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular
n berkhasiat obat)
akanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
akit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
man obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
aman berkhasiat obat)
menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman be
Sehat dan lingkungan)
(Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ar, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
ut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

anan seimbang
arga/ tanaman berkhasiat obat)
abetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman b
uarga/ tanaman berkhasiat obat)

an Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
abetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Tam
(perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
at keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Tam
ngan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

idup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
laku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkha
keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

berkhasiat obat)
dan Sehat dan lingkungan)
menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman be
akit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat ke
an lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
eluarga yg terinfeksi
g sekali. Apalagi dlm menghadapi lansia. Mohon utk lebih bersabar, sopan dan ramah.
n makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
berkhasiat obat)
n makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat), Lainnya
n makanan seimbang, Gigi dan mulut
akanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ng, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
Nama 5.
Timestam Email Responde Tanggal Jenis Pendidika
p Address Nama KK n Dusun Desa Lahir Kelamin : 4. Agama n
haidarzulf
an00@g Zulfan Pucunggr KARANG
### mail.com 3.4E+15 haidar owong TENGAH 4/26/1991 Laki-Laki Islam SMA
rinasaridi Translok
n@gmail. RINASAR Karangrej KARANG Perempu
### com Saridin I ek TENGAH 2/15/1990 an Islam SMA
rinatrisnia
84@gmail Rina KARANG Perempu
### .com 3.4E+15 trisnia Kemasan TENGAH 12/2/1984 an Islam SI/D4
trosari15
@gmail.c Ahmad KARANG Perempu
### om Ridwan Tia Rosari Kemasan TENGAH 8/13/1988 an Islam SI/D4
endahkus
umadewi8 Endah
9@gmail. Eko agus kusuma KARANG Perempu
### com purwoko dewi Kemasan TENGAH 10/9/1985 an Islam SMA
siskaseke
sti123@g Siska dwi KARANG Perempu
### mail.com Rahayu sekesti Mojolegi TENGAH 1/5/1986 an Islam SMA
maryatidu
wi@gmail Suradiyon Duwi KARANG Perempu
### .com o Maryati Mojolegi TENGAH 3/21/1989 an Islam D3
sitianifa59
@gmail.c Farij KARANG Perempu
### om Hidayat Siti Anifa Kemasan TENGAH 6/5/1999 an Islam SMA
banunova
lpratama
@gmail.c Sudarma KARANG Perempu
### om nto Trisuharni Srunggan TENGAH 6/7/1989 an Islam SMA
widiartihe Pucunggr
ni@gmail. Heni owong rt KARANG Perempu
### com Widiarti Heni 03 TENGAH 9/28/1989 an Islam SI/D4
finomas5
49@gmail KARANG Perempu
### .com Muhsin Hartini Mojolegi TENGAH 10/12/2021 an Islam SMA
fahmanuri
lmi.fani@ Agus Fahma KARANG Perempu
### gmail.com Ariyanto Nur Ilmi Kemasan TENGAH 7/19/1992 an Islam D3
tri92333
@gmail.c Nurul KARANG
### om Ikhsan Ikhsan Kemasan TENGAH 6/2/1990 Laki-Laki Islam SMA
tri.maimu Tri
nah163@ Fajar Dwi maimuna KARANG Perempu
### gmail.com Yuliyanto h Kemasan TENGAH 5/13/1990 an Islam SMA
ddwibilly. Slamet Slamet Pucunggr

db20@g Dwi dwi owong KARANG
### mail.com Rahayu rahayu rt03 TENGAH 11/16/1994 Laki-Laki Islam SMA
samsungj
primeduo Trans lok
s2@gmail mojo legi KARANG Perempu
### .com Sumiyati Sumiyati rt .06 TENGAH 4/8/1985 an Islam SD
umniyatul
khusnah9
9@gmail. TRANSL KARANG Perempu
### com NARIYUS PARH OK TENGAH 12/31/1976 an Islam SD
hartinahm
ojolegi@g KARANG Perempu
### mail.com Nur arifin Hartinah Mojolegi TENGAH 11/12/1985 an Islam SD
sriy45205
@gmail.c KARANG KARANG
### om SARMAN SARMAN REJEK TENGAH 12/31/1950 Laki-Laki Islam SD
nursriani4
6@gmail. Karang KARANG Perempu
### com Sarjiman Nur sriani rejek TENGAH 9/11/1992 an Islam SMP
Translok
arsha@ya Erma rt07,karan KARANG Perempu
### hoo.co.id 3.4E+15 septiana g rejek TENGAH 9/22/1995 an Islam SMP
idapuspita Ida
990@gm Rudi Puspita Karag KARANG Perempu
### ail.com ananto rini rejek TENGAH 2/28/1997 an Islam SMP
arissanto
859@gm Arum Karang KARANG Perempu
### ail.com Susanto setiyani tengah TENGAH 6/29/1988 an Islam SMA
apriliatika
519@gm Tika Karang KARANG Perempu
### ail.com Triyanto Aprilia rejek TENGAH 4/30/2002 an Islam SMP
hadiyuda Ana
05_@gm muktafiya Termalan KARANG Perempu
### ail.com Hadiyuda h g0 TENGAH 2/12/1997 an Islam SD
Desyamin
ah3008@ Agus Desi karangten KARANG Perempu
### gmail.com mahendra aminah gah TENGAH 12/6/1996 an Islam SMA
Oktavia.ar
ti@yahoo. Oktavia Karangte KARANG Perempu
### com Besar Rismiyarti ngah TENGAH 10/29/1994 an Islam SMA
latifasyahr
in@gmail. Aris Karang KARANG Perempu
### com maryanto Sri lestari tengah TENGAH 5/18/1983 an Islam SMA
waewahy
e@gmail. Wahyu Wahyu Pucunggr KARANG Perempu
### com dewanti dewanti owong TENGAH 5/27/1994 an Islam SI/D4
dhitanovel luthfi dhita

lia20@gm indra novellia karangten KARANG Perempu
### ail.com raharjo sindhi gah TENGAH 11/13/1990 an Islam SI/D4
bbqimo@ Aisah Karang KARANG Perempu
### gmail.com Triyono Endarwati tengah TENGAH 4/25/1992 an Islam SI/D4
haryojana Zuni
@gmail.c indah puji Karangrej KARANG Perempu
### om Musyanto rahayu ek TENGAH 10/22/1987 an Islam SMA
mutiaraim
ogiri@gm Siti Karangte KARANG Perempu
### ail.com Purwanto Rohani ngah TENGAH 3/29/1983 an Islam SMA
umniyatul
khusnah9
9@gmail. PARJILA KARANG KARANG Perempu
### com NARIYUS H REJEK TENGAH 12/31/1976 an Islam SD
uminofhss
@gmail.c Heru Umi Karangte KARANG Perempu
### om Susanto Nofiyanti ngah TENGAH 11/23/1987 an Islam SI/D4
evaafriya Singgih
nti831@y Dewan Eva KARANG Perempu
### ahoo.com Prastoto Afriyanti Kemasan TENGAH 1/21/1995 an Islam SI/D4
yayanindri
ani572@g SUPRIYA YAYAN SRUNGG KARANG Perempu
### mail.com DI INDRIANI AN TENGAH 1/14/1987 an Islam SMA
tri92333
@gmail.c Nurul Tri KARANG
### om Ikhsan Wahyuni Kemasan TENGAH 6/2/1990 Laki-Laki Islam SMA
yulipraset
yo925@g Pucunggr KARANG
### mail.com Sutardi Sutardi owong TENGAH 2/22/1982 Laki-Laki Islam SMA
Translok
arsha@ya Erma karang KARANG Perempu
### hoo.co.id 3.4E+14 septiana rejek rt 07 TENGAH 9/22/1995 an Islam SMP
Translok
arsha@ya Erma karang KARANG Perempu
### hoo.co.id 3.4E+14 septiana rejek rt 07 TENGAH 9/22/1995 an Islam SMP
arikurnea Figar Ngasinan

@gmail.c rahmawa Ari Pucunggr KARANG Perempu
### om n Kurniani owong TENGAH 7/24/1993 an Islam SMA
riawahyun
ingsih333 Ria
@gmail.c Arif wahyunin KARANG Perempu
### om riyatno gsih Srunggan TENGAH 12/12/1994 an Islam SMA
sitiumiyan
ti@gmail. Fera Siti Pucunggr KARANG
### com Diantoro umiyanti owong TENGAH 2/7/1982 Laki-Laki Islam SMA
estiekaas Aswaji Aswaji Pucunggr
waji@gm eka esti eka esti owong rt KARANG Perempu
### ail.com cholifah cholifah 4 TENGAH 7/13/1993 an Islam SMA
anikumala
6@gmail. Ani Karangte KARANG Perempu
### com 3.4E+14 kumala ngah TENGAH 2/7/2021 an Islam SI/D4
Muhamm
ninarisna ad Akrim
wati63@g Nur Nina Karangte KARANG Perempu
### mail.com Taufik Risnawati ngah TENGAH 3/4/1993 an Islam SI/D4
risangisan Ngasinan,
g@gmail. SUHARJI SUHARJI Pucunggr KARANG
### com MAN MAN owong TENGAH 4/16/1967 Laki-Laki Islam SMA
rinasaridi
n@gmail. Karangrej KARANG Perempu
### com Saridin Rinasari ek TENGAH 2/15/1990 an Islam SMA
Devi
anggitade Anggita
vi1501@g Zulfan Widyastut Pucunggr KARANG Perempu
### mail.com Haidar i owong TENGAH 1/15/1998 an Islam SMA
claraalesh
a22@gm Mohamm Srunggan KARANG Perempu
### ail.com ad taufan Susanti RT 08 TENGAH 10/27/1993 an Islam SMA
nofMila0
@gmail.c Musdiyon KARANG
### om o Jumilah Kemasan TENGAH 2/2/1979 Laki-Laki Islam SMA
(Puskesm
as induk )
Pelayana
Bila Anda Sarana n
anggota a s yang
sakit, apakah kan
dimanaka Apakah yang menurut Apakah di
h akses anda perlu di bapak/ibu keluarga
pertama Apakah pernah perbaiki ? / saudara, Anda
yang di keluarga berkunjun (Boleh (Boleh Layanan mempuny
Jumlah kunjung anda g ke memilih memilih Lainnya ai ibu
Jumlah Penghasil keluarga memiliki Puskesm jawaban jawaban yang hamil
Anggota an per untuk kartu as imogiri lebih dari lebih dari dirasa atau
Pekerjaan Keluarga bulan berobat? jaminan? II? 1) 1) perlu Balita?
b. Ya,
a. Tapi
ktek semua Tempat
Rp 500 Swasta/R anggota parkir
Karyawan ribu - 1 umah keluarga pengunju
swasta 3 Juta Sakit terdaftar Ya ng Ya
b. Ya,
belum
semua
Ibu Rp 500 b. anggota
Rumah ribu - 1 Puskesm keluarga
tangga 4 Juta as terdaftar Ya Toilet Ya
b. Ya,
Tapi
belum
semua Tempat
b. anggota parkir
IRT 4 2 Juta as terdaftar Ya ng Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Karyawan >1 Juta - umah s/ Pemeriks
swasta 4 2 Juta Sakit Jamkesus Ya aan KIA Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
rumahtan >1 Juta - Puskesm s/ Tunggu
gga 4 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
tangga 3 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, d.
BPJS/JK Pelayana
N/KIS/ n
Jamkesm konsultasi
as/Askes/ gizi, e.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Rp 500 b. /Jamkeso Ruang kesehata
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu n ibu dan Konseling
tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien anak PHBS Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Toilet,
>1 Juta - Puskesm s/ Pendaftar
Swasta 2 2 Juta as Jamkesus Ya an Ya
Ruang
Tidak Pemeriks
Rp 500 b. memiliki aan KIA, c. Pelayanan gigi dan
ribu - 1 Puskesm sama Ruang
IRT 4 Juta as sekali Ya Imunisasi Ya
a. Ya,
Semua
anggota Toilet,
terdaftar, Tempat
BPJS/JK parkir a. Pelayanan pemeriks
N/KIS/ pengunju
Jamkesm ng,
as/Askes/ Pendaftar
Jamkesda an,
/Jamkesta Ruang
swasta 3 2 Juta as Jamkesus Ya Umum Ya
a. Pelayanan pemeri
Tidak
b. memiliki Ruang
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm sama Tunggu
tangga 6 2 Juta as sekali Ya Pasien Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Tempat
a. as/Askes/ parkir
ktek /Jamkesta ng,
>1 Juta - umah s/ Tunggu
Swasta 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien Ya
b. Ya,
Tapi
belum
semua
Rp 500 anggota l.
Karyawan ribu - 1 c. Mantri/ keluarga Konseling
swasta 3 Juta bidan terdaftar Ya Mushola Remaja Ya
Toilet,
b. Ya, Tempat
Tapi parkir
belum pengunju b. Pelayanan laborato
semua ng,
ribu - 1 e. Diobati keluarga Tunggu
Irt 4 Juta sendiri terdaftar Ya Pasien Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
a. Pelayanan pemeri
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Karyawan > 2 Juta - Puskesm s/
swasta 3 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola Ya
Toilet, a.
Tidak Tempat Pelayana Pelayana
Rp 500 b. memiliki parkir n n mtbs
Wiraswat ribu - 1 Puskesm sama pengunju pemeriks balita
a 5 Juta as sekali Ya ng aa umum sakit Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
DAGANG 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola Ya
Tempat
parkir
b. Ya, pengunju
a. Tapi ng, m. Pelayanan tindaka
Klinik/Pra belum Ruang
ktek semua Tunggu
Swasta/R anggota Pasien,
>1 Juta - umah keluarga Ruang
IRT 3 2 Juta Sakit terdaftar Ya Imunisasi Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
Tani 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien Tidak
a. Ya,
Semua
anggota f.
terdaftar, Pelayana
BPJS/JK n
N/KIS/ konsultasi
Jamkesm kesehata
as/Askes/ n
Jamkesda lingkunga
/Jamkesta n,
b. /Jamkeso j.Konselin
>1 Juta - Puskesm s/ g Berhenti Rawat
Pengrajin 4 2 Juta as Jamkesus Ya Mushola merokok inap Ya
b. Ya,
Tapi j.Konseling Berhenti
belum
semua Tempat
Buruh Rp 500 b. anggota parkir
harian ribu - 1 Puskesm keluarga pengunju
lepas 4 Juta as terdaftar Ya ng Tidak
b. Ya,
belum
semua
anggota
Irt 3 2 Juta bidan terdaftar Ya Toilet Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Karyawan 4 2 Juta as Jamkesus Ya Mushola Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
IRT 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien Ya
b. Ya,
Tapi
semua
b. anggota
Ibu rumah > 2 Juta - Puskesm keluarga
tangga 4 3 Juta as terdaftar Ya Mushola Ya
b. Ya,
Tapi
semua
b. anggota Ruang
sales > 2 Juta - Puskesm keluarga Tunggu
cimory 3 3 Juta as terdaftar Ya Pasien Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
ktek /Jamkesta Mushola,
Karyawan >1 Juta - umah s/ Tunggu
swasta 5 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien Ya
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
b.
Pelayana
n
laboratori
um, c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
Toilet, n farmasi/
Tempat obat, i.
parkir Pelayana
pengunju n
b. Ya, ng, imunisasi,
Tapi Ruang m.
semua aan n
Rp 500 anggota Umum, tindakan
Guru ribu - 1 c. Mantri/ keluarga Laboraturi Gawat
paud 5 Juta bidan terdaftar Ya um Darurat Test suap Ya
a. Ya,
Semua d. Pelayanan konsultas
anggota Tempat
terdaftar, parkir
BPJS/JK pengunju
N/KIS/ ng,
Jamkesm Pendaftar
as/Askes/ an,
Jamkesda Ruang
/Jamkesta Tunggu
b. /Jamkeso Pasien,
Pamong > 2 Juta - Puskesm s/ Ruang
kalurahan 1 3 Juta as Jamkesus Ya Imunisasi Ya
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak
Swasta/R memiliki
umah sama
IRT 3 > 3 Juta Sakit sekali Tidak Ya
b. Ya,
Tapi
belum
semua
Rp 500 b. anggota
Tidak
Rp 500 b. memiliki b. Pelayanan laborato
Ibi rumah ribu - 1 Puskesm sama Pendaftar
tangga 5 Juta as sekali Ya an Ya
Toilet,
Tidak Tempat Konsultas
Rp 500 b. memiliki parkir l. i psikologi
ribu - 1 Puskesm sama pengunju Konseling anak dan
Irt 5 Juta as sekali Ya ng Remaja orangtua Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
DAGANG Rp 500 b. /Jamkeso
SAYUR ribu - 1 Puskesm s/
KELILING 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet Ya
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
Toilet, (balita
Mushola, sakit), l.
Tempat Konseling
parkir Remaja,
pengunju m.
ng, Pelayana
Tidak Ruang n Layanan
Rp 500 b. memiliki pemeriks tindakan cek
Guru ribu - 1 Puskesm sama aan Gawat kesehata
PAUD 2 Juta as sekali Ya Umum Darurat n warga Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/ Mushola,
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Tunggu
Jamkesda Pasien,
/Jamkesta Ruang
Wirausah ribu - 1 Puskesm s/ aan
a 3 Juta as Jamkesus Ya Umum Ya
a. Pelayanan pemeri
Ruang
RumahTa ribu - 1 Puskesm Asuransi aan
ngga 4 Juta as swasta Ya Umum Ya
b. Ya,
a. Tapi
Klinik/Pra belum
ktek semua
Rp 500 Swasta/R anggota l.
Karyawan ribu - 1 umah keluarga Konseling
swasta 3 Juta Sakit terdaftar Ya Mushola Remaja Tidak Ya
b. Ya,
Tapi
semua
b. anggota Ruang
Swasta 4 2 Juta as terdaftar Ya Pasien Ya
b. Ya,
Tapi
semua
lepas 4 Juta as terdaftar Ya Pasien Tidak
b. Ya,
Tapi
semua
lepas 4 Juta as terdaftar Ya Pasien Tidak
b. Ya,
Tapi
semua
Ibu Rp 500 b. anggota Ruang
Rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu
Tangga 4 Juta as terdaftar Ya Pasien Ya
b. Ya,
belum
semua Tempat
tangga 3 Juta as terdaftar Ya ng Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
b. /Jamkeso pemeriks l.
Buruh >1 Juta - Puskesm s/ aan Konseling
mekanik 5 2 Juta as Jamkesus Ya Umum Remaja Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso l.
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Konseling
tangga 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola Remaja Ya
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
HIV, l.
Konseling
b. Ya, Remaja,
Tapi Tempat m.
belum parkir Pelayana
semua pengunju n
anggota ng, tindakan
>1 Juta - c. Mantri/ keluarga Laboraturi Gawat Mata dan
Guru 6 2 Juta bidan terdaftar Ya um Darurat tht Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK Toilet, a. Pelayanan pemeriks
N/KIS/ Mushola,
Jamkesm Tempat
a. as/Askes/ parkir
ktek /Jamkesta ng,
umah s/ Pemeriks
Guru 3 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya aan KIA Ya
Toilet,
b. Ya, Ruang
Tapi Tunggu
belum Pasien,
semua Ruang
ribu - 1 e. Diobati keluarga aan
Buruh 4 Juta sendiri terdaftar Ya Umum Ya
b. Ya, a. Pelayanan pemerik
Tapi
belum Toilet,
semua Tempat
Ibu b. anggota parkir
rumahtan >1 Juta - Puskesm keluarga pengunju
gga 4 2 Juta as terdaftar Ya ng Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Mengurus Rp 500 Swasta/R /Jamkeso
rumah ribu - 1 umah s/
tangga 3 Juta Sakit Jamkesus Tidak Tidak
b. Ya,
Tapi
semua
Ibu b. anggota Ruang
rumahtan >1 Juta - Puskesm keluarga Tunggu
gga 3 2 Juta as terdaftar Ya Pasien Tidak
a.
Pelayana
n
pemeriks
b. Ya, aa umum,
a. Tapi e.
Klinik/Pra belum Pelayana
ktek semua Tempat n
Swasta/R anggota parkir kesehata
>1 Juta - umah keluarga pengunju n ibu dan
Buruh 4 2 Juta Sakit terdaftar Ya ng anak Tidak ada Ya
Apakah
Keluarga
anda
Memanfa
atkan
pekarang
Pada Apakah an rumah
Kehamila keluarga untuk
n terakhir anda menanam
Pada (Sampai selalu TOGA(Ta
Kehamila anda Di Apakah mengkon man/tana
n terakhir, memiliki Keluarga anak sumsi man obat
Apakah anak Anda terakhir makanan keluarga),
ibu balita), apakah anda seimbang Tanaman
melakuka apakah Ganggua Siapakah Pernah memperol dan Buah, dan
n ibu n yang terlahir eh beragam? Sayur
pemeriks mengala Kehamila menolong bayi imunisasi Jika (nasi/ mayur
aan mi n apa persalian BBLR , legkap? Tidak, makanan, Apa Menu untuk
kehamilan gangguan yang n anak <2500g / (Sesuai Apa sayur, Sarapan kebutuha
minimal 3 kehamilan anda terakhir panjang pada usia alasannya buah, anda hari n
kali ? ? alami? anda? <49 cm saat ini) ? lauk)? ini? keluarga?
a. Tenaga
Kesehata Sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya lodeh Tidak
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya dongtelo Tidak
Gula
darah
tinggi.
Gigi
goyah Nasi, mie
dan a. Tenaga goreng
infeksi Kesehata telur dan
a. Ya Ya telinga n b. Tidak a. Ya b. Tidak sambal 😀 Tidak
a. Tenaga Nasi orek
Kesehata telur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya tempe Tidak
Sayur
sop,lauk
a. Tenaga tempe,sa
Kesehata yur oseng
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya kikil Ya
Nasi,
sayur
a. Tenaga sawi,
Kesehata tempe
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya goreng Tidak
a. Tenaga Nasi, soto
Kesehata ayam,
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya kerupuk Ya
a. Tenaga Anak
Kesehata belum Nasi telur
a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak lahir a. Ya ceplok Ya
Nasi,
a. Tenaga sayur,
Kesehata telur,
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya buah Ya
Nasi
sayur
a. Tenaga tempe
Kesehata lauk ikan
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya lele Tidak
a. Tenaga
Kesehata
a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya Sop ayam Ya
a. Tenaga Nasi +
Kesehata telur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya goreng Ya
Dadar
telur ,
oseng
a. Tenaga mie
Kesehata kuning,
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak krupuk Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak Tidak ada a. Ya Soto Ya
a. Tenaga Sayur
Kesehata kacangpa
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya njang Ya
a. Tenaga
Kesehata Sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya bung Ya
SAMBAL
TERONG
a. Tenaga DAN
Kesehata TELUR
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya GORENG Tidak
a. Tenaga Tumis
HB Kesehata daun
a. Ya Ya rendah n b. Tidak a. Ya a. Ya pepaya Ya
Nasi
b. Tidak sayur Ya
Sayur
Kontraksi a. Tenaga bayam,
sebelum Kesehata ikan,
a. Ya Ya HPl n b. Tidak a. Ya a. Ya buah Tidak
Sayur
bayam,la
uk ikan
nila,buah
jeruk,min
um air
a. Ya purih Ya
a. Tenaga
Kesehata Nasi
a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya goreng Ya
a. Tenaga
Kesehata Nasi,sup
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ayam Tidak
Tempe
Pusing a. Tenaga goreng
dan mual Kesehata dan
a. Ya Ya mutah n b. Tidak b. Tidak - a. Ya tongseng Tidak
a. Tenaga
Kesehata Sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak katu Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayur sop Tidak
Nasi,
sayur
gudangan
, lauk
daging
a. Tenaga ayam dan
Kesehata tempe,
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya buah apel Tidak
Nasi,Ose
ng oseng
kacang
a. Tenaga panjang,,
Kesehata tempe
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya goreng ,,,, Tidak
Sayur
santen
jipang
tahu,
nasi,
tempe
a. Tenaga goreng,
Kesehata telur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya dadar Ya
a. Tenaga
Kesehata bubur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayur Ya
Nasi,
a. Tenaga tempe,
Kesehata kacang-
a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya tahu Ya
a. Tenaga
Kesehata Nasi+say
a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya b. Tidak ur+tempe Tidak
a. Tenaga
Kesehata
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Telur Ya
a. Tenaga
Kesehata
b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya SOP Ya
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya susu Ya
Gerd, a. Tenaga
plasenta Kesehata
a. Ya Ya previa n b. Tidak a. Ya a. Ya Iwak Kali Ya
a. Tenaga Sayur
Kesehata bayam,te
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya mpe,telur Tidak
Nasi
sayur
a. Tenaga lodeh
Kesehata bakwan
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak air putih Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya Sayuran Tidak
Sayur
bayam,tel
ur
asin,buah
jeruk,min
um air
a. Ya putih Tidak
Sayur
bayam,tel
ur
asin,buah
jeruk,min
um air
a. Ya putih Tidak
Sayur
a. Tenaga Sop dan
Kesehata ayam
Sayur
gurih
a. Tenaga ayam
Kesehata tahu kubis
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya wortel Tidak
Telur
a. Tenaga dadar..da
Kesehata n oseng
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayuran Ya
Nasi
a. Tenaga tempe
Kesehata sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya bayam Ya
Nasi,sayu
r are,orak
arik,tahu
a. Ya isi Ya
a. Tenaga
Kesehata Nasi sop
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ayam Tidak
a. Tenaga Nasi,
Kesehata lauk, dan
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayur Tidak
Daun
a. Tenaga singkong
Kesehata telur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya krupuk Tidak
Nasi ,
sayur
SOP,
tempe
goreng,
a. Ya ikan laut, Tidak
Sayur
bayam,
tempe
a. Ya goreng Tidak
a. Tenaga Nasi,
Kesehata sayur dan
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya lauk Ya
Apakah
kegiatan
Posbindu
Jika dirasa
Keluarga penting
anda dan
ingin ke berperan Apakah di
jika fasilitas dalam dalam
jawaban layanan menjaga anggota
ya/ada, kesehata Apakah kesehata keluarga
Sebutkan n, alat keluarga n ada anak
nama transporta anda, ada keluarga usia
tanaman si apakah yang (yg remaja? Remaja Berapaka
obat yang yang pernah memiliki 10-18 yang ada Apakah h usia
ada di biasa mengikuti usia tahun dan pada Pada usia Sudah mulai
pekarang digunaka POSBIND produktif) belum Anggota apakah berapa Menstrua menstrua
anmu! n? U? ? menikah? Keluarga merokok? merokok? si? si?
b. Sepeda Ya,
Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Tanaman
yodium,bi
nahong,li
dah
buaya,pe
gagang,d
aun
dewa,kelo b. Sepeda Ya,
r Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak 0
b. Sepeda Ya,
Jahe,
kunir,
temu
mangga, b. Sepeda Ya,
kencur Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Mahoni Motor Pernah Ya Tidak
Kunir
putih,
temu b. Sepeda Ya,
ireng, Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
Kunir,sam
biroto,lida b. Sepeda Tidak
h buaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Sirih, b. Sepeda Tidak

binahong Motor Pernah Ya Tidak
Pohon
yodium,
pegagan,
jahe b. Sepeda Tidak
kunyit dll Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Jahe,
lidah
sereh Motor Pernah Ya Tidak
Ya
sayuran
lembayun
g,terong,k
enikir,kem
angi,cabai b. Sepeda Ya,
,tomat Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
buaya,yo b. Sepeda Tidak
diyum Motor Pernah Ya Ya Putri Ya 12
b. Sepeda Ya,
Kunyit,ser
eh,cepluk b. Sepeda Tidak
an, Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Pepaya Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Tanamn b. Sepeda Tidak

sirsak Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Kunyit Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Motor Pernah Tidak Tidak
Keji
beling,jah
e,kencur, b. Sepeda Ya,
kunir Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Ya,
Motor Pernah Ya Ya Putri Ya 13
b. Sepeda Tidak
Lidah
buaya,
daun
yodium,
pohon
dadap
srep,
sereh, b. Sepeda Ya,
katuk, dll Motor Pernah Ya Tidak
aloe vera, b. Sepeda Tidak

daun sirih Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
busy,
binahong,
Jane, b. Sepeda Tidak
pepaya Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Bidara,
alamanda
, rosella, b. Sepeda Tidak
sere Motor Pernah Ya Tidak
LIDAH b. Sepeda Ya,
BUAYA Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Kelor,
yodium,
bunga b. Sepeda Tidak
telang Motor Pernah Ya Tidak
Jeruk
Nipis,
Jambu
Biji, Jahe, b. Sepeda Tidak
Sereh. Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Tanaman
jahe
kencur
binahong
pohon b. Sepeda Ya,
yodium Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Lidah b. Sepeda Ya,

buaya Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
buaya,ku b. Sepeda Ya,
nyit Motor Pernah Ya Tidak
Puyang,je
ruknipis,d b. Sepeda Ya,
aun dewa Motor Pernah Ya Ya Putri Ya 12
Ya,
c. Mobil Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Yodium Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Ganggua
n
kesehata
n apa
1. Apakah yang di
ada Siapa keluhkan
Apakah 3. anggota nama anggota
ada Penyakit / keluarga anggota keluarga
masalah Apakah gejala yang kuarga anda saat
dalam Apa ada 2. Apakah kesehata mengala yang Apakah ini?
kesehata masalah anggota mengikuti n apa mi mengala Minum (boleh
n reproduks keluarga posyandu yang gangguan mi Obat memilih
reproduks i yang yang lansia? dikeluhka jiwa ? gangguan Secara lebih dari
i remaja? dialami? lansia ? n lansia? Jiwa? Teratur? 1) Lainnya
f. Gatal -
Ya b. Tidak Pusing b. Tidak gatal
Belum f. Gatal -
ada Tidak b. Tidak gatal
h. Hepatitis, j. Diabe

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Jantung
bocor,vsd
single Jantung
Tidak Tidak b. Tidak ventrikel bocor
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Sakit
Tidak b. Tidak Sakit gigi kepala
Masuk
Tidak b. Tidak angin
b. Hipertensi, f. Gatal
m. TIDAK ADA KEL
Ya b. Tidak Vertigo b. Tidak

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Asam
Hipertensi lambung
, asam kadang
Tidak ada Ya a. Ya lambung b. Tidak naik
Tidak b. Tidak
f. Gatal -
Tidak b. Tidak gatal
m. TIDAK ADA KEL
JANTUN
JANTUN G
G Tidak b. Tidak BOCOR
f. Gatal -
m. TIDAK ADA KEL
Ya a. Ya Pegel b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak ada Tidak b. Tidak TAN Tidak ada
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Darah
tinggi,
kolesterol, b.
Ya b. Tidak asam urat b. Tidak Hipertensi
Lambung,
Tidak b. Tidak batu ginjal
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak Tidak b. Tidak Flue Tidak ada

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Sakit
punggung
, perut
kembung,
kadang
Ya b. Tidak vertigo b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN Tidak ada
JANTUN
KEUANG G
AN Tidak b. Tidak BOCOR
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
f. Gatal -
Tidak b. Tidak gatal Magh
m. TIDAK ADA KEL
Asam
lambung Asam
Tidak ada Ya a. Ya hipertensi b. Tidak lambung
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Menggeh
Ya b. Tidak menggeh b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Hari
pertama
mens
perut
sakit
Ya sekali Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
f. Gatal -
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
a. Diare,
f. Gatal -
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak ada Tidak b. Tidak TAN Tidak ada
Jika ada
anggota
Apa keluarga
Sumber Bagaiman yang
air bersih akah cara PTM, Pilih
Jika tidak di pengelola Apakah Apakah Pada
Apakah ada keluarga an yang anggota jawaban Sebutkan
Anda sarana, anda? Jika ada sampah anda keluarga di bawah lainnya,
mempuny sebutkan (jawaban yang lain, di ketahui Sebutkan ada yang ini (Boleh jika tidak
ai jamban alasannya bisa lebih Sebutkan keluarga tentang 3 Contoh menderita pilih lebih ada pada
keluarga? : dari satu) Lainnya : anda : PTM? PTM PTM? dari 1) pilihan :
b. Ada
sarana, Tempat
tidak yang tidak Penyakit Jantung
memenuh layak tidak kangker
i syarat pakai a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Tidak
b. Ada Ada tp
sarana, masih
tidak belum Penyakit Gatal2
memenuh tertutup tidak kanker
i syarat rapet b. PDAM c. Dipilah menular diabetes Tidak
Tidak
punya
biaya
untuk Diabetes
a. Ada membang Diabetes, melitus
sarana, un Penyakit darah (DM)/
memenuh dengan tidak tinggi dan Gula Neuropati
i syarat layak. a. Sumur c. Dipilah menular kolesterol Ya darah diabetic..
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tidak
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular Tidak tau Tidak
a. Ada Diabetes,
sarana, Penyakit kangker,g
memenuh tidak anguan
i syarat - a. Sumur - c. Dipilah menular ginjal Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Alergi,
memenuh b. tidak jantung,
i syarat Tidak ada a. Sumur Ditimbun menular vertigo Tidak
a. Ada Jantung,
sarana, Penyakit stroke,
memenuh Ada d. Mata tidak usus
i syarat jamban air a. Dibakar menular buntu Tidak
a. Ada
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular sembelit Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit , Hipertensi/ Tekanan d
memenuh a. Sumur, tidak asamurat,
i syarat Tidak ada b. PDAM c. Dipilah menular kolesterol Ya
Kanker.
Diabetes.
Ganggun
gan
a. Ada mental
sarana, Ada bisa Penyakit dan
memenuh digunaka tidak pernafasa
i syarat n a. Sumur c. Dipilah menular n Tidak
b. Ada Sakit
sarana, Pembuan kepala..sa
tidak gan nya Penyakit kit
memenuh belum d. Mata tidak perut..sak
i syarat sempurna air c. Dipilah menular it gigi Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tidak
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular Jantung Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tapi Batuk
i syarat sarana a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular pilek Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Gouth /
memenuh tidak Asam
i syarat Tidak ada a. Sumur c. Dipilah menular Asam urat Ya Urat
a. Ada
memenuh Ada tidak ,kolestrol,
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular mag Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
i syarat ada b. PDAM Tdk ada c. Dipilah menular k,tbc Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit PUSING,
memenuh b. tidak MUAL,DI
i syarat ADA b. PDAM Ditimbun menular ARE Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular Sariawan Tidak
a. Ada
memenuh tidak ada d. Mata b. tidak .gula.kole
i syarat biyaya air Ditimbun menular strol Tidak
Diabetes,
a. Ada kanker,ga
sarana, Penyakit ngguan
memenuh tidak pernapas
i syarat Karena b. PDAM Tidak ada c. Dipilah menular an kronis Tidak
Ada tapi
a. Ada jarang
sarana, dipakai,,k Penyakit Jantung,k
memenuh arena tidak angker,di
i syarat bumpeet b. PDAM a. Dibakar menular abetes Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
memenuh Ada kosong tidak
i syarat sarana b. PDAM dsb) menular Kolestrol Tidak
a. Ada
memenuh Ada tidak kanker,gi
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular njal Tidak
Penyakit
a. Ada kardiovas
sarana, Penyakit kular,
memenuh b. tidak diabetes,k
i syarat - a. Sumur Ditimbun menular anker Tidak
Lambung,
a. Ada asam Lambung,
sarana, Penyakit urat, Gouth / asam
memenuh d. Mata b. tidak darah Asam urat,batu
i syarat Ada air Ditimbun menular renda Ya Urat ginjal
a. Ada ada
sarana, sarana,m a. Sumur, Penyakit kanker,di
memenuh emenuhi C. tidak abetes ,ja
i syarat syarat Perpipaan a. Dibakar menular ntung Tidak
a. Ada
i syarat Tidak a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular asma Tidak
Pusing,
a. Ada asam
sarana, Penyakit urat,,
memenuh tidak darah
i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular tinggi Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan, Hipertensi
a. Ada pekarang ,
sarana, an Penyakit diabetes,
i syarat - a. Sumur dsb) menular tinggi Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh ada b. tidak kanker,
i syarat sarana a. Sumur Ditimbun menular DM, gerd Tidak
Hipertensi
/ Tekanan
a. Ada Jantung, darah
sarana, Penyakit pegal tinggi
memenuh tidak pegal, (HT),
i syarat Tidak ada a. Sumur c. Dipilah menular pusing Ya Jantung Vertigo
a. Ada
i syarat Tidak ada b. PDAM c. Dipilah menular , kanker Tidak
a. Ada Kolesterol
sarana, Penyakit , darah
i syarat _ a. Sumur _ c. Dipilah menular asam urat Tidak
a. Ada MASUK
sarana, Penyakit ANGIN,P
memenuh b. tidak USING,DI
i syarat BAIK b. PDAM Ditimbun menular ARE Ya Jantung
a. Ada Kanker,
sarana, Sudah Penyakit hipertensi
memenuh ada tidak , asam
i syarat jamban a. Sumur c. Dipilah menular urat Tidak
a. Ada Asam
sarana, Penyakit lambung,
memenuh tidak amandel,
i syarat - a. Sumur c. Dipilah menular jantung Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tidak
i syarat sarana a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular Tidak tau Tidak
Hipertensi
a. Ada Hipertensi / Tekanan
sarana, Penyakit pusing darah
memenuh Ada tidak asam tinggi Asam
i syarat sarana a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular lambung Ya (HT) lambung
a. Ada Kolesterol
sarana, Penyakit ,
i syarat Tidak ada a. Sumur c. Dipilah menular jantung Tidak
a. Ada
a. Ada
a. Ada Kanker,ob
sarana, Penyakit esitas dan
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular jantung Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Pusing,
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular sakit gigi Tidak
Mungkin
tdk ada
a. Ada biaya Covit 19 .
sarana, untuk Penyakit Tbc .
memenuh membuat tapi Cangkran
i syarat nya a. Sumur c. Dipilah menular gen Tidak
Belum -
a. Ada ada biaya diabetes,-
sarana, ,masih Penyakit gangguan
memenuh punya tidak jiwa,-
i syarat orang tua a. Sumur c. Dipilah menular kangker Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tapi Tbc,flu,ca
i syarat - a. Sumur c. Dipilah menular car air Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
memenuh kosong tidak , jantung,
i syarat Ada a. Sumur dsb) menular stroke Tidak
c. Dipilah,
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Jantung,
memenuh kosong tidak asma,
i syarat Tidak ada a. Sumur dsb) menular diabetes Tidak
Alhamduli
a. Ada llah ada
sarana, walaupun Penyakit Kanker
memenuh sederhan tidak diabetes
i syarat a b. PDAM c. Dipilah menular jantung Ya
a. Ada Stroke,
memenuh tidak jiwa,
i syarat Tidak a. Sumur c. Dipilah menular hipertensi Tidak
a. Ada Diare,
memenuh Tidak ada tidak ,
i syarat lahan a. Sumur c. Dipilah menular kolesterol Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Asma,
i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular lambung Tidak
Apakah
ada Apakah
Apakah anggota Keluhan ada
ada keluarga kesehata Apakah Anggota
Sebutkan anggota yang n yang di ada Keluarga
Nama keluarga memiliki alami anggota yang
anggota yang dari keluhan antara keluarga Apa yang pernah
keluarga bepergian kesehata lain: (bisa yang dilakukan melakuka
yang luar kota/ Dari Kota/ n dalam 7 centang pernah Hasil jika hasil n tes Hasil
menderita Luar Negara hari lebih dari tes Rapid test Rapid tes PCR/ Swab/
PTM Negeri? mana? terakhir? 1) Rapid? : reaktif? Swab? PCR :
Non
Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Rina
trisnia Tidak Ya Lemas Tidak Tidak
Non

Non
Tidak Ya Demam Tidak Tidak
Trisuharni
,sudarma
nto Tidak Tidak Tidak Tidak
SWAB
Test/
Tidak Tidak Ya Reaktif PCR Positif
Non
Tidak Tidak Ya Reaktif Ya Negatif

Ibu Tidak Tidak Tidak Tidak


Jawa Non
Ya barat Tidak Ya Reaktif Ya Negatif
Ana
muktafiya
h Tidak Ya Batuk Tidak Tidak


tanggeran Non
Ya g Tidak Ya Reaktif Ya Negatif
Ngadirah Tidak Tidak Tidak Tidak

BRYAN
BAGUS
ADHITAM
A Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Ya Negatif
Tri
Wahyuni
asam
lambung
Tumilah
hipertensi
asam
lambung Tidak Tidak Tidak Tidak

Non

Non
Non
Tidak Ya Pilek/ Flu Ya Reaktif Tidak
Non

Ibu atau
nenek Tidak Tidak Tidak Tidak
Batuk, Non

Jika
pemerinta
h
mengelua
rkan
vaksin Penyuluh Sebutkan lainnya, jika tidak terdapat pada opsi jawaban:
Covid-19 an /
apakah Informasi
anda dan Kesehata
anggota n apa
keluarga yang di
Dimanaka bersedia Jika tidak, butuhkan
h tempat untuk di Sebutkan Saran ? (bisa
karantina berikan Alasan dan pilih lebih
pasien ? vaksin? Anda : Pesan : dari 1)
Pelayana
n bagus
tapi lebih Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, K
di
tingkatkan
lagi ,
Untuk
playanan
lebih
ditingkatk
an karn Kehamilan, Bayi dan balita
untuk
playanan
poli
kurang
ontime
Tempat
tunggu
bermain
untuk
anak.
Karena
sering Bayi dan balita, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
anak
rewel
minta
pulanh
sebelom
dperiksa/i
munisasi.
😀
Bayi dan balita, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
Layani
pasien
dengan
senyum
semangat
!!!
Sex bebas, HIV dan Merokok, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker
Tingkatka
n
pelayana
n,tetap
patuhi
protokol
kesehata
n

Layanan
sudah
baik.
Semoga
semakin
baik
kedepann
ya
Memperb
anyak
fasilitas
tempat
duduk di
ruang
tunggu
pendaftar
an,
menginga
t pada
hari
tertentu
terdapat
antrian
pasien
yang Gigi dan
banyak. mulut
Saran
disediaka Kehamilan, Bayi dan balita, KB
n tempat
tunggu
lebih
banyak
lagi untuk
dibagian
pendaftar
an
Tingkatkn
terus Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, K
pelayana
n,
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyak
Lebih
ditingkatk
an
Ya, pelayana
Shalter Bersedia n umum.
Pelayana
nya
sudah
baik...ram
ah
sekali...pe Gizi dan makanan seimbang
rlu
dipertaha
nkan.pen
anganany
a juga
cepat..
tanggap
Ya,
Bersedia Tingkatan
Semangat
utk
semua
selalu
jaga
kesehata
n
Ampun
galak2 Sex bebas, HIV dan Merokok
menawi
meriksa
pasien
Saat
banyak
antrian yg
menungg
u jangan
ditinggal
mainan
handphon
e
Trimakasi
h
Kadang
pelayana
nnya
lama,, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak men
tapi
nakesnya
ramah
Tingkatka
dan baik
n
pelayana
n yg
ramah,len
gkapi
fasilitas
kesehata
n. Pesan:
semoga
kedepany
a
puskesma
s2
semakin
jaya
Kehamila
Tepat n, Bayi
waktu dan balita Tidak ada
SEMUA
SUDAH
BAGUS KB
Tempat Bayi dan balita, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi d
bermain
anak,tem
pat kusus
untuk
menyusui
Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, K
Sudah
bagus

