1/15/23, 1:11 AM BEASISWA GENERASI EMAS | Formulir Pendaftaran

PENDAFTARAN PENGAJUAN
SELEKSI PEMBERIAN BEASISWA PENGHAFAL KITAB SUCI
DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN 2023

Data Peserta
NIK : 3578236904100003

No. KK : 3578230205120012

Nama Lengkap : Safaraz Aufa Azalia Rahmadiansah

Tempat Lahir : Surabaya

Tanggal Lahir : 29/04/2010

Alamat Domisili
Jalan : Ji. Anjasmoro, Kp Turi RT. 2 RW. 5
Desa/Kelurahan : Turirejo
Kecamatan : Lawang
Kab/kota : Kabupaten Malang
Provinsi : Jawa Timur
Alamat Sesuai KK
Jalan : Ketintang Regency Tahap I No. 9 RT. 4 RW. 8
Desa/Kelurahan : Karah
Kecamatan : Jambangan
Kab/kota : Surabaya
Provinsi : Jawa Timur
Nomor Kontak
Telp. Rumah : -
HP : 081353514427
Data Orang Tua/Wali
Nama Ayah : Andi Rahmadiansah
Pekerjaan : PNS
No.Telp : 081252561881
Nama Ibu : Siti Chotijah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No.Telp : 081353514427
Data Sekolah / Lembaga
Sekolah Luar Kota/
: Ya
Lembaga non formal
NPSN - Nama
: 69992225
Sekolah/Lembaga
Kelas : 7
NISN : 0108080669
Alamat
Jalan : JI. Anjasmoro, Kp Turi
Desa/Kelurahan : Turirejo
Kecamatan : Lawang
Kab/kota : Malang
https://generasiemasdispendik.surabaya.go.id/penghafalkitabsuci/cetakformulirhafidz?nik=3578236904100003 1/2
1/15/23, 1:11 AM BEASISWA GENERASI EMAS | Formulir Pendaftaran

Provinsi : Jawa Timur

Data Hafalan Kitab Suci

Kitab Suci :
AL QUR'AN
Kategori Halafan : SMP/MTs/Sederajat : 7 (tujuh) juz Al-Qur’an
jumlah Juz/Ayat/Sloka
: 7
yang dihafal
Juz/Ayat/Sloka yang
: 1,2,3,4,28,29,30
dihafal

Saya Menyakatan Bahwa Data diatas adalah Benar!

Surabaya, 15-Januari-2023

Safaraz Aufa Azalia Rahmadiansah

https://generasiemasdispendik.surabaya.go.id/penghafalkitabsuci/cetakformulirhafidz?nik=3578236904100003 2/2