SURAT PERNYATAAN
Nama : ………………
Jabatan : .............
Nama Perusahaan : PT. ………….
Alamat Kantor : Jl. ……………….
Jawa Timur
Lokasi Kegiatan : Ds. ………….., Kec. …………., Kab. ……………..
Jawa Timur
Materei 10.000/ttd/stempel
………………..
..................