KOP DESA

BERITA ACARA VERIFIKASI SANITASI DASAR SEHAT

No. Reg : 470/ /424.312.2.03/2021

Kegiatan : PENYEHATAN LINGKUNGAN SANITASI DASAR SEHAT

Lokasi : Desa Ranggeh Puskesmas Gondangwetan Kecamatan Gondangwetan
Tahun : 2021

Pada hari ini jumat tanggal dua bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di Desa
Ranggeh Puskesmas Gondangwetan Kecamatan Gondangwetan Kabupaten Pasuruan, kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah melakukan Verifikasi Sanitasi Dasar terhadap Akses Jamban
Sehat Permanen (JSP), Jamban Sehat Semi Permanen (JSPP) dan perilaku sehat lainnya dengan
Pemerintah Desa, Kader, Petugas Sanitarian Puskesmas Tahun 2021 dengan hasil sebagai berikut :
1. Dasar Pelaksanaan Verifikasi Dasar Sehat
a) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2014 Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat.
b) Intruksi Bupati Pasuruan Nomor : 188/HK.424.013/2016 tentang percepatan Stop Buang
Air Besar Sembarangan Kabupaten Pasuruan Melalui Gerakan Terpadu “Ayo Nggawe
WC”
2. Tujuan pelaksanaan Verifikasi Sanitasi Dasar Sehat adalah untuk mendapatkan kemantapan,
kejelasan dan kepastian penggunaan sarana dan akses jamban serta perubahan perilaku sehat
sesuai dengan standart ketentuan pedoman teknis STBM
3. Peserta masyarakat dan Kepala Keluarga (KK) di Desa Ranggeh Kecamatan Gondangwetan
Kabupaten Pasuruan.
4. Hasil verifikasi penggunaan sarana (jamban) dan perilaku sehat adalah sebagai berikut :
KK
Berperilak
AKSES JAMBAN SEHAT Keterangan
No Dusun/R Jumlah u Tidak
. W KK Sehat
Jumla Jumlah Sharin
Jumlah
h JSP JSPP g
1
2
3
4
Jumlah
Dari hasil Verifikasi Sanitasi Dasar Sehat diatas data disimpulkan bahwa masyarakat /KK
Desa Ranggeh Kecamatan Gondangwetan Kabupaten Pasuruan adalah desa dengan Open
Defecation Free (ODF).
Demikian Berita Acara Verifikasi Sanitasi Dasar Sehat ini kami buat dengan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan semestinya.

Atas nama
Perwakilan Perangkat Desa Ranggeh Kader Petugas Sanitarian

Crisdian Jalasena, A.Md.Kes

NIP. 19970201 202012 2 015
Kepala Desa Ranggeh Kepala UPT Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan

Taufik Hidayat dr. Pertiwi Ekarwati

NIP.196509152007012015

Mengetahui,