Lebih
cepat
dalam
penangan
an pasien
agar tidak
terlalu
lama antri
Semoga
puskesma
s imogiri 2 PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
semakin
maju,,tetp
semngattt
para
dokter
Tingkatka
n
pelayana Kehamila
n n
Pelayana
Tidak n sudah Bayi dan
Bersedia Takut bagus balita
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang, Gigi d
Lebih di
tingkat
kan lagi
pelayana
n nya
????
semoga
bisa di
tingkatkan
lg
pelayana Bayi dan
nnya . balita, KB
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Penyakit menular, Gizi dan
Pelayana
n dan
fasilitas
puskesma
s perlu
ditingkatk
an
Bayi dan
balita, KB,
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Selalu Hidup
ramah Bersih
dan dan Sehat
santun dan
kepada lingkunga
pasien,, n) Tidak ada
Untuk
ruang
tunggu
harapann
ya bisa
disendirik
an untuk
lansia, Kehamilan, Bayi dan balita, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, d
bumil
balita dan
umum
dimasa
pandemi
ini dan
untuk
dipercepa
t dalam
pelayana
n
karena
saya
belum
pernah
berkunjun
g disana,
pesan
saya
semoga
tenaga
kesehata
n selalu
melayani
pasien
dengan Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat da
hati yang
sabar
walaupun
karakter
pasien
berbeda
beda .
dan selalu
meningka
tkan utk
menjaga
kesterilan
alat”
kesehata
n, dan
bekerja
Ya, sesuai
Bersedia SOP .
ah bila
ingin
mencari
surat
rujukan
- Semoga
Ada
Layanan
UGD
- semoga
Layanan
USG
dibuka
kembali
- semoga
rekam
medis
pasien
saat Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Penyakit menular, PHBS (perilaku H
berobat
tepat
sasaran
(tidak
ketlingsut
diruangan
lain)
- Lebih
gencar
memberik
an
penyuluh
an /
edukasi
kesehata
n Kepada
masyarak
at
Tingkatka
n
pelayana
n
Pelayana
n bagus,
ruang
pemeriks
aan
dokter TOGA
terlalu (Taman
terbuka, obat
ruang keluarga/
tunggu tanaman
terlalu berkhasia Kesehata
panas t obat) n jiwa
SUDAH
SANGAT Bayi dan
BAGUS balita, KB
Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit
Tingkatka
n
pelayana
n
puskesma
s agar
menjadi
puskesma
s
percontoh
an
Benahi
ruang
tunggu.
Pelayana
n udah
oke.
Peningkat
an
pelayana
n d poly Bayi dan balita, Gizi dan makanan seimbang
umum,su
paya bs
Ya, lebih
Bersedia cepat...
Pelayana
n lebih
baik lagi
Tetap PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)

menjaga
kualitas
pelayana
n

Kurangin
ngobrol
disaat jam Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB
kerja dan
pada saat
ada
pasien.
Terus
tingkatkan
pelayana Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, K
n&
kebersiha
n
lingkunga
n
Semangat
untuk
lebih baik
lagi
puskesma Penyakit
s imogiri 2 menular
Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diab
Semoga
lebih baik
terus
dalam
menanga
ni pasien
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Dalam Kanker,
pelayana dll),
n Penyakit
waktunya menular,
sll lama PHBS
apalagi (perilaku Perawatan gigi dan mulut utk balita d PAUD dan TK
kalau Hidup
datang Bersih
jam 9 bisa dan Sehat
3 jam dan
lebih lingkunga
pelayana n), Gizi
nnya, dan
maka makanan
saya kdg seimbang
memilih , Gigi dan
ke bidan mulut,
atau TOGA
praktek (Taman
lain obat
sebaiknya keluarga/
menamba tanaman
h tenaga berkhasia
medis t obat)
Bayi dan balita, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gigi
Ditingkatk
an lagi
Ya, pelayana
Bersedia nnya
Sebaikny
a alat
untuk
memangg
il
pasien(sp
eaker)
alangkah
baiknya
ditingkatk Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak me
an karena
kurang
jelas
suaranya
dan
sebaiknya
diruang
tunggu
pasien di
tambah
kipas
angin
karena
ditempat
tersebut
panas
Playanan
perlu
ditingkatk
an Kehamilan, Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan
senang
ad
penyeluh
n tentang
kesehata
n
Semoga
dengan
adanya
kuesioner
ini pihak
terkait tau Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan S
apa yang
dibutuhka
n oleh
masyarak
at. Dan
segeralah
ditindak
lanjuti.Ter
imakasih
Tingkatka
n Bayi dan balita, Gigi dan mulut
pelayana
nnya
dengan
baik
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
Lebih n), TOGA
semangat (Taman
untuk obat
pelayana keluarga/
n ke tanaman
masyarak berkhasia
at t obat) Tidak ada
opsi jawaban:
okok, Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, Gigi dan mu
iabetes, Kanker, dll)

an berkhasiat obat)
(Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Lainnya
okok, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (p
KB, Kesehatan Lansia, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang

an Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingku
n Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang

an makanan seimbang, Gigi dan mulut
KB, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman ob
ku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
akit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanama
, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat
okok, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular
idak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
n Sehat dan lingkungan), Gigi dan mulut
atan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat o
rsih dan Sehat dan lingkungan)
(perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)

Penyakit menular, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Tama
p Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gigi dan mulut
n seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
rilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ll), Penyakit menular
eluarga/ tanaman berkhasiat obat)
, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
Nama
Timestamp Address Nama KK n Dusun Desa Lahir Kelamin : 4. Agama
andini.ros Nanang
si@fmail. Rosianant SRIHARJ Perempu
1/4/2021 10:16 com o Andini Miri O 9/20/1991 an Islam
Fatkhuwil
dan@gm Rismiyant Kartika SRIHARJ Perempu
1/4/2021 11:17 ail.com o wati Trukan O 3/12/1988 an Islam
inassalma
8@gmail. JUMANT SRIHARJ Perempu
1/4/2021 11:39 com O SUPARTI Gondosuli O 1/16/1978 an Islam
agestifindi
@gmail.c Muhamm Rita Dewi SRIHARJ Perempu
1/4/2021 11:51 om ad Basri A Ngrancah O ### an Islam
juliyamti
@gmail.c Tri SRIHARJ Perempu
1/4/2021 12:14 om Muryanto YuliYamti Miri O 7/7/1981 an Islam
asih.wahy
uni5480@ Slamet Asih SRIHARJ Perempu
1/4/2021 12:16 gmail.com mulyadi wahyuni Gondosuli O 4/5/1980 an Islam
icaaurelia
45@gmail Timbang Trukan rt SRIHARJ
1/4/2021 12:24 .com Raharjo Timbang 04 O 3/15/1981 Laki-Laki Islam
triwawan0 Wawan Tri

47@gmail duwi lestarining SRIHARJ Perempu
1/4/2021 12:28 .com iswanto sih Miri O 5/5/1991 an Islam
Chandita
Rias budi fima
sanluph@ galih pangestik SRIHARJ Perempu
1/4/2021 12:42 ymail.com samudera a Miri rt01 O 7/22/1994 an Islam
rinda.rind Fandi Rinda

a108@g Mukhtar Nurullita SRIHARJ Perempu
1/4/2021 12:44 mail.com Siregar Octafiani Miri RT 05 O ### an Islam
pur09905
4@gmail. SRIHARJ Perempu
1/4/2021 12:46 com Purwanti Purwanti Ketos O ### an Islam
herusanto Nangimat
so980@g Heru un SRIHARJ Perempu
1/4/2021 12:47 mail.com wahyono ngaliyah Miri O ### an Islam
denoxniss
a@gmail. Suparma Khoirunni SRIHARJ Perempu
1/4/2021 12:50 com n sa Pengkol O 1/21/1990 an Islam
aripujiyuli ARI
asih1@g MURYAN ARI PUJI SRIHARJ Perempu
1/4/2021 13:00 mail.com TO YULIASIH KETOS O 5/6/1994 an Islam
naniklistia
ni64@gm Hadi Nanik SRIHARJ Perempu
1/4/2021 13:30 ail.com Susianto Listiani Miri O 8/24/1990 an Islam
iftitaita22
@gmail.c Iftitakhuni SRIHARJ Perempu
1/4/2021 13:34 om Darwanto sah Ketos O 12/5/1987 an Islam
Dulkopin1
111@g.m SRIHARJ
1/4/2021 14:12 ail.com Purnama Purnama Butuh O 5/30/1984 Laki-Laki Islam
agustinwu
laningsih Agustin
@gmail.c Rudi Wulaning SRIHARJ Perempu
1/4/2021 14:30 om Ruhiyat sih Mojohuro O 8/25/1980 an Islam
Boniyem.
evititi62@ sosro SRIHARJ Perempu
1/4/2021 14:53 gmail.com wiarjo,ny Boniyem Mojohuro O ### an Islam
anaarifin3
07@gmail Ahmad Ratna SRIHARJ Perempu
1/4/2021 14:55 .com nur arifin wijayanti mojohuro O 5/28/1995 an Islam
ponijo148
@gmail.c SRIHARJ
1/4/2021 15:08 om Ponijo Ponijo Ngentak O 1/15/1970 Laki-Laki Islam
Muhamm
dwimurta ad
nti22@gm Asnawi/M Dogonga SRIHARJ Perempu
1/4/2021 15:29 ail.com uhadi Dawimah n O ### an Islam
worodwin
@gmail.c Woro Dwi Woro Dwi SRIHARJ Perempu
1/4/2021 15:32 om Ningsih Ningsih Pengkol O 11/2/1979 an Islam
dwimurta
nti22@gm Dogonga SRIHARJ
1/4/2021 15:46 ail.com Sujiyo Sujiyo n O ### Laki-Laki Islam
dwimurta
nti22@gm Dogonga SRIHARJ Perempu
1/4/2021 16:30 ail.com Mulyadi Wartini n O 1/5/1988 an Islam
dwimurta
nti22@gm Mugiyant Dogonga SRIHARJ Perempu
1/4/2021 16:43 ail.com o Muslikah n O 2/17/1985 an Islam
aikoshafir Nandari
a92@gm Widodo Mawarnin SRIHARJ Perempu
1/4/2021 16:50 ail.com armelan gtyas Trukan O 1/26/1992 an Islam
arinurs.89 Nugroho
@gmail.c Tri Ari Nur SRIHARJ Perempu
1/4/2021 17:00 om Wijayanto Sholekah Miri O 6/15/1989 an Islam
Jati,
risandesi sriharjo,
@gmail.c imogiri, SRIHARJ Perempu
1/4/2021 17:24 om Sakijem Watini Bantul O ### an Islam
daffa.sn9
1@gmail. Sri Sri SRIHARJ Perempu
1/4/2021 17:39 com nuryani nuryani Miri O 4/6/1995 an Islam
kdesi60@
gamail.co Wakhid Desi SRIHARJ Perempu
1/4/2021 17:49 m wahyudin kurniawati Demen O ### an Islam
puwantip3
19@gmail SRIHARJ
1/4/2021 17:51 .com Wakijo Purwanti Pengkol O 1/24/1977 Laki-Laki Islam
nurevayuli
ana88@g Butuh, SRIHARJ
1/4/2021 18:15 mail.com Sudarto Sudarto Trukan O 2/10/1965 Laki-Laki Islam
prisnantia
@yahoo.c Rohmad Prisnantia SRIHARJ Perempu
1/4/2021 18:52 o.id Hinandar Alifianti Miri RT 02 O 8/5/1993 an Islam
erlytaarsy
faputrisals
abila@gm Ngawiyon Ngawiyon SRIHARJ
1/4/2021 19:00 ail.com o o Gondosuli O 4/25/1980 Laki-Laki Islam
antosujiya RATNA
nto019@ NUR Butuh,rt0 SRIHARJ Perempu
1/4/2021 19:35 gmail.com Sujiyanto AFINA 1 O 8/3/1985 an Islam
baqyatu@ SRIHARJ
1/4/2021 20:04 gmail.com Widayat Widayat Jati O ### Laki-Laki Islam
gandinidin Muchama
i6@gmail. d bagus SRIHARJ Perempu
1/4/2021 20:26 com hidayat Gandini Jati O 5/24/1995 an Islam
pparinem
46@gmail SRIHARJ Perempu
1/4/2021 20:35 .com Parinem Parinem Gondosuli O 5/7/1974 an Islam
winartisa
msuri@g SRIHARJ Perempu
1/4/2021 20:45 mail.com Samsuri Winarti Ketos O 3/1/1983 an Islam
duryaniraf
ika@gmai Heri Kepala Mojohuro SRIHARJ
1/4/2021 20:46 l.com santoso keluarga rt 03 O 2/9/1986 Laki-Laki Islam
agestifindi
@gmail.c Teguh SRIHARJ Perempu
1/4/2021 20:49 om Rahayu Iswanti Ngrancah O 2/9/1980 an Islam
sitimalian
a3@gmail Andri Siti SRIHARJ Perempu
1/4/2021 20:52 .com hidayat maliyana Gondosuli O 4/1/1987 an Islam
prabandar
iimogiri@ Sigit Prabanda SRIHARJ Perempu
1/4/2021 21:07 gmail.com Riyanto riatin Pengkol O 2/20/1989 an Islam
agestifindi
@gmail.c SRIHARJ Perempu
1/4/2021 21:08 om Maijem Maijem Ngrancah O ### an Islam
nsarrie21 Dian
@gmail.c Pramudia Nike SRIHARJ Perempu
1/4/2021 21:08 om nta Arum Sari Ketos O 4/21/1995 an Islam
javda888 Umi
8@gmail. Wahyunin SRIHARJ Perempu
1/4/2021 21:14 com Marijan gsih Pengkol O 6/3/1988 an Islam
agestifindi
@gmail.c Suprri SRIHARJ Perempu
1/4/2021 21:23 om raharjo Nafiyah Ngrancah O 6/18/1983 an Islam
ramadhan
ipertiwi9
@gmail.c Butuh,RT SRIHARJ
1/4/2021 21:34 om Subandi Subandi 02 O 9/19/2021 Laki-Laki Islam
sugiyantiz Yazid
afran@g Albustho SRIHARJ Perempu
1/4/2021 22:25 mail.com mi Sugiyanti Mojohuro O ### an Islam
herrysury
anto2019
@mail.co SRIHARJ Perempu
1/5/2021 5:02 m Tri yuana Bu parti Gondosuli O 1/29/1988 an Islam
idadestian Muhamm
a10@gm ad nur Ida pengkol SRIHARJ Perempu
1/5/2021 6:08 ail.com kholis destiana RT 002 O ### an Islam
lintangsak
a@gmail. SRIHARJ Perempu
1/5/2021 7:06 com widarto sukiyem ketos O 7/5/1987 an Islam
dwimurta
1/5/2021 7:25 ail.com Waluyo Midayanti n O 3/20/1997 an Islam
viviania08 Oktavian
9@gmail. Putra Lisa Siwi SRIHARJ Perempu
1/5/2021 7:26 com Utomo Sholekah Pelemadu O 8/29/1996 an Islam
dwimurta
nti22@gm Ria Dogonga SRIHARJ Perempu
1/5/2021 7:52 ail.com Suranto puspahati n O ### an Islam
arimadi11 Sulistyo
@gmail.c Prihadma Ari Mojohuro SRIHARJ Perempu
1/5/2021 8:19 om di Suryati RT 1 O 10/2/1977 an Islam
agestifindi
@gmail.c Sumargiy SRIHARJ Perempu
1/5/2021 8:24 om Nurudin ati Ngrancah O 4/3/1988 an Islam
alvysabrin
a11@gm Yasmudi Yasmudi SRIHARJ Perempu
1/5/2021 8:40 ail.com ny ny Mojohuro O ### an Islam
dwimurta
nti22@gm Agus Dogonga SRIHARJ Perempu
1/5/2021 8:42 ail.com efendi Sri winarti n O 11/6/1967 an Islam
dwimurta
1/5/2021 8:52 ail.com Waluyo Pailah n O 5/2/1982 an Islam
dwimurta Anang
nti22@gm Heri Lina Dogonga SRIHARJ Perempu
1/5/2021 9:02 ail.com Pramana rosita n O 2/22/1982 an Islam
sufianaani
s@gmail. SRIHARJ Perempu
1/5/2021 9:14 com harowi anis gondosuli O 1/29/1987 an Islam
dwimurta Adi
nti22@gm Sumanto/ Dogonga SRIHARJ Perempu
1/5/2021 9:22 ail.com paijan Paijem n O 2/13/1952 an Kristen
indosatjog AHMADR
ja6@gmai ERMAWA AYYANA SRIHARJ
1/5/2021 9:28 l.com N LFATIH JATI O 6/8/1982 Laki-Laki Islam
pur09905
1/5/2021 9:33 com Purwanti Purwanti Ketos O 1/5/2021 an Islam
estiwinars
ihwinarsih
43864@g esti SRIHARJ Perempu
1/5/2021 9:47 mail.com supandi winarsih wunut O 2/22/1990 an Islam
akmal@g SRIHARJ
1/5/2021 9:51 mail.com Wahyudi Mika sari Jati O 8/2/1979 Laki-Laki Islam
estersabq
i89@gmai Dwi Esti SRIHARJ
1/5/2021 9:59 l.com ampumi yuniarti mijen O 9/22/2018 Laki-Laki Islam
triyantini9
@gmail.c Rohmad Zeni SRIHARJ
1/5/2021 10:17 om Mulyono Rohani Jati O ### Laki-Laki Islam
putri.santr
i09@yaho SRIHARJ Perempu
1/5/2021 10:59 o.com Rubiati Rubi Ketos01 O 5/27/1992 an Islam
ponijo148
@gmail.c Ngentak SRIHARJ
1/5/2021 11:02 om Ponijo Ponijo mojohuro O 1/15/1970 Laki-Laki Islam
dwiyuni90
@gmail.c Dwi SRIHARJ Perempu
1/5/2021 11:06 om yuniarti Dwi Ketos O 6/20/1990 an Islam
nurwaluyo
18@gmail Siti SRIHARJ Perempu
1/5/2021 11:13 .com Miyono muslimah Gondosuli O 4/3/2021 an Islam
shylviadwi
@gmail.c SRIHARJ Perempu
1/5/2021 11:19 om Hariyanta Wati Pengkol O 11/9/1985 an Islam
slamet.70
674@gm SRIHARJ Perempu
1/5/2021 11:20 ail.com Slamet Winarsih Mojohuro O 3/13/1983 an Islam
fitrianawul
andari01 fitriana fitriana
@gmail.c aris aris butuh rt SRIHARJ Perempu
1/5/2021 11:29 om wulandari wulandari 01 O 4/10/1992 an Islam
aripujiyuli
asih1@g Ari Ari puji SRIHARJ Perempu
1/5/2021 12:22 mail.com muryanto yuliasih Ketos O 5/6/1994 an Islam
yatiismi54
6@gmail. Sudiwiarj SRIHARJ
1/5/2021 12:33 com o/mulud Ismiyati Ngrancah O ### Laki-Laki Islam
yantisusa
n37@gm Yanti SRIHARJ Perempu
1/5/2021 12:52 ail.com 3.4E+15 Susanti Ngrancah O 2/9/1993 an Islam
mudawati
82@gmail SRIHARJ Perempu
1/5/2021 14:36 .com Karyanto Mudawati Sungapan O 4/5/1982 an Islam
antoeey@
yahoo.co SRIHARJ
1/5/2021 15:08 m Mujiono Subariyah Jati O 4/4/1955 Laki-Laki Islam
KHAYRA
alvysabrin ZIA
a11@gm ERNAWA ALMAHY SRIHARJ
1/5/2021 16:41 ail.com NTA RA Mojohuro O 3/17/1989 Laki-Laki Islam
hengkingr
ancah@g Hengkiant Kepala SRIHARJ
1/5/2021 16:50 mail.com o keluarga Ngrancah O 5/1/1988 Laki-Laki Islam
Sungapan
RT 02,
Sriharjo,
fsinta2@g Sinta Imogiri, SRIHARJ Perempu
1/5/2021 16:55 mail.com Ngatijo Febriani Bantul O 2/17/1998 an Islam
mbaksusa
nti622@g SRIHARJ Perempu
1/5/2021 17:28 mail.com Susanti Susanti Ngrancah O 1/16/1990 an Islam
bind1954
6@gmail. Risang SRIHARJ
1/5/2021 17:32 com Kamidi Briantama Jati O 8/27/2019 Laki-Laki Islam
luthfilaras Ponijo/
ati933@g Trisno Bingah SRIHARJ Perempu
1/5/2021 17:35 mail.com Rahayu Rahayu Sungapan O 9/9/1974 an Islam
aripujiyuli ARI
asih1@g MURYAN ARI PUJI SRIHARJ Perempu
1/5/2021 18:15 mail.com TO YULIASIH KETOS O 5/6/1994 an Islam
Ketos RT
kinafano1 3
2@gmail. sariharjo SRIHARJ Perempu
1/5/2021 19:06 com 3.4E+15 Srisuliyani imogiri O ### an Islam
ismi.wiyon
o@gmail. SRIHARJ Perempu
1/5/2021 20:36 com ismiyati ismi gondosuli O 7/5/1976 an Islam
lparti38@ SRIHARJ Perempu

1/5/2021 20:59 gmail.com Supriyadi Partilah Ketos O ### an Islam
andriyanic Jagat
imanggu gelegar
@gmail.c andi Mojohuro SRIHARJ
1/5/2021 21:08 om Marsudi awanta rt 05 O 3/27/2017 Laki-Laki Islam
Septiwula
ndari3839
@gmail.c Septi Ngrancah SRIHARJ Perempu
1/5/2021 21:14 om Hartanto wulandari rt 03 O 9/3/1993 an Islam
Mijen
imogr7@ Mojohuro SRIHARJ
1/5/2021 21:17 gmail.com Wukirja Wukirja rt 06 O 3/11/1981 Laki-Laki Islam
ekaputri4 Eka putri

8240@g Suradiyan murninini SRIHARJ Perempu
1/5/2021 21:42 mail.com to ngsih Gondosuli O ### an Islam
kedungmi
fitianiida7 ri wunut
81@gmail sriharjo SRIHARJ Perempu
1/6/2021 7:35 .com ida firtiani ida imogiri O 1/29/1995 an Islam
demex@r
ocketmail. tukiyem/ SRIHARJ 31/12/183 Perempu
1/6/2021 8:41 com amat situk mujiyati ngrancah O 7 an Islam
tonos845
9@gmail. Suwarton Ketos RT SRIHARJ
1/6/2021 12:16 com o Surati 01 O ### Laki-Laki Islam
astutiindri
yani533@ SRIHARJ Perempu
1/6/2021 13:53 gmail.com Sugiyono Surani Sungapan O 11/8/1978 an Islam
putrajogja
405@gm Esti Kedungmi SRIHARJ Perempu
1/6/2021 15:11 ail.com Rahayu Esti ri O 3/11/1985 an Islam
sigitmusto Sumijo
fa564@g hadi Sigit SRIHARJ
1/7/2021 18:40 mail.com siswoyo mustofa Pengkol O 9/26/1992 Laki-Laki Islam
fatonahu4
@gmail.c Umi SRIHARJ Perempu
1/8/2021 9:08 om Wahyudi fatonah Sungapan O 3/18/1987 an Islam
herypraxa
150@gm Tri SRIHARJ
1/8/2021 17:44 ail.com 3.4E+15 Harwanto Wunut O 9/23/1998 Laki-Laki Islam
mey.aksa
ramaya@ David SRIHARJ Perempu
1/8/2021 20:28 gmail.com mustaqim Mei lestari Mojohuro O 5/7/1990 an Islam
viviania08
9@gmail. Ayi Ayi SRIHARJ
1/10/2021 18:00 com Sutandi Sutandi Pelemadu O 2/12/1970 Laki-Laki Islam
viviania08
1/10/2021 18:10 com Tujiman Ismiyati Pelemadu O 12/1/1992 an Islam
viviania08
9@gmail. Desti SRIHARJ Perempu
1/10/2021 18:30 com Juadi Astuti Pelemadu O ### an Islam
viviania08
9@gmail. Umi SRIHARJ Perempu
1/10/2021 18:37 com Sarjiyono Salamah Pelemadu O 1/10/1987 an Islam
viviania08
9@gmail. SRIHARJ
1/10/2021 18:44 com Trianto Trianto Pelemadu O 1/29/1987 Laki-Laki Islam
viviania08
9@gmail. Bayu Yuli Vidi SRIHARJ Perempu
1/10/2021 18:50 com Saputra Kristiani Pelemadu O 4/20/1994 an Islam
adzakiaay
ra@gmail. Didik KedungMi SRIHARJ Perempu
1/12/2021 10:07 com kurniawan Sarjiyanti ri,wunut O 7/4/1990 an Islam
ymugi103
5@gmail. Srunggo SRIHARJ Perempu
1/13/2021 11:06 com Nuri Mugiyati 1 O 9/2/1980 an Islam
yatiismi54
1/13/2021 12:23 com Poniyem Ismiyati Ngrancah O ### an Islam
naudadut 04 wunut,
123@gm Rika kedungmi SRIHARJ Perempu
1/22/2021 8:11 ail.com Roniyanto fitriawati ri O 2/13/1994 an Islam
uminofhss
@gmail.c Umi Umi SRIHARJ Perempu
1/24/2021 20:35 om Nofiyanti Nofiyanti Mojohuro O ### an Islam
nuryaninu
ryani468
@gmail.c Kedungmi SRIHARJ
2/5/2021 11:28 om Muhtadin Muhtadin ri,wunut O 5/6/2000 Laki-Laki Islam
dwimurta
2/5/2021 11:30 ail.com Mulyadi Wartini n O 1/5/1988 an Islam
dwimurta
nti22@gm Dogonga SRIHARJ
2/5/2021 11:39 ail.com Kuat Kuat n O 3/5/1975 Laki-Laki Islam
dwimurta
nti22@gm Mugiyant Dogonga SRIHARJ Perempu
2/5/2021 11:49 ail.com o Muslikah n O 2/17/1985 an Islam
dwimurta Muhamm
nti22@gm ad Dogonga SRIHARJ Perempu
2/5/2021 11:58 ail.com Asnawi Dawimah n O ### an Islam
Retnowint
@gmail.c Retno SRIHARJ Perempu
2/5/2021 13:22 om Suryanto winanti Trukan O 7/24/1989 an Islam
ekadewio
ktavia@g Eka dewi SRIHARJ Perempu
2/5/2021 13:34 mail.com Jumari oktavia Trukan O ### an Islam
akumanut LIAN
wae@gm SETIA SRIHARJ
2/5/2021 18:17 ail.com UTAMA Lian Sungapan O 3/20/1991 Laki-Laki Islam
afifazizah
2/5/2021 18:19 com parjiyono rubiyem sungapan O 6/15/1980 an Islam
inaanin52
@gmail.c Dedi Sri Novita SRIHARJ Perempu
2/5/2021 18:20 om Wibowo Sari Jati O 12/3/1989 an Islam
tiniraharja
50@gmail Yuli Tri SRIHARJ Perempu
2/5/2021 18:45 .com Raharjo Kartini Sungapan O 4/23/1984 an Islam
ssri63595
@gmail.c Sri Sri SRIHARJ Perempu
2/5/2021 18:49 om Sumarni Sumarni Sungapan O ### an Islam
YANITA
MARGAN
I.PEREM
yanitamar IRVAN PUAN
gani96@g RAMADH 24.KARY TRUKAN SRIHARJ Perempu
2/6/2021 10:06 mail.com AN AWAN RT04 O 5/15/1996 an Islam
mizzrhea
84@gmail Asih Ria Trukan SRIHARJ
2/7/2021 10:37 .com Widadi Listiyana rt03 O 6/16/1986 Laki-Laki Islam
fatmimie9 Waluyo
29@gmail Utomo SRIHARJ Perempu
2/7/2021 15:52 .com Jumiran Supatmi Sompok O 9/27/1994 an Islam
erlisa162 Agung
2@gmail. Budi SRIHARJ Perempu
2/7/2021 15:55 com santoso Erlisa Sompok O 1/28/1991 an Islam
ijannaji08
@gmail.c Endang SRIHARJ Perempu
2/7/2021 16:20 om Ngatijan Sukeksi Sompok O 5/21/1998 an Islam
sriw33874
@gmail.c Sri SRIHARJ Perempu
2/7/2021 16:27 om Eko susilo Wahyuni Sompok O 3/17/1992 an Islam
Nova
liafitnadia Budi Liapit
132@gm Triyono Nadia SRIHARJ Perempu
2/7/2021 16:34 ail.com S.K.M Yuniar Sompok O ### an Islam
Fatimah
aku.fafad Dwi Nur
ns@gmail Septianin SRIHARJ Perempu
2/8/2021 12:51 .com Kuswoyo grum Sompok O 9/27/1997 an Islam
purwantip
31@gmail SRIHARJ
2/10/2021 11:43 .com Sukroni Puwanti Pengkol O ### Laki-Laki Islam
putwantip
31@gmail SRIHARJ
2/10/2021 11:59 .com Triwanto Purwanti Pengkol O 1/30/1984 Laki-Laki Islam
viviania08 Ari
9@gmail. Suryaning SRIHARJ Perempu
2/10/2021 12:56 com Wahadi sih Pelemadu O 1/1/1985 an Islam
viviania08 Mardi
9@gmail. Sumitro / SRIHARJ Perempu
2/10/2021 13:03 com Salamum Maryam Pelemadu O ### an Islam
viviania08
2/10/2021 13:09 com Darman Sumiyati Pelemadu O ### an Islam
ikapurna
masarine Ika
w@gmail. Purnamas SRIHARJ Perempu
2/10/2021 18:25 com Sujiyono ari Sompok O ### an Islam
enywidiya
nti3@gma Eny Sompok SRIHARJ Perempu
2/12/2021 11:33 il.com Paimun Widiyanti RT 03 O 2/3/1995 an Islam
(Puskesm
as induk )
Pelayana
Bila Anda Sarana n
anggota a s yang
sakit, apakah kan
yang di keluarga berkunjun (Boleh (Boleh Layanan
Jumlah kunjung anda g ke memilih memilih Lainnya
5. Jumlah Penghasil keluarga memiliki Puskesm jawaban jawaban yang
Pendidika Anggota an per untuk kartu as imogiri lebih dari lebih dari dirasa
n Pekerjaan Keluarga bulan berobat? jaminan? II? 1) 1) perlu
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rumah ribu - 1 Puskesm s/ Pemeriks
SMA tangga 3 Juta as Jamkesus Ya aan KIA
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Ibu b. /Jamkeso
Rumah >1 Juta - Puskesm s/
SMA tangga 3 2 Juta as Jamkesus Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso parkir
Ibu rumah ribu - 1 umah s/ pengunju
SMA tangga 4 Juta Sakit Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
SI/D4 tangga 3 Juta as Jamkesus Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
SMA tangga 4 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, Mushola,
N/KIS/ Tunggu
Jamkesm Pasien,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda pemeriks
/Jamkesta aan
ribu - 1 Puskesm s/ Ruang
SMA Dagang 4 Juta as Jamkesus Ya Imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
>1 Juta - umah s/ pengunju
SMA Buruh 6 2 Juta Sakit Jamkesus Ya ng
a. Pelayanan pemeri
b. Ya,
Tapi
belum
semua Ruang
b. anggota pemeriks
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm keluarga aan
SMA tangga 4 2 Juta as terdaftar Ya Umum
Tidak
Rp 500 memiliki Ruang
ribu - 1 c. Mantri/ sama Pemeriks
SMA Irt 4 Juta bidan sekali Ya aan KIA
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Rumah > 2 Juta - umah s/
D3 Tangga 4 3 Juta Sakit Jamkesus Tidak
Tidak Tempat
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama pengunju
SMA tangga 5 Juta as sekali Ya ng
e.
Pelayana
a. Ya, n
Semua kesehata
anggota n ibu dan
terdaftar, anak, g. P
BPJS/JK elayanan
N/KIS/ MTBS
Jamkesm (balita
as/Askes/ sakit), m.
Jamkesda Mushola, Pelayana
/Jamkesta Tempat n
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju Gawat Pelayana
SMP tangga 5 Juta as Jamkesus Ya ng Darurat n ranap
b. Ya,
belum
semua Ruang
Rumah ribu - 1 Puskesm keluarga aan
SMA Tangga 3 Juta as terdaftar Ya Umum
b. Ya,
belum
semua Toilet,
ribu - 1 Puskesm keluarga Pemeriks
SMA Karyawati 3 Juta as terdaftar Ya aan Gigi
Ruang
a. Tunggu
Klinik/Pra Pasien, e. Pelayanan kesehat
ktek Tidak Ruang
Guru ribu - 1 umah sama aan
SI/D4 paud 4 Juta Sakit sekali Ya Umum
b. memiliki
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm sama Ruang
SMA tangga 3 2 Juta as sekali Ya Imunisasi
Tidak
SMA Buruh 3 Juta as sekali Ya Pasien
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
Pasien,
pemeriks
aan
Umum,
Ruang
Pemeriks
aan KIA,
Ruang
Imunisasi,
Ruang
Pemeriks
a. aan Gigi,
Klinik/Pra Ruang
ktek Tidak Konsultas
Rp 500 Swasta/R memiliki i,
Pendidik ribu - 1 umah sama Laboraturi
SI/D4 PAUD 5 Juta Sakit sekali Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
SD Dagang 2 Juta as Jamkesus Ya ng
c. Pernah
mendapat c. Pelayanan gigi dan
jaminan
dari
pemerinta
h, namun
sekarang
b. tidak
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm mendapat Ruang
SMA tangga 4 2 Juta as kan lagi Ya Imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
SMA Buruh 5 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
Tidak Tempat
b. memiliki parkir
>1 Juta - Puskesm sama pengunju
SD Petani 2 2 Juta as sekali Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK a.
N/KIS/ Pelayana
Jamkesm n
as/Askes/ pemeriks
Jamkesda Toilet, aa umum,
/Jamkesta Mushola, i.
b. /Jamkeso Ruang Pelayana
Karyawan >1 Juta - Puskesm s/ Tunggu n
SI/D4 swasta 2 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien imunisasi Konseling
a.
Klinik/Pra a. Pelayanan pemeri
ktek Tidak Tempat
Swasta/R memiliki parkir
Wiraswast > 2 Juta - umah sama pengunju
SMA a 4 3 Juta Sakit sekali Ya ng
a. Pelayanan pemeri
Tidak Tempat
b. memiliki parkir
Wiraswast >1 Juta - Puskesm sama pengunju
SMA a 4 2 Juta as sekali Ya ng
a. Pelayanan pemeri
Tidak Tempat
Wiraswast ribu - 1 Puskesm sama pengunju
SMA a 4 Juta as sekali Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm s/ aan
SMA tangga 3 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/ Toilet,
Swasta/R /Jamkeso Pasien,
> 2 Juta - umah s/ Ruang
SI/D4 Guru 3 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, a.
BPJS/JK Ruang Pelayana
N/KIS/ Tunggu n
Jamkesm Pasien, pemeriks
as/Askes/ Ruang aa umum,
Jamkesda pemeriks b.
/Jamkesta aan Pelayana
Rp 500 b. /Jamkeso Umum, n
Tidak ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi laboratori
sekolah Buruh 1 Juta as Jamkesus Ya um um USG
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
SMA tangga 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK i. Pelayanan imunisas
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
b. /Jamkeso Ruang
SMA tangga 4 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
Tidak
SMP Swasta 5 Juta as sekali Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua Ruang
b. anggota pemeriks
>1 Juta - Puskesm keluarga aan
SD Buruh 6 2 Juta as terdaftar Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Guru ribu - 1 Puskesm s/
SMA Paud 4 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Tidak
>1 Juta - Puskesm sama Konsultas
SMA Swasta 4 2 Juta as sekali Ya i
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
a. Ya, Toilet, anak,
Semua Mushola, j.Konselin
anggota Tempat g Berhenti
terdaftar, parkir merokok,
BPJS/JK pengunju l.
N/KIS/ ng, Konseling
as/Askes/ pemeriks m.
Jamkesda aan Pelayana Konsultas
/Jamkesta Umum, n i
Rp 500 b. /Jamkeso Ruang tindakan kesehata
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Konsultas Gawat n virus
SMA tangga 4 Juta as Jamkesus Ya i Darurat menular
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Pegawai Rp 500 b. /Jamkeso
tidak ribu - 1 Puskesm s/
SMA tetap 5 Juta as Jamkesus Ya
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
SMA IRT 3 Juta as terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
SMA a 4 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
belum b. Pelayanan laborato
semua
b. anggota
>1 Juta - Puskesm keluarga
SMA Swasta 5 2 Juta as terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta Tempat n
Rp 500 b. /Jamkeso parkir tindakan Poli sore
ribu - 1 Puskesm s/ pengunju Gawat dibuka
SMP Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya ng Darurat kembali
Mushola, a. Pelayanan pemerik

Tempat
b. d. Ya, parkir
Karyawan >1 Juta - Puskesm Asuransi pengunju
SMA swasta 3 2 Juta as swasta Ya ng
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
e.
Pelayana
n
kesehata
Toilet, n ibu dan
Ruang anak, g. P
Tidak Pemeriks elayanan
Rp 500 b. memiliki aan KIA, MTBS
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama Ruang (balita
SMA tangga 4 Juta as sekali Ya Imunisasi sakit) Tidak ada
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Karyawan >1 Juta - umah s/ pengunju
SMA swasta 4 2 Juta Sakit Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
sekolah Tani 1 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
b. Ya, Pasien, a. Pelayanan pemerik
a. Tapi Ruang
Klinik/Pra belum pemeriks
ktek semua aan
Swasta/R anggota Umum,
Wiraswast >1 Juta - umah keluarga Ruang
SI/D4 a 3 2 Juta Sakit terdaftar Ya Imunisasi
a.
Klinik/Pra a. Pelayanan pemerik
ktek Tidak Ruang
SI/D4 Guru 4 Juta Sakit sekali Ya Umum
Tidak
b. memiliki l.
Wira >1 Juta - Puskesm sama Konseling
SMA usaha 3 2 Juta as sekali Ya Mushola Remaja
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
SD Buruh 5 Juta as terdaftar Ya an
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ Tempat
Jamkesda parkir
/Jamkesta pengunju
b. /Jamkeso ng,
>1 Juta - Puskesm s/ Laboraturi
D3 Swasta 3 2 Juta as Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
/Jamkeso
Rumah >1 Juta - c. Mantri/ s/
SMA tangga 3 2 Juta bidan Jamkesus Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
b. /Jamkeso Ruang
SMA IRT 4 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/
SMP tangga 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola

SMP Buruh 3 Juta as sekali Ya Umum
c. Pernah
mendapat
jaminan
dari
a. pemerinta
Klinik/Pra h, namun
ktek sekarang Ruang
Ibu Swasta/R tidak pemeriks
Rumah >1 Juta - umah mendapat aan
SMA Tangga 3 2 Juta Sakit kan lagi Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
SMA pabrik 3 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
a. Ya, g Berhenti
Semua merokok,
anggota k.
BPJS/JK HIV, l.
N/KIS/ Konseling
Jamkesm Remaja,
as/Askes/ m.
/Jamkeso aan KIA, tindakan
Karyawan e. Diobati s/ Laboraturi Gawat Pelayana
SI/D4 swasta 5 > 3 Juta sendiri Jamkesus Ya um Darurat n psikolog
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Guru >1 Juta - Puskesm s/
SMA paud 3 2 Juta as Jamkesus Ya Mushola
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
a. Ya, obat, i.
Semua Pelayana
anggota n
terdaftar, imunisasi,
BPJS/JK l.
N/KIS/ Konseling
Jamkesm Remaja,
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Rp 500 /Jamkeso Ruang tindakan
Tidak Tidak ribu - 1 c. Mantri/ s/ Tunggu Gawat Buka 24
sekolah bekerja 2 Juta bidan Jamkesus Ya Pasien Darurat jam
a. Pelayanan pemeri
Ruang
Tidak ribu - 1 Puskesm Asuransi aan
SD bekerja 4 Juta as swasta Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Wiraswast >1 Juta - Puskesm s/
SMA a 4 2 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
Wiraswast >1 Juta - Puskesm s/ pengunju
SMA a 4 2 Juta as Jamkesus Ya ng
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
Pasien,
Ruang
pemeriks
aan
Umum,
a. Ya, Ruang
Semua Pemeriks
anggota aan KIA,
terdaftar, Ruang
BPJS/JK Imunisasi, l.
N/KIS/ Ruang Konseling
Jamkesm Pemeriks Remaja,
a. as/Askes/ aan Gigi, m.
Klinik/Pra Jamkesda Ruang Pelayana
ktek /Jamkesta Konsultas n
Swasta/R /Jamkeso i, tindakan
> 2 Juta - umah s/ Laboraturi Gawat persalina
SMA honorer 3 3 Juta Sakit Jamkesus Ya um Darurat n
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Tidak ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
SD bekerja 2 Juta as Jamkesus Ya ng
Tidak j.Konseling Berhenti

memiliki
Wirausah >1 Juta - c. Mantri/ sama Laboraturi
SMA a 4 2 Juta bidan sekali Ya um
a.
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama pengunju pemeriks
SMA tangga 5 Juta as sekali Ya ng aa umum Tdk ad
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
SMP IRT 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
SD Buruh 5 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Tidak ribu - 1 Puskesm s/ aan
sekolah msh balita 3 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ e.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
b. /Jamkeso Ruang kesehata
Wirausah >1 Juta - Puskesm s/ Tunggu n ibu dan
SMA a 3 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien anak Tidak
Tidak
SMP Irt 2 2 Juta as sekali Ya Pasien
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
a. Ya, e.
Semua Pelayana
anggota n
terdaftar, kesehata
BPJS/JK n ibu dan
N/KIS/ anak, f.
Jamkesm Pelayana
as/Askes/ n
Jamkesda Mushola, konsultasi
/Jamkesta Ruang kesehata
Cleaning >1 Juta - Puskesm s/ aan lingkunga
SMA service 5 2 Juta as Jamkesus Ya Umum n Tidak ada
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak b. Pelayanan laborato
Ibu Swasta/R memiliki
rumahtan >1 Juta - umah sama
SMA gga 4 2 Juta Sakit sekali Ya Mushola
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, m. Pelayana
Pelayana nnya
Tidak n harus
Rp 500 b. memiliki tindakan lebih
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama Gawat ditingkatk
SMA tangga 3 Juta as sekali Ya Mushola Darurat an
b. Ya,
a. Tapi
ktek semua
Rp 500 Swasta/R anggota
ribu - 1 umah keluarga
SI/D4 Swasta 3 Juta Sakit terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
> 2 Juta - Puskesm s/ aan
SMA IRT 4 3 Juta as Jamkesus Ya Umum
b. Ya,
Tapi
semua
buruh Rp 500 b. anggota Ruang
SMA lepas 3 Juta as terdaftar Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
ribu - 1 Puskesm keluarga Toilet,
SMA Karyawati 3 Juta as terdaftar Ya Mushola
m.
Pelayana
Tidak n
ribu - 1 Puskesm sama Gawat
SD Warung 2 Juta as sekali Ya Darurat Tidak ada
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
Pasien,
Ruang
pemeriks
aan
Umum,
a. Ya, Ruang
Semua Pemeriks
anggota aan KIA,
terdaftar, Ruang
BPJS/JK Imunisasi,
N/KIS/ Ruang
Jamkesm Pemeriks
as/Askes/ aan Gigi,
Jamkesda Ruang a.
/Jamkesta Konsultas Pelayana
b. /Jamkeso i, n
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm s/ Laboraturi pemeriks
SMA tangga 4 2 Juta as Jamkesus Ya um aa umum Tidak ada
b. Ya,
Tapi
belum Pendaftar a. Pelayanan pemeri
semua an,
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu
SMA tangga 4 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
SD Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya aan KIA
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
Wiraswast ribu - 1 Puskesm keluarga pengunju
SMA a 4 Juta as terdaftar Ya ng
Tidak
b. memiliki Ruang e. Pelayanan kesehat
>1 Juta - Puskesm sama Pemeriks
SMA Buruh 3 2 Juta as sekali Ya aan KIA
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Ruang
Pemeriks
b. Ya, aan KIA,
a. Tapi Ruang
Klinik/Pra belum Pemeriks
ktek semua aan Gigi,
Swasta/R anggota Ruang l.
Asisten > 2 Juta - umah keluarga Konsultas Konseling
SI/D4 Audit 4 3 Juta Sakit terdaftar Ya i Remaja
b. Ya,
Tapi
semua Ruang
SMP Buruh 3 Juta as terdaftar Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
SD Buruh 4 Juta as Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
SD Buruh 4 Juta as Jamkesus Ya Umum
b. Ya,
Tapi Toilet,
belum Mushola, b. Pelayanan laborato
semua Tempat
SMA Buruh 3 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
ribu - 1 umah s/ Tunggu
SMP Buruh 4 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi, Penyuluh
j.Konselin an di
a. Ya, g Berhenti dusun-
Semua merokok, dusun
anggota k. tentang
terdaftar, Konseling kesehata
BPJS/JK HIV, l. n
N/KIS/ Konseling lingkunga
Jamkesm Tempat Remaja, n dan
a. as/Askes/ parkir m. kunjunga
Klinik/Pra Jamkesda pengunju Pelayana n ke
ktek /Jamkesta ng, n keluarga
Swasta/R /Jamkeso Ruang tindakan tidak
umah s/ Tunggu Gawat mampu
SMA swasta 2 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien Darurat berobat
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n Kunjunga
konsultasi n
Tidak Tempat kesehata kesehata
Rp 500 b. memiliki parkir n n di setiap
Wiraswast ribu - 1 Puskesm sama pengunju lingkunga pos
SI/D4 a 5 Juta as sekali Ya ng n yandu
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
a. Ya, Ruang
Semua Tunggu a. Pelayanan pemeriks
anggota Pasien,
terdaftar, Ruang
BPJS/JK pemeriks
N/KIS/ aan
Jamkesm Umum,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda Pemeriks
/Jamkesta aan KIA,
Tidak ribu - 1 Puskesm s/ Konsultas
sekolah Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya i
a. Ya,
Semua
anggota k.
BPJS/JK HIV, l.
N/KIS/ Konseling
D3 Perawat 5 Juta Sakit Jamkesus Ya Umum Darurat Tidak ada
Tidak
Rp 500 b. memiliki
Wiraswast ribu - 1 Puskesm sama
SMA a 2 Juta as sekali Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
Karyawan >1 Juta - Puskesm s/ pengunju
SMA swasta 3 2 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya,
Tapi
belum g. P
semua elayanan
Rp 500 b. anggota Ruang MTBS
ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu (balita tidak
SMP tangga 3 Juta as terdaftar Ya Pasien sakit) perlu
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Tidak tidak ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
sekolah bekerja 1 Juta as Jamkesus Ya ng
c. Pernah
mendapat
jaminan
dari
pemerinta
h, namun Toilet,
sekarang Tempat
b. tidak parkir
>1 Juta - Puskesm mendapat pengunju
SMA Buruh 4 2 Juta as kan lagi Ya ng
Tidak Tempat
SD Buruh 4 Juta as sekali Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
Rp 500 b. /Jamkeso parkir n
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju pemeriks
SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya ng aa umum Tidak ada
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
SMA Buruh 4 Juta as Jamkesus Tidak
b. Ya,
a. Tapi
ktek semua
Swasta/R anggota
SI/D4 a 4 2 Juta Sakit terdaftar Ya Mushola
a.
Tidak Pelayana
Buruh Rp 500 b. memiliki n
harian ribu - 1 Puskesm sama pemeriks Tukang
SD lepas 3 Juta as sekali Ya Mushola aa umum parkir
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n Konsultas
b. /Jamkeso Ruang tindakan i tumbuh
Ibu rumah Puskesm s/ Tunggu Gawat kembang
SI/D4 tangga 4 > 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien Darurat anak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Tunggu
Jamkesda Pasien,
/Jamkesta Ruang
SD Buruh 4 Juta as Jamkesus Ya Umum
Tidak
SMP Buruh 4 Juta as sekali Ya Pasien
Tidak Mushola,
Rp 500 b. memiliki Ruang e. Pelayanan kesehat
SMA IRT 6 Juta as sekali Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
SMA Swasta 6 Juta as Jamkesus Ya Pasien
Ruang
Tunggu
Pasien,
Ruang
pemeriks d. Pelayanan konsultas
aan
Tidak Umum,
b. memiliki Ruang
Wiraswast Puskesm sama Pemeriks
SI/D4 a 5 > 3 Juta as sekali Ya aan KIA
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
SMA IRT 5 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. f. Pelayanan konsulta
Klinik/Pra
ktek Tidak
Ibu rumah ribu - 1 umah sama Tunggu
SMP tangga 3 Juta Sakit sekali Ya Pasien
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, g.
P
elayanan
MTBS
b. Ya, (balita
Tapi Ruang sakit), m.
semua Pasien, n
ribu - 1 Puskesm keluarga Konsultas Gawat
SD Tani 4 Juta as terdaftar Ya i Darurat Poli gigi
Tidak Tempat
SD Tani 1 Juta as sekali Ya ng
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
d.
Pelayana
n
b. Ya, konsultasi
Tapi gizi, e.
belum Pelayana
semua n
Rp 500 anggota kesehata
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ keluarga n ibu dan
SMA tangga 3 Juta bidan terdaftar Ya Toilet anak Tidak ada
Toilet,
Tidak Tempat
Guru ribu - 1 Puskesm sama pengunju
SI/D4 PAUD 5 Juta as sekali Ya ng
b. Ya, Tempat
Tapi parkir
belum pengunju a. Pelayanan pemeri
semua ng,
SD lepas 3 Juta as terdaftar Ya Pasien
Tidak Tempat a. Pelayanan pemeri

