KELENGKAPAN BERKAS

TANGGAL DIT TANGGAL PENY

LANGKAH PROSEDUR PARAF
ERIMA ELESAIAN
Berkas Masuk
Disposisi Kepala Bidang
Verifikasi Kekurangan Persyaratan Administrasi
Penginformasian Kepada Pemohon
Verifikasi Kelengkapan Persyaratan Administrasi
Penyusunan Jadwal & Tim Visitasi
Pembuatan SPT Tim Visitasi / Pemeriksa
Pelaksanaan BAP
Verifikasi Kekurangan Persyaratan Izin Operasional
Verifikasi Kelengkapan Persyaratan Izin Operasional
Berita Acara Kelengkapan Berkas
Berita Acara Pertimbangan Teknis
Pembuatan Rekomendasi
Pengarsipan Rekomendasi

KELENGKAPAN BERKAS
TANGGAL DI TANGGAL PENY
LANGKAH PROSEDUR PARAF
TERIMA ELESAIAN
Berkas Masuk
Disposisi Kepala Bidang
Verifikasi Kekurangan Persyaratan Administrasi
Penginformasian Kepada Pemohon
Verifikasi Kelengkapan Persyaratan Administrasi
Penyusunan Jadwal & Tim Visitasi
Pembuatan SPT Tim Visitasi / Pemeriksa
Pelaksanaan BAP
Verifikasi Kekurangan Persyaratan Izin Operasional
Verifikasi Kelengkapan Persyaratan Izin Operasional
Berita Acara Kelengkapan Berkas
Berita Acara Pertimbangan Teknis
Pembuatan Rekomendasi
Pengarsipan Rekomendasi

CEK LIST KELENGKAPAN PERSYATAN IZIN SARANA

TOKO ALKES
TIDAK TGL TL PER
NO KELENGKAPAN PERSYARATAN ADA KET
ADA BAIKAN
1. Surat Permohonan Izin Sarana

2. Foto Copy NIB

3. Foto Copy Izin Usaha / SITU / SIUP

4. Foto Copy Izin Lingkungan

Surat Bukti Kepemilikan tanah dan bangunan da
5. n/atau sewa sekurang-kurangnya 5 tahun serta I
MB
Foto Copy MoU dengan PAK dan / cab. PAK ya
6.
ng bekerja sama
7. Salinan Akte Notaris (Akta Pendirian)

8. Peta Lokasi dan Denah Bangunan

9. Jenis dan Daftar Alkes yang di edarkan

10. Foto Copy SIP PJ dan Asli SITA (lama)

Foto Copy KTP dan NPWP Pemilik / Penanggun
11.
g Jawab
Surat Pernyataan dari Pemilik dan Penanggung
Jawab sanggup tunduk dan patuh terhadap kete
12.
ntuan peraturan perundang-undangan yang berl
aku dan sanggup dikenakan sanksi
Daftar Ketenagaan di Sarana dan Struktur Orga
13.
nisasi
Perjanjian Kerja Sama antara Pemilik Sarana da
14.
n Penanggung Jawab
Mengetahui,
Kabid. Farmamin & SDK
Dinas Kesehatan Kota

Petugas Pemeriksa
Keterangan :
1. TL : Tindak Lanjut
2. Berkas diterima tanggal ……….
3. Pelaksanaan BAP
(.…….……………………………)

NIP.

CEK LIST KELENGKAPAN PERSYATAN IZIN SARANA

APOTEK
TIDAK TGL TL PER
NO KELENGKAPAN PERSYARATAN ADA KET
ADA BAIKAN
1. Surat Permohonan Izin Sarana

2. Foto Copy NIB

Foto Copy Izin Usaha / SITU / SIUP dan Izin Lin
3.
gkungan
Surat Bukti Kepemilikan tanah dan bangunan da
4. n/atau sewa sekurang-kurangnya 5 tahun (berm
aterai) serta IMB
5. Asli Surat Izin Apotek (SIA) lama

6. Foto Copy SIP Apoteker

7. Foto Copy KTP dan NPWP PJ / Pemilik

8. Peta Lokasi dan Denah Bangunan

9. Daftar Alat Perlengkapan Apotek

10. Daftar Kepustakaan Wajib Apotek

Foto Copy SIKTTK Asisten Apoteker yang beker
11.
ja
12. Daftar Ketenagaan di Apotek

Surat Pernyataan dari Pemilik dan Penanggung

13. Jawab tidak terlibat Pelanggaran Peraturan Peru
ndang-undangan dibidang Obat (bermaterai)
Akta Perjanjian Kerja Sama antara Pemilik Sara
14.
na dan Penanggung Jawab
 Surat Keterangan PSA tidak Keberatan perganti
15.
an APA
Berita Acara Peralihan Tanggung Jawab antara
16.
APA lama dan Baru apabila ada Pergantian Apt
17. SOP / Protab Pelayanan Kefarmasian di Apotek
Mengetahui,
Kabid. Farmamin & SDK
Dinas Kesehatan Kota
Petugas Pemeriksa
Keterangan :
1. TL : Tindak Lanjut
2. Berkas diterima tanggal ………. (.…….……………………………)
3. Pelaksanaan BAP NIP.

