Kepada

PERIHAL: Permohonan Perpanjangan Izin Yth . Bapak Walikota Cimahi

Pengambilan Air Bawah Tanah Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
(SIPA) berdasarkan Peraturan Daerah Kota Cimahi
Kota Cimahi Nomor 17 Tahun 2003. Di
Cimahi

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat / Tempat Tinggal :
4. Nama Perusahaan :
5. Status Permodalan : PMDN / PMA / Non Fasilitas *)
6. Jenis Usaha :
7. Alamat Perusahaan :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota :
- Telp/Fax :
8 Lokasi Sumur :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota : Cimahi
9. Peruntukan air :

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan SIPA sebanyak …………… buah yang merupakan
sumber air baku untuk produksi di perusahaan kami, yaitu sebagai berikut :
1. Sumur ke - SIPA No.
2. Sumur ke - SIPA No.
3. Sumur ke - SIPA No.
4. Sumur ke - SIPA No.
5. Sumur ke - SIPA No.
(apabila lebih dari 5 (lima) sumur bor, dilampirkan dalam daftar terpisah)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :

1. FC. IMB dan HO;
2. FC. SIPA lama dan Daftar ulang terakhir;
3. Hasil analisis kimia air bawah tanah;
4. FC. Laporan pengambilan air bawah tanah sampai 6 (enam) bulan terakhir;
5. FC. Surat ketetapan pajak daerah pemanfaatan air bawah tanah dan bukti pembayaran pajak pemanfaatan
air bawah tanah 6 (enam) bulan terakhir;
6. Berita acara pemasangan meter air;
7. Peta lokasi titik sumur;
8. FC. bukti pelunasan PBB tahun terakhir.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk mendapatkan pertimbangan Bapak lebih lanjut.
Tembusan, disampaikan kepada Yth : Cimahi,
1. Pemohon.
2.
Materai Rp. 6.000,-
Ttd dan cap Perusahaan
*) Coret yang tidak perlu