SMA Penjahit 4 Juta as sekali Ya ng
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak Ruang a. Pelayanan pemeri
Swasta/R memiliki pemeriks
>1 Juta - umah sama aan
SMP Swasta 4 2 Juta Sakit sekali Ya Umum

Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama Tunggu
SMA tangga 4 Juta as sekali Ya Pasien

SD Tani 2 Juta as sekali Ya Umum
Tidak Ruang
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama aan
SMA tangga 4 Juta as sekali Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota a.
terdaftar, Pelayana
BPJS/JK n
N/KIS/ pemeriks
Jamkesm Ruang aa umum,
Swasta/R /Jamkeso pemeriks tindakan
umah s/ aan Gawat Psikologi
SI/D4 Swasta 3 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Umum Darurat umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK Ruang
N/KIS/ Tunggu
Jamkesm Pasien,
a. as/Askes/ Ruang
Klinik/Pra Jamkesda Pemeriks
ktek /Jamkesta aan KIA,
karyawan umah s/ Konsultas
D3 swasta 4 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya i
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
SMA IRT 4 Juta as Jamkesus Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Mushola,
/Jamkesta Tempat
Ibu b. /Jamkeso parkir
Rumah Puskesm s/ pengunju
SMP Tangga 4 > 3 Juta as Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm Mushola,
as/Askes/ Tempat
Jamkesda parkir
/Jamkesta pengunju
Rp 500 b. /Jamkeso ng, l.
ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi Konseling
SD Buruh tani 3 Juta as Jamkesus Ya um Remaja
a.
ktek Tidak an,
SMA Buruh 4 Juta Sakit sekali Ya Pasien
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
HIV, l.
Konseling
b. Ya, Remaja,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
KARYAW >1 Juta - c. Mantri/ keluarga Tunggu Gawat
SMA AN 3 2 Juta bidan terdaftar Ya Pasien Darurat cukup
b. Ya,
Tapi f. Pelayanan konsulta
belum
semua Toilet,
anggota Ruang
>1 Juta - e. Diobati keluarga Tunggu
SMA Helper 3 2 Juta sendiri terdaftar Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Pendaftar
SI/D4 tangga 5 Juta as terdaftar Ya an
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju a.
/Jamkesta ng, Pelayana
Rp 500 b. /Jamkeso Ruang n
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu pemeriks Jam buka
SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien aa umum 24 jam
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Pendaftar
SMP tangga 3 Juta as Jamkesus Ya an
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
SMP IRT 4 Juta as terdaftar Ya an
d.
Pelayana
n
b. Ya, konsultasi
Tapi gizi, m.
belum Pelayana
semua n
b. anggota tindakan
> 2 Juta - Puskesm keluarga Gawat UGD 24
SI/D4 Swasta 3 3 Juta as terdaftar Ya Toilet Darurat Jam
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
a. Ya, g Berhenti
Semua merokok,
anggota k.
BPJS/JK HIV, l.
N/KIS/ Konseling
Jamkesm Remaja,
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
b. /Jamkeso tindakan
Mahasisw > 2 Juta - Puskesm s/ Ruang Gawat
SMA a 3 3 Juta as Jamkesus Ya Imunisasi Darurat Psikolog
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak e. Pelayanan kesehat
Swasta/R memiliki
>1 Juta - umah sama
SMA Buruh 3 2 Juta Sakit sekali Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Swasta/R /Jamkeso
>1 Juta - umah s/
SMA Buruh 4 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
Rumah Puskesm s/ Tunggu
SMA Tangga 5 > 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
Tidak
SD Pedagang 2 2 Juta as sekali Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
SD Tangga 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi Mushola,
belum Ruang
semua Pemeriks
Rp 500 b. anggota aan Gigi,
ribu - 1 Puskesm keluarga Laboraturi
SI/D4 GTT 4 Juta as terdaftar Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Mushola,
/Jamkeso Ruang
>1 Juta - e. Diobati s/ Konsultas
SI/D4 Guru 4 2 Juta sendiri Jamkesus Ya i
Pada Apakah
Kehamila keluarga
n terakhir anda
Pada (Sampai selalu
mempuny pemeriks mengala Kehamila menolong bayi imunisasi Jika (nasi/
ai ibu aan mi n apa persalian BBLR , legkap? Tidak, makanan, Apa Menu
hamil kehamilan gangguan yang n anak <2500g / (Sesuai Apa sayur, Sarapan
atau minimal 3 kehamilan anda terakhir panjang pada usia alasannya buah, anda hari
Balita? kali ? ? alami? anda? <49 cm saat ini) ? lauk)? ini?
a. Tenaga
Kesehata Telur dan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayur
a. Tenaga
Kesehata Gulai
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ayam
Nasi telur
ayam
Tidak a. Ya sayur sop
a. Tenaga Ayam dan

Kesehata oseng
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya terong
Nasi,
sayur
a. Tenaga kacang,
Kesehata ayam
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya goreng
Nasi,aya
m
rica,semu
r mie
baso,pisa
Tidak a. Ya ng
Nasi dan
sayur lauk
Tidak a. Ya tempe
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Sop
Nasi dan
Tidak a. Ya telur
Nasi,
Tempe
Goreng,
Telur
a. Tenaga Dadar,
Kesehata Sayur
a. Tenaga
Kesehata Nasi.ikan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya mangut
Soto dan
a. Tenaga tempe
Kesehata goreng,ke
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya rupuk
Nasi
sayur
kates,
lauk hati
ayam dan
a. Tenaga telur
Kesehata dadar,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya buah apel
a. Tenaga
Kesehata Nasi.sayu
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya r
Sayur
santan
ayam dan
tahu,
a. Tenaga nasi,
Keluar Kesehata buah
Ya a. Ya Ya cairan n b. Tidak a. Ya a. Ya jeruk
a. Tenaga Sayur sop
Kesehata dan tahu
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya bacem
Nasi,sayu
r SOP
a. Tenaga dan
Kesehata tempe+tel
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ur goreng
a. Tenaga Sop
Kesehata tempe
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya garit
Soto
sama
Tidak a. Ya tempe
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Sayur sop
Tidak a. Ya Nasi,lauk
Nasi,
sayur,
Tidak a. Ya lauk
Nasi,
sayur,
Tidak a. Ya telur
Nasi,
sayur,
lauk,
Tidak a. Ya buah
Nasi,
a. Tenaga sayur,
Kesehata lauk,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya buah
Nasi,
a. Tenaga sayur,
Kesehata lauk,
Sayur
sup,temp
e dan
Tidak a. Ya sambal
a. Tenaga Nasi,
Kesehata Terlewat sayur dan
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak b. Tidak waktunya a. Ya lauk ikan
Tempe
Tidak b. Tidak goreng
a. Tenaga
Kesehata Nasi dan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya lele
Nasi.temp
e dan
jamir
a. Tenaga goreng.sa
Kesehata mbal
Nasi,sayu
Tidak a. Ya r
Nasi,
Tidak b. Tidak tempe
Nasi,
sayur
bening
kelor,
Tidak a. Ya telur
a. Tenaga
Kesehata Nasi.sayu
a. Tenaga Tempe
Kesehata goreng
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya dan sayur
a. Tenaga Nasi,
Kesehata sayur,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya telur
Sayur
kacang
a. Tenaga panjang
Kesehata dan ati
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ampela
Sup
Sayur,
Tahu,
Tempe,
Tidak a. Ya Buah
Nasi,
a. Tenaga sayur,
Kesehata telur,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya pisang
a. Tenaga Nasi ,say
Kesehata ur dan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya lauk
Nasi
sayur
oseng
kacang
panjang
buah
Tidak a. Ya pisang
a. Tenaga Nasi.sop.t
Kesehata empe.pis
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ang
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur lauk
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya pauk
Nasi opor
ayam
pisangbu
Tidak a. Ya ahnya
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Bubur
a. Tenaga Nasi,
Kesehata sayur
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya sop, telur
Nasi
osengjam
Tidak a. Ya ur pepaya
Lauk
a. Tenaga pauk,
Kesehata sayuran,n
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya asi,buah
Nasi ,say
ur sop,
tempe
a. Tenaga goreng,
Kesehata air putih,
a. Tenaga Sayuran
Kesehata dan
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya daging
a. Tenaga
morning Kesehata buah
Ya a. Ya Ya sickness n a. Ya a. Ya a. Ya pisang
a. Tenaga sayur,nasi
Kesehata ,lauk,bua
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya h
Nadi,
a. Tenaga sayur,
Kesehata lauk,
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya buah
Nasi,
a. Tenaga sayur,
Kesehata ayam
Ya a. Ya Ya Hipertensi n a. Ya a. Ya a. Ya goreng
Nasi,
a. Tenaga lauk,
Kesehata sayur,
Nasi,
sayur,
a. Tenaga lauk
Kesehata (tempe,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak ayam)
Nasi
sayur
kacang
panjang
terong
a. Tenaga lauk
Kandunga Kesehata tempe
Ya a. Ya Ya n lemah n b. Tidak a. Ya a. Ya pisang
Nasi
oseng
kacang
panjang
taoge
tahu
bacem
Tidak a. Ya teh panas
Nasi,
sayur,
lauk,
Tidak a. Ya buah
Nasi,
a. Tenaga sayur,
Kesehata lauk,
Nasi,
a. Tenaga lauk,
Kesehata sayur,
a. Tenaga
Kesehata omelet
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya telur
Nasi,
sayur,
lauk,
Tidak a. Ya buah
a. Tenaga
Kesehata nasi ikan
a. Tenaga
Kesehata Nasi.temp
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak e goreng
tumis
sering daun
muntah pepaya
kalau a. Tenaga dan
habis Kesehata tempe
Ya a. Ya Ya makan n b. Tidak a. Ya a. Ya goreng
a. Tenaga Sayur&tel
Kesehata ur
a. Tenaga
Kesehata sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya bayam
Tahu
a. Tenaga goreng
Kesehata sambel
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya tomat
a. Tenaga Sayur
Kesehata asem
Nasi,sayu
Tidak a. Ya r,
a. Tenaga Telur
Kesehata dadar dan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayur sop
Nasi,temp
e,tahu,sa
a. Tenaga yur
Kesehata lodeh,bua
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya h apel
Nasi,
sayur
pare ,
a. Tenaga lauk
Pendarah Kesehata tempe
Ya a. Ya Ya an n a. Ya a. Ya a. Ya goreng
Lele
goreng,ta
hu
bacem,so
p
a. Tenaga sayur,ose
Kesehata ng daun
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya pepaya
a. Tenaga
Kesehata sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya jipang
Nasi.sayu
Tidak a. Ya r
Tidak a. Ya Bubur
Tidak a. Ya Sop
a. Tenaga
Kesehata Sayur,lau
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya k buah
Tidak a. Ya Tempe
a. Tenaga
Kesehata Sayur sop
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya brokoli
a. Tenaga
Kesehata Nasi
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayur sop
Nasi, cah
sawi,
udang
a. Tenaga goreng,
Kesehata sambal,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya apel
Tidak a. Ya Sayur sop

a. Tenaga
Kesehata Nasi
Nasi dan
Tidak a. Ya telur
a. Tenaga
Kesehata Nasi Dan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Sayur
a. Tenaga
Kesehata Nasi
telur dua
butir,
oseng
kangkung
,
mendoan,
tahu
susur,
Tidak b. Tidak nasi
a. Tenaga
Kesehata Nasi ,say
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ur .
a. Tenaga Sop
Kesehata brokoli
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya bakso
a. Tenaga Sayur,
Kesehata lauk,
a. Tenaga
Kesehata Nasi
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak bubur
Oseng
tempe,
telur
dadar,
minum
kunir
a. Tenaga asem
Kesehata bikinan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sendiri.
a. Tenaga
Kesehata ikan sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sop
nasi,sayur
lodeh,tah
Tidak a. Ya u bacem
Sayur
sop,temp
Posisi a. Tenaga e
bayi Kesehata goreng,ra
Ya a. Ya Ya melintang n a. Ya a. Ya a. Ya mbutan
Nasi dan
Tidak a. Ya lauk pauk
a. Tenaga
Kesehata Ayam.say
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ur sop
Telur
goreng,
tempe
a. Tenaga goreng,
Kesehata sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya lodeh
Nasi,
sayur
a. Tenaga boncis
Kesehata wortel,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak lauk telur
a. Tenaga
Kesehata Sup
nasi,
ayam
goreng,te
mpe
a. Tenaga mendoan,
Kesehata sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya buncis
Sayur
nasi
Tidak a. Ya tempe
a. Tenaga
Kesehata Telur nasi
a. Tenaga
Kesehata Tempe
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayur nasi
a. Tenaga Tahu
Kesehata Alasan tempe
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak pribadi a. Ya nasi
a. Tenaga Telur
Kesehata tempe
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya nasi sayur
a. Tenaga
Kesehata Telur nasi
a. Tenaga
Kesehata Telur dan
a. Tenaga Sayur sop

Pendarah Kesehata tempe
Ya a. Ya Ya an n a. Ya a. Ya a. Ya garet
Nasi,sayu
Tidak b. Tidak r bayam
a. Tenaga
Kesehata Tempe
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya dan sayur
a. Tenaga
Kesehata Bobor
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya kelor
Telur
puyuh,te
Tidak a. Ya mpe
Nasi,
a. Tenaga sayur,
Kesehata lauk,
Nasi,
sayur,
lauk,
Tidak a. Ya buah
Nasi,
a. Tenaga sayur,
Kesehata lauk,
Nasi,
sayur,
lauk,
Tidak a. Ya buah
Sayur
bayem
dan tahu
Tidak a. Ya goreng
Nasi, opor
a. Tenaga ayam,
Kesehata bayam
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya rebus
a. Tenaga
Kesehata omlet nasi
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya sayur
nasi ,sayu
r lodeh,
telur,
tempe
goreng,
Tidak a. Ya pisang
a. Tenaga Sayur sop

Kesehata Dan ayam
Nasi
tempe
goreng
sayur
Tidak a. Ya terong
Tidak a. Ya Bubur
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya nasi sayur
a. Tenaga Nasi,
Kesehata sayur,
Ya a. Ya Ya Hipertensi n b. Tidak a. Ya b. Tidak kerupuk
a. Tenaga Nasi,
Kesehata sayur,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya tempe
a. Tenaga
Kesehata Nasi,
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya sayur,lauk
a. Tenaga
Kesehata Nasi,sayu
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya r,lauk
a. Tenaga Nasi,sayu
Kesehata r,lauk,bua
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya h,susu
Nasi putih
sambalad
o ati
a. Tenaga ampla
Kesehata lumpia
Ikan
a. Tenaga bandeng,
Kesehata kering
Nasi lauk
Tidak a. Ya sayur
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur
a. Tenaga
Kesehata Nasi telur
Nasi
Tidak b. Tidak tempe
Nasi
sayur
tahu
Tidak a. Ya tempe
a. Tenaga
Kesehata Nasi,sayu
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya r,lauk
Nasi
sayur
Tidak a. Ya tempe
Apakah
Keluarga
anda
Memanfa
atkan Apakah
pekarang kegiatan
an rumah Posbindu
untuk Jika dirasa
TOGA(Ta anda dan
untuk obat yang yang pernah memiliki 10-18 yang ada Apakah
kebutuha ada di biasa mengikuti usia tahun dan pada Pada usia Sudah
n pekarang digunaka POSBIND produktif) belum Anggota apakah berapa Menstrua
keluarga? anmu! n? U? ? menikah? Keluarga merokok? merokok? si?
b. Sepeda Ya,
Pisang,
tomat,
cabe,
jahe,
yodium,
kelor,
Ya buaya Motor Pernah Ya Tidak
Lidah Ya,
Ya buaya c. Mobil Pernah Ya Ya Putri Ya
Lidah
buaya,
kunir, b. Sepeda Ya,
Ya kencur Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Ya,
Tidak c. Mobil Pernah Ya Ya Putra Ya 15
Jahe,sere b. Sepeda Tidak

Ya , Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 19
b. Sepeda Tidak
Terong,
cabai, b. Sepeda Ya,
Ya pepaya Motor Pernah Ya Tidak
Kencur, b. Sepeda Tidak

Ya jahe Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
Lidah b. Sepeda Ya,

b. Sepeda Ya,
Kunyit,
jahe,
bidara, b. Sepeda Ya,
Ya serai Motor Pernah Ya Tidak
Alpukat,ja b. Sepeda Tidak
Ya mbu Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Ya Kunir Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
Bunga b. Sepeda Tidak
Ya teleng Motor Pernah Ya Tidak
lidah
buaya
kunir
binahong
daun b. Sepeda Ya,
Ya bidara Motor Pernah Ya Tidak
Daun
sirih,kelor, b. Sepeda Tidak
Ya sirsat, Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Kunyit,jer
uk nipis, b. Sepeda Ya,

Ya kunyit, Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak
b. Sepeda Tidak
Tidak Motor Pernah Ya Ya Putri
Jahe,
kunyit,
Puyang, b. Sepeda Ya,
Jeruk
nipis,
kunyit,
jahe, b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Tidak Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 15
Lidah b. Sepeda Tidak

e. Tidak
Tidak Lainnya Pernah Ya Tidak
Lidah
buaya
dan b. Sepeda Ya,
Ya jamu"an Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Ya,
Ya Kunir,jahe Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya Jahe Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
a. Sepeda Tidak
Tidak kayuh Pernah Ya Ya Putri Tidak
b. Sepeda Tidak
Kunir, b. Sepeda Tidak

Ya Serai Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Salam,
kunyit,
jeruk b. Sepeda Tidak
Ya purut Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Daun b. Sepeda Ya,
Ya yodium Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
buaya
Lombok
bayem b. Sepeda Ya,
Ya sere Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Cabe..bay
am..jamb b. Sepeda Tidak
Ya u..jeruk Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
Kunyit
lidah
buaya b. Sepeda Ya,
Ya puyang Motor Pernah Ya Tidak
Bayam,ter
ong,keniki
r,daun
suruh,ser b. Sepeda Tidak
Ya e Motor Pernah Ya Tidak
Jahe,
kunyit, b. Sepeda Tidak
Ya jeruk nipis Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
buaya
sere b. Sepeda Ya,
Ya pepaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak

jahe,
yodium,ke b. Sepeda Tidak
Ya ncur, Motor Pernah Ya Tidak
kunyit,kun
yit b. Sepeda Ya,
Ya putih,jahe Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Lidah
buaya,
pohon
pepaya b. Sepeda Tidak
Ya Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Kencur,
kunyit,
sere,
jahe,
bunga
Telang, b. Sepeda Tidak
Ya kelor Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Kunyit
lidah
buaya Ya,
Ya pepaya c. Mobil Pernah Ya Tidak
Lidah b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
pohon b. Sepeda Tidak
Jeruk
nipis,
jahe,
kunyit, a. Sepeda Tidak
Ya pepaya kayuh Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Sirih,sirsa b. Sepeda Ya,

Ya t,kelor. Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Ya,
Tidak c. Mobil Pernah Ya Ya Putri Tidak
Jahe,kenc b. Sepeda Ya,
Ya ur Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Daun
suruh,pari b. Sepeda Ya,
Ya joto,kunir Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya Binahong Motor Pernah Ya Tidak
Kunyit,pe b. Sepeda Ya,

Ya paya Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
b. Sepeda Ya,
Jeruk
nipis buat b. Sepeda Tidak
Ya batuk Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Jahe, Tidak
Ya kunyit c. Mobil Pernah Ya Ya Putra Ya 15
b. Sepeda Tidak
Seren,
jane,
temulawa
k, sodium,
seren, b. Sepeda Tidak
Ya insulin Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak
kunir,tem
u lawak,
temu
ireng,
Ya buaya Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Lidah
Buaya,po
hon
youdium,
Serai,Poh
on
Sambung b. Sepeda Ya,
Ya Nyowo Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya Jahe Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak
Ya,
Tidak c. Mobil Pernah Ya Tidak
Kencor ,ja b. Sepeda Tidak

Ya he ,kunyit Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak
b. Sepeda Ya,
Lidah
buaya,
pace,
kunyit,
Ya kunir Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 16
Jeruk e. Tidak
Ya nipis Lainnya Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Ya buaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
Kunir.jahe b. Sepeda Tidak

b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya Yodium Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Lidah
Ya pepaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Kencur
dan
sayuran
bayam b. Sepeda Tidak
Ya Motor Pernah Ya Tidak
Binahong, b. Sepeda Ya,

Ya gingseng Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 17
b. Sepeda Tidak
Jahe,
kunyit dan
kunyit b. Sepeda Ya,
Ya putih Motor Pernah Ya Tidak
Kelor,
kunyit,
temu
ireng, e. Tidak
Ya yodium Lainnya Pernah Ya Ya Putri Tidak
b. Sepeda Tidak
Pepaya,
kunyit,
jahe, b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Ya,
Jeruk
nipis,
Jeruk
nipis,
pepaya,
Ya kunyit Motor Pernah Ya Tidak

Ya buaya Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya 🍆 terong Motor Pernah Ya Tidak
lidah
buaya ,
sereh,
kencur , b. Sepeda Tidak
Ya kunir Motor Pernah Tidak Ya Putri Ya
Jahe,
kencur, b. Sepeda Ya,
Ya sirih Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Pohon b. Sepeda Tidak

Ya pepaya Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Kencur,
jahe, laos,
kunir, sirih
hijau,
kelor,
kates,
sirkaya,
jeruk
nipis, b. Sepeda Tidak
Ya singkong. Motor Pernah Ya Ya Putri Ya

b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Jeruk b. Sepeda Ya,

Ya nupis Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Ya Jahe Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
Betadin,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Ya Kunyit Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
a. Sepeda Tidak
Tidak kayuh Pernah Ya Tidak
Pohon
pepaya, b. Sepeda Tidak
Ya sirsak Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Ganggua
n
kesehata
n apa
1. Apakah yang di
ada Siapa keluhkan
Berapaka dalam Apa ada 2. Apakah kesehata mengala yang Apakah ini?
h usia kesehata masalah anggota mengikuti n apa mi mengala Minum (boleh
mulai n reproduks keluarga posyandu yang gangguan mi Obat memilih
menstrua reproduks i yang yang lansia? dikeluhka jiwa ? gangguan Secara lebih dari
si? i remaja? dialami? lansia ? n lansia? Jiwa? Teratur? 1)
f. Gatal -
m. TIDAK ADA KEL
Pegal
Ya a. Ya pegal b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak

m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak Ya a. Ya Tidak ada b. Tidak

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
Tensi N
Sering sering KESEHA
keputihan Ya a. Ya tinggi b. Tidak TAN
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Asam
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Gula,hipe
10 Tidak Ya a. Ya rtensi b. Tidak
Darah b.
Ya b. Tidak tinggi b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
b.
Tidak ada Ya b. Tidak Stroke, b. Tidak Hipertensi
b.
Ya a. Ya b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL
b.
Ya a. Ya Hipertensi b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
f. Gatal - gatal, j. Di
Ya b. Tidak Gula b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Pusing,
mata
Ya a. Ya gatal b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
f. Gatal -
Ya a. Ya Linu b. Tidak gatal
12 Tidak Ya a. Ya b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
0 Tidak ada Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
f. Gatal -
Tidak ada Ya a. Ya Asam urat b. Tidak gatal
b.
11.5 Tidak Ya a. Ya Asam urat b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak ada Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
b.
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Pendenga
ran
Ya a. Ya berkurang b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
b.
Tidak b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
a. Diare,
b.
Ya b. Tidak Hipertensi b. Tidak Hipertensi
b.
Hipertensi
, j.
Diabetes, Diabetes
hipertensi (Penyakit
Ya a. Ya , strouk b. Tidak Gula)
m. TIDAK ADA KEL

b.
b.
Hipertensi
, j.
Diabetes
Diabetes, (Penyakit
Ya a. Ya strouk b. Tidak Gula)
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Hbis
lahiran Tensi
bdn mkn sering
gmuk Ya a. Ya tinggi b. Tidak Flue
kaki
bagian
dengkul nyeri kaki
seeing bagian
tudak ada Ya b. Tidak nyeri b. Tidak lutut
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Ya a. Ya b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Darah b.
Tidak ada Ya b. Tidak tinggi b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Ya a. Ya Tidak ada b. Tidak TAN
Asam urat
dan sakit
Ya b. Tidak lutut A. Ya Tidak ada Tidak Asam urat
f. Gatal -
Ya a. Ya b. Tidak gatal
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Ya a. Ya Prostat b. Tidak
Tidak b. Tidak Tidak ada
f. Gatal -
15 Tidak Tidak b. Tidak gatal
m. TIDAK ADA KEL
Darah
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
b.
Tidak Tidak b. Tidak Hipertensi
Tidak b. Tidak a. Diare

0 Tidak Tidak b. Tidak Alergi
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL

b.
darah Hipertensi
tinggi, , f. Gatal -
jantung, gatal,
osteoasth mag,
Ya a. Ya ritis, mag b. Tidak jantung
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
12 Tidak Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK ADA KEL
Pengapur
an tulang
Ya a. Ya pada kaki b. Tidak
f. Gatal -
Tidak Tidak b. Tidak gatal
Struk ,
kolesterol,
darah f. Gatal -
Ya b. Tidak tinggi b. Tidak gatal
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK ADA KEL
penglihat
an yang
Ya a. Ya tidak jelas b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Sakit
12 Tidak Ya a. Ya pinggang b. Tidak
Tangan
kesemuta
Ya b. Tidak n b. Tidak Tidak ada
f. Gatal -
Ya a. Ya Gatal b. Tidak gatal
k. Atsma/
Tidak ada Tidak b. Tidak Bronkitis
f. Gatal -
gatal, g.
Campak
Tidak b. Tidak (gabagen)
hipertensi f. Gatal -
Ya a. Ya , asma b. Tidak gatal
- Tidak b. Tidak d. TBC

Tidak b. Tidak
- Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
DM,
Ya b. Tidak Asma b. Tidak
Survivor
kanker
Ya a. Ya payudara b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak Tidak b. Tidak TAN
Tekanan
darah
selalu
tinggi,ber
debar,tiba b. Hipertensi, Tiba ti
tiba
keringat
dingin.As
am
Tidak b. Tidak Lambung

m. TIDAK ADA KEL
b.
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
b.
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Ya b. Tidak tidak ada b. Tidak

m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
b.
12 Tidak Ya a. Ya Hipertensi b. Tidak Hipertensi
Darah
tinggi,
asam
urat,
asam
lambung,
gula,
gangguan
12 Tidak Ya b. Tidak ginjal. b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
f. Gatal -
gatal,
Tidak b. Tidak Batuk
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
f. Gatal - gatal, m
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak
masalah Tidak b. Tidak
- Ya b. Tidak DM b. Tidak
Ya b. Tidak DM b. Tidak
k. Atsma/
Tidak ada Tidak b. Tidak Bronkitis
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Jika ada
anggota
Apa keluarga
Apakah ada keluarga an yang anggota jawaban
Anda sarana, anda? Jika ada sampah anda keluarga di bawah
mempuny sebutkan (jawaban yang lain, di ketahui Sebutkan ada yang ini (Boleh
ai jamban alasannya bisa lebih Sebutkan keluarga tentang 3 Contoh menderita pilih lebih
Lainnya keluarga? : dari satu) Lainnya : anda : PTM? PTM PTM? dari 1)
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit , demam,
memenuh Mempuny tidak sakit
i syarat ai a. Sumur a. Dibakar menular kepala Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh Sudah tidak sakit gigi,
i syarat ada a. Sumur a. Dibakar menular magh Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Ada
a. Ada sarana Darah
sarana, dan Penyakit tinggi,
memenuh memenuh tidak gula,
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Stroke,
i syarat Tidak ada a. Sumur c. Dipilah menular sakit gigi Tidak
Anak a. Ada
kadang sarana, Penyakit Jantung,
sakit memenuh Ada tidak ginjal,
perut i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular epilepsi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Darah
sarana, Penyakit tinggi,diab
memenuh tidak etes,jantu
i syarat Ada a. Sumur Tdk ada a. Dibakar menular ng Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Sakit
a. Ada kepala,sa
sarana, Sarana Penyakit kit
memenuh sudah tidak bawaan,ja
i syarat ada,, a. Sumur a. Dibakar menular ntung Tidak
a. Ada
Pasca sarana, Penyakit Darah
oprasi memenuh Tidak ada tidak tinggi.asm
tumor i syarat saran a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular a.jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Batuk,
penyakit
c. Tidak Penyakit kukit
ada Tidak ada tapi mungkin,
sarana tempat a. Sumur a. Dibakar menular diare Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular , pjk Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Pusing.pil
memenuh tidak ek.pnas
Sehat i syarat Ad a. Sumur Sumur a. Dibakar menular dingin Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Hipertensi
,Diabetes,
a. Ada Kolesterol
sarana, Penyakit ,Asam
memenuh Tidak ada tidak urat,kank
i syarat alasan a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular er Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan, Hipertensi
a. Ada pekarang / Tekanan
sarana, an Penyakit Magh, darah
memenuh Ada a. Sumur, kosong tidak sagit gigi, tinggi
i syarat sarana b. PDAM dsb) menular hipertensi Ya (HT)
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Lahan Penyakit
i syarat luas b. PDAM c. Dipilah menular ma.mah Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Kanker,
sarana, Penyakit odgj,
memenuh Ada tidak gagal
memenuh Sudah tidak ginjal,kan
i syarat punya wc a. Sumur a. Dibakar menular ker Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Belum a. Sumur, tidak
i syarat ada biaya b. PDAM a. Dibakar menular Hipertensi Tidak
m. TIDAK ADA KEL Hipertensi/ Tekanan d
a. Ada
memenuh tidak ,gula,jant
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular ung Ya
b. Ada Ada tapi
sarana, kamar Diabetes,
tidak mandi Penyakit darah
memenuh dan wc b. tidak tinggi,kan
i syarat jadi satu a. Sumur Ditimbun menular gker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh sudahh tidak dieabetes
i syarat baik a. Sumur a. Dibakar menular asamurat Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Belum tidak Sakit
i syarat ada biaya a. Sumur a. Dibakar menular jiwa,ayan, Tidak
Jamban
keluarga
sangat
penting
sebagai Hipertensi/ Tekanan d
penunjan
a. Ada g
sarana, kesehata Penyakit Diabetes,
memenuh n tidak hipertensi
i syarat keluarga a. Sumur c. Dipilah menular , jantung Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ,
i syarat Tidak ada a. Sumur PAM Ditimbun menular kolesterol Tidak
Jamban
keluarga
penting
j. Diabetes (Penyakit sebagai Diabetes melitus (DM)
a. Ada penunjan
sarana, g Penyakit Jantung,
memenuh kesehata tidak diabetes,
i syarat n a. Sumur c. Dipilah menular hipertensi Ya
Jamban
keluarga
penting
untuk Hipertensi/ Tekanan d
a. Ada menunjan Hipertensi
sarana, g Penyakit , asam
memenuh kesehata tidak urat,
i syarat n a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Ya
m. TIDAK ADA KEL Ada

a. Ada sarana
sarana, dan Penyakit Jantung,
memenuh memenuh tidak asamurat,
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Sakit
sarana, Penyakit gigi,darah
memenuh tidak tinggi,dar
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular ah rendah Tidak
f. Gatal - gatal, j. Di Diabetes melitus (DM)
a.
a. Ada Dibakar,
sarana, b. Penyakit
memenuh Ditimbun, tidak
i syarat Ada a. Sumur Tidak c. Dipilah menular Gula Ya
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan, Tekanan
sarana, an Penyakit tinggi,
memenuh kosong tidak stroke,
i syarat Tidak ada a. Sumur dsb) menular kangker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Darah
memenuh Sudah tidak jantung,
i syarat punya a. Sumur c. Dipilah menular stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL
1.Darah
a. Ada tinggi.2.st
sarana, Penyakit roke.3.ser
memenuh tidak angan
i syarat Tidak a. Sumur a. Dibakar menular jantung Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
memenuh kosong tidak Diabates,
i syarat Tidak ada b. PDAM dsb) menular struk Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ,
i syarat Tidal ada a. Sumur a. Dibakar menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Ada Penyakit Diare,
memenuh saranany tidak panas,
i syarat a lengkap a. Sumur c. Dipilah menular pusing Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Pusing,de
memenuh tidak mam,diar
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular e Tidak
a.
Dibakar,
b.
Ditimbun,
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang Ginjal,jant
sarana, an Penyakit ung,kank
Alkamdulil memenuh Sumur kosong tidak er,diabete
ah sehat i syarat Gak ada a. Sumur saja dsb) menular s Tidak
Karena
c. Tidak menumpa Penyakit Kanker,
ada ng di tidak diabetes,
sarana saudara a. Sumur a. Dibakar menular kolesterol Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit Jantung,s
memenuh Ada tidak troke,dara
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular h tinggi Tidak
a. Ada
Darah memenuh tidak Kanker,
Rendah i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular Jantung Tidak
a. Ada
memenuh Ada tidak , asam
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular urat, gula Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada a.
memenuh Tidak ada b. tidak Tidak
i syarat alasan a. Sumur Tidak ada Ditimbun menular tau7 Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit Stroke
memenuh a. Sumur, tidak hipertensi
i syarat , b. PDAM c. Dipilah menular sakit gigi Tidak
a. Ada
memenuh tidak ..diabetes
Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular ..stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
i syarat Tidak b. PDAM a. Dibakar menular jantung Tidak
a. Ada Darah
sarana, Penyakit tinggi
memenuh b. tidak stroke
i syarat Tidak a. Sumur Ditimbun menular sakit gigi Tidak
d.
Dibuang
ketempat
m. TIDAK ADA KEL lain
(Sungai,
Jalan, Tekanan
sarana, an Penyakit tingi,
memenuh a. Sumur, kosong tidak kangker,
i syarat Ada b. PDAM dsb) menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
i syarat Tidak a. Sumur c. Dipilah menular jantung Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Hipertensi
memenuh tidak dstroke
i syarat Tidak a. Sumur c. Dipilah menular sakit gigi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabetes,
memenuh Ada tidak gangguan
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular mental Tidak
Hipertensi
a. Ada , DM,
sarana, Penyakit tumor
memenuh Ada tidak ganas/ka
i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular nker Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada Tempatny pekarang
sarana, a tdk an Penyakit Diabetes,
memenuh memenuh kosong tidak ginjal,asm
i syarat i a. Sumur dsb) menular a Tidak
a. Ada
sarana, b. PDAM, Penyakit jantung,
memenuh d. Mata tidak stroke,
nothing i syarat nothing air nothing a. Dibakar menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, mungkin Penyakit Gouth /
memenuh tidak ada tapi batuk,flu,t Asam
i syarat lahan a. Sumur a. Dibakar menular bc Ya Urat
Ada
a. Ada sarana Jantung,
sarana, dan Penyakit asam
Balita memenuh memenuh tidak urat,
stunting i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL Hipertensi/ Tekanan d
Hipertensi
a. Ada ,
sarana, Penyakit Kolesterol
memenuh tidak , Asam
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular Urat Ya
m. TIDAK ADA KEL
Ada
a. Ada sarana
sarana, dan Penyakit Asamurat,
b. Hipertensi, j. Diab Diabetes melitus (DM)
a. Ada
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular , anemia Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Stroke
sarana, Penyakit asam urat
memenuh b. tidak darah
i syarat Tidak a. Sumur Ditimbun menular tinggi Tidak
a. Ada
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular reumatik Ya
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
Ibu Sri (HT),
winarti Diabetes
strouk a. Ada Ada, melitus
ringan, sarana, Syara' Penyakit Jantung, (DM)/
BPK Agus memenuh memenuh tidak hipertensi Gula
diabetes i syarat i a. Sumur c. Dipilah menular , diabetes Ya darah
Ada,
memenuh
i syarat,
penting
sebagai
penunjan
a. Ada g
Punya sarana, kesehata Penyakit Asamurat,
balita memenuh n tidak jantung,
stunting i syarat keluarga a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

Jamban
penting
untuk
menunjan
a. Ada g Hipertensi
sarana, kesehata Penyakit ,
memenuh n tidak diabetes,
i syarat keluarga a. Sumur c. Dipilah menular asamurat Tidak
a. Ada
i syarat ada a. Sumur a. Dibakar menular tumor Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Ada, Penyakit ,
Strouk i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular asam urat Tidak

sarana, Penyakit diabetes
i syarat tidak a. Sumur a. Dibakar menular paru Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Jantung.s
memenuh tidak trok.lamb
Flue i syarat Ada a. Sumur Pam a. Dibakar menular ung Tidak
a. Ada a.
memenuh ada d. Mata b. tapi batuk
i syarat sarana air Ditimbun menular pilek Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Kanker,ja
memenuh tidak ntung&dia
i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak a. Dibakar menular betes Tidak
m. TIDAK ADA KEL Diabetes melitus (DM)
a. Ada
sarana, diabetes,
memenuh ada Penyakit darahting
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar keturunan gi,jantung Ya
a. Ada
sarana, Penyakit Paru2,
Tidak i syarat Tidak a. Sumur Tidak a. Dibakar menular kanker Tidak
a. Ada
memenuh Belum tapi Batuk.flu.
i syarat ada dana a. Sumur a. Dibakar menular demam Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Tidak ada tidak Ayan,
Tidak ada i syarat biaya a. Sumur Tidak afa a. Dibakar menular sakit jiwa Tidak

sarana, Penyakit
memenuh Tidak ada tidak Panas,gat
i syarat dana b. PDAM a. Dibakar menular al,mag Tidak
1.pusing
a. Ada 2.sakit
sarana, Penyakit gigi
memenuh tidak 3.pegel
Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak a. Dibakar menular pegel Tidak
Hipertensi
a. Ada / Tekanan
memenuh d. Mata tidak tinggi
Lutut sakit i syarat Ada air a. Dibakar menular Asam urat Ya (HT)
a. Ada
memenuh Ada tidak ,diabetes,
i syarat jamban a. Sumur c. Dipilah menular kanker Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit jantung
memenuh ada tidak diabetes
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular migrain Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Mungkin Penyakit
i syarat luas b. PDAM c. Dipilah menular ma.diare Tidak
a. Ada Hipertensi Hipertensi/ Tekanan d

memenuh tidak ,asam
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular urat Ya
c. Tidak Penyakit Diare,saki

ada Belum tidak t
Tidak ada sarana buat a. Sumur a. Dibakar menular gigi,encok Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Panas,epi
memenuh Belum b. tidak lepsi,gang
i syarat ada dana a. Sumur Ditimbun menular guan jiwa Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Paru
sarana, Penyakit paru,
memenuh tidak kangker,
i syarat Tidak a. Sumur a. Dibakar menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ..Diabetes
memenuh tidak ..kolester
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular ol Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Diabetes.
memenuh Ada tidak Kanker.
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular Ginjal Tidak
a. Ada Stroke,
sarana, Penyakit serangan
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular hipertensi Ya
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak Kanker.
i syarat Tidak a. Sumur a. Dibakar menular Ginjal. Tidak
a. Ada Darah
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Darah
memenuh tidak kanker,
i syarat - a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Udah
sarana, punya Penyakit Sakit
memenuh masing tidak Gigi,pusin
i syarat masing b. PDAM c. Dipilah menular g,kanker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tidak Gatal2.pu
i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular sing. Tidak
jantung,
hypertens Hipertensi
i, mag, / Tekanan
a. Ada ambeien, darah
sarana, Penyakit gagal tinggi
memenuh tidak ginjal, (HT),
ambeien i syarat ada a. Sumur tidak ada a. Dibakar menular sakit gigi Ya Jantung
a. Ada
sarana, Belum Penyakit Kangker ,
Tidak ada memenuh ada b. tidak diabetes ,j
keluhan i syarat biyaya b. PDAM Sumur Ditimbun menular antung. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Kanker,hi
memenuh Punya tidak pertensi,s
i syarat jamban a. Sumur a. Dibakar menular truk Tidak
a. kardiovas
a. Ada Dibakar, kuler,
sarana, b. Penyakit diabetes
memenuh Ditimbun, tidak militus,
Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular kagker Tidak
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
(HT),
a. Ada Gouth /
sarana, Penyakit Struk, Asam
memenuh tidak diabetes, Urat,
i syarat ada a. Sumur c. Dipilah menular kolesterol Ya Kolesterol
d.
Dibuang Diabetes melitus (DM)
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
sarana, an Penyakit ,
memenuh kosong tidak diabetes,
i syarat Lahan a. Sumur dsb) menular diare Ya
b. Ada terlalu asam

sarana, dekat lambung,
tidak dengan Penyakit usus
memenuh pinggir d. Mata tidak buntu,
tidak i syarat sungai air tidak a. Dibakar menular pusing Tidak
m. TIDAK ADA KEL
darah
a. Ada tinggi,
memenuh tidak ada tidak rendah,
i syarat biaya a. Sumur a. Dibakar menular diabets Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh ada b. tidak ,diabetes,
i syarat sarana a. Sumur Ditimbun menular kanker Tidak
Penyakit
jantung
b. Hipertensi, e. Kole koroner,
a. Ada stroke,
sarana, Sarana Penyakit penyakit
memenuh memenuh tidak pernafasa
i syarat i syarat a. Sumur a. Dibakar menular n kronis Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Batuk
memenuh d. Mata tapi pilek
i syarat Tidak ada air Tidak ada a. Dibakar menular gatal2 Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Sakit gigi,
i syarat Belum tau a. Sumur a. Dibakar menular ,magh Ya
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ,
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular gula Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
b. Ada Jalan,
sarana, pekarang
tidak an Penyakit Diabetes,
memenuh d. Mata kosong tidak kangker,g
Sakit gigi i syarat Air susah air Air hujan dsb) menular injal Tidak
a. Ada
sarana, a. Penyakit Hipertensi
memenuh Ada Dibakar, tidak , kolestrol,
Covid-19 i syarat sarana a. Sumur c. Dipilah menular diabetes Ya
a. Ada
memenuh tidak , DM,
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular Kolesterol Tidak
Jarak
kehamilan
terlalu
dekat a. Ada
dengan sarana, Penyakit DM
anak memenuh tidak hipertensi
terakhir i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular asam urat Tidak
Kehamila a. Ada
n anak ke sarana, Penyakit Kolesterol
5 risiko memenuh tidak , asam
tinggi i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular urat, DM Tidak
Hamil
anak ke
5, a. Ada
berisiko, sarana, Penyakit DM
tidak mau memenuh tidak hipertensi
periksa i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular asam urat Tidak
Diabetes
a. Ada melitus
sarana, Penyakit DM, (DM)/
memenuh tidak asma, Gula
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular hipertensi Ya darah
a. Ada
memenuh tidak DM asam
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular urat Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
memenuh d. Mata kosong tidak kanker,as
i syarat - air dsb) menular ma Tidak
a. Ada
sarana, Punya Penyakit
Tidak ada memenuh sarana tapi Tbc,asma
keluhan i syarat jamban a. Sumur Mata air a. Dibakar menular , batuk Ya Jantung
Karena
b. Hipertensi, Tiba ti Dekat
saudara Hipertensi
jadi BAB Hipertensi / Tekanan
c. Tidak jadi satu Penyakit ,asam darah
ada di jamban Sumur tidak urat,koles tinggi
sarana saudara a. Sumur bor a. Dibakar menular terol Ya (HT)
a. Ada Ada, Hipertensi
sarana, sudah Penyakit , diabetes
memenuh memenuh d. Mata tidak melitus,
Lambung i syarat i sarana air Tidak a. Dibakar menular stroke Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit ,
i syarat Ada a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular asam urat Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diare,saki
sarana, Penyakit t
memenuh Tanahnya d. Mata tidak gigi,bisula
i syarat sulit air a. Dibakar menular n Tidak
a. Ada Hipertensi/ Tekanan d

sarana, Ada dan Penyakit Hipertensi
memenuh memenuh tidak , jantung,
i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular asam urat Ya
j. Diabetes (Penyakit a. Ada Ada, Darah Diabetes melitus (DM)

sarana, sarana Penyakit tinggi,
i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular jantung Ya
m. TIDAK ADA KEL a. Ada Ada, Asam

sarana, sarana Penyakit urat,
a. Ada Hipertensi/ Tekanan d

sarana, Ada,. Penyakit Jantung,
memenuh Memenuh tidak gula,
i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular asam urat Ya
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Darah
sarana, Penyakit tinggi,kole
memenuh tidak sterol,asa
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular m urat Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabetes,
memenuh tidak , asam
i syarat Tidak a. Sumur c. Dipilah menular urat Tidak
m. TIDAK ADA KEL
wong ada
kok, ga
relefan
dengan
a. Ada pertanyaa sakit gigi,
sarana, n Penyakit cedera
memenuh sebelumn tidak tulang,
i syarat ya a. Sumur a. Dibakar menular nyeri otot Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada kangker ,
memenuh tidak gangguan
i syarat ada a. Sumur a. Dibakar menular mental Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular kanker Tidak
a. Ada Hipertensi
memenuh Ada b. tidak ,penyakit
i syarat sarana a. Sumur Ditimbun menular gula Ya
Jantung,
a. Ada darah
memenuh tidak gagal
i syarat Tidak ada a. Sumur c. Dipilah menular ginjal. Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit pusing,
memenuh tidak diare ,
tidak ada i syarat - a. Sumur tidak c. Dipilah menular mag Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Jantung,s
memenuh kosong tidak etrock,ka
i syarat Ada a. Sumur dsb) menular nker Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Strok,
i syarat - a. Sumur Ditimbun menular kangker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh a. Sumur, tidak Jantung,g
i syarat Ada b. PDAM Tidak a. Dibakar menular ula,fertigo Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Panu,flu,v
memenuh Tidak ada a. Sumur, tapi irus
i syarat dana b. PDAM a. Dibakar menular singapore Tidak
f. Gatal - gatal, m
a. Ada
sarana, Penyakit Kangker,d
memenuh tidak iabetes,g
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular ula Tidak
a.
Dibakar,
c. Dipilah,
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
memenuh a. Sumur, kosong tidak kanker,
i syarat - b. PDAM dsb) menular stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Panu,
memenuh a. Sumur, b. tidak kanker,
i syarat - b. PDAM Ditimbun menular kutil Tidak

