Rumkital Dr.

Oepomo
Jl. Laksda M. Nasir No. 56, Kota Surabaya, Jawa Timur
(031) 3293536
E-mail : taud.dr.oepomo@gmail.cdom
IDENTITAS PASIEN
NOMOR REKAM MEDIK 026845 RM 1
NAMA PASIEN : ANINDITA PUTRI CALISTA NAMA IBU : -
NO Identititas
(KTP/SIM/ Paspor) : 0 Umur : 0 Th 10 Bl

Agama : ISLAM Tanggal Lahir : 04/07/2018

Status : BELUM MENIKAH Jenis Kelamin : P

Pekerjaan : PELAJAR Pendidikan : -

Alamat : KALIANAK TIMUR BELAKANG 60B, MOROKREMBANGAN,

Nama Keluarga : MUHAMMAD NUR HADI Hubungan Keluarga : SUAMI

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : ALAMAT, KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN

Nama : MUHAMMAD NUR HADI

Bila Ada Sesuatu
Menghubungi Alamat : ALAMAT, KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN
No Telp ( Rumah/HP ) : 081913464932
*) Lingkari yang sesuai