CEK LIST KELENGKAPAN PERSYATAN IZIN SARANA

KLINIK
TIDAK TGL TL PER
NO KELENGKAPAN PERSYARATAN ADA KET
ADA BAIKAN
1. Surat Permohonan Izin Sarana

2. Foto Copy NIB

Foto Copy Izin Usaha / SITU / SIUP dan Izin Lin
3.
gkungan
Surat Bukti Kepemilikan tanah dan bangunan da
4. n/atau sewa sekurang-kurangnya 5 tahun (berm
aterai) serta IMB
F.C Pendirian Badan Hukum atau Badan Usaha,
5.
kecuali untuk kepemilikan perorangan.
Dokumen SPPL untuk Klinik Rawat Jalan / Doku
6.
men UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap
7. Foto Copy KTP dan NPWP PJ / Pemilik

8. Struktur Organisasi dan SIP penanggung Jawab

Profil Klinik meliputi : lokasi, bangunan, prasaran
9. a, ketenagaan, peralatan kefarmasian, laboratori
um, serta pelayanan yang diberikan
10. MOU pengolahan limbah dan Denah bangunan
Foto Copy SIP tenaga Kesehatan yang melakuk
11.
an pelayanan dan Asli Izin Klinik (lama)
Surat Rekomendasi dari Asosiasi Klinik (ASKLI
12.
N)
13. SOP / Protab Pelayanan di Klinik
Mengetahui,
Kabid. Farmamin & SDK
Dinas Kesehatan Kota
Petugas Pemeriksa

Keterangan :
1. TL : Tindak Lanjut
2. Berkas diterima tanggal ………. (.…….……………………………)
3. Pelaksanaan BAP NIP.

CEK LIST KELENGKAPAN PERSYATAN IZIN SARANA

TOKO OBAT
NO KELENGKAPAN PERSYARATAN ADA TIDAK TGL TL PER KET
 ADA BAIKAN
1. Surat Permohonan Izin Sarana

2. Foto Copy NIB

3. Foto Copy Izin Usaha / SITU / SIUP

4. Foto Copy Izin Lingkungan

Surat Bukti Kepemilikan tanah dan bangunan da
5. n/atau sewa sekurang-kurangnya 5 tahun serta I
MB
6. Foto Copy SIPTTK PJ dan Asli SITO (lama)
Foto Copy Perjanjian Kerjasama antara PSA da
7.
n Penanggung Jawab
Peta Lokasi, Denah Bangunan dan Data Ketena
8.
gaan
9. Foto Copy KTP dan NPWP PJ / Pemilik
Surat Pernyataan dari Pemilik dan Penanggung
Jawab sanggup tunduk dan patuh terhadap kete
10.
ntuan peraturan perundang-undangan yang berl
aku dan sanggup dikenakan sanksi

Mengetahui,
Kabid. Farmamin & SDK
Dinas Kesehatan Kota
Petugas Pemeriksa
Keterangan :
1. TL : Tindak Lanjut
2. Berkas diterima tanggal ……….
3. Pelaksanaan BAP
(.…….……………………………)
NIP.

CEK LIST KELENGKAPAN PERSYATAN IZIN SARANA

RUMAH SAKIT
TIDAK TGL TL PER
NO KELENGKAPAN PERSYARATAN ADA KET
ADA BAIKAN
1. Surat Permohonan Izin Sarana

2. Foto Copy NIB

3. Foto Copy Izin Usaha / SITU / SIUP

4. Foto Copy Izin Lingkungan

Surat Bukti Kepemilikan tanah dan bangunan da
5. n/atau sewa sekurang-kurangnya 5 tahun serta I
MB
6. Profil Rumah Sakit dan Asli Izin RS (lama)
Self Assesment (Pelayanan, SDM, Peralatan, B
7. angunan, Sarana & Prasarana, Adm Manajeme
n)
8. Peta Lokasi dan Denah Bangunan

9. Foto Copy KTP dan NPWP PJ / Pemilik

Sertifikat Izin Kelayakan / Pemanfaatan dan Kali
10.
brasi Alat Kesehatan
11. Sertifikat Akreditasi RS
Daftar Tenaga Kesehatan yang melakukan Prakt
12.
ik / Pelayanan dan SIP
13. Surat Pernyataan Pengelolaan air limbah
Surat Perjanjian Kerjasama pengelolaan sampa
14.
h medis dengan pihak ke 3
15. SOP / Protab Pelayanan di Rumah Sakit