Penyakit
tapi Batuk,pile
a. Sumur c. Dipilah menular k Tidak
Penyakit
d. Mata tapi
air a. Dibakar menular Batuk Tidak
j. Diabetes (Penyakit a. Ada sarana, memen Diabetes melitus (DM)
Penyakit DM
tidak Hipertensi
a. Sumur a. Dibakar menular Kolesterol Ya
j. Diabetes (Penyakit a. Ada sarana, memen Penyakit Asam Diabetes melitus (DM)
tidak Urat, HT,
a. Sumur a. Dibakar menular Astma Ya
j. Diabetes (Penyakit a. Ada sarana, memen Diabetes melitus (DM)
Penyakit Jantung,
tidak DM, asam
a. Sumur a. Dibakar menular Urat Ya
a.
Dibakar,
d.
Dibuang
a. Ada sarana, memen ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang Asma,jant
an Penyakit ung, Gouth /
a. Sumur, kosong tidak darah Asam
b. PDAM dsb) menular tinggi Ya Urat
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
an Penyakit Diabetes,
a. Sumur, kosong tidak kanker,
b. PDAM dsb) menular ginjal Tidak
Apakah
ada Apakah
Sebutkan anggota yang dari keluhan antara keluarga Apa yang pernah
lainnya, keluarga bepergian kesehata lain: (bisa yang dilakukan melakuka
jika tidak yang luar kota/ Dari Kota/ n dalam 7 centang pernah Hasil jika hasil n tes
ada pada menderita Luar Negara hari lebih dari tes Rapid test Rapid tes PCR/
pilihan : PTM Negeri? mana? terakhir? 1) Rapid? : reaktif? Swab?
Non

Non

Non
Non
Non
Tidak Tidak Ya Reaktif Ya
Tidak Ya Pilek/ Flu Tidak Tidak

Magh /
asam
lambung Tidak ada Tidak Tidak Tidak Tidak
Non
Non
Soejanto Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak
Tidak Ya Lemas Tidak Tidak
Karantina mandiri selama 14 har
Batuk,
Pilek/ Flu,
Kehilanga
n
Penciuma
Tidak Ya n Ya Reaktif
Ibu
Dawimah Tidak Tidak Tidak Tidak
Non
Bapak
Sujiyo Tidak Tidak Tidak Tidak
Ibu Siwuh Tidak Tidak Tidak Tidak

Purbaling Non
Muchyari Ya ga Tidak Ya Reaktif Tidak



Non
Non
Non


Non

tidak ada Tidak Tidak Tidak Tidak

Lisa Siwi Non

Sholekah Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak

Sulistyo
Prihadma Non
di Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak

Yasmudi
dan Non
tumiyem Tidak Ya Lemas Ya Reaktif Tidak
Pak Agus
diabetes,
ibu Sri
winarti
strouk
Strouk ringan Tidak Tidak Tidak Tidak

Non

Batuk,
orang tua Tidak Tidak Tidak Tidak

Non
Karantina mandiri selama 14 har

Asam urat Nenek Tidak Tidak Tidak Tidak
SWAB
Test/
Tidak Ya Batuk Ya Reaktif PCR

Sesak
Mulud Tidak Ya Napas Tidak Tidak

Non
Non
Sutrisni Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak


mag, ismi,
ambeien suyat Tidak Tidak Tidak Tidak
Non
Tidak Tidak Tidak Ya

Struk Sogiyem Tidak Tidak Tidak Tidak
Heni
sukismi
( ibu ) Tidak Tidak Tidak Ya

Siti Tidak Tidak Tidak Tidak

Cirebon, Batuk,
solo,Sura Demam,
baya,Pur Kehilanga
wokerto,B n SWAB
Muryadi anjar,mad Penciuma Test/
murni Ya iun Ya n, Lemas Ya Reaktif PCR

Asma Kamisah Tidak Tidak Tidak Tidak

Non
Ada Tidak ada Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak
Asam Demam,
lambung Poniyem Tidak Ya Lemas Tidak Tidak

Siwuh Tidak Tidak Tidak Tidak
Kuat Tidak Ya Lemas Tidak Tidak
Dawimah Tidak Tidak Tidak Tidak

Non
SWAB
Test/
Non
Ngadiyem Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Ya
Non
Non

Non
Non

Rejeb Tidak Tidak Tidak Tidak
Maryam Tidak Ya Demam Tidak Tidak
Sumiyati Tidak Tidak Tidak Tidak
Ika
Purnamas Non
Asma ari Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak
Non
Jika
pemerinta
h
mengelua
rkan
Covid-19 an /
apakah Informasi
anda dan Kesehata
anggota n apa
keluarga yang di
Hasil h tempat untuk di Sebutkan Saran ? (bisa
Swab/ karantina berikan Alasan dan pilih lebih
PCR : pasien ? vaksin? Anda : Pesan : dari 1)
Jadwal
pemeriks
aan lebih
ditingkatk Bayi dan
an balita
Ditambah
pelayana Bayi dan
n usg balita, KB
Sarannya
pelayana
n sudah
bagus
Pesan PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman
mungkin
di tambah
petugas
kesehata
n biar
tidak
terlalu
antri
Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
Lanjutkan
Ada
petugas
kesehata
n yg
kurang
ramah..ag
ar lbh
ramah
walaupun
tidak
saling Bayi dan
kenal balita
Pelayana
n SDH
baik,diting
katkan lg Sex bebas, HIV dan Merokok, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabe
terutama
kalau
kedusun
dusun
harap
lebih
tepat
waktu
Sex bebas, HIV dan Merokok, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman be
Pelayana
n lebih di
tingkatkan
,lebih cak
cek,,
Untuk
pelayana
n
tingkatkan Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit
lg. Mohon
semua
karywan
faskes
yang
ramah
kepada
yg priksa.
Saran,
lebih
cepat.
MElayani
pasien
saja.
Kasian
pada nu
ggu
kelamaan
. Padahal
semua
karyawan
Tidak sudah
mau, ditempat
InsyaAlla masing2.
Tidak h kami Matur Bayi dan
Negatif Bersedia sehat uwun balita
Kesehatan Reproduksi, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ ta
Tidak ada
Kehamila
n, Bayi
dan
balita,
Kesehata Cara agar tubuh bisa langsing stlh lahiran
Pelayana n
n lebih Reproduk
cepat.aga si,
r tdk antri Penyakit
lama menular
Kalau
bisa utk
pelayana Sex
n balita bebas,
lbh d HIV dan
utaman Merokok,
baik d Kesehata
pemeriks n
aan atau Reproduk Sdh tidak
d apotik si ada lagi
Di
tingkatkan
sarana
dan Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menul
prasarana
nya serta
pelayana
n yg
ramah
Semoga
puskesma
s imogiri 2
semakin
maju.
Pelayana
nnya
tambah Bayi dan
baik balita
Kehamilan, Bayi dan balita, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Tingkatka
n
keramaha
n
Semoga
selalu
cepat
dalam
menanga Bayi dan
ni pasien balita
Lebih
cepat lagi Kesehatan Reproduksi, KB
supaya
tidak
terlalu
lama antri
Kurangny
a senyum
untuk
petugas
puskesma
s kepada
pasien
dlm
melayani
Diadakan
pengecak Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
an
warganya
,contohny
a
pengecek
an
gula,dara
h tinggi,
pelayana
n sudah
baik.
hanya
beberapa
yanng KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan m
tidak
ramah
dengan
pasien
untukk
tempat
sudahh
baik di
mandiri selama 14 har Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkung
Tingkatka
n
pelayana
n KPD
Ya, masyarak
Rumah Bersedia tm
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Be
Tingkatka
n terus
pelayana
n
Untuk
pelayana
n umum
perlu
ditingkatk PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gigi dan mulut
an agar
tidak
terjadi
antrian
yang
panjang
di ruang
tunggu
Terus Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)

tingkatkan
pelayan
kesehata
n umum

Terus
tingkatan
pelayana
n
Kalau
kondisi
sudah PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
normal,
kami ingin
Puskeling
lagi
Smga Bayi dan
pelayana balita,
nny Gizi dan
semakin makanan
bagus seimbang Tidak ada
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menu
Senantias
a
pelayana
n lebih
ramah
Saran
ada usg,
semoga
puskesma
s lebih Kehamilan, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gi
baik dan
pelayana
nnya
bagus
dan
ramah
terhadap
pasien
Tingkatka
n kinerja,
semakin Bayi dan
maju balita

Tingkatka
n
pelayana
n yg tepat
dan
ramah
terhadap
pasien
Kehamila
Semangat n, KB
Pelayan
Yang
ramah
Dan Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman be
pemeriks
aan
malam/ug
d
Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Penyakit menular, Gigi dan mulut, TO
Sudah
baik
Tingkatka
n Gizi dan makanan seimbang
pelayana
n
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup Penyuluhan pencegahan virus menular.
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
Tingkatka TOGA
n (Taman
pelayana obat
n dan keluarga/
sarana tanaman
serta berkhasia
prasarana t obat),
. Lainnya
Baik Lainnya

Semoga
tambah
lebih baik
Semoga
penangan
an covid
Selama dapat
vaksin dilakukan
belum secara Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipe
benar- transpara
benar n
dapat sehingga
dipastikan kepercay
aman aan
kami masyarak
sekeluarg at dapat
Tidak a belum meningka
Negatif Bersedia bersedia t
Smg
Puskesm
as Imogiri
2 semakin Kehamila
maju n
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman
Tingkat
kan
pelayana
n nya
menjadi
lebih maju
Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Ka

Pertahank
ankenya
manan
Bayi dan
balita,
PHBS
(perilaku
Semoga Hidup
puskesma Bersih
s imogiri II dan Sehat
makin dan
maju..baik lingkunga
pelayana n), Gizi
n maupun dan
peralatan makanan
nya.. seimbang Tidak ada
Agar
melakuka
n tes
swab
secara
bergiliran Bayi dan
ke semua balita, Tentang
warga Lainnya covid
Kesehata
. n Lansia
Lebih
tingkatkan
lagi
pelayana
nnya
Petugasn
ya agar
lebih
ramah Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilak
lagi
terutama
dengan
orang tua
Kesehata
Pertahank n
anmutupe Reproduk
layanan si
Agar lebih
baik
kedepann
ya
Selalu melayani masyarakat dengan sepenuh hati,profesional...
Belum
pasti
kejelasan
nya dari
Tidak vaksin
Negatif Bersedia tersebut
Pelayana
n
diperbaiki
meningka
tkan
pelayana
n
kesehata
n, dan
memperb Kehamila
aiki toilet n, Bayi
umur, dan
karna bau balita,
Pesing, Kesehata
setiap kali n
saya Reproduk
masuk. si, KB,
Dan Penyakit
terima tidak
kasih atas menular
pelayana (Hiperten
n dan si,
senyum Diabetes,
nya Kanker,
selama dll), Gigi
ini😁 dan mulut nothing
Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit menular
ttp trus
smngat
melayani
masyarak
at
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata Bayi dan
n umum balita
Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok
Tingkatka
n kualitas
pelayana
n
Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata
n umum
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku Stunting; apa, mengapa, akibatnya, pencegahannya
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
Untuk n), Gizi
seluruh dan
karyawan makanan
nya seimbang
(terutama , Gigi dan
yg di mulut,
resepsion TOGA
) lebih (Taman
ramah obat
lagi, 3S keluarga/
senyum tanaman
salam berkhasia
sapa 😁 t obat)
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menu
Pertahank
an mutu
pelayana
n
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, P
Kalau
bisa sih
ada
puskesma
s keliling
untuk
lansia
yang tidak
bisa ke
puskesma
s
Tingkatan
terus
pelayana
n
kesehata Kesehata
n umum n Lansia
Bayi dan balita, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dl
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata
n umum
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata Bayi dan
n umum balita
semakin
Tidak belum profesion
Negatif Bersedia yakin al
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata Kesehata
n umum n Lansia
Terus
tingkatkn
n utk
masyarak
at
Kesehata
n
Untuk Reproduk
obat lebih si,
cepat biar Penyakit
tdk antri menular Tdk ada
tetap
bersikap
ramah
dan sabar
terhadap
pasien
Pasilitas Bayi dan

umum balita
pelayana
nnya
ditingkatk
an lbh
baik lg
Pelayana
n lebih Kehamila
baik lagi n
Lebih
Ya, tingktkan Kehamila
Negatif Bersedia kinerja n
Kesehata
n Lansia,
PHBS
mandiri selama 14 har (perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), TOGA
Tingkatka (Taman
n obat
pelayana keluarga/
n KPD tanaman
Ya, masyarak berkhasia
Rumah Bersedia t t obat) Tidak ada
Lebih Kesehata
cekatan n
menanga Reproduk
ni pasien si
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
lebih dan Sehat
ditingkatk dan
an lingkunga
kembali n), TOGA
jika (Taman
sedang obat
memeriks keluarga/
a pasien tanaman
jgn terlalu berkhasia
cuek. t obat) Tidak
Tingkatka
n Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lans
pelayana
n utk
masyarak
at
Pelayana
RS Ya, n sdh
Positif Lainnya Bersedia lumayan

perluas
ruang
tunggu
Semoga
puskesma
s imogiri
semakin Bayi dan
maju balita
Semoga Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia

pelayana
nnya lebih
baik
Semoga
lebih
baik ,pela
yanan
diperbaiki
Baik
Pelayana
n lebih di
tingkatkan
Ya, Buka 24 Kehamila

Negatif Bersedia jam n
Alhmdulil
h Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
pelayana
nnya baik
Fasilitas
dan
sarpras
diperbarui
lebih Kehamila
modern n, KB
Kesehata
Semoga n
lebih maju Reproduk
lagi si
Sekolah
selalu
memberik
an
Pelayana
n yang
terbaik
tempat
ruang
tunggu di
perluas
Semakin
Maju
Selalu
ramah ke
setiap Kesehata
pasien n Lansia
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku kunjungan ke keluarga yang tidak mampu berobat dan tidak p
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
(Taman
obat
ruang keluarga/
tunggu tanaman
lebih berkhasia
diperluas t obat)
Bayi dan
balita,
Memberik PHBS
an (perilaku
pelayana Hidup
n yg Bersih
terbaik dan Sehat
buat dan
Ya, masyarak lingkunga
Negatif Bersedia at. n) Tidak ada
Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, KB, PHBS (perilaku Hidup
Jangan
pernah
mengeluh
atasi
sebisa
mungkin
kordinasik Kesehata
an, n
kasihan Reproduk
untuk si, KB,
lansia Kesehata
apalagi n Lansia,
balita Penyakit
kalau tidak
perikasa menular
umum. (Hiperten
si,
Pesan Diabetes,
saya : Kanker,
semoga dll),
kedepan Penyakit
lebih baik menular,
lagi, PHBS
manajem (perilaku
ennya jg Hidup
lebih baik Bersih
lagi, dan Sehat
semoga dan
menjadi lingkunga
puskesma n), Gizi
s ungul di dan
bantul. makanan
seimbang
, Gigi dan
Terimaksi mulut,
h banyak TOGA
atas (Taman
segala obat
dukungan keluarga/
untuk tanaman
saya dan berkhasia
Ya, keluarga t obat),
Negatif Bersedia saya 🙏 Lainnya Tidak ada
puskesma
s sudah Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia
memberik
an
pelayana
n yang
terbaik.
Tingkatka
n
pelayana
Ya, n,, jangan
Negatif Bersedia lupa 5.S...
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
sudah dan Sehat
bagus dan
pertahank lingkunga
an n) tidak
semoga
pelayana
nnya
makin Kesehata
cepat n Lansia
Kehamilan, Bayi dan balita, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes
Tingkatka
n kualitas
pelayana
n
Semoga
fasilitas Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan La
memiliki
fasilitas
yang
lengkap
Kehamilan, Sex bebas, HIV dan Merokok, Gizi dan makanan seimbang
Semoga
ttp maju
dlm
melayani
semua
pasien
Usahakan
fasilitas
yang
terbaik
untuk
pasien.jan
gan
membeda
-bedakan
pasien
pakai
jaminan/ti Kehamila
dak n
Tingkatka
n
pelayana Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Gizi dan makanan seimba
n dan
fasilitas
puskesma
s
Perlu di Bayi dan

cat ulang balita
Pukesma
s Imogiri
II tetap
semangat
mengabdi
untuk Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
masyarak
at. kami
sangat
terbantu
dgn
adanya
puskesma
Ya, s Imogiri
Positif Shalter Bersedia 2.
Lebih
ramah
melayani
Sudah
bagus,
tingkatkan
Sudah
baik, lebih Kehamilan, Bayi dan balita
ramah
lagi
Kehamilan, Penyakit menular
Sudah
baik
Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
Sudah
baik
Bayi dan balita, Penyakit menular
Lebih
ramah
dalam
melayani
Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hiperten
Sudah
bagus
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
menular,
TOGA
(Taman
Pelayana obat
n semoga keluarga/
semakin tanaman
memuask berkhasia
an pasien t obat) Ada
Petugas
ramah
tamah,se
moga Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkung
kedepan
puskesma
s Imogiri ll
semakin
lebih baik
Saran :
membuat
alur yang
jelas agar
mudah
dimengert
i oleh
pasien
Pesan :
terimakasi
h banyak
untuk
para
dokter di
Puskesm
as Imogiri Bayi dan
II balita, KB Imunisasi
Kehamila
n, Sex
bebas,
HIV dan
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
TOGA
(Taman
Tingkatka obat
n keluarga/
pelayana tanaman
n yang berkhasia
lebih t obat), Puskesm
ramah Lainnya as keliling
Tempat
parkir dan TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ruang
tunggu
kurang
luas
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata Kesehata
n umum n Lansia
Tingkatka
n terus
n
kesehata
n umum
Tingkatka
n terus
pelayana PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
n
kesehata
n umum
Tingkatka
n terus
pelayana
n
kesehata Kesehata
n umum n Lansia
Tetap
menjaga Sex bebas, HIV dan Merokok
keramaha
n kepada
pengunju
ng
Kesehatan mental ibu rumah tangga
Mohon di
perbaiki
pelayana
nnya Lainnya
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku pengetahuan tentang covid terkini, cara menanggulangi, cara
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
ada (Taman
dokter obat
spesialis keluarga/
di tingkat tanaman
Ya, puskesma berkhasia
Positif Shalter Bersedia s t obat)
layanan
sudah Kesehata
bagus n Lansia
Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkung
Pelayana
n
ditingkatk
an lebih
baik
Tingkatka
n dan
perbaiki
layanan
Karena
selama ini
anggota
keluarga
Mohon untuk pelayanan puskesmas agar lebih ramah lagi karena menurut saya pe
saya
minum
ramuan
herbal
dari Bp.
Tidak Hasan
Negatif Bersedia Sabilah
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
sukses (Taman
terus ,dan obat
pelayana tanaman
n berkhasia
Tidak karna sepenuh t obat),
Negatif Bersedia menyusui hati Lainnya -
Tingkatka
n Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit menular, G
pelayana
n,,tangga
p
emergenc
y
Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB

Pelayana
n lebih
ditingkatk
an
Tingkatka
n fasilitas
kesehata Bayi dan
n balita Tidak
Mulai
melayani
dengan
aturan
jam yg
ada
Percepat
pendaftar
an
Tersedia
fasilitas
UGD 24 Bayi dan
jam balita, KB
ataupun
panggilan
periksa
lebih
ditingkatk
an lagi.
Pagi tadi
080221
periksa,
rame
banget
sampai
tempat
duduk
dalam
penuh,
empat
kursi terisi
semua Kehamilan, Bayi dan balita, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat
bahkan
ada yg
sampai
duduk di
bawah.
Mbak2 yg
di pintu
depan
juga ada
yg agak
sedikit
kurang
ramah.
Maaf dan
makasih,
semoga
Ya, sehat
Negatif Bersedia selalu :)
Ya, Tetap Bayi dan

Bersedia jaya balita
Ya, Sudah Kehamila

Bersedia baik n
Lebih
ramah
Ya, dalam Bayi dan
Bersedia melayani balita
Ya, Sudah Kesehata

Bersedia baik n Lansia
Petugas
harus
Ya, lebih Kesehata
Bersedia ramah n Lansia
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll), Gizi
dan
Lebih makanan
solid seimbang
Ya, lagi,,suda , Gigi dan
Bersedia h bagus mulut Parenting
Ya, Semoga Kehamila
Bersedia lebih baik n
dapat pada opsi jawaban:
an lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
V dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku H
ak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tana
B, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), T
n Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkun
rilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
V dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menula
ga/ tanaman berkhasiat obat)
at dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
nsia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
an lingkungan), Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
es, Kanker, dll)
an lingkungan)
produksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, Gigi dan mulut
dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
kit menular, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular
nular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)

es, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
rkhasiat obat)
nsia, Penyakit menular
sih dan Sehat dan lingkungan)
nya, pencegahannya
produksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
produksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih da
pertensi, Diabetes, Kanker, dll)
es, Kanker, dll)

an lingkungan)
produksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersi
an lingkungan)
rkhasiat obat)
pertensi, Diabetes, Kanker, dll)
pertensi, Diabetes, Kanker, dll), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
an lingkungan)
ak mampu berobat dan tidak punya keluarga
kok, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
an lingkungan)
V dan Merokok, Kesehatan Lansia

kok, Gizi dan makanan seimbang
nyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimb
Bersih dan Sehat dan lingkungan)

rkhasiat obat)
es, Kanker, dll)
an lingkungan)
ini, cara menanggulangi, cara masyarakat menghadapi (sikap cerdas) covid jika ada warga atau keluarga yg terinfeksi
Bersih dan Sehat dan lingkungan)
es, Kanker, dll)

h lagi karena menurut saya pelayanan di puskesmas imogiri II utk keramahan masih sangat kurang sekali. Apalagi dlm menghadapi lansia.
n Lansia, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
an lingkungan)
rilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkh
akit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat k
h dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TO
dan lingkungan)
HBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat ob
r, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tan
gan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
alagi dlm menghadapi lansia. Mohon utk lebih bersabar, sopan dan ramah.
seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
luarga/ tanaman berkhasiat obat)
Nama
Timestamp Address Nama KK n Dusun Desa Lahir Kelamin : 4. Agama
fitrohaisiy
ah87@g YULIANT FITROH LANTEN SELOPA Perempu
1/9/2021 20:42 mail.com O AISIYAH G 1 MIORO 5/30/1987 an Islam
tiawuland
ari525@g Tia Tia Nawunga SELOPA Perempu
1/10/2021 8:25 mail.com Wulandari Wulandari n 1 MIORO 7/17/1998 an Islam
sutrianto8
697@gm Lemahrub SELOPA
1/10/2021 8:34 ail.com Sutrianto Sutrianto uh MIORO 1/21/2021 Laki-Laki Islam
faridapurri
@gmail.c Rini SELOPA Perempu
1/10/2021 8:54 om Purwanto wulandari Lanteng II MIORO 6/20/1987 an Islam
Nawunga
n.1,selop
Marmiary amioro,Im
ani@gmai ogiri, SELOPA
1/10/2021 9:19 l.com Slamet Slamet Bantul, MIORO 11/4/1966 Laki-Laki Islam
afitria955
@gmail.c Ifan Okta Fitria Nawunga SELOPA Perempu
1/10/2021 9:41 om Pratama Azizah n1 MIORO 12/5/2000 an Islam
jayae170
3@gmail. SUYAMT LEMAHR SELOPA
1/10/2021 9:58 com O Suyamto UBUH MIORO 1/20/1981 Laki-Laki Islam
NUR
nanauntu UNTUNG FITRIANA
ngafan@ SURAHM RAMADH Lemah SELOPA Perempu
1/10/2021 10:06 gmail.com AN ANI Rubuh MIORO 2/8/1997 an Islam
Nawunga
n1
fastuti437 Eko selopamio
@gmail.c Eko Kurniawa ro Imogiri SELOPA
1/10/2021 10:13 om kurniawan n Bantul MIORO 8/11/1987 Laki-Laki Islam
rifaindana Fita
49@gmail kurnia Lemahrub SELOPA Perempu
1/10/2021 10:14 .com Suyono apriyani uh MIORO 5/26/1989 an Islam
jayae170
3@gmail. Lemahrub SELOPA
1/10/2021 10:33 com Suyamto Suyamto uh MIORO 1/20/1981 Laki-Laki Islam
fibri1ferna NIA
ndo@gm YULISTIA LEMAHR SELOPA Perempu
1/10/2021 12:35 ail.com SUJONO WATI UBUH MIORO 5/24/1998 an Islam
riskaariya
123@gm SUSGIYA RISKA NAWUNG SELOPA
1/10/2021 12:55 ail.com NTO RIYATI AN 1 MIORO 9/15/1982 Laki-Laki Islam
hnur2894 Tri
4@gmail. wahyunin Lemahrub SELOPA
1/10/2021 13:03 com Nur huda gsih uh rt 04 MIORO 9/9/1985 Laki-Laki Islam
anjar91nu
ryanri@g Anjar Pelemant SELOPA Perempu
1/10/2021 13:19 mail.com Suradi nuryanti ung MIORO 1/29/1991 an Islam
rupiyatiad
van1e45
@gmail.c Pelemant SELOPA Perempu
1/10/2021 13:31 om Saritanto Rupiyati ung MIORO 9/23/1984 an Islam
estinsulist
yani@gm Estin Nawunga SELOPA Perempu
1/10/2021 13:45 ail.com Tugiyo sulistyani n 1 MIORO 3/6/1994 an Islam
Nanang
linaferlian tri
a4@gmail pamungk Lina Kedung SELOPA Perempu
1/10/2021 13:59 .com as ferliana jati MIORO 3/4/1997 an Islam
gibranrizq Hendri
ia@gmail. zulkarista Okhy Kalidadap SELOPA Perempu
1/10/2021 14:07 com nto cahyarani 2 MIORO 6/15/1996 an Islam
septiansul
istiyanto1 Septian Septian
23@gmail sulistiyant sulistiyant SELOPA
1/10/2021 14:16 .com o o Rt02 MIORO ### Laki-Laki Islam
warungrin
gin491@g Lian Kalidadap SELOPA Perempu
1/10/2021 14:23 mail.com Sutopo prihatin 2 MIORO 2/4/1988 an Islam
enha.light
0912@g Nur Nawunga SELOPA Perempu
1/10/2021 14:28 mail.com Syambudi Hasanah n II MIORO 12/9/1984 an Islam
salsabilla
afni603@ Siti zuli SELOPA
1/10/2021 14:28 gmail.com Supardi astutik Lanteng 2 MIORO ### Laki-Laki Islam
briyandar
unnaim57
@gmail.c Kedung SELOPA Perempu
1/10/2021 14:29 om Sumadi Rustiyanti jati MIORO 11/2/1993 an Islam
linaferlian
a4@gmail Kedung SELOPA Perempu
1/10/2021 14:32 .com Ginah Ginah jati MIORO 12/2/1950 an Islam
riaasmara Ria
70@gmail fatmalasa SELOPA Perempu
1/10/2021 14:34 .com Sukesdi ri Lanteng II MIORO 2/24/1991 an Islam
mugiman.
1122@g Apri Nawunga SELOPA Perempu
1/10/2021 14:47 mail.com Mugiman riyanti n1 MIORO 4/21/1987 an Islam
Rahayupu
rwaningsi Rahayu
h47@gm purwanin SELOPA
1/10/2021 15:01 ail.com SAWIJO gsih PUTAT MIORO 5/10/1982 Laki-Laki Islam
Rahayupu
rwaningsi Rahayu
h47@gm Sugeng purwanin SELOPA
1/10/2021 15:24 ail.com riyanto hsih Putat MIORO 5/16/1979 Laki-Laki Islam
Rahayupu
rwaningsi Rahayupu
h47@gm Yak rwaningsi SELOPA
1/10/2021 15:40 ail.com wenung h Putat MIORO 8/28/1988 Laki-Laki Islam
enyrohani
sah097@ Rochanis SELOPA
1/10/2021 15:50 gmail.com Parjiman ah Lanteng 2 MIORO 5/6/1977 Laki-Laki Islam
islamiahs
afriani123 Krinjing
@gmail.c Islamiah pelemant SELOPA Perempu
1/10/2021 16:21 om 3.40E+15 safriani ung MIORO 7/21/2021 an Islam
k4868979
@gmail.c Danang Kurniawat Kedungjat SELOPA Perempu
1/10/2021 16:29 om sugiyanto i i MIORO 2/7/1996 an Islam
yulianitari
91@gmail Agus Utari Lemah SELOPA Perempu
1/10/2021 16:44 .com sugiyarto yuliani rubuh MIORO 7/26/1991 an Islam
sigirbantul
@gmail.c Sigit Sulasmiat Lemahrub SELOPA Perempu
1/10/2021 17:04 om sutanto i uh MIORO 7/18/1990 an Islam
hanan.mb
ai@gmail. Hanan Hanan Nawunga SELOPA
1/10/2021 17:07 com rustandi rustandi n2 MIORO 3/29/1986 Laki-Laki Islam
himmatul
achsan27
@gmail.c Kajor SELOPA
1/10/2021 17:46 om Juari Juari kulon MIORO ### Laki-Laki Islam
Nurdzaky Krinjing,p
92@gmail Nurrahma elemantu SELOPA Perempu
1/10/2021 17:55 .com Suryanto wati ng rt03 MIORO ### an Islam
astyaston
g@gmail. Puji Sri SELOPA Perempu
1/10/2021 17:56 com Rahayu Hastuti Lanteng 2 MIORO 11/7/1990 an Islam
yulse89@ Yuli Hani SELOPA Perempu

1/10/2021 17:56 gmail.com setyawan apriani Lanteng 2 MIORO 4/1/1996 an Islam
astyaston
g@gmail. Puji Sri SELOPA Perempu
1/10/2021 17:56 com Rahayu Hastuti Lanteng 2 MIORO 11/7/1990 an Islam
warnidalm
aji@gmail Kalidadap SELOPA
1/10/2021 18:19 .com Dakir Sakijem 2,RT.08 MIORO 5/25/1956 Laki-Laki Islam
linaferlian
a@gmail. Kedung SELOPA Perempu
1/10/2021 18:31 com Jumbidi Suprihatin jati MIORO 2/20/1994 an Islam
sherliama
nda57@g Nawunga SELOPA Perempu
1/10/2021 18:36 mail.com Sutarni Sutarni n2 MIORO 6/7/1985 an Islam
oktakhoir
unisa9@g Dwi Okta Kajor SELOPA Perempu
1/10/2021 18:39 mail.com antoko choirunisa kulon MIORO 10/8/1997 an Islam
Pelemant
ung
farydaulfa Puskesm selopamio
@ymail.c Rudy as Imogiri ro Imogiri SELOPA Perempu
1/10/2021 18:41 om santoso 2 bantul MIORO 4/20/1992 an Islam
rendarind
ayati@gm Ardan Nawunga SELOPA Perempu
1/10/2021 18:42 ail.com Arifin Rindayati n 2 MIORO 1/15/1995 an Islam
arsyafany
@gmail.c Kalidadap SELOPA
1/10/2021 18:55 om Tubari Sutarmi 1 MIORO 9/27/1980 Laki-Laki Islam
susimeira
ni305@g Tri Kajor SELOPA Perempu
1/10/2021 19:09 mail.com liswantara Susi kulon MIORO 5/29/1996 an Islam
norfiyatiya
ti@gmail. SELOPA Perempu
1/10/2021 19:18 com Jumardi Norfiyati Lanteng 2 MIORO ### an Islam
fsiti8878
@gmail.c SITI KAJOR SELOPA Perempu
1/10/2021 19:21 om NGAKIR FATIMAH KULON MIORO ### an Islam
1.Murdiya
nto
Murdiyant 2.Rubiye
oyanto43 m 3.Riza
3@gemail Ahlam SELOPA Perempu
1/10/2021 19:23 .com Zulfadli Rubiyem Kalidadap MIORO 9/23/1992 an Islam
WISNU ENDAH
endahrt@ WICAKS ROSITA Pelemant SELOPA Perempu
1/10/2021 19:29 gmail.com ONO TOFANI ung MIORO 12/4/1996 an Islam
yugiyulian
ti8@gmail Yugi Yuli Kedungjat SELOPA Perempu
1/10/2021 19:35 .com Heriyanto Yanti i MIORO 7/15/1996 an Islam
Unye_89 Sigit
@yahoo.c purwantor Desi Pelemant SELOPA Perempu
1/10/2021 20:10 o.id o Ratnasari ung MIORO 6/6/1989 an Islam
ahsanurul
l@gmail.c Heri Kedungjat SELOPA
1/10/2021 20:35 om isdiyanto Rita i MIORO 5/9/1987 Laki-Laki Islam
ahsanurul
l@gmail.c Heri Kedungjat SELOPA
1/10/2021 20:40 om isdiyanto Rita i MIORO 5/9/1987 Laki-Laki Islam
naufallper
to@gmail. Irma SELOPA Perempu
1/10/2021 20:47 com JUMADI nofitasari kedungjati MIORO 8/14/1993 an Islam
rahayupur
waningsih Rahayu
47@gmail purwanin SELOPA
1/10/2021 21:47 .com Purnomo gsih Putat MIORO 6/12/1987 Laki-Laki Islam
Rahayupu
rwaningsi Rahayu
h47@gm Sapto purwanin SELOPA
1/10/2021 22:06 ail.com wibowo hsih Putat MIORO 9/16/1989 Laki-Laki Islam
ratnanovy
ta@yahoo Noviratna Kedungjat SELOPA
1/10/2021 22:15 .co.id Wahyudi sari i MIORO ### Laki-Laki Islam
Rahayupu
rwaningsi Rahayupu
h47@gm rwaningsi SELOPA
1/10/2021 22:26 ail.com Suwandi h Putat MIORO 2/27/1988 Laki-Laki Islam
rahayupur
waningsih Rahayu
47@gmail purwanin SELOPA
1/10/2021 22:40 .com Ngadisan hsih Putat MIORO 9/2/1979 Laki-Laki Islam
Rahayupu
rwaningsi Irfan Rahayu
h47@gm aditya purwanin SELOPA
1/10/2021 22:56 ail.com sumarlan gsih Putat MIORO 1/28/1994 Laki-Laki Islam
rahayupur
waningsih Rahayu
47@gmail Purwanin SELOPA
1/11/2021 3:52 .com Pangaji hsih Putat MIORO ### Laki-Laki Islam
Rahayupu
rwaningsi Rahayu
h47@gm purwanin SELOPA
1/11/2021 4:06 ail.com Sawiyo gsih Putat MIORO 3/11/1975 Laki-Laki Islam
dwianita0
88@gmail Ketut Lalidadap SELOPA Perempu
1/11/2021 6:18 .com Harsono Dwi Anita II MIORO 1/1/1988 an Islam
navisanur Navisa Navisa
ul540@g Nurul Nurul SELOPA Perempu
1/11/2021 7:24 mail.com Fatimah Fatimah Siluk 2 MIORO ### an Islam
rismiyati8
28@gmail Nawunga SELOPA Perempu
1/11/2021 7:30 .com 3.4E+15 Rismiyati n 2 MIORO 4/24/1983 an Islam
nurimelia
1204@g SELOPA Perempu
1/11/2021 7:41 mail.com Nuri melia Nuri melia Siluk 2 MIORO 4/12/1995 an Islam
frydadesti Fryda
05@gmail desti SELOPA Perempu
1/11/2021 7:48 .com Asrofi aristin Siluk 2 MIORO ### an Islam
dyandaya
ma@gmai SELOPA Perempu
1/11/2021 8:38 l.com Danang Dian Siluk MIORO ### an Islam
purw6835 Kinan
@gmail.c Azkia Kalidadap SELOPA Perempu
1/11/2021 9:33 om Budiman Kumala 1 MIORO 4/30/2019 an Islam
veronikaw ARVINO
indarti94 SURYA
@gmail.c MAULAN Kalidadap SELOPA
1/11/2021 10:23 om YUSUF A 2 MIORO ### Laki-Laki Islam
tasyarosel
a28@yah Kalidadap SELOPA Perempu
1/11/2021 10:49 oo.do.id Amirudin Isaini 2 MIORO 5/26/1994 an Islam
ysupriyant
i53@gmai Kamin Sunatdya Kalidadap SELOPA
1/11/2021 10:58 l.com marsudi h 2 MIORO ### Laki-Laki Islam
dharaaja1 Papang
22@gmail Riyo Pujo Kalidadap SELOPA Perempu
1/11/2021 11:58 .com Pangestu Suryani 1 MIORO 9/1/1988 an Islam
bejerr86
@gimel.c Ara Kakidada SELOPA
1/11/2021 12:24 om Susilo ariyani p2 MIORO 5/8/1991 Laki-Laki Islam
Kalidadap
faridaata Mikaela 1
mawati@ naura selopamio SELOPA Perempu
1/11/2021 12:31 gmail.com Sarjan arkana ro imogiri MIORO ### an Islam
nurisdavin
@gmail.c Nur Nur Kalidadap SELOPA Perempu
1/11/2021 13:24 om Iswanti Iswanti 1 MIORO ### an Islam
nurisdavin
nurisdavin
nurapri.w
ulandari@ Nur Apri SELOPA Perempu
1/11/2021 14:06 gmail.com Keman Wulandari Siluk 2 MIORO 4/21/1994 an Islam
keyraayu
nda9@g Sulismant Kalidadap SELOPA Perempu
1/11/2021 14:31 mail.com o Dariyanti 1 MIORO ### an Islam
felisalistia
nasari@g SELOPA
1/11/2021 14:43 mail.com Sutarman Savitri Kalidadap MIORO 8/13/1988 Laki-Laki Islam
kuntaritel
ang@gm Lemah SELOPA Perempu
1/11/2021 14:48 ail.com Sunardi Kuntari Rubuh MIORO 8/16/1983 an Islam
wantinitini
40@gmail PURWAN SELOPA
1/11/2021 14:49 .com TO WANTINI SILUK 1 MIORO 8/13/1978 Laki-Laki Islam
yudizubet
@gmail.c Nur SELOPA Perempu
1/11/2021 14:51 om Wahyudi Zubaidah Siluk 1 MIORO 5/15/1994 an Islam
dwianjani
alin@gma SELOPA Perempu
1/11/2021 14:54 il.com Sarjiyanto Sutarni Siluk 1 MIORO ### an Islam
nimuji09
@gmail.c SELOPA Perempu
1/11/2021 15:04 om Mujini Mujini Siluk 1 MIORO 9/2/1985 an Islam
indahama
lia1234@ Riswantor Indah Kalidadap SELOPA Perempu
1/11/2021 15:16 gmail.com o Amalia 1 MIORO 6/8/1990 an Islam
JIRAN
rinisudiha ALIAS
rjo@gnail. SUDIHAR KAJORK SELOPA
1/11/2021 15:18 com JO JIRAN ULON MIORO 8/5/1967 Laki-Laki Islam
nimuji09
1/11/2021 15:19 om Mujini Mijini Siluk 1 MIORO 9/2/1985 an Islam
rinisudiha
rjo@gmail HARTOY HARTOY KAJORK SELOPA
1/11/2021 15:22 .com O O ULON MIORO 1/22/1966 Laki-Laki Islam
etik5601
@gmail.c Siti Kalidadap SELOPA Perempu
1/11/2021 15:29 om Tumpang Marsilah 1 MIORO ### an Islam
AGUS
jrockajuzz PRASET
@gmail.c YANINGS NAWUNG SELOPA
1/11/2021 16:46 om NGATINA IH AN 1 MIORO 2/9/1955 Laki-Laki Islam
yudichie
@yahoo.c SELOPA
1/11/2021 17:46 o.id Wahyudi Wahyudi Kalidadap MIORO 1/6/1992 Laki-Laki Islam
bejerara
@gmail.c kalidadap SELOPA
1/11/2021 18:04 om lasiman yuliani 2 MIORO 1/8/1986 Laki-Laki Islam
sariyanta
grab74@ SELOPA
1/11/2021 18:07 gmail.com Sariyanta Yanto Krinjing MIORO 5/1/1974 Laki-Laki Islam
megapus
pitawinah
yu@gmail Dwi SELOPA Perempu
1/11/2021 18:13 .com Susilo Mega PW Siluk 1 MIORO 1/1/1993 an Islam
sefilarasat
i@gmail.c Tri Sefi SELOPA Perempu
1/11/2021 18:32 om prasetya larasati siluk 2 MIORO 3/11/1995 an Islam
anatriyani
749@gm Ermawant Ana SELOPA Perempu
1/11/2021 19:10 ail.com o Triyani Nogosari MIORO 4/6/1995 an Islam
kartiarnes
1/11/2021 19:20 om Maryono Kartiyem Siluk 1 MIORO 6/2/1979 an Islam
chicariska Arizka
@ymail.c amy SELOPA Perempu
1/11/2021 19:32 om hikmawati Arizka Jetis MIORO 5/15/1996 an Islam
uznulk@g Khusnul SELOPA Perempu

