USULAN KEWENANGAN KLINIS

NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUSAN :

No Rincian Kewenangan Permohonan Disetujui Kemampuan

Klinis Kemampuan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonary hypertension
6 Infeksi saluran napas
atas
7 Gastri enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing
ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food alergi
14 Acute Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps

Keterangan Kemampuan Klinis Dokter :

Tingkat Kemampuan 1
Tingkat Kemampuan 2
Tingkat Kemampuan 3
Kemampuan 4
: Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
: Mampu membuat diagnosis klinis
: Mampu mendiagnosis klinis, member terapi. Pendahuluan Tingkat
: Mampu mendiagnosa klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas
No Rincian Kewenangan Klinis Permohonan Disetujui Kemampuan
Kemampuan Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi
Jantung-Paru
2 Penanganan sesak nafas
ringan sampai berat (tanpa
ventilator)
3 Penanganan awal
kegawatdaruratan pada
jantung
4 Penanganan pasien dengan
syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon
hidung bagian anterior
7 Partus normal dengan
posisi kepala sudah di pintu
vagina
8 Penanganan awal luka
bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma
kepal
12 Penanganan awal fraktur
terbuka dan tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat atau didemonstrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :

a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP

b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai
dengan keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas
yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter
spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter tersebut.
e. Sudah mengikuti pelatihan ATLS/ACLS/PPGD

Sleman,………………………………………..

Mengetahui,
Mitra Bestari Pemohon

dr. Hendrawan Triwibowo AY ( )

NIP.19730623 200604 1 007

Menyetujui

Ka. Komite Medik Ka. Subkomite Kredensial

dr. Achmad Priyadi, Sp.OG dr. Purwaningsih Budiastuti, Sp.S

NIP.19631212 198903 1 020 NIP.19581004 198511 2 001