16. Surat Keterangan Penggunaan Daya Listrik

17. Surat Keterangan Penggunaan Air Bersih

Mengetahui,
Kabid. Farmamin & SDK
Dinas Kesehatan Kota
Petugas Pemeriksa
Keterangan :
1. TL : Tindak Lanjut
2. Berkas diterima tanggal ………. ( ………………………….. )
3.
CEK LIST KELENGKAPAN PERSYATAN IZIN SARANA
OPTIK
TIDAK TGL TL PER
NO KELENGKAPAN PERSYARATAN ADA KET
ADA BAIKAN
1. Surat Permohonan Izin Sarana

2. Foto Copy NIB

Foto Copy Izin Usaha / SITU / SIUP dan Izin Lin
3.
gkungan
Surat Bukti Kepemilikan tanah dan bangunan da
4. n/atau sewa sekurang-kurangnya 5 tahun (berm
aterai) serta IMB
5. Asli Surat Izin Optik (SIO) lama

6. Foto Copy SIP R.O

7. Foto Copy KTP dan NPWP PJ / Pemilik

8. Peta Lokasi dan Denah Bangunan

9. Daftar Alat Perlengkapan Optik

Surat Pernyataan dari Pemilik dan Penanggung

13. Jawab tidak terlibat Pelanggaran Peraturan Peru
ndang-undangan (bermaterai)
Akta Perjanjian Kerja Sama antara Pemilik Sara
14.
na dan Penanggung Jawab
Surat Keterangan PS Optik tidak Keberatan per
15.
gantian R.O
Berita Acara Peralihan Tanggung Jawab antara
16.
PJ lama dan Baru apabila ada Pergantian R.O
17. SOP / Protab Pelayanan Kefarmasian di Optik
Mengetahui,
Kabid. Farmamin & SDK
Dinas Kesehatan Kota
Petugas Pemeriksa
Keterangan :
1. TL : Tindak Lanjut
2. Berkas diterima tanggal ………. (.…….……………………………)
3. Pelaksanaan BAP NIP.

BERITA ACARA
KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI PERSYARATAN PERIZINAN SARANA

Pada hari …………… tanggal ……… bulan ……………… tahun ……….., Kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : Ekamegawaty, S.Si., Apt

NIP : 19870403 201101 2 007
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Apoteker / Petugas Pemeriksa Sarana

Berdasarkan Surat Permohonan Izin dengan Nomor Surat : ……………………………………

tertanggal ……. bulan ……………….. tahun ………., dengan ini kami menyatakan bahwa
Berkas Permohonan Izin ;

Nama Sarana : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Nama Penaggung Jawab : ………………………………………………………………

Telah memenuhi Persyaratan Administrasi Perizinanan Rumah Sakit / Apotek / Toko Obat / To
ko Alkes / Klinik / Laboratorium / Optikal, sehingga memenuhi ketentuan untuk dilakukan Pem
eriksaan Sarana (BAP) oleh Tim Visitasi Dinas Kesehatan Kota Gorontalo. Demikian, Berita Acar
a Kami buat untuk dilaksanakan dengan Penuh tanggung Jawab sesuai dengan Peraturan Peru
ndang-undangan yang berlaku.

Petugas Pemeriksa,
Dinas Kesehatan Kota Gorontalo

Ekamegawaty, S.Si., Apt

NIP. 19870403 201101 2 007

BERITA ACARA
PENYELESAIAN TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN
Pada hari …………… tanggal ……… bulan ……………… tahun ……….., Kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : Ekamegawaty, S.Si., Apt

NIP : 19870403 201101 2 007
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Apoteker / Petugas Pemeriksa Sarana

Berdasarkan Surat dari Sarana …….. dengan Nomor Surat : ……………………………………

tertanggal ……. bulan ……………….. tahun ………., dengan ini kami menyatakan bahwa:

Nama Sarana : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Nama Penaggung Jawab : ………………………………………………………………

Telah memenuhi, melengkapi dan memperbaiki temuan pada pemeriksaan administrasi dan izi
n operasional Perizinanan Rumah Sakit / Apotek / Toko Obat / Toko Alkes / Klinik / Laboratoriu
m / Optikal, sehingga memenuhi ketentuan untuk melakukan Pelayanan Kesehatan. Demikian,
Berita Acara Kami buat untuk dilaksanakan dengan Penuh tanggung Jawab sesuai dengan Pera
turan Perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui,
Kabid. Farmamin & SDK
Dinas Kesehatan Kota Gorontalo

Petugas Pemeriksa

Ekamegawaty, S.Si., Apt

NIP. 19870403 201101 2 007

CEK LIST KELENGKAPAN PERSYATAN IZIN SARANA

RADIOLOGI
TGL TL PER
NO KELENGKAPAN PERSYARATAN ADA KET
BAIKAN
1. Surat Permohonan Izin Sarana