1/11/2021 19:39 mail.com Suyatman khotimah Jetis Rt04 MIORO 9/16/1995 an Islam
damaragh Doni
ea54@g hermawa Emi SELOPA Perempu
1/11/2021 19:50 mail.com n yuliana Jetis MIORO 5/2/2021 an Islam
parjinem3 Kimin
5@gmail. /sapto SELOPA Perempu
1/11/2021 20:01 com utomo Parjinem Nogosari MIORO 5/24/1978 an Islam
Anisatriku
rniawati76 Anisa
@gmail.c SAGINE trikurniaw LEMAH SELOPA Perempu
1/11/2021 20:04 om M ati RUBUH MIORO ### an Islam
kemennur
wanto0@ kemen kalidadap SELOPA Perempu
1/11/2021 20:06 gmail.com nurwanto marmi ll MIORO 8/7/1986 an Islam
Liskaenda Hanifa
ng99@g fazila SELOPA
1/11/2021 20:14 mail.com Muhari adibah Nogosari MIORO 9/10/1985 Laki-Laki Islam
khykyhart
ati@yaho Andi Andi Kalidadap SELOPA
1/11/2021 20:20 o.co.id marwanto marwanto 1 MIORO 3/14/2021 Laki-Laki Islam
dmumun6
1/11/2021 20:22 om Tumpi sumaryati nogosari MIORO 9/27/1987 an Islam
Liskaenda Hanifa
ng99@g fazila SELOPA
1/11/2021 20:33 mail.com Muhari adibah Nogosari MIORO 9/10/1985 Laki-Laki Islam
olivsusan Harni
500@gm susana SELOPA Perempu
1/11/2021 20:33 ail.com Slamet dewi Jetis MIORO 9/26/1992 an Islam
ozitrendi
@gmail.c SELOPA
1/11/2021 21:11 om Samilah 8.12E+10 Jetis MIORO 7/7/1994 Laki-Laki Islam
anindy.wil
liaef@gm wening nawunga SELOPA Perempu
1/11/2021 21:25 ail.com 3.4E+15 lisanti n2 MIORO 4/14/1992 an Islam
mahinindr
ivicirahay
u@gmail. Riyas Kalidadap SELOPA Perempu
1/11/2021 21:40 com miyanto Sugiyanti 2 MIORO 10/2/1990 an Islam
Jetis
hanifwirat selopamio
no85@g Ekan ro Imogiri SELOPA Perempu
1/11/2021 22:04 mail.com wirato Sumarni Bantul MIORO 1/21/2021 an Islam
anayuliya
nti70@gm Moh.Sidik Ana SELOPA Perempu
1/11/2021 22:28 ail.com Rochlan Yuliyanti Jetis MIORO 7/8/1987 an Islam
ekasusila
ningsih22
@gmail.c Ekasusila Ekasusila SELOPA Perempu
1/11/2021 23:03 om ningsih ningsih Siluk1 MIORO ### an Islam
wwiji910 Senen
@gmail.c wereyo SELOPA Perempu
1/12/2021 7:27 om sentono Pariyem Nogosari MIORO 1/23/1932 an Islam
NALEND
adit84414 IVA RA
@gmail.c SUWART SAPUTR SELOPA
1/12/2021 8:08 om O A Nogosari MIORO 3/29/1992 Laki-Laki Islam
ldevi7999
@gmail.c Devi SELOPA Perempu
1/12/2021 8:25 om Purwanto Larasati Jetis.rt04 MIORO 8/9/2001 an Islam
yani0567
7@gmail. SEPTI LANTEN SELOPA Perempu
1/12/2021 8:30 com KAWIT ARYANI G2 MIORO 9/14/1991 an Islam
zakinurhu
dazkinrdh
a@gmail. SELOPA Perempu
1/12/2021 8:39 com badawi sukiyem siluk 1 MIORO 2/23/1984 an Islam
yatnikinan
ti66@gma Agus SELOPA
1/12/2021 8:41 il.com rianto Ibu hamil Nogosari MIORO 8/17/1986 Laki-Laki Islam
athar.pe Evie
@gmail.c Rusdiarvi Nawunga SELOPA Perempu
1/12/2021 13:20 o.id Purwanto e n1 MIORO 2/15/2021 an Islam
ikadifla@ Ika Nawunga SELOPA Perempu

1/12/2021 13:21 gmail.com Arwoko kurniawati n 2 rt.02 MIORO ### an Islam
giyanto33
1@gmail. SELOPA
1/12/2021 13:24 com Giyanto Giyanto Nogosari MIORO 1/30/1980 Laki-Laki Islam
septiansul
istiyanto1
23@gmail Septiansu SELOPA Perempu
1/12/2021 13:49 .com listiyanto Nova putri Rt02 MIORO 2/28/1995 an Islam
endangsr
ui@gmail. Endang Endang SELOPA Perempu
1/12/2021 13:56 com Safitri Safitri Lanteng 2 MIORO 5/25/1999 an Islam
rinisudiha
rjo@gmail KAJORK SELOPA
1/12/2021 14:16 .com TUMIJAN TUMIJAN ULON MIORO 2/21/1970 Laki-Laki Islam
titinstya12 YUDI YUDI

@gmail.c ISWANT ISWANT NAWUNG SELOPA Perempu
1/12/2021 14:16 om O O AN 2 MIORO 1/8/1992 an Islam
betadeka
2@gmail. Beta Nawunga SELOPA
1/12/2021 14:17 com Supandi rahayu n2 MIORO 4/16/1985 Laki-Laki Islam
rinisudiha
rjo@gmail SUGENG SUGENG KAJORK SELOPA
1/12/2021 14:22 .com RIYADI RIYADI ULON MIORO 5/1/1990 Laki-Laki Islam
farydaulfa Farida
@ymail.c Rudy Ulfah Pelemant SELOPA Perempu
1/12/2021 14:24 om santoso ma'rifah ung MIORO 4/20/1992 an Islam
rinisudiha
rjo@gmail NGADIN NGADIN KAJORK SELOPA
1/12/2021 14:27 .com O O ULON MIORO ### Laki-Laki Islam
rinisudiha
rjo@gmail KAJORK SELOPA
1/12/2021 14:32 .com PARIYO PARIYO ULON MIORO ### Laki-Laki Islam
alifzidan4
646@gm agus suranti plemantu SELOPA Perempu
1/12/2021 15:03 ail.com sugiyanto lestari ng MIORO 9/23/1988 an Islam
utafianid Fradeva
@gmail.c Ade putra SELOPA
1/12/2021 15:17 om ardiansah ardiansah srunggo MIORO 1/31/2020 Laki-Laki Islam
agusagus tukiyem/
2680@g muhamm SELOPA Perempu
1/12/2021 15:32 mail.com ad isman sujanti srunggo 2 MIORO 1/18/1944 an Islam
Srunggo
2
septi5192 selopamir
@gmail.c Septi nur o imogri SELOPA Perempu
1/12/2021 15:34 om 3.4E+15 rahayu Bantul MIORO 9/30/1997 an Islam
dmumun6 David
@gmail.c priyono afrilia SELOPA Perempu
1/12/2021 16:03 om putro ningrum nogosari MIORO 4/12/1994 an Islam
purniyati3
5@gmail. Hery Pelemant SELOPA Perempu
1/12/2021 17:03 com setyawan Purniyati ung MIORO 2/20/1997 an Islam
ANDI
wahyuand WAHYU
i495@gm GUNAWA LENNI SELOPA Perempu
1/12/2021 17:13 ail.com N MARLINA SILUK 1 MIORO 3/22/2021 an Islam
Nawunga
n
1,selopa
lastrinawu mioro,Imo
ngan@gi Jujuk Jujuk giri, SELOPA
1/12/2021 17:29 mail.com purwanto purwanto bantul MIORO 4/9/1983 Laki-Laki Islam
desyekap
ratiwi176 Sulistya
@gmail.c Hasan Desy Eka SELOPA Perempu
1/12/2021 17:50 om Bisri Pratiwi Siluk 2 MIORO 5/17/1993 an Islam
hendrokar Azkiya
tijo304@g fifrotun SELOPA Perempu
1/12/2021 17:57 mail.com Sukartijo husna Srunggo MIORO ### an Islam
sur4nti99
88@gmail Jetis Rt SELOPA Perempu
1/12/2021 18:03 .com Suranti Suranti 01 MIORO 6/21/1993 an Islam
ririnria699
@gmail.c Siluk 2 rt SELOPA
1/12/2021 18:05 om Sukamto Rifayatun 4 MIORO 5/6/1982 Laki-Laki Islam
annadhity
alutfiana2
2@yahoo. Supriyant SELOPA
1/12/2021 18:22 co.id o Supri Siluk 2 MIORO ### Laki-Laki Islam
nonysapu Beny
tri14@gm agus nony ika SELOPA Perempu
1/12/2021 18:24 ail.com setyawan saputri siluk 2 MIORO 8/14/1997 an Islam
arumpusp
ita390@g Edy SELOPA Perempu
1/12/2021 18:36 mail.com suswanta Sumiyati Siluk II MIORO ### an Islam
dwiahmad
mustafid Dwi Dwi
@gmail.c Ahmad Ahmad SELOPA
1/12/2021 18:44 om Mustafid Mustafid Siluk 2 MIORO 9/4/1995 Laki-Laki Islam
triyonot10
2@gmail. Nur Srunggo SELOPA Perempu
1/12/2021 19:18 com Triyono rohmiati 2 MIORO 6/24/1993 an Islam
triyonot10
triyonot10
tewelana Rifky
@gmail.c nurhidaya Ana Srunggo SELOPA
1/12/2021 19:28 om t masykuri 1 MIORO 8/28/1995 Laki-Laki Islam
alfiantia5s
1/12/2021 20:21 om Warudi Alfianti Srunggo MIORO 7/3/1997 an Islam
fahriduwi5
@gmael.c SELOPA Perempu
1/12/2021 20:47 om 3.4E+15 Murjilah Srunggo MIORO 5/20/1982 an Islam
ajazilah08
7@gmail. Ika Srunggo SELOPA Perempu
1/12/2021 20:49 com 3.4E+15 Fitriani 1 rt 08 MIORO 6/12/1991 an Islam
Srunggo
1
asihsumi0 selopamio
60@gmail ro,Imogiri, SELOPA
1/13/2021 6:16 .com Ponijo Ponijo bantul MIORO 9/18/2021 Laki-Laki Islam
www.MTa Muhamm
qy@yaho ad Taqy Srunggo SELOPA
1/13/2021 6:40 o.com Sobri Ar-Rafif 2 MIORO 3/7/2019 Laki-Laki Islam
latifahh60
7@gmail. SELOPA Perempu
1/13/2021 7:31 com Supandi Latifah Srunggo1 MIORO 8/16/1992 an Islam
afithidayat Sanun/ Sanun/

i574@gm Reknowiy Reknowiy Srunggo SELOPA
1/13/2021 7:34 ail.com adi adi 2 MIORO 5/11/1951 Laki-Laki Islam
citiwi16@ Hariistiya Srunggo SELOPA
1/13/2021 9:19 gmail.com di/kamidi Hartiwi 2 MIORO 3/17/1951 Laki-Laki Islam
afisredmi
6a@gmil. Lemahrub SELOPA
1/13/2021 12:59 com Supomo Supomo uh MIORO ### Laki-Laki Islam
afisredmi
6a@gmil. Lemahrub SELOPA
1/13/2021 19:34 com Supomo Supomo uh MIORO ### Laki-Laki Islam
sriwedari3
03@gmail Heri Kalidadap SELOPA Perempu
1/13/2021 19:36 .com purwanto Sriwedari 2 MIORO ### an Islam
renifebria
na1994@ Dwi Reni Nawunga SELOPA Perempu
1/14/2021 0:35 gmail.com garjito febriana n 1 RT 04 MIORO 2/7/1994 an Islam
samingan
samingan
90@gmail Srunggo SELOPA Perempu
1/14/2021 9:46 .com Samingan Nuryanti 2 MIORO 4/25/1984 an Islam
yuniartieti
k28@gma Etik SELOPA Perempu
1/14/2021 9:46 il.com Teguh yuniarti Jetis MIORO 6/28/1991 an Islam
nurasyiah
@37a.gm Srunggo SELOPA Perempu
1/14/2021 17:23 ail.com Suhadi Nurasyiah 2 MIORO ### an Islam
yuliyatipur
nomo78
@gmail.c Kajor SELOPA
1/23/2021 19:05 om Purnomo Purnomo Wetan MIORO 8/28/1980 Laki-Laki Islam
JumikemJ
umikem6 Kajor
87@gmail Suparma wetan RT SELOPA Perempu
1/23/2021 19:20 .com n Jumikem 03 MIORO 2/11/1970 an Islam
khairuniss
aarvinta6 Arvinta
@gmail.c Khairunis Kajor SELOPA Perempu
1/23/2021 19:42 om Sujartoyo sa Wetan MIORO 2/7/1993 an Islam
nutipanuti
17@gmail Zan Kajor SELOPA Perempu
1/23/2021 19:58 .com Utomo Panuti Wetan MIORO 1/17/1988 an Islam
wulanwul
321@gm Tiyas Kajor SELOPA Perempu
1/24/2021 17:14 ail.com Zuliyadi Wulandari wetan MIORO 7/3/1993 an Islam
dzikrifebil
@gmail.c Eni Kajor SELOPA Perempu
1/27/2021 10:25 om Hartono yulianti wetan MIORO 8/15/1982 an Islam
bianangg
ara721@ Kajorweta SELOPA Perempu
2/7/2021 16:34 gmail.com MUJIMIN Marsidah n MIORO 6/1/1981 an Islam
dyahyuni2 WISNU DYAH

81@gmail CAHYON YUNI Nawunga SELOPA Perempu
2/7/2021 16:50 .com O HANDARI n 2 MIORO 4/2/1995 an Islam
nadyaviol Hesti Hesti

a94@mail setyaning setyaning Kajor SELOPA Perempu
2/7/2021 17:36 .com sih sih wetan MIORO 1/12/1994 an Islam
mayaniss
a82@gm SELOPA
2/7/2021 18:07 ail.com 3.4E+15 Runtung Srunggo MIORO 3/11/1980 Laki-Laki Islam
yumnasal
sabila297 YULIA
@gmail.c SUNARY IKA Kajor SELOPA Perempu
2/7/2021 20:21 om O LESTARI wetan MIORO 7/17/1995 an Islam
yantopriy
anto738 Kajor
@gmail.c Wetan RT SELOPA Perempu
2/9/2021 13:57 om Pariyanto Ngadilah 06 MIORO 1/28/1999 an Islam
sarikbkh0
1@gmail. SELOPA Perempu
2/10/2021 18:11 com Tukidi Sariyanti Lanteng 1 MIORO 1/8/1986 an Islam
Lanteng 1
arnyndut selopamio
@yahoo.c Sri ro imogiri SELOPA Perempu
2/10/2021 18:57 om Dwiyanto sumarni bantul MIORO ### an Islam
fitrotun00
09@gmail SELOPA
2/10/2021 19:11 .com Qoirudin Qoirudin Lanteng 1 MIORO 8/13/1995 Laki-Laki Islam
safitriuins
uka13@g Tisna SELOPA Perempu
2/10/2021 19:13 mail.com Sanubari Safitri Lanteng 1 MIORO 9/4/1994 an Islam
hartatiyon Bani
o317@g sulaiman Hartati SELOPA Perempu
2/10/2021 19:30 mail.com yahya Amwalia Lanteng 1 MIORO ### an Islam
a.nanona
no@yaho Siti SELOPA Perempu
2/10/2021 19:45 o.com nurjanah Siti Lanteng 1 MIORO 4/18/1994 an Islam
indrishinta
36@gmail Aris Siti SELOPA
2/11/2021 9:55 .com ariwibowo fathonah Lanteng 1 MIORO 7/12/1987 Laki-Laki Islam
cindy01@ Marul ida SELOPA Perempu

2/11/2021 22:17 gmail.com 3.4E+15 royani Lanteng 1 MIORO 1/25/1988 an Islam
sukandar
0922@g SELOPA Perempu
2/12/2021 11:50 mail.com Sukandar Sarwanti Lsnteng 1 MIORO 2/18/1987 an Islam
(Puskesm
as induk )
Pelayana
Bila Anda Sarana n
anggota a s yang
sakit, apakah kan
yang di keluarga berkunjun (Boleh (Boleh Layanan
Jumlah kunjung anda g ke memilih memilih Lainnya
5. Jumlah Penghasil keluarga memiliki Puskesm jawaban jawaban yang
Pendidika Anggota an per untuk kartu as imogiri lebih dari lebih dari dirasa
n Pekerjaan Keluarga bulan berobat? jaminan? II? 1) 1) perlu
b. Ya,
belum
semua
SMA TANGGA 6 Juta as terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
SMA Tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Pengangg ribu - 1 Puskesm s/
SMA uran 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ pengunju
SMA tangga 5 Juta bidan Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
Puskesm s/ Tunggu
SI/D4 PNS 3 > 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
b. anggota Toilet,
Karyawan >1 Juta - Puskesm keluarga Pendaftar
SMA Swasta 3 2 Juta as terdaftar Ya an
b. Ya,
belum
semua
anggota
SD Buruh 4 2 Juta sendiri terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ Toilet,
Jamkesda Mushola,
/Jamkesta Tempat
SMA tangga 3 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya,
Tapi
belum
semua
SMP Buruh 5 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta i.
Rp 500 /Jamkeso Pelayana
ribu - 1 c. Mantri/ s/ n
SMA Irt 4 Juta bidan Jamkesus Ya Toilet imunisasi
b. Ya,
belum
semua
anggota
SD Buruh 4 2 Juta sendiri terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
SMA IRT 3 2 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
ribu - 1 c. Mantri/ s/ pengunju
SMA PETANI 5 Juta bidan Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 /Jamkeso
ribu - 1 c. Mantri/ s/
SMP Buruh 4 Juta bidan Jamkesus Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Mengurus Swasta/R /Jamkeso
rumah >1 Juta - umah s/
SMA tangga 4 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
ribu - 1 umah s/
SI/D4 Guru TK 4 Juta Sakit Jamkesus Ya Toilet
a. Ya, Toilet,
Semua Pendaftar c.
anggota an, Pelayana
terdaftar, Ruang n gigi dan
BPJS/JK Tunggu mulut, h.
N/KIS/ Pasien, Pelayana
Jamkesm Ruang n farmasi/
as/Askes/ pemeriks obat, m.
/Jamkesta Umum, n
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Pemeriks Gawat
SI/D4 tangga 3 Juta as Jamkesus Ya aan KIA Darurat -
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Tempat
Rp 500 b. /Jamkeso parkir l.
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju Konseling
SMP tangga 3 Juta as Jamkesus Ya ng Remaja
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), i.
Toilet, Pelayana
a. Ya, Tempat n
Semua parkir imunisasi,
anggota pengunju k.
terdaftar, ng, Konseling
BPJS/JK Ruang HIV, l.
N/KIS/ Tunggu Konseling
Jamkesm Pasien, Remaja,
as/Askes/ Ruang m.
/Jamkesta aan n
Buruh b. /Jamkeso Umum, tindakan Saya rasa
harian >1 Juta - Puskesm s/ Laboraturi Gawat sudah
SMA lepas 3 2 Juta as Jamkesus Ya um Darurat cukup
Toilet,
Tidak Ruang
b. memiliki pemeriks
> 2 Juta - Puskesm sama aan
SMP Swasta 3 3 Juta as sekali Ya Umum
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, e.
Pelayana
n
Toilet, kesehata
Tempat n ibu dan
parkir anak, g. P
pengunju elayanan
ng, MTBS
Ruang (balita
Tunggu sakit), k.
b. Ya, Pasien, Konseling
Tapi Ruang HIV, m.
semua aan n
Ibu b. anggota Umum, tindakan Saya rasa
rumahtan >1 Juta - Puskesm keluarga Laboraturi Gawat sudah
SMA gga 4 2 Juta as terdaftar Ya um Darurat cukup
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng, a. Pelayanan pemeriks
b. Ya, Pendaftar
Tapi an,
belum Ruang
Apoteker semua Tunggu
Penanggu anggota Pasien,
ng jawab > 2 Juta - e. Diobati keluarga Laboraturi
SI/D4 apotek 4 3 Juta sendiri terdaftar Ya um
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, g. P
b. Ya, elayanan
Tapi MTBS
belum (balita
semua Tempat sakit), i.
Rp 500 b. anggota parkir Pelayana
ribu - 1 Puskesm keluarga pengunju n
SD Dagang 4 Juta as terdaftar Ya ng imunisasi Tidak ada
b. Ya,
Tapi
belum
semua Tempat
SMP Irt 3 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Tempat
Tidak Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
sekolah tangga 2 Juta as Jamkesus Ya ng
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
HIV, l.
Konseling
b. Ya, Remaja,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
>1 Juta - e. Diobati keluarga Tunggu Gawat
SMA IRT 4 2 Juta sendiri terdaftar Ya Pasien Darurat USG
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Toilet
Mushola,
Tempat
parkir a. Pelayanan pemeriks
Tidak pengunju
b. memiliki ng,
Karyawan >1 Juta - Puskesm sama Laboraturi
SMA swasta 4 2 Juta as sekali Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Tunggu
Jamkesda Pasien,
/Jamkesta Ruang
SMP Buruh 5 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ Pendaftar
Jamkesda an,
/Jamkesta Ruang
b. /Jamkeso Imunisasi,
Karyawan > 2 Juta - Puskesm s/ Laboraturi
SMA swasta 4 3 Juta as Jamkesus Ya um
b. Ya,
Tapi
semua
anggota
>1 Juta - c. Mantri/ keluarga Ruang
SMP Swasta 4 2 Juta bidan terdaftar Ya Imunisasi
a. Pelayanan pemeri
Tidak Ruang
Wiraswast ribu - 1 Puskesm sama aan
SMA a 4 Juta as sekali Ya Umum
d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
b. Ya, Tempat elayanan
Tapi parkir MTBS
belum pengunju (balita
semua ng, sakit),
Rp 500 anggota Ruang j.Konselin Tempat
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ keluarga Tunggu g Berhenti bermain
SMP tangga 3 Juta bidan terdaftar Ya Pasien merokok anak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK Toilet, e. Pelayanan kesehat
N/KIS/ Mushola,
Jamkesm Ruang
a. as/Askes/ Tunggu
ribu - 1 umah s/ aan
D3 Perawat 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Umum
b. Ya,
a. Tapi
ktek semua
Rp 500 Swasta/R anggota Ruang
Ibu rumah ribu - 1 umah keluarga Pemeriks
SMA tangga 4 Juta Sakit terdaftar Ya aan KIA
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/ Ruang
ktek /Jamkesta aan
umah s/ Laboraturi
SI/D4 Swasta 3 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Pamong > 2 Juta - umah s/ Tunggu
SI/D4 desa 3 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Mushola,
/Jamkesta Tempat
SMP IRT 3 Juta as Jamkesus Ya ng
Toilet,
Klinik/Pra parkir
ktek Tidak pengunju
D3 IRT 5 Juta Sakit sekali Ya um
Tidak
memiliki j.Konseling Berhenti
Wiraswast >1 Juta - c. Mantri/ sama
SMA a 4 2 Juta bidan sekali Ya Toilet
Toilet,
Klinik/Pra parkir
ktek Tidak pengunju
D3 IRT 5 Juta Sakit sekali Ya um
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
Toilet, gizi, e.
Mushola, Pelayana
Tempat n
parkir kesehata
pengunju n ibu dan
ng, anak, f.
Pendaftar Pelayana
an, n
Ruang konsultasi
Tunggu kesehata
Pasien, n
Ruang lingkunga
pemeriks n, h.
aan Pelayana
Umum, n farmasi/
a. Ya, Ruang obat, i.
Semua Pemeriks Pelayana
anggota aan KIA, n
terdaftar, Ruang imunisasi,
BPJS/JK Imunisasi, j.Konselin
N/KIS/ Ruang g Berhenti
Jamkesm Pemeriks merokok,
as/Askes/ aan Gigi, m.
/Jamkesta Konsultas n
Rp 500 b. /Jamkeso i, tindakan
ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi Gawat
SD Tani 2 Juta as Jamkesus Ya um Darurat Tidak ada
b. Ya,
Tapi
belum Toilet,
semua Tempat
Rp 500 b. anggota parkir k.
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga pengunju Konseling
SMP tangga 3 Juta as terdaftar Ya ng HIV
b. Ya,
Tapi
semua Ruang
rumahtan ribu - 1 Puskesm keluarga aan
SMP gga 4 Juta as terdaftar Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Toilet,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda pemeriks
/Jamkesta aan
Rp 500 /Jamkeso Umum,
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ Laboraturi
SMP tangga 3 Juta bidan Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ Tunggu
SMA tangga 3 Juta bidan Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
a. Tapi
Klinik/Pra belum
ktek semua
Swasta/R anggota
SI/D4 a 2 2 Juta Sakit terdaftar Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
b. /Jamkeso Ruang
SD Buruh 4 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Ibu rumah ribu - 1 umah s/ Tunggu
SMP tangga 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
belum
semua Tempat
b. anggota parkir
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm keluarga pengunju
SMP tangga 4 2 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Mushola,
as/Askes/ Tempat
Jamkesda parkir
/Jamkesta pengunju
BURUH Rp 500 b. /Jamkeso ng,
HARIAN ribu - 1 Puskesm s/ Ruang
SMP LEPAS 5 Juta as Jamkesus Ya Imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ e.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Rp 500 b. /Jamkeso kesehata
Rumah ribu - 1 Puskesm s/ n ibu dan
SD Tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Mushola anak Gigi
a.
Klinik/Pra
ktek
IBU Swasta/R d. Ya,
RUMAH >1 Juta - umah Asuransi
SI/D4 TANGGA 3 2 Juta Sakit swasta Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
SMP IRT 4 Juta as Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Rumah umah s/
SI/D4 tangga 4 > 3 Juta Sakit Jamkesus Tidak
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
b.
Pelayana
n
laboratori
um, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
a. Ya, anak, h.
Semua Pelayana
anggota n farmasi/
terdaftar, obat, i.
BPJS/JK Pelayana
N/KIS/ n
as/Askes/ parkir m.
/Jamkesta ng, n
ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu Gawat Pelayana
SMP Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien Darurat n usg
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
b.
Pelayana
n
laboratori
um, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
a. Ya, anak, h.
Semua Pelayana
anggota n farmasi/
terdaftar, obat, i.
BPJS/JK Pelayana
N/KIS/ n
as/Askes/ parkir m.
/Jamkesta ng, n
ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu Gawat Pelayana
SMP Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien Darurat n usg
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
e.
Pelayana
n
kesehata
b. Ya, n ibu dan
Tapi anak, m.
belum Pelayana pelayana
semua Toilet, n n
Rp 500 b. anggota Mushola, tindakan tindakan
ribu - 1 Puskesm keluarga Pendaftar Gawat gawat
SMP buruh 4 Juta as terdaftar Ya an Darurat darurat
b. Ya,
Tapi Ruang
belum Tunggu a. Pelayanan pemerik
semua Pasien,
b. anggota Ruang
Karyawan >1 Juta - Puskesm keluarga Pemeriks
SMA swasta 3 2 Juta as terdaftar Ya aan Gigi
b. Ya,
a. Tapi
Klinik/Pra belum Pendaftar a. Pelayanan pemeri
ktek semua an,
Karyawan >1 Juta - umah keluarga Pemeriks
SD swasta 4 2 Juta Sakit terdaftar Ya aan Gigi
b. Ya,
belum
semua Tempat
SMP Buruh 4 Juta as terdaftar Ya ng
b. Ya,
Tapi
semua Mushola,
b. anggota Ruang
SMP Buruh 3 2 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Mushola,
SMA Petani 4 Juta as Jamkesus Ya aan Gigi
b. Ya,
a. Tapi
ktek semua
Swasta/R anggota
Wiraswast >1 Juta - umah keluarga Toilet,
SMA a 3 2 Juta Sakit terdaftar Ya Mushola
b. Ya,
Tapi
semua
b. anggota Mushola,
SMA a 4 2 Juta as terdaftar Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso Mushola,
SMA Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya um
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak
SMA Petani 5 Juta Sakit sekali Ya Pasien
b. Ya,
a. Tapi
Klinik/Pra belum
ktek semua
Ibu Swasta/R anggota j.Konselin
Rumah >1 Juta - umah keluarga g Berhenti
SMA tangga 3 2 Juta Sakit terdaftar Ya Mushola merokok Tht
Tidak Tempat
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama pengunju Konseling
SMP tangga 5 Juta as sekali Ya ng Remaja
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
SMA tangga 3 Juta as terdaftar Ya ng
b. Ya,
Tapi Tempat a. Pelayanan pemeri
belum parkir
semua pengunju
Rp 500 b. anggota ng,
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Ruang
SMA tangga 3 Juta as terdaftar Ya Imunisasi

Wirausah ribu - 1 Puskesm sama Tunggu
SMA a 2 Juta as sekali Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, e. Pelayanan kesehat
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
SD Buruh 4 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
b. Ya,
a. Tapi c. Pelayanan gigi dan
Klinik/Pra belum
ktek semua
Karyawan Rp 500 Swasta/R anggota Ruang
sate pak ribu - 1 umah keluarga Tunggu
SMP pong 3 Juta Sakit terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
SMP tangga 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
SD Tani 2 Juta as Jamkesus Ya Toilet
b. Ya,
Tapi
belum Toilet, a. Pelayanan pemeriks
semua Tempat
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
SMP Buruh 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
/Jamkesta Pelayana
Rp 500 b. /Jamkeso n
Kariawan ribu - 1 Puskesm s/ pemeriks
SMA swasta 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola aa umum Tdk ada
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
b. Ya, merokok,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
b. anggota tindakan
SMP tangga 5 3 Juta as terdaftar Ya Toilet Darurat Tidak ada
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
b. Ya, merokok,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
b. anggota tindakan
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
b. Ya, merokok,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
b. anggota tindakan
a. Ya,
Semua
anggota Pendaftar
terdaftar, an,
BPJS/JK Ruang
N/KIS/ Tunggu
Jamkesm Pasien,
a. as/Askes/ Ruang
ktek /Jamkesta aan
>1 Juta - umah s/ Ruang
SI/D4 Guru 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Imunisasi
b. Ya,
Tapi
belum Toilet,
semua Ruang
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga aan
SMP tangga 4 Juta as terdaftar Ya Umum
b. Ya,
Tapi
belum
semua
anggota
SD Sopir 3 2 Juta bidan terdaftar Ya
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
b. Ya, Toilet,
a. Tapi Ruang
Klinik/Pra belum Tunggu a. Pelayanan pemeriks
ktek semua Pasien,
BURUH Rp 500 Swasta/R anggota Ruang
HARIAN ribu - 1 umah keluarga Konsultas
SD LEPAS 7 Juta Sakit terdaftar Ya i
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
Wirausah > 2 Juta - Puskesm s/ Pemeriks
SMP a 4 3 Juta as Jamkesus Ya aan KIA
a.
Klinik/Pra
ktek Tidak
Ibu rumah ribu - 1 umah sama Konsultas
SMA tangga 4 Juta Sakit sekali Ya i
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Ruang
Tunggu
Pasien, a. Pelayanan pemeriks
Ruang
Pemeriks
aan KIA,
b. Ya, Ruang
Tapi Imunisasi,
belum Ruang
semua Konsultas
b. anggota i,
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda Pendaftar
ktek /Jamkesta an,
Ibu Swasta/R /Jamkeso Ruang
Rumah > 2 Juta - umah s/ Tunggu
SI/D4 Tangga 4 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
SD PETANI 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
Pasien,
pemeriks
aan
Umum,
Ruang
Pemeriks
aan KIA,
Ruang
Imunisasi,
Ruang
b. Ya, Pemeriks
Tapi aan Gigi,
belum Ruang
semua Konsultas
b. anggota i,
Tidak
SMA PETANI 2 Juta as sekali Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Toilet,
SD tangga 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota c.
terdaftar, Pelayana
BPJS/JK n gigi dan
N/KIS/ mulut, f.
Jamkesm Pelayana
a. as/Askes/ n
Klinik/Pra Jamkesda konsultasi
ktek /Jamkesta Toilet, kesehata
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso Ruang n
ribu - 1 umah s/ Tunggu lingkunga Belum
SD PETANI 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien n ada
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
ribu - 1 c. Mantri/ keluarga pengunju
SMA Swasta 3 Juta bidan terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
SD buruh tani 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
l.
Konseling
b. Ya, Remaja,
Tapi m.
belum Toilet, Pelayana
semua Tempat n
Buruh b. anggota parkir tindakan Layanan
Harian >1 Juta - Puskesm keluarga pengunju Gawat kesejahte
SI/D4 lepas 3 2 Juta as terdaftar Ya ng Darurat raan
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso Pasien,
Ibu rumah ribu - 1 umah s/ Laboraturi
SI/D4 tangga 3 Juta Sakit Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Ruang
karyawan >1 Juta - Puskesm s/ aan
SMA swasta 3 2 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
ribu - 1 e. Diobati s/ Tunggu
SMA Karyawan 3 Juta sendiri Jamkesus Ya Pasien
a. Ya, c. Pelayanan gigi dan
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
SD tangga 5 2 Juta as Jamkesus Ya an
a.
ktek Tidak an,
Swasta/R memiliki Ruang
Ibu rumah >1 Juta - umah sama Tunggu
SMA tangga 3 2 Juta Sakit sekali Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
rumahtan ribu - 1 Puskesm s/
SMP gga 3 Juta as Jamkesus Ya
b. Ya,
Tapi m.
belum Pelayana
semua n
b. anggota tindakan Gizi ibu
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm keluarga Gawat hamil dn
SMA tangga 3 2 Juta as terdaftar Ya Mushola Darurat anak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
ribu - 1 Puskesm s/ Konsultas
SD IRT 3 Juta as Jamkesus Ya i
f.
Pelayana
n
konsultasi
Tidak kesehata
Rp 500 b. memiliki n
Tidak ribu - 1 Puskesm sama lingkunga Pelayann
sekolah Petani 1 Juta as sekali Ya Toilet n ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
Rp 500 /Jamkeso parkir n
ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ pengunju pemeriks tempat
SMP tannga 6 Juta bidan Jamkesus Ya ng aa umum parkir
Tempat
Rp 500 b. d. Ya, parkir f. Pelayanan konsulta
Wiraswast ribu - 1 Puskesm Asuransi pengunju
SMP a 4 Juta as swasta Ya ng
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
Tidak n,
Buruh Rp 500 memiliki j.Konselin
tidak ribu - 1 c. Mantri/ sama g Berhenti
SD tetap 3 Juta bidan sekali Ya Toilet merokok Cukup
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
SMP tangga 3 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
Wiraswast ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
SMP a 4 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya,
Tapi
belum Ruang
semua Tunggu h.
b. anggota Pasien, Pelayana
Ibu rumah >1 Juta - Puskesm keluarga Ruang n farmasi/
SMA tangga 5 2 Juta as terdaftar Ya Imunisasi obat Parkiran
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Wiraswast ribu - 1 c. Mantri/ s/ Tunggu
SMP a 2 Juta bidan Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
a. Tapi
ktek semua
mengurus Swasta/R anggota
rumah >1 Juta - umah keluarga Toilet,
SMA tangga 4 2 Juta Sakit terdaftar Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
SMP tangga 4 Juta Sakit Jamkesus Ya
a.
Pelayana
n
pemeriks
b. Ya, aa umum,
Tapi e.
belum Pelayana
semua n
b. anggota Ruang kesehata
Puskesm keluarga Tunggu n ibu dan
SMA Irt 3 > 3 Juta as terdaftar Ya Pasien anak Usg
a. Ya, Toilet,
Semua Mushola,
anggota Tempat
terdaftar, parkir
BPJS/JK pengunju
N/KIS/ ng,
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Tunggu
Jamkesda Pasien,
/Jamkesta Ruang
Rp 500 /Jamkeso pemeriks
ribu - 1 e. Diobati s/ aan
SMA IRT 4 Juta sendiri Jamkesus Ya Umum
a.
Klinik/Pra m. Pelayanan tindaka
ktek Tidak
Swasta/R memiliki
Wiraswast >1 Juta - umah sama Laboraturi
SMA a 5 2 Juta Sakit sekali Ya um
Tempat
c. Pernah parkir
mendapat pengunju
jaminan ng,
dari Ruang
pemerinta Tunggu
h, namun Pasien,
sekarang Ruang
Rp 500 b. tidak pemeriks
ribu - 1 Puskesm mendapat aan
SD Petani 2 Juta as kan lagi Ya Umum
b. Ya,
Tapi
belum a.
semua Pelayana
b. anggota Ruang n
Wiraswast >1 Juta - Puskesm keluarga Tunggu pemeriks
SMP a 4 2 Juta as terdaftar Ya Pasien aa umum Poli anak
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
a. Ya, n farmasi/
Semua obat, i.
anggota Pelayana
terdaftar, n
BPJS/JK imunisasi,
N/KIS/ j.Konselin
Jamkesm g Berhenti Bimbinga
a. as/Askes/ merokok, n cara
Klinik/Pra Jamkesda k. merawat
ktek /Jamkesta Konseling bayi
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso HIV, l. dengan
Mahasisw ribu - 1 umah s/ Laboraturi Konseling baik dan
SMA i 6 Juta Sakit Jamkesus Ya um Remaja benar
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
D3 SWASTA 4 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta Tempat n
ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju Gawat buka 24
SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya ng Darurat jam
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
SMP Petani 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, a.
BPJS/JK Pelayana
N/KIS/ Tempat n
Jamkesm parkir pemeriks
as/Askes/ pengunju aa umum,
Jamkesda ng, d.
Rp 500 b. /Jamkeso pemeriks n Layanan
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ aan konsultasi darurat
SMA tangga 3 Juta as Jamkesus Ya Umum gizi covid
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso Ruang
Ibu rumah > 2 Juta - Puskesm s/ Tunggu
D3 tangga 4 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
Wiraswast >1 Juta - Puskesm s/ aan pemeriks
SMP a 5 2 Juta as Jamkesus Ya Umum aa umum UGD
Toilet, a. Pelayanan pemerik

Tidak Tempat
b. memiliki parkir
Ibu rumah > 2 Juta - Puskesm sama pengunju
SMA tangga 3 3 Juta as sekali Ya ng
b. Ya,
Tapi
semua
SMA IRT 2 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
SD PETANI 3 Juta as Jamkesus Ya Mushola
Tidak
Rp 500 memiliki Ruang a. Pelayanan pemeri
ribu - 1 e. Diobati sama Tunggu
SMP IRT 4 Juta sendiri sekali Ya Pasien
Toilet,
b. Ya, Ruang
Tapi Tunggu
belum Pasien, a. Pelayanan pemerik
semua Ruang
anggota pemeriks
>1 Juta - c. Mantri/ keluarga aan
SMA Buruh 4 2 Juta bidan terdaftar Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
WIRASW ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
SMA ASTA 3 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya, Ruang
Tapi Tunggu
belum Pasien, d. Pelayanan konsulta
semua Ruang
SMA tangga 3 Juta bidan terdaftar Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
SD PETANI 3 Juta as Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
PEDAGA >1 Juta - Puskesm s/ pengunju
SD NG 3 2 Juta as Jamkesus Ya ng
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 anggota
ribu - 1 c. Mantri/ keluarga
SMA irt 3 Juta bidan terdaftar Ya Toilet
b. Ya,
Tapi
semua
Tidak Belum ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu
sekolah bekerja 3 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ m.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Rp 500 b. /Jamkeso tindakan Pelayana
ribu - 1 Puskesm s/ Pendaftar Gawat n khusus
SD Petani 2 Juta as Jamkesus Ya an Darurat lansia
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
b. anggota parkir
SMA Swasta 3 2 Juta as terdaftar Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
SMA tangga 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
Wiraswast ribu - 1 Puskesm keluarga
SMP a 3 Juta as terdaftar Ya
b. Ya,
belum
semua
SMA Irt 3 Juta as terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Buruh Rp 500 b. /Jamkeso Ruang
harian ribu - 1 Puskesm s/ Tunggu
SMA lepas 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien
Tidak c.
b. memiliki Pelayana
>1 Juta - Puskesm sama n gigi dan Laboratori
SMA IRT 4 2 Juta as sekali Ya Toilet mulut um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
Tidak >1 Juta - Puskesm s/ aan pemeriks
sekolah Buruh 5 2 Juta as Jamkesus Ya Umum aa umum Tidak ada
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
Tempat HIV, l.
parkir Konseling
b. Ya, pengunju Remaja,
Tapi ng, m.
belum Pendaftar Pelayana
semua an, n
b. anggota Ruang tindakan Tindakn
Buruh >1 Juta - Puskesm keluarga Tunggu Gawat gawat
SMP pabrik 3 2 Juta as terdaftar Ya Pasien Darurat darurat
Toilet,
Ruang
a. Tunggu
Klinik/Pra Pasien, a. Pelayanan pemeriks
ktek Tidak Ruang
SMP Swasta 4 Juta Sakit sekali Ya Umum
Tidak Tempat
Rp 500 b. memiliki parkir a. Pelayanan pemeri
SD Buruh 4 Juta as sekali Ya ng
b. Ya,
Tapi
belum
semua
Rp 500 anggota l.
ribu - 1 e. Diobati keluarga Laboraturi Konseling
SMA Irt 3 Juta sendiri terdaftar Ya um Remaja
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Swasta/R /Jamkeso
Ibu rumah umah s/
SMP tangga 3 > 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Mushola
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso l.
Wiraswast >1 Juta - Puskesm s/ Konseling
SMA a 3 2 Juta as Jamkesus Ya Toilet Remaja
Tidak Ruang
Tidak Ruang
Tidak Ruang
b. Ya,
Tapi e. Pelayanan kesehata
belum
semua
b. anggota Ruang
Karyawan >1 Juta - Puskesm keluarga Tunggu
SMA swasta 3 2 Juta as terdaftar Ya Pasien
Ruang
pemeriks
b. Ya, aan
Tapi Umum, b. Pelayanan laborat
belum Ruang
semua Imunisasi,
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Konsultas
SMA tangga 4 Juta as terdaftar Ya i
Tidak
SD Tani 4 Juta as sekali Ya Mushola
b. Ya,
Tapi
semua Toilet,
SMP Swasta 4 Juta as terdaftar Ya Pasien
b. Ya,
Tapi
semua
Buruh b. anggota
harian >1 Juta - Puskesm keluarga
SMP lepas 3 2 Juta as terdaftar Ya Toilet
b. Ya,
Tapi
semua Ruang
b. anggota pemeriks
Tidak >1 Juta - Puskesm keluarga aan
sekolah Swasta 4 2 Juta as terdaftar Ya Umum
b. Ya,
Tapi
semua
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ keluarga Tunggu
SD tangga 3 Juta bidan terdaftar Ya Pasien
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
SD Petani 2 Juta as Jamkesus Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/ Tunggu
Jamkesm Pasien,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda pemeriks
/Jamkesta aan
Petani/ ribu - 1 Puskesm s/ Ruang
SD pekebun 3 Juta as Jamkesus Ya Imunisasi
b. Ya,
Tapi
belum a.
semua Pelayana
Buruh Rp 500 b. anggota Ruang n
harian ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu pemeriks
SMP lepas 4 Juta as terdaftar Ya Pasien aa umum Umum
b. Ya,
Tapi
semua Ruang
Buruh Rp 500 b. anggota pemeriks
harian ribu - 1 Puskesm keluarga aan
SMP lepas 4 Juta as terdaftar Ya Umum
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
SMA tangga 4 Juta as terdaftar Ya Toilet
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
/Jamkeso Ruang
Ibu rumah c. Mantri/ s/ Tunggu
SMA tangga 3 > 3 Juta bidan Jamkesus Ya Pasien
a.
Klinik/Pra a. Pelayanan pemeriks
ktek Tidak
Rp 500 Swasta/R memiliki
ribu - 1 umah sama
SMA Swasta 3 Juta Sakit sekali Ya
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
Toilet, g Berhenti
Tempat merokok,
parkir k.
pengunju Konseling
ng, HIV, l.
Pendaftar Konseling
b. Ya, an, Remaja,
Tapi Ruang m.
semua Pasien, n
Rp 500 b. anggota Ruang tindakan Ibu
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Pemeriks Gawat melahirka
SI/D4 tangga 3 Juta as terdaftar Ya aan Gigi Darurat n
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
b.
Pelayana
n
laboratori
um, c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, l.
Konseling
Remaja,
m.
Pelayana
Tidak n Penyedia
Rp 500 b. memiliki tindakan an
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama Gawat layanan
SMA tangga 3 Juta as sekali Ya Toilet Darurat USG
um, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
HIV, l.
Konseling
b. Ya, Toilet, Remaja,
Tapi Mushola, m.
belum Ruang Pelayana
semua Tunggu n
b. anggota Pasien, tindakan
>1 Juta - Puskesm keluarga Laboraturi Gawat
SMP Swasta 6 2 Juta as terdaftar Ya um Darurat Tidak ada
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
Toilet, kesehata
Mushola, n
Tempat lingkunga
parkir n, g. P
pengunju elayanan
ng, MTBS
Pendaftar (balita
an, sakit), h.
Ruang Pelayana
Tunggu n farmasi/
Pasien, obat, i.
Ruang Pelayana
pemeriks n
aan imunisasi,
Umum, j.Konselin
Ruang g Berhenti
Pemeriks merokok,
aan KIA, k.
Ruang Konseling
Imunisasi, HIV, l.
Ruang Konseling
Pemeriks Remaja,
aan Gigi, m.
Ruang Pelayana
Tidak Konsultas n
b. memiliki i, tindakan
> 2 Juta - Puskesm sama Laboraturi Gawat
SD Tani 4 3 Juta as sekali Ya um Darurat Tidak ada
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Ibu Rp 500 Swasta/R /Jamkeso
Rumah ribu - 1 umah s/
D3 Tangga 4 Juta Sakit Jamkesus Tidak
b. Ya,
Tapi g. P elayanan MTBS (b
belum
semua Ruang
SI/D4 Guru TK 3 Juta as terdaftar Ya Umum
b. Ya,
Tapi d. Pelayanan konsulta
belum
semua Tempat
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ keluarga pengunju
SMA tangga 3 Juta bidan terdaftar Ya ng
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Toilet, Pelayana
Mushola, n farmasi/
Tempat obat, i.
parkir Pelayana
pengunju n
ng, imunisasi,
Ruang j.Konselin
a. Ya, Tunggu g Berhenti
Semua Pasien, merokok,
anggota Ruang k.
terdaftar, pemeriks Konseling
BPJS/JK aan HIV, l.
N/KIS/ Umum, Konseling
as/Askes/ Imunisasi, m.
Rp 500 /Jamkeso aan Gigi, tindakan
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ Laboraturi Gawat Rawat
SMA tangga 4 Juta bidan Jamkesus Ya um Darurat inap
b. Ya,
Tapi
semua
Rp 500 b. anggota
SMA IRT 5 Juta as terdaftar Ya Toilet
b. Ya,
Tapi c. Pelayanan gigi dan
belum
semua Ruang
SMA tangga 4 Juta bidan terdaftar Ya Umum
b. Ya,
Tapi
semua Tempat
SMP Irt 6 Juta as terdaftar Ya ng
Tidak i.
Rp 500 b. memiliki Ruang Pelayana
ribu - 1 Puskesm sama Tunggu n
SD buruh 4 Juta as sekali Ya Pasien imunisasi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
SMP TANI 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet
Ruang
Tidak Tunggu
b. memiliki Pasien,
>1 Juta - Puskesm sama Laboraturi
SMA Tani 3 2 Juta as sekali Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Tempat
Pendidik ribu - 1 Puskesm s/ pengunju
SMA paud 4 Juta as Jamkesus Ya ng
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
a. Ya, g Berhenti
Semua merokok,
anggota k.
BPJS/JK HIV, l.
N/KIS/ Konseling
Jamkesm Remaja,
as/Askes/ m. Pengasap
Jamkesda Toilet, Pelayana an untuk
/Jamkesta Ruang n orang
Rp 500 b. /Jamkeso pemeriks tindakan yang
Pengajar ribu - 1 Puskesm s/ aan Gawat sesak
SMA paud 3 Juta as Jamkesus Ya Umum Darurat nafas
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
SMP lepas 4 Juta as Jamkesus Ya Umum
Toilet,
Mushola,
Tempat
parkir
pengunju
ng,
Pendaftar
an,
Tunggu
Pasien,
Ruang
pemeriks
aan
a. Umum,
Klinik/Pra Ruang
ktek Pemeriks
Rp 500 Swasta/R d. Ya, aan KIA,
ribu - 1 umah Asuransi Laboraturi
SI/D4 Guru 2 Juta Sakit swasta Ya um
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Pemeriks
SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya aan Gigi
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
SMA IRT 3 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Tunggu
Jamkesda Pasien,
/Jamkesta Ruang
SMP lepas 4 Juta as Jamkesus Ya Umum
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
SMP tangga 4 Juta as Jamkesus Ya ng
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Mushola,
as/Askes/ Tempat
Jamkesda parkir
/Jamkesta pengunju
b. /Jamkeso ng,
SMA tangga 4 2 Juta as Jamkesus Ya an
Pada Apakah
Kehamila keluarga
n terakhir anda
Pada (Sampai selalu
mempuny pemeriks mengala Kehamila menolong bayi imunisasi Jika (nasi/
ai ibu aan mi n apa persalian BBLR , legkap? Tidak, makanan, Apa Menu
hamil kehamilan gangguan yang n anak <2500g / (Sesuai Apa sayur, Sarapan
atau minimal 3 kehamilan anda terakhir panjang pada usia alasannya buah, anda hari
Balita? kali ? ? alami? anda? <49 cm saat ini) ? lauk)? ini?
nasi,temp
a. Tenaga e goreng
Kesehata dan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak sambel
Susu
a. Tenaga hamil ,nas
Kesehata i dan
a. Tenaga Nasi dan
Kesehata sambal
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak tempe
Lingkar
lengan
kurang dr a. Tenaga
23.5 Kesehata Nasi
Ya a. Ya Ya ( kek) n a. Ya a. Ya a. Ya goreng
a. Tenaga Teme,say
Kesehata ur,tahu,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya nasi
Nasi,
a. Tenaga telur, dan
Kesehata sambal
a. Tenaga
Kesehata Nasi dan
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya tempe
Hipertensi a. Tenaga
(Darah Kesehata
Ya a. Ya Ya Tinggi) n b. Tidak a. Ya a. Ya Sayur sop
a. Tenaga
Kesehata Sup,samb
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya el, tempe
Nasi,
sayur
a. Tenaga bayam,
Kesehata tempe,
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya pisang
a. Tenaga
Kesehata Nasi tmpe
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya goreng
a. Tenaga Nasi,
Kesehata sayur dan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya lauk
Sayur
terong
a. Tenaga dan
Kesehata tempe
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya b. Tidak mendoan
Sayur sop
Tidak a. Ya dn tempe
Nasi,sop,t
elur,temp
Tidak a. Ya e,pisang
Nasi,
sayur
daun
cipir,
a. Tenaga ayam,
Preeklam Kesehata tempe
Ya a. Ya Ya psia n b. Tidak a. Ya a. Ya goreng
Nasi,
Preeklam oseng
sia tempe,
(kehamila a. Tenaga Belum sayur
n Kesehata memiliki daging
Ya a. Ya Ya pertama) n a. Ya b. Tidak anak a. Ya ayam
Nasi
a. Tenaga Orak arik
Kesehata telur
Ya a. Ya Ya Tidak ada n b. Tidak a. Ya a. Ya wortel
Sayur
a. Tenaga pedas
Kesehata dan lele
Nasi
a. Tenaga putih,telur
Kesehata , dan
a. Tenaga Sayur sop

