Anda di halaman 1dari 1

Kop Surat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………
Jabatan : .............
Nama Perusahaan : PT. ………….
Alamat Kantor : Jl. ……………….
Jawa Timur
Lokasi Kegiatan : Ds. ………….., Kec. …………., Kab. ……………..
Jawa Timur

Dengan ini menyatakan :


1. Bersedia membuat sumur imbuhan/sumur resapan dan Berita Acaranya sesuai
PERDA Propinsi Jawa Timur No. 12 Th. 2011 tentang Pengelolaan Air Tanah, ps
25 ayat 1 point b bahwa : Untuk mencegah terjadnya amblesan tanah, dilakukan
dengan cara : meningkatkan pengimbuhan air tanah dengan membuat sumur
resapan dan/atau sumur injeksi.
2. Apabila kami tidak melaksanakan pembuatan sumur resapan tersebut, kami bersedia
menghentikan usaha dan atau kegiatan tersebut di atas dan bersedia menanggung
semua kerugian serta resiko yang ditimbulkannya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
3. Dan untuk sementara menunggu kunjungan, arahan dan petunjuk teknis dari Dinas
ESDM Propinsi Jawa Timur.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………, ……. Agustus 2021


Yang membuat pernyataan

Materei 10.000/ttd/stempel

………………..
..................

Anda mungkin juga menyukai