2. Foto Copy NIB

Foto Copy Izin Usaha / SITU / SIUP dan Izin Lin
3.
gkungan
Surat Bukti Kepemilikan tanah dan bangunan da
4. n/atau sewa sekurang-kurangnya 5 tahun (berm
aterai) serta IMB
5. Foto Copy SIP Penanggung Jawab

6. Foto Copy KTP dan NPWP PJ / Pemilik

7. Peta Lokasi
Struktur Organisasi Instalasi/Unit Radiologi Diag
8.
nostik
Data Ketenagaan di Instalasi/Unit Radiologi Dia
9.
gnostik
 Data Denah, Ukuran, Konstruksi dan Proteksi R
10.
uangan
Data Peralatan dan Spesifikasi Teknis Radiologi
11.
Diagnostik
12. F.C Berita Acara Uji Fungsi Alat
F.C Surat Izin / SERTIFIKAT Importir alat dari B
13. APETEN (untuk alat yang menggunakan radiasi
pengion/sinar-X)
Mengetahui,
Kabid. Farmamin & SDK
Dinas Kesehatan Kota
Petugas Pemeriksa
Keterangan :
1. TL : Tindak Lanjut
2. Berkas diterima tanggal ………. (.…….……………………………)
3. Pelaksanaan BAP NIP.

Lampiran

PERSYARATAN IZIN RADIOLOGI

1. Surat Permohonan Izin Sarana
2. Foto Copy NIB
3. Foto Copy Izin Usaha/ SITU/ SIUP
4. Foto Copy Izin Lingkungan
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Surat Bukti Kepemilikan Tanah dan Bangunan dan/atau sewa sekurang-kurangnya 5 tahun
(bermaterai)
7. Foto Copy SIP Penanggung Jawab
8. Foto Copy KTP dan NPWP Pemilik/PJ
9. Peta Lokasi
10. Struktur Organisasi Instalasi/Unit Radiologi Diagnostik
11. Data Ketenagaan Instalasi/Unit Radiologi Diagnostik
12. Denah Bangunan, Ukuran, Konstruksi, dan Proteksi Ruangan
13. Data Peralatan dan Spesifikasi Teknis Radiologi Diagnostik
14. Foto Copy Berita Acara Uji Fungsi Alat
15. Foto Copy Izin/Sertifikat Importir Alat dari BAPETEN (Untuk Alat yang menggunakan
Radiasi Pengionan/Sinar-X)
16. SOP/ Protab Pelayanan Radiologi
 BERITA ACARA
PENYELESAIAN TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN

Pada hari …………… tanggal ……… bulan ……………… tahun ……….., Kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : Ekamegawaty, S.Si., Apt

NIP : 19870403 201101 2 007
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Apoteker / Petugas Pemeriksa Sarana

Berdasarkan Surat dari Sarana …….. dengan Nomor Surat : ……………………………………

tertanggal ……. bulan ……………….. tahun ………., dengan ini kami menyatakan bahwa:

Nama Sarana : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Nama Penaggung Jawab : ………………………………………………………………

Telah memenuhi, melengkapi dan memperbaiki temuan pada pemeriksaan administrasi dan izi
n operasional Perizinanan Rumah Sakit / Apotek / Toko Obat / Toko Alkes / Klinik / Laboratoriu
m / Optikal, sehingga memenuhi ketentuan untuk melakukan Pelayanan Kesehatan. Demikian,
Berita Acara Kami buat untuk dilaksanakan dengan Penuh tanggung Jawab sesuai dengan Pera
turan Perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui,
Kabid. Farmamin & SDK
Dinas Kesehatan Kota Gorontalo

Petugas Pemeriksa

Ekamegawaty, S.Si., Apt

NIP. 19870403 201101 2 007
 PEMERINTAH KOTA GORONTALO
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamaludin Malik No. 52 Telp. 821015 Gorontalo
Email : dikeskotagtlo@olami.net.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

No : 442/KES-FM/ / /2021
Pada hari …………… tanggal ……… bulan ……………… tahun ……….., Berdasarkan Pemeriksaan /
Pengawasan dari Dinas Kesehatan Kota Gorontalo dengan Nomor Surat Tugas : 824/ Kes/ / /
2021, maka ditemukan hal-hal sebagai berikut :

….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian, Berita Acara Kami buat untuk dilaksanakan dengan Penuh tanggung Jawab sesuai de
ngan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Tim Pemeriksa, Yang Diperiksa,

1. …………………………………………………..

2. …………………………………………………..

3. …………………………………………………..

4. …………………………………………………..

5. …………………………………………………..

6. …………………………………………………..

7. …………………………………………………..

8. …………………………………………………..