Kesehata dan
a. Tenaga
Kesehata Nasi dan
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya Sayur sop
a. Tenaga Nasi
Kesehata ayam
Nasi lauk
Tidak a. Ya sayur
Nasi ,ose
a. Tenaga ng
Kesehata jamur,telu
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya b. Tidak r
a. Tenaga Sayur sop

Kesehata dan
Pernah Nasi.sayu
mondok d a. Tenaga r.lauk
puskesma Kesehata (tempe
Ya a. Ya Ya s n b. Tidak a. Ya a. Ya tahu) dll
a. Tenaga Nasi.sayu
Kesehata r.tempe.a
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya yam dll
Nasi
a. Tenaga sayur
Kesehata ikan.
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Susu
Nasi,
a. Tenaga sayur
Kesehata ayam
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya bacem
Sayur
daun
ketela
lauk ikan
a. Tenaga patin
Kesehata buah
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya anggur
Nasi ,say
ur
a. Tenaga bayem ,a
Kesehata yam n
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya telor
Nasi
a. Tenaga sayur
Kesehata buah
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya susu lauk
Nasi
ayam
a. Tenaga goreng
Kesehata sayur
a. Tenaga Nasi,ikan
Kesehata lele,samb
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya al
Nasi,
sayur
a. Tenaga lodeh,
Kesehata ikan,
Nasi,sayu
r
buncis,kol
,wortel.lau
a. Tenaga k tahu
Kesehata buah
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya belimbing
a. Tenaga Nasi,
Kesehata sayur,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ikan
Nasi
a. Tenaga Nasi,
Kesehata sayur,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ikan
Nasi,sayu
Tidak a. Ya ran
a. Tenaga Sayur dan

Kesehata lauk ayam
Sayur
Tidak a. Ya Dan lauk
Nasi ,ikan
a. Tenaga bandeng,
Kesehata sayur
a. Tenaga Telur
Kesehata bebek
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ceplok
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Daging
a. Tenaga nasi sama

Kesehata sayur
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya kentang
a. Tenaga
Kesehata Nasi SOP
a. Tenaga
Kesehata Ayam dan
Telur
ceplok
dan sayur
Tidak a. Ya lodeh
a. Tenaga
Kesehata
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Tempe
Nasi,
a. Tenaga tumis
Kesehata kangkung
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya , tempe
a. Tenaga
Kesehata
Tidak a. Ya Sayur sop

a. Tenaga
Kesehata Nasi,ikan,
a. Tenaga
Kesehata Nasi,ikan,
a. Tenaga nasi sayur

Kesehata sop
a. Tenaga
Kesehata Nasi .say
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ur.lauk
a. Tenaga Nasi.sayu
Kesehata r.lauk.telu
a. Tenaga
Kesehata Tempe
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak dan sayur
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur lauk
a. Tenaga
Kesehata Nasi.sayu
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya r .telur
Belum
selesai
imunisasi
a. Tenaga krn usia
Kesehata baru 7 Nasi.sayu
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak bulan a. Ya r.tempe.
Nasi
a. Tenaga .yelur .ay
Kesehata am.tempe
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya .buah
a. Tenaga Nasi.sayu
Kesehata r.tahu
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya tempe
Nasi,temp
e goreng,
telur
dadar,
a. Tenaga sayur
Kesehata daun
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya singkong.
a. Tenaga
Kesehata Sayur
Oseng
oseng
tempe +
kacang
Tidak a. Ya panjang
a. Tenaga
Kesehata Sayur dan
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya kelor
a. Tenaga
Kesehata Sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya rebung
a. Tenaga
Kesehata Nasi
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya sayur lauk
Nasi
sayur
Tidak a. Ya telor
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur lauk
Nasi lauk
Tidak a. Ya pauk
Nasi
a. Tenaga ayam
Kesehata sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya krupuk
a. Tenaga
Kesehata Sayur,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya telur, nasi
a. Tenaga
Kesehata Sayur
a. Tenaga Nasi,sayu
Kesehata r,lauk
a. Tenaga Nasi,sayu
Kesehata r,lauk
a. Tenaga Nasi,sayu
Kesehata r,lauk
Sayur
santan
kacang
panjang,
wortel,
kentang,
a. Tenaga telur
Kesehata rebus,
Sop daun
kelor ,
kentang
wortel
dan
kecamba
a. Tenaga h dan
Kesehata tempe
Nasi,hati
ampela,s
a. Tenaga ayur
Kesehata pepaya
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya muda
Nasi &
sayur sop
&tempe
goreng
a. Tenaga &telur &
Kesehata buah
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya jeruk
Sayur
a. Tenaga Bayam
Kesehata Dan
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya Tempe
Nasi dan
Sayur
a. Tenaga terong,te
Kesehata mpe
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Nasi soto
Nasi ,ban
deng,
a. Tenaga sayur
Kesehata daun
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ketela
sayur
a. Tenaga bening,
Kesehata bandeng
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya prestp
Nasi,
sayur,
Tidak a. Ya telur
Nasi,
bandeng,
a. Tenaga sayur
Kesehata daun
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ketela
Nasi,
Tidak b. Tidak sayur
Nasi,
sayur,
lauk( tahu
a. Tenaga ,
Kesehata tempe),bu
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ah
a. Tenaga Bubur
Kesehata dan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya gorengan
a. Tenaga
Kesehata Tempe
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya goreng
a. Tenaga
Kesehata sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya mayur
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya kerupuk
Nasi,
a. Tenaga sayur
Kesehata sop,
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya sambal
flek diusia
kehamilan
5bln dan
lilitan tali nasi sayur
pusar di daun
leher bayi a. Tenaga singkong
saat usia Kesehata tahu dan
Ya a. Ya Ya 9 bln n b. Tidak a. Ya a. Ya telur
Sayur
daun
a. Tenaga ketela
Kesehata dan telur
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak dadar
Oseng
pare dan
tahu
Tidak a. Ya goreng
Belum
sempat,s
eringnya
waktu
senggang
tidak pas
dengan
jadwal
imunisasi Sayur
yg sop,ayam
tersedia goreng
a. Tenaga di dan
Kesehata puskesma tempw
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak s a. Ya bacem
a. Tenaga
Kesehata Nasi,telur,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya dan sayur
a. Tenaga Sayur ,te
Kesehata mpe
Nasi
Tidak a. Ya sayur
Tidak a. Ya Sayur
a. Tenaga
Kesehata nasi.sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya .ikan
Tempe
a. Tenaga goreng
Pendarah Kesehata sayur
Ya a. Ya Ya an n b. Tidak a. Ya a. Ya kubis
a. Tenaga
Kesehata
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur &
Tempe
a. Tenaga goreng
Pendarah Kesehata sayur
Ya a. Ya Ya an n b. Tidak a. Ya a. Ya kubis
a. Tenaga
Kesehata Sayuran
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya dan telur
Oseng
Tidak a. Ya oseng
ayam,say
a. Tenaga ur sop
Kesehata brokoli,bu
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ah apel
Nasi
a. Tenaga Sayur
Kesehata buncis+tel
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ur
Gudeg,
sayur
daun
a. Tenaga singkong,
Kesehata tempe,tel
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ur,nasi,
a. Tenaga Sayur
Preeklam Kesehata daging
Ya a. Ya Ya si n b. Tidak a. Ya a. Ya tempe
Nasi
Tidak b. Tidak sayur
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur lauk
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya buah
a. Tenaga
Kesehata Balado
a. Tenaga NASI,SA
Kesehata YUR,LAU
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya K
nasi .
a. Tenaga sayur .ika
Kesehata n . tahu ..
Ya a. Ya Ya tidak ada n b. Tidak a. Ya a. Ya pisang
a. Tenaga Nasi,sayu
Kesehata r,ikan,bua
Ya a. Ya Ya Tidak ada n b. Tidak a. Ya a. Ya h
a. Tenaga Nasi,
Kesehata telur,
Ya a. Ya Ya PEB n a. Ya a. Ya a. Ya sayur
Sayur
daun tela
lauk
tempe
Tidak a. Ya garit
Tumis
tahu dan
Tidak a. Ya sayuran
Nasi
putih.tem
a. Tenaga pe dan
Kesehata sayur
a. Tenaga Nasi putih

Kesehata & orak
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya arik
NASI,
Tidak a. Ya SAYUR
a. Tenaga
Kesehata
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya tempe
a. Tenaga
Kesehata Sayur dan
a. Tenaga NASI,SA
Kesehata YUR,
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya TEMPE
a. Tenaga Telur
Kesehata bebek
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ceplok
NASI,
Tidak b. Tidak SAYUR
NASI,
SAYUR,
Tidak a. Ya TAHU
a. Tenaga nasi.temp
Kesehata e.sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya lodeh
Soap
a. Tenaga brikoli
Kesehata sama
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya tahu
Sayur
sop,,gore
ng
tempe ,ta
hu,buahn
Tidak a. Ya ya pisang
a. Tenaga
Kesehata
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Nasi tim
a. Tenaga
Kesehata Sayur dan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak tempe
a. Tenaga
Kesehata Bubur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak ayam
Ikan lele
goreng .
Tempe
garit
sayur
a. Tenaga lompong .
Kesehata nasi putih.
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Pisang
a. Tenaga Sayur,tem
Kesehata pe,tahu,k
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya erupuk
Nasi,sayu
Tidak a. Ya r,ikan
a. Tenaga Ayam
Kesehata SOP.tem
Ya a. Ya Ya Pip n b. Tidak a. Ya a. Ya pe
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Nasi
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya Tempe
a. Tenaga
Kesehata Sayur
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak tahu
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya Nasi
Nasi lauk
Tidak a. Ya sayur
a. Tenaga Nadi
Kesehata ayam
a. Tenaga Nasi sop

Kesehata brokoli
a. Tenaga Nasi sop
Kesehata brokoli
a. Tenaga Nasi sop

Kesehata brokoli
Nasi
sayur sop
a. Tenaga sambal
Kesehata dan ikan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya tongkol
a. Tenaga
Kesehata Nasi dan
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Nasi telor
a. Tenaga
Kesehata Nasi telur
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak sayur
a. Tenaga
Kesehata Sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sop,telur
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Telur
a. Tenaga
Kesehata Nasi
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak sayur
Nasi dan
Tidak a. Ya sayur
Nasi dan
Tidak a. Ya sayur
a. Tenaga
Kesehata Nasi
a. Tenaga
Kesehata Nasi
Syur
a. Tenaga bening,tel
Kesehata ur,oseng
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya tempe,
a. Tenaga Ikan
Kesehata laut,sayur
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya an
a. Tenaga
Kesehata Nasi,sayu
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak Puasa
Sayur sop
a. Tenaga dan
Kesehata tempe
Nasi ,say
a. Tenaga ur lodeh,
Kesehata ikan
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya tongkol
Nasi, lauk
tempe ,
Tidak a. Ya telor
Nasi,
sayur,
Tidak a. Ya lauk
Sayur
sop,temp
a. Tenaga e
Kesehata garit,buah
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sirsat
Nasi dan
tumis
kacang
Tidak b. Tidak panjang
Nasi,sayu
Tidak b. Tidak r,lauk
a. Tenaga Nasi,
Kesehata sayur,
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya telur
a. Tenaga
Kesehata nasi lauk
Tidak b. Tidak Sayur
a. Tenaga
Kesehata Nasi,sayu
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya r,tempe
Sayur
Tidak a. Ya mbayung
a. Tenaga Sayur
Kesehata gurih tahu
Ya a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya kobis
a. Tenaga
Kesehata
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Soto
a. Tenaga
Kesehata Sayur,lau
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya k
a. Tenaga
Kesehata Tumis
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak pare
Nasi,
a. Tenaga ayam,
Kesehata sambal
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya balado
Nasi
Tidak a. Ya goreng
Nasi,sayu
Tidak a. Ya r,buah
a. Tenaga
Kesehata
Ya b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Tempe
Nasi,
sayur,
Tidak a. Ya lauk
Nasi,sayu
a. Tenaga r ,telor
Kesehata dadar,bua
Ya a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya h pisang
Apakah
Keluarga
anda
Memanfa
atkan Apakah
pekarang kegiatan
an rumah Posbindu
untuk Jika dirasa
TOGA(Ta anda dan
untuk obat yang yang pernah memiliki 10-18 yang ada Apakah
kebutuha ada di biasa mengikuti usia tahun dan pada Pada usia Sudah
n pekarang digunaka POSBIND produktif) belum Anggota apakah berapa Menstrua
keluarga? anmu! n? U? ? menikah? Keluarga merokok? merokok? si?
jahe,kunyi
t,jambu b. Sepeda Ya,
Ya biji Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Kencur b. Sepeda Ya,

Ya dan kunyit Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Lidah
buaya,jah
e,kunyit,tu b. Sepeda Ya,
Ya mireng Motor Pernah Ya Tidak
Lidah
Buaya, b. Sepeda Tidak
Ya Iyodium Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Lidah
buaya,jah b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Pohon
yodium,lid
ah
buaya,an
eka
empon
empon,ke
lor,petai
Cina,
daun b. Sepeda Tidak
Ya Terus dll Motor Pernah Tidak Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Jahe,
seledri, b. Sepeda Ya,
Ya salam Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya Yodiyum Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Jahe,kuny b. Sepeda Tidak
Ya it dll Motor Pernah Ya Tidak
Kunir,jahe b. Sepeda Ya,

Ya ,yodium Motor Pernah Ya Tidak
Jambu
biji,bunga b. Sepeda Ya,
Ya lavender, Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya Kencur Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Jahe b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Ya Yodiyum Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 17
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Lidah
buaya
sama
yodium.bi b. Sepeda Ya,
Ya nahong Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Lidah b. Sepeda Ya,

b. Sepeda Tidak
Kunir.
Ya buaya. Motor Pernah Ya Tidak
Tanaman b. Sepeda Tidak
Ya yodium Motor Pernah Tidak Tidak
Pohon b. Sepeda Ya,

Lidah
Ya jahe Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak
Jambu b. Sepeda Tidak
Ya biji.jahe Motor Pernah Ya Tidak
Kencur,
lidah
buaya, b. Sepeda Ya,
Ya lengkuas Motor Pernah Ya Tidak
Kencur,lid b. Sepeda Tidak
Ya ahbuaya Motor Pernah Ya Tidak
Ya,
b. Sepeda Tidak
Ya Kunir Motor Pernah Ya Tidak
Ya,
Kacibelin
g,lidahbu b. Sepeda Tidak
Ya aya Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Ya Insulin Motor Pernah Ya Tidak
Pohon b. Sepeda Tidak

Ya yodium Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Daun b. Sepeda Ya,
Ya binahong Motor Pernah Ya Tidak
Jahe b. Sepeda Tidak

Ya sereh Motor Pernah Ya Tidak
Sereh, b. Sepeda Tidak

b. Sepeda Ya,
Jeruk b. Sepeda Ya,

Ya nipis Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Lidah
buaya
Dan b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Daun
salam,
daun
jeruk,
mangga,
jahe,
serai,
Ya sirih, Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya kunir Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak
b. Sepeda Tidak
Temulaw b. Sepeda Ya,
Ya ak Motor Pernah Ya Tidak
Temulaw b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Ya insulin Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 18
b. Sepeda Ya,
Lidah b. Sepeda Ya,

b. Sepeda Tidak
Lidah b. Sepeda Ya,

Lidah b. Sepeda Ya,

Lidah b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Ya,
Ya Yodium Motor Pernah Ya Ya Putri Ya

Kencur,ja
he,kunyit,
sereh,dan b. Sepeda Tidak
Ya daun sirih Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Tidak
Temu
irenh,
jahe,
kencur,
sereh,
pohon b. Sepeda Ya,
Ya yodium Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Kunyit,jah b. Sepeda Ya,

Jahe,kan
gkung,ter b. Sepeda Ya,
Ya ong Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya Jahe Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Jahe,
kencur,
Ya pepaya, Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya Kencur Motor Pernah Ya Tidak
Jahe, b. Sepeda Ya,

Ya sereh Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Temulaw b. Sepeda Tidak
Jahe,
kunir,
lidah
buaya, b. Sepeda Ya,
Ya kelor, dll Motor Pernah Ya Tidak
Kunir b. Sepeda Ya,

Ya putih Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Tanaman
teh bunga
telang,ku
nyit,pepay b. Sepeda Ya,
Ya a,pisang Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Apotek b. Sepeda Ya,

Ya Hidup Motor Pernah Ya Ya Putri Ya

Ya dadap Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Ya kunir,jahe Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya Kunyit Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Kunyit, b. Sepeda Tidak

Obat:
kunir
putih
Sayur:
pohon b. Sepeda Ya,
Ya kates Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Kencur,
jahe,
Ya kelor Motor Pernah Ya Tidak
Tumbuha
n
pinisilin,d
aun b. Sepeda Ya,
Ya sirih,dll Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Ya tidak ada Motor Pernah Ya Tidak
a. Sepeda Ya,
Tidak kayuh Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Pohon b. Sepeda Ya,

Pinisilin
dan lidah b. Sepeda Tidak
Ya Buaya Motor Pernah Tidak Ya Putri Ya
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Pohon b. Sepeda Ya,

Ya yudium Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Ya Kunyit Motor Pernah Tidak Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Tidak Motor Pernah Tidak Tidak
b. Sepeda Tidak
jahe,kunyi
t,temulaw b. Sepeda Tidak
Ya ak,sere Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Tidak Motor Pernah Tidak Ya Putra Tidak
Kunyit,po
hon
pepaya,
lidah
buaya,tan
aman b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Ya,
Tidak
Ya Sere,jahe c. Mobil Pernah Ya Ya Putri Tidak
Pepaya,
jambu biji,
kunyit,
daun
dadap b. Sepeda Ya,
Ya srep Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 13
Daun
kelor dan
daun Tidak
Ya binahong c. Mobil Pernah Ya Ya Putra Tidak
Kencur, b. Sepeda Ya,

Ya sereh, Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
b. Sepeda Tidak
kunyit,jah d.
e,kencur, Kendaraa Ya,
Ya sere, n Umum Pernah Ya Ya Putra Ya 16
b. Sepeda Ya,
Tomat,
lidah
buaya,
lengkuas,
kunyit, b. Sepeda Tidak
Ya sereh, dll Motor Pernah Ya Tidak
Jahe,kuni
r,daun b. Sepeda Tidak
Ya sirih Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak
Kunir,Lao
s,jahe,ken
cur ,pepa
ya,temu b. Sepeda Ya,
Ya ireng Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Jahe.kuny b. Sepeda Tidak

Ya it cabe dll Motor Pernah Ya Tidak
Yodium,
b. Sepeda Tidak
Ya KUNYIT Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
Ya kunir Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya KUNYIT Motor Pernah Ya Tidak
Jahe ,Lao b. Sepeda Tidak

Ya s Motor Pernah Ya Tidak
DAUN b. Sepeda Tidak
Ya PINISILIN Motor Pernah Ya Tidak
KUNYIT, b. Sepeda Tidak

Ya JAHE Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Kunyit,jah
e,lengkua
s,kencur, b. Sepeda Ya,
Ya daun sirih Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak
b. Sepeda Tidak
Jahe,kuny
it,temuire
ng,laos,sa
lam,temu
kunci,ken b. Sepeda Ya,
Ya cur Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Ya,
Jahe,kuny
it,temu
Ireng,lida b. Sepeda Ya,
Ya h buaya Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Tidak
Sere.jahe.
temuireng b. Sepeda Tidak
Ya .kunyit Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Lidah
buaya,jah
e,kencur,
yudium,d
aun
kelor,dau
n jambu
biji,jeruk b. Sepeda Ya,
Ya nipis Motor Pernah Ya Ya Putri Ya

Ya buaya Motor Pernah Tidak Tidak
Sereh,
puyang, b. Sepeda Ya,
Sereh,
Sereh,
b. Sepeda Tidak
Ya Jahe Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
d.
Kendaraa Tidak
Tidak n Umum Pernah Ya Tidak
Kacang b. Sepeda Tidak

Ya kacangan Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 15
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Kencur b. Sepeda Tidak

Ya dan jahe Motor Pernah Tidak Tidak
Kunyit ,le
ngkuas ,k
encur ,ser b. Sepeda Tidak
Ya eh Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 20
b. Sepeda Ya,
Ya Kencur Motor Pernah Ya Tidak
Kencur b. Sepeda Ya,

b. Sepeda Ya,
Ya Jambu biji Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Pohon
jambu
batu,poho
n
sirsak,poh
on b. Sepeda Ya,
Ya Dadap, Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Ya Tidak Motor Pernah Ya Tidak
Ya sere Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Kunyit,
kencur, b. Sepeda Ya,
Ya serai Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Serai ,
lengkuas,
kunyit,jah b. Sepeda Ya,
Ya e Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Tidak
Kunir
putih,sirsa
t,mangga,
cabe,keci
pir,kenikir,
jambu,ser
eh,daun
jeruk,sala b. Sepeda Tidak
Ya m Motor Pernah Ya Tidak
Kunyit
putih.kuny b. Sepeda Tidak
Ya it. Motor Pernah Ya Tidak
Kunyit,po
hon
jambu,te
mu giring, b. Sepeda Tidak
Ya pepaya Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
Binahong,
kencur, b. Sepeda Tidak
Ya jahe Motor Pernah Ya Ya Putri Ya
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Iidah b. Sepeda Tidak

Daun b. Sepeda Tidak

Ya kelor Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Ya,
Ya Kunir Motor Pernah Ya Tidak
Lidah b. Sepeda Ya,

Kunyit,
jahe, lidah b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Tidak Motor Pernah Tidak Ya Putri Ya
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Sirih b. Sepeda Tidak

Ya merah, Motor Pernah Ya Tidak
Lidah b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Jeruk
nipis,poho
n
pepaya,d
aun
sirih,serai,
daun b. Sepeda Ya,
Ya salam Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak
Ganggua
n
kesehata
n apa
1. Apakah yang di
ada Siapa keluhkan
Berapaka dalam Apa ada 2. Apakah kesehata mengala yang Apakah ini?
h usia kesehata masalah anggota mengikuti n apa mi mengala Minum (boleh
mulai n reproduks keluarga posyandu yang gangguan mi Obat memilih
menstrua reproduks i yang yang lansia? dikeluhka jiwa ? gangguan Secara lebih dari
si? i remaja? dialami? lansia ? n lansia? Jiwa? Teratur? 1)
f. Gatal - gatal, m
tidak ada Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
f. Gatal -
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Susah Sakit
m. TIDAK ADA KEL
Ya a. Ya b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Susah Sakit
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Nyeri
pada
ruling
dada dan
sakit
pinggang.
Ya b. Tidak Lutut b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Sakit
persendia
Ya a. Ya n b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Sering
Ya a. Ya pusing b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Setelah
melahirka
n haid
blm
teratur Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Alhamduli Alhamduli
llah tidak llah tidak
ada Ya b. Tidak ada b. Tidak
j.
Diabetes
Nyeri (Penyakit
12 Tidak Ya b. Tidak sendi b. Tidak Gula)
Tidak b. Tidak
b.
Tidak Ya a. Ya Sesak b. Tidak Hipertensi
b.
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
Todak
ada Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
12 Tidak Ya a. Ya Gatal b. Tidak
k. Atsma/
Tidak b. Tidak Bronkitis
m. TIDAK ADA KEL

Sakit di
awal
menstura
11 Ya si Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak Asamurat
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
13 Tidak Ya a. Ya Rematik b. Tidak

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Pegal b.
Ya b. Tidak pegal b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Nyeri
Tidak
Ya b. Tidak Punya b. Tidak a. Diare
Tidak b. Tidak
13 Tidak Ya a. Ya b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
mudah KESEHA
Tidak Ya a. Ya lelah b. Tidak TAN
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
13 Tidak Ya a. Ya Tidak ada b. Tidak
Tidak b. Tidak
e. Kolesterol Tingg

m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Darah
Ya a. Ya tinggi A. Ya Tidak ada Tidak
b.
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN
Sakit
saraf
gejepit
(sakit
Ya b. Tidak boyok) b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
14 Tidak Ya b. Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Sakit
pinggang,
tulang
pegal2, Cepet
11 Tidak Ya b. Tidak cpt capek b. Tidak capek
m. TIDAK ADA KEL
pegal,
masuk
angin,dar
Ya b. Tidak ah tinggi. b. Tidak
Ya a. Ya Diabetes b. Tidak
Sakit
pinggang,
pegal,
cepet Cepet
11 Tidak Ya b. Tidak capek b. Tidak capek
m. TIDAK ADA KEL

f. Gatal -
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Ya b. Tidak batuk b. Tidak TAN
Editansil Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
15 Tidak Ya b. Tidak Sesek b. Tidak TAN
Tidak b. Tidak
f. Gatal -
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Pegal2,
mag
Ya a. Ya batuk b. Tidak
Ya b. Tidak Struk b. Tidak Tidak ada
10 Tidak Ya b. Tidak asam urat b. Tidak lutut
Balita m. TIDAK ADA KEL

susah Sesak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak b. Tidak TAN

m. TIDAK ADA KEL
Balita
susah Sesak
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Ya a. Ya Tulang b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Asma Tidak b. Tidak
b.
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
Pegal KESEHA
Ya b. Tidak pegal b. Tidak TAN
b.
12 Tidak Ya b. Tidak Tidak ada b. Tidak Hipertensi
b.
Tidak Ya a. Ya Hipertensi b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
12 Tidak Ya b. Tidak Asam urat b. Tidak

m. TIDAK ADA KEL
TIDAK
Ya b. Tidak ADA b. Tidak
f. Gatal -
Ya tidak ada Tidak b. Tidak gatal
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Sering
pusing
pegel
11 Tidak Ya a. Ya pegel b. Tidak
b.
Hipertensi
, e.
Kolesterol
Tensi Tinggi >
Tidak ada Ya a. Ya tinggi b. Tidak 200 m/dl
m. TIDAK ADA KEL
Ya b. Tidak Tulang b. Tidak
f. Gatal -
m. TIDAK ADA KEL
TIDAK Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Ya b. Tidak Kaki sakit b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
b.
0 Tidak Ya a. Ya Pegal² b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
b.
Tidak b. Tidak
Rematik .
pusing ...
Lutut sakit
.gatal f. Gatal -
Ya a. Ya gatal. b. Tidak gatal
m. TIDAK ADA KEL
Kurang
tinggi
badan Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL

b.
12 Tidak Tidak b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
12 Tidak Ya a. Ya Encok b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Tidak Ya b. Tidak Pusing b. Tidak

m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Alhamduli
llah tidak
Ya b. Tidak ada b. Tidak Tidak ada
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Saraf
Ya a. Ya gejepit b. Tidak
Tidak Ya b. Tidak GDP b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
f. Gatal -
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Ya a. Ya Asam urat b. Tidak Asam urat
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Jerawat Ya a. Ya Maag b. Tidak TAN
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
14 Tidak Ya a. Ya Tidak ada b. Tidak TAN
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Tidak b. Tidak
Asam
11 Tidak Tidak b. Tidak lambung
Darah
13 Tidak Ya a. Ya tinggi b. Tidak Tidak ada
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Sering k. Atsma/
Ya b. Tidak pusing b. Tidak Bronkitis
f. Gatal -
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Darah b.
Ya a. Ya tinggi b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL

Jika ada
anggota
Apa keluarga
Apakah ada keluarga an yang anggota jawaban
Anda sarana, anda? Jika ada sampah anda keluarga di bawah
mempuny sebutkan (jawaban yang lain, di ketahui Sebutkan ada yang ini (Boleh
ai jamban alasannya bisa lebih Sebutkan keluarga tentang 3 Contoh menderita pilih lebih
Lainnya keluarga? : dari satu) Lainnya : anda : PTM? PTM PTM? dari 1)
f. Gatal - gatal, m
a. Ada
memenuh tidak ,diabet,as
i syarat tifak ada a. Sumur tidak ada a. Dibakar menular ma Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Obesitas ,
memenuh Ada tidak jantung,hi
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular pertensi Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
b. Ada Jalan,
sarana, pekarang
tidak Kurang an Penyakit
memenuh memenuh kosong tapi Hipertensi
i syarat i standar a. Sumur dsb) menular .kanker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak ,gula,liver,
i syarat Ada b. PDAM c. Dipilah menular kista Tidak
1.tekanan
darah
a. Ada tinggi
sarana, Penyakit 2.stroke
memenuh Punya b. tidak 3.
i syarat sarana b. PDAM Ditimbun menular Jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada a. Diabetes,
sarana, Dibakar, Penyakit darah
memenuh Ada b. tidak tinggi,
i syarat sarana a. Sumur Ditimbun menular kolestrol Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
i syarat Tidak ada a. Sumur dsb) menular telinga Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Segera
membuat
a. Ada jamban Amandel,
sarana, jika tidak Penyakit asma,
memenuh ada tidak gangguan
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular jiwa Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit 1.kanker
memenuh Ada b. tidak 2.stroke3.
d.
ketempat
lain
(Sungai,
b. Ada Jalan, Hipertensi
sarana, pekarang , asam
tidak a. Sumur, an Penyakit urat,
memenuh d. Mata kosong tidak darah
i syarat Ada air dsb) menular rendah Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Gouth /
memenuh kosong tidak Sakit Asam
i syarat Tidak ada a. Sumur dsb) menular telinga Ya Urat
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diavetes,
memenuh Ada b. tidak jiwa, dan
i syarat sarana b. PDAM Ditimbun menular kangker Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tapi TBC,FLU,
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular CAMPAK Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh Belum C. tidak Jantung,g
i syarat ada biaya Perpipaan c. Dipilah menular ula, Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Darah
a. Ada tinggi,
memenuh tidak urat,
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular vertigo Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Belum
mempuny
a. Ada ai biaya Hipertensi
sarana, untuk Penyakit , asma,
memenuh membang tidak kolesterol
i syarat un b. PDAM c. Dipilah menular tinggi Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
memenuh kosong tidak Diare, flu,
i syarat Tidak ada b. PDAM Sumur dsb) menular demam Tidak
d.
e. Kolesterol Tinggi > Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Kolestrol.
memenuh kosong tidak Daibetes.
i syarat Ada b. PDAM dsb) menular Hipertensi Ya Kolesterol
Sakit
sarana, san Penyakit rendah,as
Gigi memenuh tempat d. Mata tidak am
berlubang i syarat dan biaya air a. Dibakar menular lambung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tekanan
darah
a. Ada a. tinggi,
sarana, Dibakar, Penyakit stroke,
memenuh Ada b. tidak serangan
m. TIDAK ADA KEL
Sakit
sarana, san Penyakit tinggi,asa
memenuh tempat tidak m
i syarat dan biaya a. Sumur a. Dibakar menular lambung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabetes,
sarana, a. Penyakit hipertensi
memenuh Dibakar, tidak ,kholester
i syarat Ada b. PDAM c. Dipilah menular ol Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak
Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular Demam Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit TBC , DB
memenuh tapi DAN
i syarat Tidak ada b. PDAM a. Dibakar menular DIARE Tidak
d.
Dibuang Hipertensi/ Tekanan d
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
memenuh kosong tidak asma
Sesak i syarat Ada b. PDAM dsb) menular diabetes Ya
a. Ada
memenuh Ada tidak ,diabetes,j
Flu i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular antung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Sakit
a. Ada kepala,sa
sarana, Penyakit kit
memenuh tidak gigi,masu
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular k angin Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh kurang tapi TBC.panu
i syarat tahu b. PDAM Sumur a. Dibakar menular .flu Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Karena
kurang
a. Ada faham
sarana, tentang Penyakit
memenuh kebersiha tidak Gula.asm
i syarat n b. PDAM a. Dibakar menular a.maag Tidak
a. Ada Kurang
sarana, tau Penyakit Hipertensi
memenuh penting y b. tidak .kanker.g
i syarat jamban b. PDAM Ditimbun menular ula Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada a.
sarana, Dibakar, Penyakit Jantung,
memenuh b. tidak ginjal
i syarat Tidak ada a. Sumur Ditimbun menular deabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Asma,
memenuh Penyakit gula,
i syarat Dana a. Sumur a. Dibakar keturunan ayan Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Diare ,col
memenuh tidak estrol ,hip
i syarat Ada b. PDAM Tidak c. Dipilah menular ertensi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh b. tidak Strok gula
i syarat - a. Sumur - Ditimbun menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Diabetes,
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Jantung.h
memenuh tidak ipertensi.
i syarat . b. PDAM a. Dibakar menular anemia Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada a.
sarana, Dibakar, Penyakit Asma,
memenuh Lahan b. tidak obesitas,
i syarat sempit a. Sumur Ditimbun menular hipertensi Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Diabetes,j
memenuh kosong tidak antung,hi
i syarat Ada a. Sumur dsb) menular pertensi Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Ada Penyakit
memenuh sarana tidak
i syarat buk a. Sumur a. Dibakar menular Ora loro Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
b. Ada Belum
sarana, ada uang
tidak lebih buat Penyakit
Sakit memenuh membena tidak
pinggang i syarat hi a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular Tidak ada Tidak
j. Diabetes (Penyakit Diabetes melitus (DM)

a. Ada
sarana, Penyakit Diabetes ,
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular ,asma Ya
Tidak Tekanan
m. TIDAK ADA KEL mempuny darah
a. Ada ai tempat tinggi,ser
sarana, untuk Penyakit angan
memenuh membuat tidak jantung,k
i syarat nya b. PDAM Sumur a. Dibakar menular anker. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabets,a
sarana, Penyakit sma,
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular jantung Tidak
a. Ada Kanker ,di

memenuh Ada tidak enyakit
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
memenuh Ada a. Sumur, tidak stroke
i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular kanker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh tidak ,gula,stro
i syarat ada a. Sumur a. Dibakar menular ke Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada a.
memenuh Tidak ada b. tidak
i syarat tempat a. Sumur Ditimbun menular Tidak tau Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh faktor tidak
i syarat keuangan a. Sumur a. Dibakar menular Sakit gigi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Penyakit
a. Ada jantung,
memenuh tidak penyakit
i syarat Biaya a. Sumur c. Dipilah menular paru Tidak
a. Ada Meminta Gatal²
sarana, Saran Penyakit Pusing
memenuh Pada d. Mata tidak Sakit
Tidak Ada i syarat Dokter air Tidak ada a. Dibakar menular Perut Tidak
Kanker,
a. Ada ginjal,
memenuh a. Sumur, tidak pernapas
i syarat Tidak b. PDAM a. Dibakar menular an kronis Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tapi
i syarat O b. PDAM a. Dibakar menular O Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Penyakit
sarana, Penyakit ginjal.kan
memenuh tidak gker.diab
i syarat Ada a. Sumur Sumur c. Dipilah menular etes Tidak
a. Ada
Tidak ada i syarat Tidak ada b. PDAM Tidak ada a. Dibakar menular asamurat Tidak
a. Ada
Tidak ada i syarat Tidak ada b. PDAM Tidak ada a. Dibakar menular asamurat Tidak
b. Ada
sarana, jantung
tidak Penyakit ginjal
memenuh belum b. tidak darah
tidak ada i syarat ada dana b. PDAM tidak ada Ditimbun menular tinggi Tidak
sarana, Belum tau
tidak penting y Penyakit Hipertensi
memenuh jamban tidak .gula.kole
i syarat yg bersih b. PDAM a. Dibakar menular strol Tidak

sarana, Kurang
tidak tau Penyakit Gula.hipe
memenuh tentang a. Sumur, tidak rtensi.kole
i syarat bersih b. PDAM a. Dibakar menular strol Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Kanker
memenuh Ada kosong tidak ginjal
i syarat sarana b. PDAM dsb) menular diabetes Tidak

sarana, Kurang
tidak faham Penyakit Gula.kole
memenuh tentang tidak strol.hiper
i syarat jamban b. PDAM a. Dibakar menular tensi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Tidak tau

sarana, tentang Penyakit Gula.hipe
memenuh jamban b. tidak rtensi.kan
i syarat sendiri a. Sumur Ditimbun menular ker Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Gula
memenuh Kurang tidak hipertens.
i syarat faham a. Sumur a. Dibakar menular kaker Tidak
Karena
kurang
tau
m. TIDAK ADA KEL pengguna
a. Ada an
sarana, jamban Penyakit Diabetes.
memenuh punya a. Sumur, tidak kangker.h
i syarat sendiri b. PDAM a. Dibakar menular ipertensi Tidak

Karena
kurang
arti dari
a. Ada pengguna
memenuh jamban a. Sumur, b. tidak .gula.jant
i syarat yg sehat b. PDAM Ditimbun menular ung Ya
e. Kolesterol Tingg
a. Ada Jantung,
sarana, a. Sumur, Penyakit kolestrol,
memenuh Semua d. Mata tidak dan
i syarat lengkap air a. Dibakar menular diabetes Ya Kolesterol
a. Ada Jantung,
memenuh C. tidak penyakit
Tidak ada i syarat Ada Perpipaan a. Dibakar menular paru Tidak
a. Ada Masuk
sarana, Penyakit angin,
Masuk memenuh tidak hipertensi
angin i syarat - b. PDAM Mata air a. Dibakar menular , diabetes Tidak
a. Ada
Sakit sarana, Penyakit Diare,pusi
gigi ,migr memenuh Ada tidak ng,sakit
en i syarat sarana b. PDAM Tidak ada a. Dibakar menular gigi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh b. tidak
i syarat - b. PDAM Ditimbun menular - Tidak
m. TIDAK ADA KEL a. Ada Sesak,

sarana, Belum Penyakit asam
memenuh membang tidak lambung,
i syarat un a. Sumur a. Dibakar menular hipertensi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Kanker
memenuh tidak Ginjal
i syarat Biaya a. Sumur a. Dibakar menular Diabetes Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Batuk
memenuh kosong tapi pilek
i syarat Biaya a. Sumur dsb) menular asma Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Sudah Penyakit Jantung..
memenuh ada tidak storke..an
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular emia Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh Ada tidak diabetes,
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular kangker Tidak
a. Ada Tbc,
sarana, Penyakit covid,
memenuh d. Mata tapi kulit panu
i syarat Ada air a. Dibakar menular kadas Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
i syarat punya a. Sumur a. Dibakar menular k Tidak
a. Ada
memenuh d. Mata tapi Flu, batuk
Tidak ada i syarat Tidak ada air Tdak ada c. Dipilah menular , pilek Tidak
a. Ada
memenuh Ada tidak kangker,j
Tidak ada i syarat sarana a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular antung Tidak
a. Ada
a. Ada
a.
a. Ada Dibakar,
sarana, b. Penyakit Kanker,
memenuh C. Ditimbun, tidak diabetes,
i syarat Ada Perpipaan c. Dipilah menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Batuk,
sarana, Penyakit demam ,
memenuh d. Mata tidak masuk
i syarat Ada air a. Dibakar menular angin Tidak
a.
Dibakar,
d.
Dibuang
ketempat
m. TIDAK ADA KEL
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
i syarat Ada a. Sumur Sungai dsb) menular Jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit Pusing,hi
memenuh Tidak Sumur tidak pertensi,s
i syarat mpy biaya a. Sumur bor a. Dibakar menular akit gigi Tidak
1.
m. TIDAK ADA KEL b. Ada Tekanan
sarana, darah
tidak Penyakit tinggi 2.
memenuh b. tidak Hipertensi
i syarat Dana b. PDAM Ditimbun menular 3. Stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL

penyakit
kejiwaan,
sakit
a. Ada kepala,
memenuh tidak organ
i syarat ada a. Sumur a. Dibakar menular dalam Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Jantung,g
memenuh kosong tidak injal,
Tidak ada i syarat Tidak ada b. PDAM - dsb) menular paru-paru Tidak
a. Ada Hipertensi
memenuh Pembuata a. Sumur, tidak jantung,st
i syarat n mahal b. PDAM c. Dipilah menular roke Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh memenuh d. Mata tapi diare,gata
i syarat i syarat air c. Dipilah menular l gatal,flu Tidak
a. Ada Diabetes,
memenuh b. tidak mental,
i syarat Ada a. Sumur Ditimbun menular kanker Ya
a. Ada Hipertensi
memenuh a. Sumur, tidak jantung,st
i syarat Mahal b. PDAM c. Dipilah menular roke Ya
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Jantung,
i syarat Ada a. Sumur Ditimbun menular kanker Tidak
Penyakit
a. Ada ginjal,
memenuh d. Mata tidak gatal-
i syarat - air a. Dibakar menular gatal Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Ada
a. Ada saranany
sarana, a Penyakit
memenuh memenuh tapi
i syarat i syarat a. Sumur a. Dibakar menular TBC, HIV, Tidak
Mungkin
karena
ekonomi,t
m. TIDAK ADA KEL api
a. Ada keluargak
sarana, u a. Sumur, Penyakit Batuk,pile
memenuh mempuny d. Mata tapi k,cacar
i syarat ainya air c. Dipilah menular air Tidak
a. Ada
sarana, ada Penyakit gatal
memenuh memenui tidak pusing
tidak ada i syarat syarat a. Sumur tidak ada a. Dibakar menular panas Tidak
b. Ada Diabetes
sarana, melitus
tidak Ada cuma Penyakit Asma, (DM)/
memenuh kurang a. Sumur, tidak diare, Gula
i syarat sempurna b. PDAM a. Dibakar menular tipus Ya darah
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Sudah
sarana, menpuny Penyakit Diabetes,
memenuh ai sarana tidak kanker,
i syarat jamban b. PDAM c. Dipilah menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada pusing,sa
sarana, sudah Penyakit kit
memenuh memenuh tidak gigi,katar
i syarat i syarat a. Sumur a. Dibakar menular ak Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Gatal
memenuh tidak alergi ,
Pusing i syarat Lengkap b. PDAM a. Dibakar menular pusing , Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Batuk,
Pegel- memenuh Sudah tidak TBC,
pegel i syarat ada a. Sumur - a. Dibakar menular Hepatitis Tidak
a. Ada
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular stroke Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang Kanker,di
sarana, an Penyakit abetes,pe
memenuh Ada d. Mata kosong tidak nyakit
i syarat sarana air dsb) menular ginjal Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
pekarang
c. Tidak Belum an Penyakit
ada mmpunya d. Mata kosong tapi Batuk,pile
sarana i biaya air dsb) menular k Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Karna
b. Ada masih
sarana, ada Sakit
tidak Tempatny sumber Penyakit yang
memenuh a belum air yang tidak berkelajut
i syarat pas b. PDAM laen a. Dibakar menular an Tidak
c. Tidak Penyakit
ada tidak
Tidak ada sarana Tidak ada a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular Gatel, Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak batuk
i syarat ada a. Sumur tidak ada a. Dibakar menular pilek flu Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Diabetes,j
a. Ada
sarana, Penyakit Kanker,tu
memenuh d. Mata tidak mor,diabe
Tidak i syarat Tidak air Tidak a. Dibakar menular tes Tidak
Tekanan
a. Ada darah
i syarat Ada b. PDAM Tidak ada a. Dibakar menular kolesterol Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Diabetes,j

a. Ada
memenuh Ada d. Mata tidak , mag,
i syarat sarana air a. Dibakar menular pusing Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Karana
a. Ada belum 1
sarana, ada Penyakit hipertensi
memenuh tampugan tidak ,gula,setr
i syarat nya a. Sumur a. Dibakar menular ok Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh sudaj ada tidak
i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular jantung Tidak
m. TIDAK ADA KEL a. Sumur, C. Perpipaa
b. Ada
sarana,
tidak Penyakit Asma,mut
memenuh Tidak ada tidak aber,jantu
i syarat tempat a. Dibakar menular ng Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Tempatny d. Mata tapi HIV,
Asam urat i syarat a kurang air Sumur a. Dibakar menular TBC,flu Tidak
d.
Dibuang
ketempat
Jamban lain
pake (Sungai,
leher Jalan,
a. Ada angsa pekarang
sarana, ada an Penyakit
Pegal memenuh tampunga kosong tidak TBC,flu,
pegal i syarat n limbah a. Sumur dsb) menular campak Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Jantung,l
memenuh tidak eukimia,p
i syarat Ada b. PDAM Sumur c. Dipilah menular aru Tidak
a.
Dibakar,
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
sarana, an Penyakit , DM,
i syarat Ada a. Sumur dsb) menular tinggi Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular kolesterol Tidak
m. TIDAK ADA KEL
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Batuk ,pil
memenuh Ada d. Mata kosong tapi ek,campa
i syarat sarana air Tidak dsb) menular k Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit KANKER,
memenuh SUDAH tidak DIABETE
i syarat ADA b. PDAM a. Dibakar menular S,GINJAL Tidak
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
(HT),
a. Ada Gouth /
sarana, 1jamban Penyakit pusing,pa Asam
memenuh untuk dua tidak nas,imunit Urat,
i syarat keluarga b. PDAM tidak ada a. Dibakar menular as Ya Kolesterol
a. Ada
memenuh Ada b. tidak ,dm,kolest
i syarat sarana b. PDAM Ditimbun menular erol Tidak
Saya
m. TIDAK ADA KEL memiliki
sarana,
namun
saya
masih
a. Ada tinggal
sarana, dengan Penyakit Jantung,
memenuh orantua/m tidak kanker,
i syarat ertua b. PDAM a. Dibakar menular tumor Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Saraf,pen
a. Ada yakit
sarana, Penyakit kelainan
memenuh tidak darah,obe
i syarat Tidak ada b. PDAM a. Dibakar menular sitas Tidak
Tekanan
a. darah
a. Ada Dibakar, tinggi,
sarana, b. Penyakit jantung
memenuh Ditimbun, tidak dan
Tidak ada i syarat Nihil b. PDAM Nihil c. Dipilah menular diabetes Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada a. Seragan
sarana, Dibakar, Penyakit jantung.
memenuh Ada b. tidak Stroke.
i syarat sarana b. PDAM Ditimbun menular Kelestrol Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tapi
i syarat - b. PDAM a. Dibakar menular Flu , hiv , Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan, JANTUN
pekarang G,
c. Tidak an Penyakit KANKER,
ada BELUM kosong tidak KOLEST
sarana ADA a. Sumur dsb) menular ROL Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit pilek,Wat
memenuh tidak uk,mencr
i syarat ada b. PDAM a. Dibakar menular et Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada a. Sumur, tapi Batuk,pile
i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular k,campak Tidak
m. TIDAK ADA KEL
DIABETE
a. Ada S, ASAM
memenuh b. tidak KOLEST
i syarat ADA a. Sumur Ditimbun menular ROL Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Kanker ,di
memenuh tidak enyakit
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL
DIABETE
a. Ada S, ASAM
memenuh b. tidak JANTUN
i syarat ADA a. Sumur Ditimbun menular G Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai, DIABETE
Jalan, S,
a. Ada pekarang KOLEST
sarana, an Penyakit ROL,
memenuh kosong tidak JANTUN
i syarat ADA a. Sumur dsb) menular G Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh ada a. Sumur, tapi flu.batuk.
i syarat sarana b. PDAM a. Dibakar menular pilek Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Karena Diabetes,
sarana, tidak Penyakit ginjal,gan
memenuh punya tidak guan
i syarat tempat a. Sumur a. Dibakar menular mental Tidak
a. Ada
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar menular kangker Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit Amandel,
memenuh tidak usus
i syarat Tidak a. Sumur a. Dibakar menular buntu Tidak
a. Ada a.
sarana, Dibakar, Penyakit Diabetes,
memenuh Masih a. Sumur, b. tidak hipertensi
i syarat numpang b. PDAM Ditimbun menular ,stroke Ya

a. Ada
sarana, Penyakit Asma,jant Gouth /
memenuh tidak ung,diabe Asam
i syarat Ada a. Sumur PDAM a. Dibakar menular tes Ya Urat
Diabetes,
Kangker.
a. Ada Karna Ganggua
sarana, masih Penyakit n
memenuh menumpa tapi pernapas
i syarat ng b. PDAM c. Dipilah menular an kronis Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
memenuh Sudah b. tidak diabetes,
i syarat ada b. PDAM Tidak ada Ditimbun menular stroke Tidak
a. Ada Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, sarana, Penyakit Panu, flu,
memenuh memenuh tidak gondonge
i syarat i syarat a. Sumur PDAM a. Dibakar menular n Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Asam
sarana, Penyakit urat.darah
memenuh d. Mata tidak tinggi.asm
i syarat Tidak ada air a. Dibakar menular a Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Diabetes.
sarana, Penyakit hepertens
memenuh Ada b. tidak i.asam
i syarat jamban a. Sumur Tidak ada Ditimbun menular urat Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Struk,pata
sarana, Penyakit h
memenuh a. Sumur, tidak tulang,dar
i syarat Ada b. PDAM a. Dibakar menular ah rendah Tidak
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL sarana, Penyakit Stroke.
memenuh d. Mata Sumur tapi Kangker.
i syarat Ada wc air bur a. Dibakar menular Diabetes Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit Diare
memenuh kosong tidak pusing
i syarat Ada b. PDAM dsb) menular panas Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, ,
memenuh Penyakit gula,Jant
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar kronis ung Ya
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tapi
i syarat Tidak a. Sumur a. Dibakar menular Tbc hiv flu Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada Sesak
sarana, darah
memenuh Penyakit tinggi
i syarat Ada a. Sumur a. Dibakar keturunan asma Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
memenuh Ada d. Mata tapi Batuk,dbd
i syarat sarana air Selang a. Dibakar menular ,pilek Tidak
a. Ada
e. Kolesterol Tinggi > sarana, Penyakit Diabetes,
i syarat tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular ginjal Tidak
m. TIDAK ADA KEL Sakit
a. Ada jantung,g
sarana, Penyakit agal ginjal
memenuh Ada tidak dan
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Punya tidak Flu,dema
i syarat jamban a. Sumur a. Dibakar menular n,pusing Tidak
a. Ada Darah
memenuh d. Mata tidak jantung,
Tidak ada i syarat Ada air a. Dibakar menular stroke Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada a.
sarana, Dibakar, Penyakit Gatal,
memenuh b. tidak demam,
i syarat Tidak ada a. Sumur Ditimbun menular alergi Tidak
a. Ada Diabetes,
sarana, Menjaga Penyakit kanker,
memenuh kebersiha d. Mata tidak penyakit
i syarat n air a. Dibakar menular ginjal Tidak
Tekanan
darah
a. Ada tinggi ,dia
sarana, Penyakit betes ,ser
memenuh Ada d. Mata tidak angan
i syarat sarana air a. Dibakar menular jantung Ya
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada Sakit
sarana, Penyakit kepala,
memenuh tidak sakit
i syarat Ada a. Sumur Mata air a. Dibakar menular pinggang, Tidak
Sakit
kepala
a. Ada sakit
sarana, Penyakit pinggang
memenuh tidak darah
Tidak ada i syarat Ada a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular tinggi Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Masih a. Penyakit Demam,p
memenuh numpang Dibakar, tidak using,eler
i syarat saudara a. Sumur c. Dipilah menular gi Tidak
m. TIDAK ADA KEL
a. Ada
sarana, Penyakit Asma,am
memenuh tidak andel,dia
i syarat Tidak ada b. PDAM Tidak ada a. Dibakar menular betes Tidak
m. TIDAK ADA KEL Tekanan

a. Ada darah
sarana, Penyakit tinggi,stor
memenuh Ada tidak e,seranga
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular n jantung Tidak
a. Ada Pusing.
sarana, Penyakit Asam Gouth /
memenuh d. Mata tidak urat. Asam
Rhematik i syarat Dana air a. Dibakar menular Renatij Ya Urat
a. Ada Koreng...
sarana, a. Sumur, Penyakit Sakit
memenuh d. Mata tidak mata...
Asam urat i syarat Ada air Mata air a. Dibakar menular Mimisan Tidak
Penyakit
asma,
a. Ada penyakit
sarana, a. Penyakit jantung,
memenuh Dibakar, tidak penyakit
Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular ginjal Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, a. Penyakit , struk,
memenuh Dibakar, tidak jantung,
Tidak ada i syarat Tidak ada a. Sumur Tidak ada c. Dipilah menular diabetes Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
sarana, an Penyakit , asam
memenuh Ada kosong tidak urat,
i syarat sarana a. Sumur dsb) menular kolestrol Tidak
a. Ada
memenuh tidak ,jantung,k
Miom i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular anker Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
b. Hipertensi, e. Kole (Sungai, Hipertensi/ Tekanan da
Jalan,
a. Ada Kami pekarang
sarana, punya an Penyakit Hipertensi
memenuh sarana d. Mata kosong tidak .kolesterol
i syarat jamban air dsb) menular .anemia Ya
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang Darah
sarana, an Penyakit tinggi,stro
Asam memenuh kosong tidak ke,diabet
lambung i syarat Punya a. Sumur Tidak dsb) menular es Tidak
a. Ada
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular alergi Tidak
kurang
berolahra
ga,
m. TIDAK ADA KEL alhamdulil konsumsi
lah sudah alkohol,
a. Ada mempuny pola
sarana, ai dan Penyakit makan
memenuh mempenu tidak kurang
i syarat hi syarat b. PDAM a. Dibakar menular sehat Tidak
m. TIDAK ADA KEL

a. Ada
sarana, Karena Penyakit Jantung,
memenuh masih tidak kangker,
i syarat disungai a. Sumur a. Dibakar menular pusing Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
Jalan,
a. Ada pekarang Pusing,
sarana, an Penyakit Diare,
memenuh kosong tidak Alergi
i syarat - a. Sumur dsb) menular Dingin Tidak
m. TIDAK ADA KEL
c. Tidak Belum Penyakit Diabetes,

ada punya tidak ginjal,
sarana numpang a. Sumur a. Dibakar menular kanker Tidak
b. Ada
sarana, Kurang
tidak menjaga Penyakit Jantung
memenuh kebersiha d. Mata tidak darah
i syarat nnya air a. Dibakar menular tinggi gula Tidak
Darah
Penyakit tinggi,
tidak kolesterol,
a. Sumur c. Dipilah menular gula tinggi Tidak
Darah
Fertigo,ra Penyakit tinggi,
dang tidak kolestrol,
sendi b. PDAM a. Dibakar menular gula Tidak
d.
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
an Penyakit Diare,ma
kosong tidak ag,darah
a. Sumur dsb) menular tinggi Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
an Penyakit Luka,
kosong tidak alergi,
a. Sumur dsb) menular asma Tidak
a. diabetes,
Dibakar, Penyakit kanker,
b. tidak penyakit
a. Sumur Ditimbun menular ginjal Tidak
Penyakit
tidak Hipertensi
a. Sumur c. Dipilah menular ,gula, Tidak
Darah
Penyakit tinggi,Gul
b. tidak a,dan,par
a. Sumur Ditimbun menular u paru Tidak
Penyakit
tapi Batuk, flu,
a. Sumur a. Dibakar menular cacar air Tidak
Disbetes,
Penyakit hipersten
a. Sumur, tidak si,asam
b. PDAM c. Dipilah menular urat Tidak
Apakah
ada Apakah
Sebutkan anggota yang dari keluhan antara keluarga Apa yang pernah
lainnya, keluarga bepergian kesehata lain: (bisa yang dilakukan melakuka
jika tidak yang luar kota/ Dari Kota/ n dalam 7 centang pernah Hasil jika hasil n tes
ada pada menderita Luar Negara hari lebih dari tes Rapid test Rapid tes PCR/
pilihan : PTM Negeri? mana? terakhir? 1) Rapid? : reaktif? Swab?
Non
Non
Non


Non
Sakit
telinga Mulyani Tidak Tidak Tidak Tidak

Non
Non
Non

Sumilah Tidak Tidak Tidak Tidak

Non


Ginah Tidak Tidak Tidak Tidak

Non

Non

Non
Non
Non

Temu Tidak Tidak Tidak Tidak

Non


Non



Sawiyo Tidak Tidak Tidak Tidak
Non
Dwi anita Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak



Batuk,

Non
Ramlah( i
bu dari
suami) Tidak Tidak Tidak Tidak

Non
RUDIYEM Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak
Ramlan
( ibu dari
suami) Tidak Tidak Tidak Tidak


Hipertensi Sariyanta Tidak Ya Pilek/ Flu Tidak Tidak
Non
Non
Non
Tidak Ya Demam Ya Reaktif Ya
Non




Batuk,
Non
Pariyem Tidak Tidak Tidak Tidak


Non
darah m. dzaki
rendah afnan Tidak Tidak Tidak Tidak

Non
Non
Non


Non
Afrilia
ningrum Tidak Tidak Tidak Tidak
Asma Widodo Tidak Tidak Tidak Tidak

Non

Non

Sumiyati Tidak Tidak Tidak Tidak

Non
Batuk,
Sesak
Tidak Ya Napas Tidak Tidak

Hariistiya
di Tidak Tidak Tidak Tidak


Non
Subiyanti Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak
Non
Non
Hipertensi/ Tekanan da
Non
Ibu Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak
Non
Non

Batuk, Non
Tidak Ya Pilek/ Flu Ya Reaktif Ya

Non

Non
Non
Jika
pemerinta
h
mengelua
rkan
Covid-19 an /
apakah Informasi
anda dan Kesehata
anggota n apa
keluarga yang di
Hasil h tempat untuk di Sebutkan Saran ? (bisa
Swab/ karantina berikan Alasan dan pilih lebih
PCR : pasien ? vaksin? Anda : Pesan : dari 1)
saya rasa
sdh cukup
bagus
pelayana
n di
puskesma
s imogiri Kehamila
11 n, KB
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, P
Selalu
meningka
tkan
pelayana
n
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan maka
Bagaiman
a supaya
antri tidak
lama.jd yg
sakit tidak
menungg
u lama
Bagus
dan
tingkatan Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
fasilitas
dan
pelayana
n
kesehata
n
masyarak
at
Saran:
pengantri
an obat
terlalu
lama
ap baik
dalam
melayani
masyarak
at dalam
masalah
kesehata
n
Lebih
ramah
tanpa
harus Bayi dan balita, KB, Penyakit menular, TOGA (Taman obat keluarga/ tan
menghila
ngkan
sikap
tegas
Semoga
bisa
menjadi
lebih baik
LG dlm
melayani
masyaraa Bayi dan
t balita, KB
Untuk PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)

petugas
Tetap
selalu
kompak
ramah
dan jga
kebersiha
n selalu.
Saran:ant
rian
pendaftar
an terlalu
lama
ap baik
membant
u
masyarak
at dalam
menjalank
an tugas
kesehata
n
Ya, Bayi dan
Negatif Bersedia Tidak ada balita
Semoga
ke
depannya
bisa lebih
baik lagi
dlm
melayani
masyarak Bayi dan
at balita, KB
Tetap
melayani
sepenuh Bayi dan
hati balita, KB
Sudah
cukup
memuask
an
pelayana Bayi dan
nnya balita
Semoga lebih baik lagi dalam melayani masyarakat
Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman be
Tingkatka
n
pelayana
n
Bayi dan balita, KB, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkun
Tingkatka
n
pelayana
n
Kehamila
n, KB,
Kesehata
n Lansia,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
Terus (Taman
maju dan obat
kualitas tanaman
pelayana berkhasia
n t obat) Tidak ada
Semoga
kegiatan
pelayana
n bisa
lebih baik
lagi
Dimohon
untuk Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
saat
menungg
u antrian
pemeriks
aan agak
di
percepat
supaya
pasien
saat
mengantr
e tidak
terlalu
lama
dalam
menungg
u untuk di
periksa
Semoga
bisa
meningka
tkan
pelayana Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi
n yang
sesuai
dibutuhka
n
Ya, masyarak
Negatif Bersedia at.
Supaya
ditingkatk
an
pelayana
nnya,agar
dlm
menungg
u antrian
tidak trlalu
lama,dan
menumpu
k pasien
Terimaka
sih atas
kerjakera
s dan
pengabdi Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
an dari
petugas
puskesma
s imogiri II
kepada
masyarak
at
tentunya balita,
harus Kesehata
melihat n
serta Reproduk
menjaga si, KB,
kesehata Kesehata
n mereka. n Lansia,
apa lagi Penyakit
untuk tidak
lansia dan menular
balita. (Hiperten
Untuk si,
puskesma Diabetes,
s imogiri 2 Kanker,
semoga dll),
sukses, Penyakit
untuk menular,
para PHBS
petugas (perilaku
medis Hidup
sehat Bersih
selalu. dan Sehat
Semoga dan
di tahun lingkunga
depannya n), Gizi
bisa lebih dan
berkemba makanan
ng dan seimbang
bisa , Gigi dan
memiliki mulut,
banyak TOGA
program (Taman
untuk obat
masyarak keluarga/
at imogiri tanaman
2.terimak berkhasia
asih t obat) Tidak ada
Sebaikny
a kinerja
para
dokter
dan staf
harus Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, KB, Penyakit
tepat jam
dan waktu
khususny
a di pagi
hari dan
di
bagaian
apotik.
Agar antri
bisa
berkurang
Semoga
bisa lebih
baik
pelayana Kesehata
annya n Lansia
Lebih baik
lagi dalam
pelayana
n
Kalo bisa
buka Kesehata
24jam n Lansia
Tetap
selalu Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia
menjaga
kebersiha
nd
utamakan
Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Ka
Tetap
semangat
untuk
menghad
api covid
Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak me

Tetap
menguta
makan
pelayana
n
kesehata
n yg
nyaman
Semoga
kedepann Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan m
ya lebih
baik lagi
pelayana
nnya,
Tetap
sabar dan Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
ikhlas
melayani
masyarak
at.
Kehamila
n, Bayi
dan
balita, KB,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll), Gizi
dan
makanan
Baik seimbang Tidak
Kehamilan, Sex bebas, HIV dan Merokok, KB, Kesehatan Lansia, Penya
Tingkatan
pelayana
nya
Semoga
pelayana
n
terhadap Kesehatan Reproduksi, Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih
masyarak
at
semakin
baik
Ruang
pemeriks
aan
semoga
bisa
ditingkatk
an lagi
Kehamila
n, Bayi
dan
balita,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten Penyuluhan bahaya pestisida bagi petani
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
Petugas n), TOGA
boleh (Taman
tegas tapi obat
harus keluarga/
tetep tanaman
senyum berkhasia
😊 t obat)
Saran Sex bebas, HIV dan Merokok, Penyakit menular
agar
ruang igd
dipisahka
n dg
ruang
pemeriks
aan
umum
Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan La
Pelayana
n lebih
ditingkatk
an
KB, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan La
Pelayana
n lebih
ditingkatk
an
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
(Taman
Pelayana obat
nnya keluarga/
kurang tanaman
memuask berkhasia
an t obat) Tidak ada
Semoga
pukismas Kesehata
imogiri ll n
lebih baik Reproduk
lagi si
Pelayana
n di Kesehata
tingkatkan n Lansia
Tingkatka
n
pelayana
nnya,
semoga
tim Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang
kesehata
n di
Puskesm
as Imogiri
11 di
berikan
kesehata
n
Maju trus
puskesma
s Imogiri
2
Tingkatka
n
pelayana
n Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
kesehata
n untuk
masyarak
at.
saran,tolo
ng lebih PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman
dsplin LG
soal
waktu..pe
san untuk
lebih
perhatian
LG sama
pasien
Petugas
mohon
yang
ramah
Selalu
menjaga
kebersiha
n PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
puskesma
s,supaya
pengunju
ng tetap
nyaman
Bekerja/
melayani Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menula
pasien
dengan
tepat
waktu,ra
mah
dengan
pengunju
ng/pasien
Harus
Sigap
Menahani Kehamila
Pasien n Tidak Ada
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Sukses Penyakit
selalu. menular,
Semoga PHBS
menjadi (perilaku
puskesma Hidup
s yang Bersih
merakyat dan Sehat
dan dan
tingkatkan lingkunga
kualitas n), Gizi
pelayana dan
n makanan
kesehata seimbang
n. Kader , Gigi dan
Yandu mulut,
dan PKK TOGA
di Dusun (Taman
Pelemant obat
ung keluarga/
sangat tanaman
baik dan berkhasia
cekatan. t obat) Imunisasi
the best
Belum
ada KB
Pelayana
nnya
Sudah
bagus
alangkah
baiknya
lagi lebih
ditambah
kecepata
n dalam Kehamila
pelayaan n, Bayi
an. dan balita Tidak ada
Pelayana
nnya
sudah
bagus
tapi
alangkah
baiknya
lagi bisa
ditambah
kecepata
n dalam Kehamila
pelayana n, Bayi
n dan balita Tidak ada
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan maka
tempat
pendaftar
an awal
harus
ditambah
tenda
supaya
tidak ada
kerumuna
n
Tetap
menguta Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Ka
makan
kenyama
nan
pasen
Tlong d Sex bebas, HIV dan Merokok, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabe
perbaiki
lagi dalam
ruanf
tunggu
Tingkatka
n
pelayana Bayi dan
n balita

Semoga
puskesma
s imogiri 2
tetap jaya
Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Gizi dan makanan
Tetap
menjaga
kebersiha
n
Sex bebas, HIV dan Merokok, Gizi dan makanan seimbang
Tetap trus
semangat
Tetap Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Penyakit menular
semangat
untuk
melawan
covid
Tetap
menjagak
ebersiha
m
lingkunga
nd Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Gigi dan mulu
tempat
sekitar.da
n
menguta
makan
pelayana
n yg lebih
baik
Semoga
lebih baik
lagi dalam
melayani
kesehata
Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman be
n
masyakat,
dan untuk
para
tenaga
medis
jaga
kesehata
n untuk
kami...
Semoga
pelayana
nnya lebih PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
baik, dan
petugasn
ya
melayani
orang
dengan
baik tidak
pilih pilih.
Terus
maju,
semangat
berjuang
di Garda TOGA
depan (Taman
dalam obat
situasi keluarga/
seperti tanaman
sekarang berkhasia
ini. t obat) _
Bayi dan
Tidak ada balita Ada
Tetap
tingkatkan
kwalitas
pelayana Gizi dan makanan seimbang
n yg
ramah,se
moga
bisa lebih
baik
Semoga
puskesma
s II
semakin
berkemba Bayi dan
ng balita
Saran :
Pelayana
n pagi
dan sore
harusnya
sama,
komplit Bayi dan balita, KB, Penyakit menular
seperti
pelayana
n pagi.
Pesan :
Tingkatka
n
pelayana
n
Jaga
kesehata Gizi dan makanan seimbang
n jaga
jarak
semoga
sehat
selalu
Sering
diadakan
pusling
Dia
adakan
pusling
untuk Kesehata
lansia n Lansia
Tingkatka
n
pelayana Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
n, tambah
wifi lagi di
ruang
tunggu.
Tetep
semangat
melayani
masyarak Bayi dan
at kecil balita
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
Memberik (Taman
an yang obat
teebaik keluarga/
untuk tanaman
masyarak berkhasia
at t obat) Tdk ada
Bayi dan
Harus balita, KB,
sabar dan Kesehata
dalam Gizi dan
menanga makanan
ni pasien seimbang Tidak ada
Bayi dan
Harus balita, KB,
sabar dan Kesehata
dalam Gizi dan
menanga makanan
Bayi dan
Harus balita, KB,
sabar dan Kesehata
dalam Gizi dan
menanga makanan
Pelayana
nnya lebih
di
maksimal
kan
supaya
tidak
terjadi
antrian"
panjang.
Jika mulai
jam 08.00
mohon
dokter
dan
perawat
siap mulai
memeriks
a. Kehamilan, Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan
Pengalam
an pribadi
pasien
sudah
menungg
u sejak
jam 07.00
tetapi jam
08.00
pelayana
n belum
dimulai
dokter dll
masih
asik
ngobrol
setelah
senam.
Untuk
pelayana
n umum ,
tlong
tempatny Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diab
a
diluaskan
lgi , agar
tdak
terlalu
berdesak
2 an
Makin
maju
Kehamilan, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

Baik &
lebih di
tingkatkan
lagi
Semakin
meningka Kehamilan, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Keseh
tkan
pelayana
n yang
lebih baik
semoga
semakin
baik
pelayana
nnya
Pelayana
n kurang
cepat ,
petugas
kebanyak
an
omongan
,
kebanyak
an
becanda Lainnya Tidak
Lebih
meningka Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
tkan
kualitas
dan
kuantitas
dalam
melayani
pasien,,,p
rasarana
dan
sarana.
semua
petugas Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
puskesma
s imogiri II
saat
melayani
pasien
diharapka
n
senyum.
Sudah
bagus
Meningka
tkan
kualitas
dan
kuantitas
pelayana
n pasien,,
sarana
dan
prasarana
Baik
Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Gizi dan makanan seimbang
Selalu
jaga
kebersiha
n ,layani
pasien
dengan
ramah
Lebih
diperbaiki
lagi
fasilitasny
a ..
Layanilah Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
masyarak
at dengan
sepenuh
hatiq
ruang
tunggu
kurang Gigi dan
lbar mulut
Mohon
bantuan
utk
peningkat Sex
an bebas,
kesejahte HIV dan
raan Merokok 0
Untuk
pelayana
n Bayi dan balita, Penyakit menular
laboratori
um dan
pelayana
n
farmasi/o
bat agar
segera
diperbaiki
harap Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
selalu
memberik
an
pelayana
n yg
terbaik
dan
ramah
Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilak
Ya, Pelayana
Negatif Bersedia n bagus
Kehamila
n,
Kesehata
n
Reproduk
si,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
TOGA
(Taman
obat
Semakin keluarga/
baik tanaman
dalam berkhasia
melayani t obat) Tidak ada
Tidak ada
Kehamilan, Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan
Jaga
kesehata
n
Meningka
tkan
pelayana
n yg lebih
baik lagi
Penyakit
tidak
Tetap menular
menjaga (Hiperten
kekompak si,
an dalam Diabetes,
mnjalnkan Kanker,
tugas dll) Tidak
Sukses
selalu Lainnya Tidak ada
Bayi dan balita, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
tingkatkan
Tingkatka
n Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, D
pelayana
n
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
Jangan mulut,
bosan TOGA
melayani (Taman
kami.laya obat
nilah kami keluarga/
dengan tanaman
sepenuh berkhasia
hati t obat) Cukup

Pelayana
n&
keramaha
n
terhadap
pasien
mohon di
tingkatkan
Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, D
Tingkatka
n
pelayana
n
Tingkatka
n layanan
dengan
ramah
dan sabar KB
Cara
melayani
pendaftar
an harus
lebih Kesehata
ramah n Lansia
lebih
tingkatkan
lagi
pelayann Bayi dan
nya.... balita
Kehamilan, Bayi dan balita, Gizi dan makanan seimbang
Tidak ada
Kehamilan, Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia, TOGA (Taman obat
Semoga
pelayana
nnya
semakin
bagus
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
(Taman
obat
keluarga/
Semoga tanaman
lebih berkhasia
terkondisi t obat), Laboratori
kan Lainnya um dll
Tetap
semangat
jangan
pernah Bayi dan balita, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
lelah
melayani
masyarak
at
Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menula
Menurut
saya
pelayana
n di
puskesma
s sudah
bagus
Agar Kehamilan, Bayi dan balita
selalu
menjaga
kebersiha
n
Sistem
pendaftar
an kurang
efektif
KB, Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan ling
TINGKAT
KAN
PELAYA
NAN
lebih
meningka
tkan
kenyama PHBS
nan (perilaku
pasien Hidup
dan lebih Bersih
profesion dan Sehat
al dalam dan
menanga lingkunga
ni pasien. n) tidak ada
Bayi dan balita, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Ta
Pelayana
n sudah
baik
Agar
pelayana
n lebih
ramah
cepat,,
Kesehatan Reproduksi, KB
Tingkatka
n lagii
pelayana
n nya
Sex
bebas,
HIV dan
Merokok,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
Baik seimbang
dalam , TOGA
pelayana (Taman
n dan obat
tepat keluarga/
dalam tanaman
penangan berkhasia
an pasien t obat) Nihil
Semoga
bisa
meningka
tkan Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Ka
pelayana
n untuk
Ya, masyarak
Negatif Bersedia at
Semoga Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
lebih baik
dalam
pelayana
nnya
BAIK
sehat PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)

selalu
AMMinnn
Lebih di Bayi dan balita, KB, Gizi dan makanan seimbang

tingkatkan
lagi untuk
pelayana
n
BAGUS

Semoga
puskesma
s semakin
maju
SUDAH
BAGUS
SUDAH
BAIK
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lans

pelayana
n lebih
baik lg
Puskesm
as sangat Bayi dan
baik balita
Kesehatan Lansia, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat ob
Supaya
antrian
nya tdk
lama
Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, KB

Pelayana
nnya
baagus
tingkatkan
Tingkatka
n
pelayana
n,sarana
dan
prasarana
Kehamilan, KB, Gizi dan makanan seimbang

Semoga
kedepann
ya lebih
baik

Untuk
ruang
tunggu di
perluas..
Ruang
tunggu
obat di Bayi dan
perbaiki balita Tidak ada
Lebih di
tingkatkan
lagi
pelayana Gigi dan
nnya mulut
Pelayanan kurang rama
Layanan
persalina
n
Bayi dan
balita,
Sex
bebas,
HIV dan
Merokok,
Kesehata
n
Tingkatka Reproduk
n si, PHBS
pelayana (perilaku
nnya Hidup
jangan Bersih
terlalu dan Sehat
lam untuk dan
menungg lingkunga
u n) Tidak ada
Lebih baik
kedepann
ya

Sudah
baik
semoga
lebih baik
Saran:Ba
gian
pendaftar Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
an
diharapka
n tepat
waktu
Pesan:
semoga
makin
maju
Hanya lama dalam proses alur pemeriksaan
Saran
mungkin
ada
tambahn
dokter
umur jadi
pasien
nungu
gak
terlalu
lama
Saran
mungkin
ada
tambahn
dokter
umur jadi
pasien
nungu
gak
terlalu
lama
Saran
mungkin
ada
tambahn
dokter
umur jadi
pasien
nungu
gak
terlalu
lama
Semoga
antinya
tidak Sex bebas, HIV dan Merokok
kelamaan
pesannya
puskesma
s mkin
sukses
Tingkatka
n Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
pelayana
n
puskesma
s imogiri 2
Sukses
untuk
puskesma Kesehata
s n Lansia
Tingkatka
n terus Bayi dan balita, Penyakit menular
pelayana
n dengan
sebaik
mungkin
Tetap
harus
ramah,da
n
menanga
ni pasien
dengan Bayi dan
baik balita
Semakin Bayi dan

maju balita
Tetep
semangat
untuk
menjaga
kesehata
n
masyarak Kehamila
at n
Pelayana
n
memuask Kesehata
an n Lansia
Lebih Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia
ditingkatk
an Lagi
dalam
penangan
an
supaya
tidak antri
lama
Jaga
kesehata Bayi dan
n balita Ada
Jaga
lingkunga
n dan
jaga
kebersiha Kesehata
n n Lansia Ada
Tetap
smgat Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang
dan selalu
sbr
menghad
api pasien
Kehamila
n, Bayi
dan
balita,
Sex
bebas,
HIV dan
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
Penyuluh makanan
an seimbang
kepada , Gigi dan
warga mulut Tidak ada
Meningka
tkan
layanan Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Re
kesehata
n yang
pebih baik
lagi
Diperbaiki
fasilitasny
a dan
diminta
ramah
dalam
menangg
api pasien
Semakin Kehamila
ditingkatk n, Bayi
an lagi dan
pelayana balita,
nnya.. Kesehata
Keramaht n
amahann Reproduk
ya si, KB Tidak ada
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
(Taman
obat
Pelayana keluarga/
n lebih tanaman
ditingkatk berkhasia
an t obat) Tidak ada
n, Bayi
dan
balita,
Sex
bebas,
HIV dan
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), TOGA
Pelayana (Taman
n lebih obat
ditingkatk keluarga/
an agar tanaman
lebih berkhasia
maksimal t obat) Tidak ada

Ada
penyuluh
an
kesehata
n ke
desa-
desa
Meningka
tkan
kualitas Kesehata
pelayana n
n tanggap Reproduk
darurat si
Tetap
melayani
masyarak TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
at dg
baik..teta
p ramah
dan
santun
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku Pebyuluhan tentang kesehatan mental
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
Untuk seimbang
lebih , Gigi dan
meningka mulut,
tkan TOGA
pelayana (Taman
n yg baik obat
Dan keluarga/
lengkap tanaman
Ya, Serra berkhasia
Negatif Bersedia ramah t obat)
Pelayana
n
diperbagu
s lagi.. Kesehata
Jangan n
Ya, banyak Reproduk
Negatif Bersedia ngobrol. si
KB, Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanama
semogga
layanan
semakin
baik
Bagian
apotik
kurang Bayi dan
cepat, balita
Bayi dan
balita,
Sex
bebas,
Lebih HIV dan Ganggua
Baik Merokok n Mental
semangat
dalam
menanga
ni pasien KB
Merokok,
Kesehata
n
Reproduk
si, KB,
Kesehata
n Lansia,
Penyakit
tidak
menular
(Hiperten
si,
Diabetes,
Kanker,
dll),
Penyakit
menular,
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
makanan
seimbang
, Gigi dan
mulut,
TOGA
(Taman
obat
keluarga/
Pelayana tanaman
n lebih berkhasia
baik t obat) Tidak
Perlu Kehamilan, Bayi dan balita, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berk
ditambah
tenaga
medis
agar
pasien
cepat
Ya, mendapat
Negatif Bersedia tindakan
Lebih
ramah
Ya, terhadap
Bersedia pasien
Ya, Tetap
Bersedia semangat
Lebih
ditambah
lagi untuk
ruang
tunggu
agar
pemanggi
lan tidak
saling
Ya, berbentur
Bersedia an
Kesehatan Lansia, Gigi dan mulut
Meningka
tkan
Ya, pelayana
Bersedia n poli gigi
Tingkatka Kehamilan, Bayi dan balita, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes
n dalam
pelayana
n,jangan
di persulit
dalam
mencari
Ya, rujukan
Bersedia ke rs
Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Lainnya
Semoga
pelayana
Tidak Belum nnya lebih
Bersedia jelas baik
Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
Meningka
tkan
pelayana
n agar
Tidak lebih baik
Bersedia Takut lagi
Ditambah
Ya, pelayana
Bersedia nnya
dapat pada opsi jawaban:
produksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih da
an lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
V dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
an lingkungan)

an lingkungan)
an lingkungan)
Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
V dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia
V dan Merokok, KB, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang
Reproduksi, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang
Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
makanan seimbang, Gigi dan mulut
V dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhas
KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Seh

es, Kanker, dll)
V dan Merokok, Kesehatan Lansia, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman
V dan Merokok, Kesehatan Lansia, Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman
n makanan seimbang

an lingkungan)
Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang
an lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
ak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
Reproduksi, Gizi dan makanan seimbang

kanan seimbang
Reproduksi, Penyakit menular
es, Kanker, dll), Gigi dan mulut

an lingkungan)
es, Kanker, dll)
sih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
u Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
idak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Gizi dan makanan seimbang
tanaman berkhasiat obat)
Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
an lingkungan)
an lingkungan)
makanan seimbang
V dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, P
es, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
V dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Gigi dan mulut
u Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
kit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)

kit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
nan seimbang
n Lansia, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)

Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan maka
V dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, P
dup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
ng, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
an lingkungan)
an lingkungan)
an lingkungan)
an lingkungan)
an lingkungan)
an lingkungan)
produksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll)
V dan Merokok, KB
produksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lin
produksi, KB, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
es, Kanker, dll)
n makanan seimbang
rkhasiat obat)
n obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
an lingkungan)
produksi, KB, Kesehatan Lansia, Gizi dan makanan seimbang

sih dan Sehat dan lingkungan)
HBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat ob
lingkungan)
at keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)

man berkhasiat obat)
nker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat o
, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
man berkhasiat obat)

an lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
nker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat ke
Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
/ tanaman berkhasiat obat)

seimbang, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat), Lainnya
eluarga/ tanaman berkhasiat obat)
seimbang, Gigi dan mulut
mbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
Nama 5.
Timestam Email Responde Tanggal Jenis Pendidika
p Address Nama KK n Dusun Desa Lahir Kelamin : 4. Agama n
diahayure
tnaningsih Diah Ayu
37@gmail Heri Retnaning KEBONA Perempu
### .com Susanto sih Jayan GUNG 3/22/1994 an Islam SI/D4
indahnurh
akim535 Cahyo Indah
@gmail.c Nur Purnama KEBONA Perempu
### om Hakim Dewi Jayan GUNG 6/26/1991 an Islam D3
Apralytas Angleng
ari@gmail Ardhi Pralytasar KEBONA Perempu
### .com setiyanto i Jayan GUNG 7/10/1991 an Islam D3
diahmarti Fajar
@gmail.c hendra Diah marti KEBONA Perempu
### om laksana pratiwi Talaban GUNG 3/20/1991 an Islam SI/D4
fainacwee
t2019@g Fitri Ratna KEBONA Perempu
### mail.com Sudarmaji Dwi Astuti Jayan GUNG 3/24/1991 an Islam SI/D4
mumthah
ana0@g Mumthah KEBONA Perempu
### mail.com ana Hana Tegal GUNG 5/12/1997 an Islam SMA
margiyati
890@gm Jayan/ KEBONA Perempu
### ail.com Anto Margiyati talaban GUNG 1/24/1985 an Islam SD
nurasihsu
rya@gmai Asih Nurul Mandinga KEBONA Perempu
### l.com Suryanto fatimah n GUNG ### an Islam SMA
arniwina6
25@gmail KEBONA Perempu
### .com Raharjo Winarni Wolosono GUNG 9/28/1998 an Islam SMA
nuriyaisna
ini1801@
gamail.co Nur Nuriyati Mandinga KEBONA Perempu
### m wardaya isnaini n GUNG 1/18/1993 an Islam SMA
triassyuku
r02@gma Supriyant Triassyuk KEBONA Perempu
### il.com o urniawati Jayanrt02 GUNG 2/26/1991 an Islam SMP
yamtini1 Addi
@gmail.c Mawahibu Mandinga KEBONA Perempu
### om n Idhom Yamtini n GUNG 5/28/1986 an Islam D3
dwipurwa
ntidwek@ Arif Dwi KEBONA Perempu
### gmail.com Rahman Purwanti Jayan GUNG 6/25/1984 an Islam SMA
puspitadhi
an5@gm KEBONA Perempu
### ail.com Windu H Dhian Wolosono GUNG 7/1/1992 an Islam D3
Jayan
dianslank kebonagu
ybidadarik Palupi ng rt 01
ecil@gma Agung diyan imogiri KEBONA Perempu
### il.com wahyudi jinawi bantul GUNG 5/8/1991 an Islam SI/D4
ahmadgu
smadi6@ Ahmad KEBONA Perempu
### gmail.com gusmadi Wahyuni Tlogo GUNG 5/12/1975 an Islam SMP
xodoxma
ngkunego
ro@gmail. Eko eko KEBONA
### com sutono sutono tlogo GUNG 6/10/1981 Laki-Laki Islam SMA
sherlly_84
@yahoo.c Totok tri KEBONA Perempu
### om haryono Fitriani Tlogo GUNG 6/19/1984 an Islam SMA
elistanti01
@gmail.c Duko Ellis KEBONA Perempu
### om Supriyadi Sutanti Wolosono GUNG 12/9/1979 an Islam SI/D4
arihstt@g suradi Mandinga KEBONA Perempu
### mail.com wiyono ari hastuti n GUNG 6/27/1981 an Islam SMA
weningari
pangesti Wening
@gmail.c Ari KEBONA Perempu
### om Tukiman Pangesti Candran GUNG 6/20/1982 an Islam SMA
dwyanti44
@gmail.c Dwi Dwi Mandinga KEBONA
### om Anggoro Anggoro n GUNG 4/15/1979 Laki-Laki Islam SMA
danangws
rtimin@ya Danang Mandinga KEBONA Perempu
### ho.com susilo Sudarmi n GUNG 2/14/1983 an Islam SMA
rizki.mifta Rizki
khun@gm Miftakhun KEBONA Perempu
### ail.com Mujiya Nikmah Tlogo GUNG 12/1/1995 an Islam D3
rujiluluk@ sigit KEBONA Perempu
### email.com sujasno Rujiyanti Mranggen GUNG 9/1/2021 an Islam SMA
iqma.ady
@gmail.c KEBONA Perempu
### om Iqlima Iqlima Tlogo GUNG 4/24/2000 an Islam SMA
amaliaroh
matin09@ Amalia Tlogo RT. KEBONA Perempu
### gmail.com 3.4E+15 Rohmatin 04 GUNG 2/22/1999 an Islam SMA
elsanavi3
@gmail.c Nur KEBONA 03/11/009 Perempu
### om Kholis Elsa Navi Tlogo GUNG 9 an Islam SMA
distapra2
2@gmail. Fitri.sugiy KEBONA Perempu
### com Rudiyo arti Kanten GUNG 3/24/1993 an Islam SMP
rafania30 MUSLIH
11@gmail BUDIYAN KEBONA Perempu
### .com TA SUTARTI KANTEN GUNG 4/9/1985 an Islam SMA
eka.destia
ra83@gm Sutata Eka KEBONA Perempu
### ail.com Raharja Rumiyati Kanten GUNG 3/30/1983 an Islam SMA
adelaindri
24@gmail kanten Rt KEBONA Perempu
### .com Poniman Ngatinah 2 GUNG 6/12/1977 an Islam SD
pamelaap
riwulanda Nugroho Pamela
ri@gmail. Hadi Apri KEBONA Perempu
### com Broto Wulandari Kanten GUNG 4/23/1987 an Islam SI/D4
damayant Damayant
iwidyastut Fredi i Tri
i@gmail.c Ardiansya Widyastut KEBONA Perempu
### om h i Kanten GUNG ### an Islam SI/D4
reecha.an Rika
ggra90@ Anggraini KEBONA Perempu
### gmail.com Mujiono Wijayanti Mangsan GUNG 5/14/1990 an Islam SI/D4
iqma.ady
@gmail.c KEBONA Perempu
### om Iqlima Iqlima Tlogo GUNG 4/24/2000 an Islam SMA
edwinwiy
u@gmail. KEBONA Perempu
### com Winardi Yuni Tlogo GUNG 6/26/1986 an Islam SMA
ekoharya
nto2@gm eko KEBONA Perempu
### ail.com hariyanto wiji lestari tlogo GUNG 1/4/2021 an Islam SMA
arifkudanil
225@gm KEBONA
### ail.com Wahyudi Wahyudi Kanten GUNG 4/19/1986 Laki-Laki Islam SMA
ningsihpr
asetyo24
@gmail.c Dwi heri KEBONA Perempu
### om prasetyo Yuningsih Kalangan GUNG 7/22/1983 an Islam SMA
ekasuci19
83@gmail Eka Eka Suci Karangdu KEBONA Perempu
### .com Zulianto Wulandari wet GUNG 7/26/1983 an Islam SI/D4
ferihariya
nto737@ Mahmuda Mahmuda Karang KEBONA Perempu
### gmail.com h h Duwet GUNG 3/16/2021 an Islam SMA
srisukaa
@mail.co Sri Suka Sri suka KEBONA 16/04/006 Perempu
### m mujiasih mujiasih Tlogo GUNG 9 an Islam SMA
nrohmah NUR
wijayanti ROHMAH KARANG
@gmail.c WIJAYAN DUWET KEBONA Perempu
### om 3.4E+15 TI RT 02 GUNG ### an Islam SMA
wwulanda Widya
ri427@g Ratna Karang KEBONA Perempu
### mail.com Kasiyo Wulandari Duwet GUNG 4/4/2002 an Islam SI/D4
ibunesyafi Darmawa
qazmi@g n Uswatun Karang KEBONA Perempu
### mail.com Heryanto Hasanah Duwet GUNG 4/29/1982 an Islam SI/D4
ismi045@ Saiful Ismi Karang KEBONA Perempu
### gmail.com Hasan Latifah Duwet GUNG ### an Islam SI/D4
elsanavi3
@gmail.c Nur KEBONA 03/11/009 Perempu
### om Kholis Elsa Navi Tlogo GUNG 9 an Islam SMA
titinagusti
naa30@g Siti KEBONA Perempu
### mail.com Partinah Siti Kalangan GUNG 8/4/1976 an Islam SD
Karangdu
hentkmarl wet
ina@gmai Hentik kalangan KEBONA Perempu
### l.com Waljiyono marlina RT 002 GUNG 4/12/1985 an Islam SMA
(Puskesm
as induk )
Pelayana
Bila Anda Sarana n
anggota a s yang
sakit, apakah kan
dimanaka Apakah yang menurut Apakah di
h akses anda perlu di bapak/ibu keluarga
pertama Apakah pernah perbaiki ? / saudara, Anda
yang di keluarga berkunjun (Boleh (Boleh Layanan mempuny
Jumlah kunjung anda g ke memilih memilih Lainnya ai ibu
Jumlah Penghasil keluarga memiliki Puskesm jawaban jawaban yang hamil
Anggota an per untuk kartu as imogiri lebih dari lebih dari dirasa atau
Pekerjaan Keluarga bulan berobat? jaminan? II? 1) 1) perlu Balita?
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Pendaftar
/Jamkesta an,
b. /Jamkeso Ruang
> 2 Juta - Puskesm s/ Tunggu
Guru 3 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Swasta/R /Jamkeso
Karyawan > 2 Juta - umah s/
swasta 2 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Ya
b. Ya, Tempat
a. Tapi parkir a. Pelayanan pemerik
Klinik/Pra belum pengunju
ktek semua ng,
Ibu rumah umah keluarga Tunggu
tangga 3 > 3 Juta Sakit terdaftar Ya Pasien Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta Toilet,
tangga 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Guru ribu - 1 umah s/ Tunggu
Honor 3 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/ Toilet,
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
Buruh 2 Juta as Jamkesus Ya Pasien Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
ribu - 1 Puskesm s/
Irt 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet Ya
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin Penyedia
a. Ya, g Berhenti an buku
Semua merokok, bacaan
anggota k. untuk
terdaftar, Konseling kegiatan
BPJS/JK HIV, l. pasien
N/KIS/ Toilet, Konseling selama
Jamkesm Ruang Remaja, menungg
a. as/Askes/ Tunggu m. u antrian
Klinik/Pra Jamkesda Pasien, Pelayana &
ktek /Jamkesta Ruang n ditambah
Rp 500 Swasta/R /Jamkeso pemeriks tindakan lagi
ribu - 1 umah s/ aan Gawat mainan
Buruh 4 Juta Sakit Jamkesus Ya Umum Darurat anak Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Karyawan ribu - 1 Puskesm s/
swasta 2 Juta as Jamkesus Ya Mushola Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Tempat
as/Askes/ parkir
Jamkesda pengunju
/Jamkesta ng,
Swasta 5 Juta as Jamkesus Ya Pasien Ya
Tidak
Rp 500 b. memiliki a. Pelayanan pemeriks
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm sama
tangga 3 Juta as sekali Ya Toilet Ya
b. Ya,
Tapi
belum
semua
Ibu b. anggota
Rumah > 2 Juta - Puskesm keluarga Toilet,
Tangga 4 3 Juta as terdaftar Ya Mushola Ya
Tidak Tempat
Ibu Rp 500 b. memiliki parkir m. Pelayanan tindaka
Rumah ribu - 1 Puskesm sama pengunju
Tangga 3 Juta as sekali Ya ng Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
Swasta/R /Jamkeso
> 2 Juta - umah s/
Swasta 4 3 Juta Sakit Jamkesus Tidak Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar, Pendaftar
BPJS/JK an, a. Pelayanan pemeriks
N/KIS/ Ruang
Jamkesm Tunggu
a. as/Askes/ Pasien,
ktek /Jamkesta Konsultas
Swasta/R /Jamkeso i,
>1 Juta - umah s/ Laboraturi
IRT 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya um Ya
a. Ya,
Semua a. Pelayanan pemeriks
anggota
terdaftar, Mushola,
BPJS/JK Tempat
N/KIS/ parkir
Jamkesm pengunju
as/Askes/ ng,
Jamkesda Ruang
/Jamkesta Tunggu
Rp 500 b. /Jamkeso Pasien,
IRT 3 Juta as Jamkesus Ya um Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
Wiraswast >1 Juta - umah s/ pengunju
a 3 2 Juta Sakit Jamkesus Ya ng Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
Rp 500 b. /Jamkeso Imunisasi,
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi
tangga 4 Juta as Jamkesus Ya um Ya
Toilet,
Mushola,
Ruang
Tunggu
Pasien,
Ruang
pemeriks
aan
Umum,
Pemeriks
aan KIA,
Ruang
Imunisasi,
Ruang
b. Ya, Pemeriks
Tapi aan Gigi,
belum Ruang
semua Konsultas
b. anggota i,
> 2 Juta - Puskesm keluarga Laboraturi
ASN 5 3 Juta as terdaftar Ya um Ya
laboratori
um, c.
Pelayana
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, e.
Pelayana
n
kesehata
n ibu dan
anak, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
a. Ya, sakit), h.
Semua Pelayana
anggota n farmasi/
terdaftar, obat, i.
BPJS/JK Pelayana
N/KIS/ n
as/Askes/ parkir m.
/Jamkesta ng, n
ibu rumah > 2 Juta - Puskesm s/ Tunggu Gawat spesialis
tangga 5 3 Juta as Jamkesus Ya Pasien Darurat kulit Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/ Toilet,
Jamkesda Mushola,
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
Buruh 4 2 Juta as Jamkesus Ya ng Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/ Toilet,
Jamkesm Mushola,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda Tunggu
/Jamkesta Pasien,
b. /Jamkeso Ruang
>1 Juta - Puskesm s/ Konsultas
Swasta 5 2 Juta as Jamkesus Ya i Ya
a. Ya,
Semua
anggota e.
terdaftar, Pelayana
BPJS/JK n
N/KIS/ kesehata
Jamkesm n ibu dan
as/Askes/ anak, m.
b. /Jamkeso aan KIA, tindakan
>1 Juta - Puskesm s/ Laboraturi Gawat Fisioterap
IRT 4 2 Juta as Jamkesus Ya um Darurat i Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Mushola,
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
Swasta 3 2 Juta as Jamkesus Ya ng Tidak
b. Ya,
Tapi b. Pelayanan laborato
belum
semua
Rp 500 b. anggota
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Mushola,
Swasta 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Karyawan 4 2 Juta as Jamkesus Ya Toilet Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
a 4 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet Tidak
b. Ya,
Tapi
belum
semua Pembersi
Rp 500 b. anggota Ruang j.Konselin han
Ibu rumah ribu - 1 Puskesm keluarga Tunggu g Berhenti karang
tangga 4 Juta as terdaftar Ya Pasien merokok gigi Ya
a.
Klinik/Pra
ktek d. Pelayanan konsulta
Swasta/R d. Ya,
> 2 Juta - umah Asuransi Pendaftar
IRT 4 3 Juta Sakit swasta Ya an Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
bekerja 5 Juta as Jamkesus Ya Toilet Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Tempat
b. /Jamkeso parkir
ibu rumah >1 Juta - Puskesm s/ pengunju
tangga 5 2 Juta as Jamkesus Ya ng Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm Toilet,
as/Askes/ Ruang
Jamkesda Pemeriks
/Jamkesta aan KIA,
/Jamkeso Ruang
karyawan >1 Juta - c. Mantri/ s/ Konsultas
BLUD 4 2 Juta bidan Jamkesus Ya i Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rumah ribu - 1 Puskesm s/ Pendaftar
Tangga 3 Juta as Jamkesus Ya an Ya
a.
Pelayana
n
pemeriks
aa umum,
b.
Pelayana
n
laboratori
a. Ya, um, d.
Semua Pelayana
anggota n
terdaftar, konsultasi
BPJS/JK gizi, l.
N/KIS/ Pendaftar Konseling
Jamkesm an, Remaja,
as/Askes/ Ruang m.
/Jamkesta aan n Layanan
b. /Jamkeso Umum, tindakan yg
>1 Juta - Puskesm s/ Laboraturi Gawat berbasis
Karyawan 3 2 Juta as Jamkesus Ya um Darurat IT Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda Toilet,
/Jamkesta Mushola,
Swasta 4 Juta as Jamkesus Ya Pasien Tidak
a. Ya,
Semua
anggota a.
terdaftar, Pelayana
BPJS/JK n
N/KIS/ pemeriks
Jamkesm aa umum,
as/Askes/ e.
Jamkesda Pelayana
/Jamkesta n
Rp 500 /Jamkeso Ruang kesehata
Ibu rumah ribu - 1 c. Mantri/ s/ Tunggu n ibu dan
tangga 4 Juta bidan Jamkesus Ya Pasien anak Tidak ad Ya
n gigi dan
mulut, d.
Pelayana
n
konsultasi
gizi, f.
Pelayana
n
konsultasi
kesehata
n
lingkunga
n, g. P
elayanan
MTBS
(balita
sakit), h.
Pelayana
n farmasi/
obat, i.
Pelayana
n
imunisasi,
j.Konselin
g Berhenti
merokok,
k.
Konseling
HIV, l.
Konseling
b. Ya, Ruang Remaja,
Tapi Tunggu m.
belum Pasien, Pelayana
semua Ruang n
Rp 500 b. anggota pemeriks tindakan
ribu - 1 Puskesm keluarga aan Gawat
IRT 3 Juta as terdaftar Ya Umum Darurat tes covid Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
Wiraswast >1 Juta - Puskesm s/ Pendaftar
a 4 2 Juta as Jamkesus Ya an Ya
b. Ya,
Tapi
belum a.
semua Pelayana
Rp 500 b. anggota n
ribu - 1 Puskesm keluarga pemeriks Ramah
Pedagang 5 Juta as terdaftar Ya Toilet aa umum tamah Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK l. Konseling Remaja,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta Ruang
/Jamkeso pemeriks
e. Diobati s/ aan
PNS 4 > 3 Juta sendiri Jamkesus Ya Umum Tidak
b. Ya,
Tapi
semua
Karyawan ribu - 1 c. Mantri/ keluarga Tunggu
swasta 2 Juta bidan terdaftar Ya Pasien Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
a 1 Juta Sakit Jamkesus Ya Pasien Tidak
b. Ya,
Tapi a. Pelayanan pemerik
belum
semua
TANGGA 2 Juta as terdaftar Ya Toilet Ya
a. Ya,
Semua
anggota b. Pelayanan laborator
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
Rp 500 b. /Jamkeso
Mahasisw ribu - 1 Puskesm s/
a 4 Juta as Jamkesus Ya Tidak
a. Ya, a. Pelayanan pemeriks

Semua
anggota Toilet,
terdaftar, Mushola,
BPJS/JK Pendaftar
N/KIS/ an,
Jamkesm Ruang
a. as/Askes/ Tunggu
Ibu rumah ribu - 1 umah s/ aan
tangga 4 Juta Sakit Jamkesus Ya Umum Ya
Toilet,
Mushola,
Pendaftar
an,
Ruang
Tunggu
Pasien,
Ruang
a. Ya, pemeriks a. Pelayanan pemeriks
Semua aan
anggota Umum,
terdaftar, Ruang
BPJS/JK Pemeriks
N/KIS/ aan KIA,
Jamkesm Ruang
as/Askes/ Imunisasi,
Jamkesda Ruang
/Jamkesta Konsultas
Mengurus Rp 500 b. /Jamkeso i,
Rumah ribu - 1 Puskesm s/ Laboraturi
Tangga 3 Juta as Jamkesus Ya um Ya
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda
/Jamkesta
b. /Jamkeso
a 4 3 Juta as Jamkesus Ya Toilet Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
N/KIS/
Jamkesm
a. as/Askes/
Klinik/Pra Jamkesda
ktek /Jamkesta
ribu - 1 umah s/ Pemeriks
Buruh 2 Juta Sakit Jamkesus Ya aan Gigi Tidak
a. Ya,
Semua
anggota
terdaftar,
BPJS/JK
N/KIS/
Jamkesm
as/Askes/
Jamkesda a.
Mengurus Rp 500 b. /Jamkeso parkir n
rumah ribu - 1 Puskesm s/ pengunju pemeriks
tangga 4 Juta as Jamkesus Ya ng aa umum Semua Tidak
Apakah
Keluarga
anda
Memanfa
atkan
pekarang
Pada Apakah an rumah
Kehamila keluarga untuk
n terakhir anda menanam
Pada (Sampai selalu TOGA(Ta
Kehamila anda Di Apakah mengkon man/tana
n terakhir, memiliki Keluarga anak sumsi man obat
Apakah anak Anda terakhir makanan keluarga),
ibu balita), apakah anda seimbang Tanaman
melakuka apakah Ganggua Siapakah Pernah memperol dan Buah, dan
n ibu n yang terlahir eh beragam? Sayur
pemeriks mengala Kehamila menolong bayi imunisasi Jika (nasi/ mayur
aan mi n apa persalian BBLR , legkap? Tidak, makanan, Apa Menu untuk
kehamilan gangguan yang n anak <2500g / (Sesuai Apa sayur, Sarapan kebutuha
minimal 3 kehamilan anda terakhir panjang pada usia alasannya buah, anda hari n
kali ? ? alami? anda? <49 cm saat ini) ? lauk)? ini? keluarga?
Sayur
a. Tenaga bayam,
Plasenta Kesehata telur asin,
a. Ya Ya previra n b. Tidak a. Ya a. Ya ikan lele Ya
a. Tenaga Nasi,
Kesehata sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya krecek Tidak
Nasi,opor
ayam +
wortel
a. Tenaga kentang,p
Kesehata isang,air
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya putih Ya
a. Tenaga
Kesehata Bubur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya telor Ya
Sayur
a. Tenaga sawi dan
Kesehata ikan
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya bandeng Tidak
Lontong
a. Ya sayur Ya
a. Tenaga
Kesehata Sayur
a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya kangkung Ya
Nasi,sayu
r
a. Tenaga brongkos,
Kesehata tempe,pis
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ang Ya
Karena
a. Tenaga baru anak
Kesehata pertama
a. Ya Tidak n b. Tidak b. Tidak blm lahir a. Ya Sayur sop Tidak
a. Tenaga Nasi ,telor

Kesehata dadar ,pe
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak paya,ikan Tidak
a. Tenaga Tempe
Kesehata sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya lodeh Ya
Nasi, sop,
ayam
a. Tenaga goreng,
Kesehata tempe
a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya a. Ya goreng Ya
a. Tenaga
Kesehata Nasi
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayur Tidak
a. Tenaga
Kesehata
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Sop Tidak
Nasi
a. Tenaga goreng
Kesehata telur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ceplok Tidak
a. Ya Sayur sop Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Nasi telor Tidak
a. Tenaga
Kesehata Oseng
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya b. Tidak tempe Tidak
Nasi,sayu
r
tempe,da
a. Tenaga ging
Kesehata ayam,sus
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya u,pisang Ya
sayur
lodeh ,
ikan
a. Ya tongkol Ya
Sayuran
daun
bawang,t
empe
gembus,t
a. Tenaga empe
Kesehata kedelai,
a. Ya Tidak n a. Ya a. Ya b. Tidak kerupuk Tidak
a. Tenaga Nasi
Kesehata sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayuran Ya
Nasi+say
a. Tenaga ur
Kesehata sawi+tahu
Nasi, lauk
tempe,
a. Ya sayur sop Tidak
Sayur
rebung
daun
singkong
tahu
nyeri tempe
pada a. Tenaga bacem
tulang Kesehata buah
a. Ya Ya kaki n b. Tidak a. Ya a. Ya salak Ya
a. Ya Sop Nila Ya
Nasi
b. Tidak goreng Tidak
a. Ya Sayur sop Ya
a. Tenaga
Kesehata Sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya pepaya Tidak
Kaki a. Tenaga
bengkak.. Kesehata Sayur
a. Ya Ya urin positif n b. Tidak a. Ya a. Ya lauk Tidak
a. Tenaga
Kesehata
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Nasi telor Ya
nasi
a. Tenaga sayurbron
Kesehata gkis
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya krupuk Tidak
a. Tenaga nasi,
Kesehata sayur,
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya telur Tidak
Nasi
Kuning
a. Tenaga Tempe
Kesehata Telur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Susu Ya
Nasi
ayam
a. Tenaga telur
Kesehata sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya lodeh Ya
a. Ya Sop Nila Ya
a. Tenaga
Kesehata
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya Nasi soto Tidak
a. Tenaga
Kesehata nasi sayur
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya brongkos Tidak
Telur
a. Tenaga tempe
Kesehata sayur
b. Tidak Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya ayam Ya
a. Ya Sop Ya
Nasi
b. Tidak sayur lauk Tidak
a. Tenaga
Kesehata Nasi
Nasi,sayu
a. Ya r,lauk Ya
Sayur
bayam,ta
hu
a. Tenaga tempe,ay
Kesehata am
Nasi dan
a. Ya ikan Tidak
a. Tenaga
Kesehata Nasi
a. Ya Tidak n b. Tidak a. Ya a. Ya sayur lauk Tidak
Perut
mulas a. Tenaga Nasi
dan Kesehata goreng
a. Ya Ya tegang n b. Tidak a. Ya b. Tidak keripik teh Ya
a. Ya Sayur sop Ya
a. Ya Telur Ya
Nasi,sayu
a. Ya r,lauk Tidak
Apakah
kegiatan
Posbindu
Jika dirasa
Keluarga penting
anda dan
ingin ke berperan Apakah di
jika fasilitas dalam dalam
jawaban layanan menjaga anggota
ya/ada, kesehata Apakah kesehata keluarga
Sebutkan n, alat keluarga n ada anak
nama transporta anda, ada keluarga usia
tanaman si apakah yang (yg remaja? Remaja Berapaka
obat yang yang pernah memiliki 10-18 yang ada Apakah h usia
ada di biasa mengikuti usia tahun dan pada Pada usia Sudah mulai
pekarang digunaka POSBIND produktif) belum Anggota apakah berapa Menstrua menstrua
anmu! n? U? ? menikah? Keluarga merokok? merokok? si? si?
Lidah
buaya,
jahe,
kencur, b. Sepeda Tidak
sereh Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
Bunga
telang,jah b. Sepeda Ya,
e,kencur Motor Pernah Ya Tidak
Lengkuas
, jahe,
sere, b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,

b. Sepeda Ya,
Yodium Motor Pernah Ya Tidak
Pohon
yodium,lid
ah
buaya,ja
mbu
biji,pohon
pepaya,p
ohon b. Sepeda Ya,
tulang Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Jeruk
cabe b. Sepeda Tidak
Kunyit,
jahe, lidah b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Tidak
c. Mobil Pernah Ya Tidak
Jeruk
purut,jahe
,kunir,lida b. Sepeda Ya,
h buaya Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak 14
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Tanaman b. Sepeda Ya,

kelor Motor Pernah Ya Ya Putri Ya 13
jahe b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak 13
b. Sepeda Ya,
Jahe Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Jahe
jeruk nipis
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Kencur. Motor Pernah Ya Ya Putri Ya 11
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Ya,

, bayam Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Yodium b. Sepeda Tidak
kunir Motor Pernah Ya Ya Putri Tidak 0
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Kunyit Motor Pernah Ya Tidak
Jahe
kencur
Laos b. Sepeda Ya,
sereh Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 20
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
Motor Pernah Ya Ya Putra Ya 19
Kunyit,jah b. Sepeda Tidak

e Motor Pernah Ya Ya Putra Tidak
Jahe,kuny
it,daun
salam,ser
ai daun
katuk
kelor dll b. Sepeda Ya,
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Tidak
Kunyit,lid
ah
buaya,ke b. Sepeda Ya,
ncur,jahe Motor Pernah Ya Tidak
Buaya Motor Pernah Ya Tidak
b. Sepeda Tidak
b. Sepeda Ya,
Kencur,
jahe, lidah
buaya,
yodium, b. Sepeda Tidak
keji beling Motor Pernah Tidak Tidak

, bayam Motor Pernah Ya Tidak
Sirih,
jahe,
kunyit,
temulawa b. Sepeda Tidak
k, dll Motor Pernah Ya Ya Putri Ya 12
b. Sepeda Tidak
Ganggua
n
kesehata
n apa
1. Apakah yang di
ada Siapa keluhkan
dalam Apa ada 2. Apakah kesehata mengala yang Apakah ini?
kesehata masalah anggota mengikuti n apa mi mengala Minum (boleh
n reproduks keluarga posyandu yang gangguan mi Obat memilih
reproduks i yang yang lansia? dikeluhka jiwa ? gangguan Secara lebih dari
i remaja? dialami? lansia ? n lansia? Jiwa? Teratur? 1) Lainnya
m. TIDAK ADA KEL
Ya a. Ya Leukimia b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Darah
Nyeri rendah,
Ya b. Tidak sendi b. Tidak pusing
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Darah
Tidak Ya a. Ya tinggi b. Tidak
b. Hipertensi, f. Gatal
Tidak ada
masalah Ya a. Ya Stroke b. Tidak
Pegel m. TIDAK ADA KEL

Kemengk
Ya b. Tidak emeng b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak Ya b. Tidak Tidak ada b. Tidak
k. Atsma/
Tidak b. Tidak Bronkitis
m. TIDAK ADA KEL
Ya b. Tidak Tidak ada b. Tidak
Tidak Ya a. Ya Hipertensi b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
KESEHA
Tidak Tidak b. Tidak TAN Tidak ada
m. TIDAK ADA KEL
Tidak ada
Tidak Ya a. Ya keluhan b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
a. Diare, f. Gatal - g

m. TIDAK ADA KEL
Tdk ada Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
b. Hipertensi, m.

m. TIDAK ADA KEL
Sakit
pada
tulang
Tidak Ya b. Tidak kaki b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak Ya b. Tidak b. Tidak
Sering
Tidak ada Tidak b. Tidak pusing
Belum
ada Tidak b. Tidak
f. Gatal -
Tidak Tidak b. Tidak gatal
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK
ADA
KELUHA
N
Pusing KESEHA
Tidak Ya a. Ya meriang b. Tidak TAN Tidak ada
m. TIDAK ADA KEL

kaki pegel
Tidak Tidak b. Tidak pegel
m. TIDAK ADA KEL

m. TIDAK ADA KEL
Batuk
Tidak Ya a. Ya b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
f. Gatal -
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
m. TIDAK ADA KEL
m. TIDAK ADA KEL
Tidak b. Tidak
Darah b.
Ya b. Tidak tinggi, b. Tidak Hipertensi
m. TIDAK ADA KEL

Gak tau Tidak b. Tidak Tidak ada
Jika ada
anggota
Apa keluarga
Apakah ada keluarga an yang anggota jawaban Sebutkan
Anda sarana, anda? Jika ada sampah anda keluarga di bawah lainnya,
mempuny sebutkan (jawaban yang lain, di ketahui Sebutkan ada yang ini (Boleh jika tidak
ai jamban alasannya bisa lebih Sebutkan keluarga tentang 3 Contoh menderita pilih lebih ada pada
keluarga? : dari satu) Lainnya : anda : PTM? PTM PTM? dari 1) pilihan :
Darah
a. Ada Memiliki tinggi,
sarana, jamban Penyakit kanker,
i syarat i syarat a. Sumur c. Dipilah menular leukimia Tidak
a. Ada
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular , dbd Tidak
a. Ada
i syarat - a. Sumur - a. Dibakar menular kanker Tidak
a. Ada a.
sarana, Dibakar, Penyakit Hipertensi
memenuh b. tidak , rematik,
i syarat Ada kok a. Sumur Ditimbun menular stroke Tidak
a. Ada Asma,
sarana, Penyakit gagal
i syarat Ada a. Sumur c. Dipilah menular kanker Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit Tidak
memenuh Ada tidak tahu apa
i syarat sarana a. Sumur a. Dibakar menular itu PTM Tidak
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh Ada tapi Tidak
i syarat sarana a. Sumur Tidak ada a. Dibakar menular tahu Tidak
a. Ada Penyakit
sarana, Penyakit ginjal,jant
memenuh tidak ung,hipert
i syarat . a. Sumur c. Dipilah menular ensi,gula Tidak
b. Ada
sarana,
tidak Penyakit
memenuh Kurang tapi HIV,Aids,
i syarat bagus a. Sumur a. Dibakar menular sipilis Tidak
Ada
sarana Hipertensi/ Tekanan d
tapi tidak
memenuh
i syarat
b. Ada karna u
sarana, ntuk
tidak perbaiki Penyakit Stroke,gin
memenuh belom tidak jal,diabete
i syarat ada dana a. Sumur c. Dipilah menular s Ya
a. Ada a. Diabetes,
sarana, Dibakar, Penyakit asma,gan
memenuh Ada b. tidak gguan
i syarat sarana a. Sumur Ditimbun menular mental Tidak
a. Ada Diabetes,
memenuh Memenuh tidak penyakit
i syarat i syarat a. Sumur a. Dibakar menular ginjal Tidak
a. Ada Rhematik,
memenuh tidak urat,
i syarat Tidak a. Sumur Tidak a. Dibakar menular jantung Tidak
Diabetes
a. Ada millitus,
sarana, Penyakit kardiovas
memenuh tidak kuler,
i syarat - a. Sumur a. Dibakar menular kanker Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
a. Ada pekarang
sarana, an Penyakit
i syarat Tidak ada a. Sumur dsb) menular Tidak tau Tidak
a. Ada Hipertensi
sarana, Penyakit .kolestetol
memenuh a. Sumur, tidak .asam
i syarat - b. PDAM - a. Dibakar menular urat Tidak
a. Ada Ganggua
sarana, Penyakit n
memenuh tidak jiwa,sakit
i syarat Ada b. PDAM Sumur c. Dipilah menular gigi,maag Tidak
Hipertensi
/ Tekanan
darah
tinggi
(HT),
a. Ada Asam Gouth /
sarana, Penyakit urat, Asam
memenuh tidak kolesterol, Urat,
i syarat Tidak ada a. Sumur a. Dibakar menular diabetes Ya Kolesterol Tidak ada
Diabetes,
Ganggua
n
pernapas
a. Ada an
sarana, Sudah a. Penyakit kronis,Ga
memenuh ada a. Sumur, Dibakar, tidak ngguan
i syarat prasarana b. PDAM c. Dipilah menular mental Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan, Hipertensi
a. Ada pekarang sakit gigi, / Tekanan
sarana, an Penyakit sakit darah
memenuh kosong tidak kepala, tinggi
i syarat ada a. Sumur dsb) menular asam urat Ya (HT) sakit gigi
a. Ada
sarana, Penyakit
memenuh tidak Panas,tip
i syarat _ a. Sumur a. Dibakar menular es,db Tidak
a. Ada Ada
sarana, sarana Penyakit Panu .
memenuh sesuai b. tidak Gatal .
i syarat standar a. Sumur Tidak ada Ditimbun menular Tipes Tidak
a. Ada
memenuh Jadi satu tidak stroke
i syarat da org tua a. Sumur a. Dibakar menular kolesterol Tidak
a. Ada Ada
sarana, sarana, Penyakit Hipertensi
memenuh memenuh tidak , kanker,
i syarat u syarat a. Sumur a. Dibakar menular diabetes Ya
a. Ada Deabetes
sarana, Ada Penyakit militus.
memenuh saranany tapi Jantung.
i syarat a a. Sumur a. Dibakar menular Kolesterol Tidak
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
Pusing,
Penyakit serangan
tidak jantung,
a. Sumur a. Dibakar menular asma Tidak
Memperlu
as
parkiran
dan
memperlu
sarana n umum a. Sumur a. Dibakar menular ginjal Tidak
Masih
numpang
di tmpt
nenek(ja
c. Tidak mban 1 Penyakit
ada utk 2 tidak
sarana rumah) a. Sumur a. Dibakar menular Pusing, Tidak
a. Ada sarana, memen Gouth / Asam Urat, Ko

Penyakit Kolesterol
Sumur tidak ..Gula..hip
a. Sumur bur a. Dibakar menular ertensi Ya
Penyakit Jantung,
tidak kolesterol,
Penyakit
b. tapi
a. Sumur Ditimbun menular Tbc Tidak
d.
a. Ada sarana, memen Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
an Penyakit diabetes,
kosong tidak kanker,
a. Sumur dsb) menular ginjal Tidak
a. Penyakit Diare,
Dibakar, tidak Asam
a. Sumur c. Dipilah menular Urat, Tidak
a. Ada sarana, memen Diabetes melitus (DM)
Kardiovas
Penyakit kuler,
tidak kanker,
a. Sumur a. Dibakar menular diabetes Ya
d.
Dibuang
ketempat
lain
(Sungai,
Jalan,
pekarang
Penyakit
tidak
a. Sumur c. Dipilah menular Pusing Tidak
jantung.k
Penyakit angker.ga Gouth /
tidak ngguan Asam
a. Sumur a. Dibakar menular mental Ya Urat tdk Ada
Penyakit Jantung.s
tidak troke.kan
a. Sumur a. Dibakar menular ker Tidak
Jantung,k
olesterol,
Penyakit asam Gouth / Tekanan
tidak urat,hipert Asam darah
a. Sumur c. Dipilah menular ensi Ya Urat rendah
a.
Dibakar, Penyakit Hipertensi
b. tidak DM
a. Sumur Ditimbun menular jantung Tidak

Penyakit Asma,
tidak magh,
Penyakit Darah
b. tidak tinggi,diea
b. PDAM Ditimbun menular betes Tidak
Diabetes
Penyakit melitus,ja
tidak ntung,kan
a. Sumur c. Dipilah menular ker Tidak
Kanker,
darah
Penyakit tinggi,
tidak penyakit
a. Sumur a. Dibakar menular jantung Tidak
Penyakit Kanker,
tapi jantung,
a. Sumur c. Dipilah menular ginjal Tidak
a. Ada sarana, memen Hipertensi/ Tekanan d
Hipertensi
,
a. Penyakit kolesterol,
Dibakar, tidak asam urat
a. Sumur c. Dipilah menular tinggi Ya
Memperlu
as
parkiran
dan
memperlu
sarana n umum a. Sumur a. Dibakar menular ginjal Tidak
Serangan
jantung, Hipertensi
darah / Tekanan
Penyakit tinggi, darah
tidak darah tinggi Darah
a. Sumur c. Dipilah menular rendah Ya (HT) rendah
Sakit
Penyakit perut,saki
tidak t gigi,sakit
a. Sumur a. Dibakar menular kepala Tidak
Apakah
ada Apakah
anggota yang dari keluhan antara keluarga Apa yang pernah
keluarga bepergian kesehata lain: (bisa yang dilakukan melakuka
yang luar kota/ Dari Kota/ n dalam 7 centang pernah Hasil jika hasil n tes Hasil
menderita Luar Negara hari lebih dari tes Rapid test Rapid tes PCR/ Swab/
PTM Negeri? mana? terakhir? 1) Rapid? : reaktif? Swab? PCR :
Non

Non
Non
Non
Non

Bapak Tidak Tidak Tidak Tidak

Non
Non
Non
Fitri ani Tidak Tidak Tidak Tidak
Non
suradi
wiyono Tidak Tidak Tidak Tidak

Non
Parjinem Tidak Tidak Tidak Tidak


Non
Tidak Ya Lemas Ya Reaktif Tidak
Saya
sendiri
dan
suami Tidak Tidak Tidak Tidak
Non
Almarhum
ah ibu
waljiyanti Non
ni Tidak Tidak Ya Reaktif Ya Negatif

tdk ada Tidak Tidak Tidak Tidak

Yuningsih Tidak Tidak Tidak Tidak
Non


Non
Martoyo Tidak Tidak Ya Reaktif Tidak
Agustina
Suryanti Tidak Tidak Tidak Tidak
Non
Jika
pemerinta
h
mengelua
rkan
Covid-19 an /
apakah Informasi
anda dan Kesehata
anggota n apa
keluarga yang di
h tempat untuk di Sebutkan Saran ? (bisa
karantina berikan Alasan dan pilih lebih
pasien ? vaksin? Anda : Pesan : dari 1)
Tingkatka
n
pelayana
n
Pertahank Kesehata
an n
pelayana Reproduk
n prima si
Sudah
bagus,se
makin
optimalka Bayi dan balita, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan)
n
pelayana
n
dipuskes
imogiri 2.
Efisiensi
waktu
antrian
pasien
harap
diperbaiki
Bayi dan balita, KB, Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan
Pelayana
nnya
secara
umum
lebih
ditingkatk
an lagi
Jam tutup
di
perpanjan
g
saran
perbaiki
toilet Kehamila
pesan n, Bayi
tidak ada dan balita Tidak ada
Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
.
Terus
semangat
membant
u
masyarak
at KB
Semoga Kesehatan Lansia, Gigi dan mulut

lebih baik
lagi
meningka
tkan
pelayana
n
kesehata
n
Tetap
ramah
dlm TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
menanga
ni pasien
Kebersiha
n toilet
perlu
ditingkatk
an, sabun
dan tisu
wajib ada.
Keramah Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, PHBS (perila
an tenaga
kesehata
n perlu
ditingkatk
an.
Sebaikny
a
disediaka
n air
minum
gratis
untuk
pengunju
ng.
Kehamila
Semakin n, Bayi
maju dan balita Tidak
Ya, Tingkatka
Bersedia n
Lebih
maksimal
dalam Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyak
melayani
masyarak
at. Dan
murah
senyum.
Jangan
jutek
jutek.
PHBS
(perilaku
Hidup
Bersih
dan Sehat
dan
lingkunga
n), Gizi
dan
Perlunya makanan
sosialisasi seimbang
ke , TOGA
masyarak (Taman
at tentang obat
kesehata keluarga/
n tanaman
lingkunga berkhasia
n t obat) -
Menurut
berita
masih
rancu
tentang
vaksin yg
di Utk saat ini mohon diadakan swap test gratis
datangka
n ke
indonesia,
jd kita
masih
takut
effect Kehamila
Tidak negativen Dibikin n, Bayi
Bersedia ya 24jam dan balita
Kehamila
Supaya n, Bayi
meningka dan
tkan balita, KB,
pelayana Penyakit
n yg baik menular Tidak ada
Semoga
selalu Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, K
sukses
dan sehat
selalu
untuk
menjadi
garda
depan
dalam
pelayana
n
Ya, masyarak
Bersedia at.
proses dr
pendaftar
an
sampai
pemeriks
aan
menungg
u nya
lama.. tlg
dipercepa
t.. 🙏🏼
Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Dia
-
Tingkatka
n
pelayana Kehamila
n n, KB THT
Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Penyakit menular
Mohon
memberi
pelayana
n da rah
Lebih baik lagi dalam pelayanan puskesmas imogiri II

Pelayana
n lebih
dtingkatka
n misal
menamba Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabete
h tenaga
medis
agar
antrinya
tdk lama.
Apakah
vaksin
bisa
menjamin
kita tidak
lagi
terpapar
virus
covid-
19,dan
apakah Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, K
ada efek
samping
yg jelas
dari
vaksin
tersebut? Semoga
karena selalu
sangat bisa
penting memberik
bagi kami an
untuk pelayana
memastik n yg baik
an bahwa kepada
vaksin masyakar
tersebut at sesuai
aman kuantitas
Bersedia h kualitas.
Semangat Kesehatan Reproduksi, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), G
untuk
semua
tenaga
kesehata
n
Puskema
Ya, s Imogiri
Bersedia II
Sebaikny
a lebih
memperlu
as
Ya, pelayana
Bersedia n umum
Tingkatka Kesehata
n n
Ya, pelayana Reproduk
Bersedia n si
Ya, Utamakan
Bersedia pelaynan
Pelayana
n mohon
ditingkatk
an agar
Ya, lebih baik
Bersedia lagi
semoga
puskesma
s imogiri ll
tambah
maju dan
tetap
ramah
dalam
menghad
api
Ya, pasiyen" Kehamila
Bersedia nya. n
Ya, pelayana Bayi dan

Bersedia n lama, balita
Fasilitas
semakin
lengkap,
petugas
Ya, semakin
Bersedia ramah.
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia
Meningka
tkan
fasilitas
kesehata
n
berbasis
IT dan
lebih
memanfa
atkan
Ya, media
Bersedia sosial
Apakah
vaksin
bisa
menjamin
kita tidak
lagi
terpapar
virus
covid-
19,dan
apakah Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Kesehatan Reproduksi, K
ada efek
samping
yg jelas
dari
vaksin
tersebut? Semoga
karena selalu
sangat bisa
penting memberik
bagi kami an
untuk pelayana
memastik n yg baik
an bahwa kepada
vaksin masyakar
tersebut at sesuai
aman kuantitas
Bersedia h kualitas.
Ya, Bayi dan

Bersedia TDK ada balita
untuk
lebih
memperh Kehamila
atikan di n, Bayi
pemeriks dan
aan agar balita, KB,
bisa lebih Penyakit
cepat tdk menular,
menungg Gigi dan
u mulut,
lama..sa TOGA
ma (Taman
antrian obat
obat jg keluarga/
jangan tanaman perawata
Ya, terlalu berkhasia n kulit
Bersedia santai t obat) wajah
Tetap Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi,
menguta
makan
keselamat
an dan
kesehata
n
Tidak masyarak
Bersedia Takut at
Agar di
ruang kia
yg khusus
menanga
ni iva dan
segala
masalah
kewanitaa
n lwbih Kesehata
ramah n
Ya, dan Reproduk
Bersedia lembut si
Kehamilan, Bayi dan balita, Kesehatan Reproduksi, Kesehatan Lansia, PHBS (peril
Ya,
Bersedia -
Ya, Sudah
Bersedia sesuai
Sdh baik
mohon di
Ya, pertahank Kesehata
Bersedia an n Lansia
Tingkatka
n sarana
dan
prasarana
,serta
tingkatkan
Ya, pelayana Kehamila
Bersedia n n
Semoga
dalam
masa
pandemi
seperti ini
dapat
membant
u Kehamilan, Bayi dan balita, Sex bebas, HIV dan Merokok, Gizi dan makanan seimb
memberik
an
edukasi
pada
masyarak
at dalam
mencega
h
Ya, penularan
Bersedia covid
Sebaikny
a
puskesma
s
membuat
sarana
untuk
menampu
ng segala Kesehatan Reproduksi, KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi,
saran,
kritik dan
keluh
kesah
dari
pengunju
ng,.misal
kotak
saran,kart
u
Ya, komentar
Bersedia dll
Tingkatka
n layanan
yg sudah
bagus dg
meningka
tkan
sarpras
pusjesma
Ya, s pt ruang
Bersedia tunggu dll
Sebaikny
a lebih
memperlu
as
Ya, pelayana
Bersedia n umum
PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat kelua
sukses
Ya, selalu dan
Bersedia stay safe
Ya,
Bersedia Saran: Lainnya Semua
opsi jawaban:
hat dan lingkungan)
ku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
an berkhasiat obat)
atan Reproduksi, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tan
KB, Kesehatan Lansia, Penyakit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Seha
tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang
k menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), Penyakit menular, Gizi dan makanan seimbang
dan Sehat dan lingkungan), Gigi dan mulut
KB, Kesehatan Lansia

akit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang
Kesehatan Lansia, PHBS (perilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
okok, Gizi dan makanan seimbang
akit tidak menular (Hipertensi, Diabetes, Kanker, dll), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
an), TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
erilaku Hidup Bersih dan Sehat dan lingkungan), Gizi dan makanan seimbang, Gigi dan mulut
), Gizi dan makanan seimbang, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat)
naman berkhasiat obat)
, Gigi dan mulut, TOGA (Taman obat keluarga/ tanaman berkhasiat obat), Lainnya

Hasil SMD 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil SMD 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama

Email Responde Tanggal Jenis

ddwibilly. Slamet Slamet Pucunggr

dhitanovel luthfi dhita

arikurnea Figar Ngasinan

yulse89@ Yuli Hani Perempu

uznulk@g Khusnul Perempu

ikadifla@ Ika Nawunga Perempu

titinstya12 YUDI YUDI

afithidayat Sanun/ Sanun/

dyahyuni2 WISNU DYAH

nadyaviol Hesti Hesti

cindy01@ Marul ida Perempu

triwawan0 Wawan Tri

ekaputri4 Eka putri

a. Ya, a. Pelayanan pemeriks

Tidak a. Pelayanan pemeri

c. Pelayanan gigi dan

Toilet, a. Pelayanan pemerik

Tidak a. Pelayanan pemeri

Mushola, a. Pelayanan pemerik

Tidak Ruang a. Pelayanan pemeri

Tidak j.Konseling Berhenti

Tidak Tempat a. Pelayanan pemeri

Tidak a. Pelayanan pemeri

Tidak Ruang a. Pelayanan pemeri

c. Pelayanan gigi dan a. Tenaga

c. Pelayanan gigi dan

b. Pelayanan laborato a. Tenaga

a. Pelayanan pemeriks a. Tenaga

m. Pelayanan tindaka a. Tenaga

c. Pelayanan gigi dan

c. Pelayanan gigi dan

Saya rasa a. Tenaga

Saya rasa a. Tenaga

c. Pelayanan gigi dan

f. Pelayanan konsulta a. Tenaga

a. Pelayanan pemeri a. Tenaga

a. Pelayanan pemeri a. Tenaga

a. Pelayanan pemeri a. Tenaga

c. Pelayanan gigi dan

USG Tidak b. Tidak

m. Pelayanan tindaka a. Tenaga

m. Pelayanan tindaka a. Tenaga

Tidak ada Tidak a. Ya

Tidak ada Tidak a. Ya

Tidak ada Tidak a. Ya

e. Pelayanan kesehat a. Tenaga

c. Pelayanan gigi dan

e. Pelayanan kesehat a. Tenaga

Sayur b. Sepeda Ya,

Nasi telur b. Sepeda Tidak

Nasi b. Sepeda Tidak

bubur aloe vera, b. Sepeda Tidak

Nasi+say b. Sepeda Ya,

Lontong Lidah b. Sepeda Tidak

Sayur b. Sepeda Ya,

Nasi b. Sepeda Tidak

Oseng b. Sepeda Tidak

Kangkung b. Sepeda Ya,

Sayur b. Sepeda Tidak

Sayur b. Sepeda Ya,

Nasi b. Sepeda Tidak