CV.

SEHAT JAYA BERSAMA

Jl Raya Desa Gadingwatu Dukuhan RT 03 RW 04 Menganti Gresik

Tlp.0317995874 / 085648201531

Gresik Oktober 2018

Nomor : .......................... Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.
Perihal : Permohonan Izin Pengelolaan Bupati Gresik
Limbah B3 untuk Kegiatan Melalui
Penyimpanan Limbah B3 Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Gresik
Di
GRESIK
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nomor : ................................ Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth.
Perihal : Permohonan Izin Pengelolaan Bupati Gresik
Limbah B3 untuk Kegiatan Melalui
Penyimpanan Limbah B3 Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Gresik
Di
GRESIK
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr Aji Yusworo
Jabatan : Direktur
Alamat : Gading watu rt 03 rw 04 Kecamatan Menganti
. Kabupaten Gresik Kode pos : 61174
No. KTP : 3525131106850013
No. Telepon/Faximile : 085 648201531
Alamat e-mail : Klinikpermatagading@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan

Penyimpanan Limbah B3 dengan data sebagai berikut.
A. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : CV. SEHAT JAYA BERSAMA
2. Alamat Perusahaan : Gading watu rt 03 rw 04 Kecamatan
Menganti Kabupaten Gresik
3. Status Perusahaan : Klinik swasta
4. No. Telepon/Faximile : 085 648201531
5. Alamat e-mail : Klinikpermatagading@gmail.com
6. NPWP : 31.534.535.5-642.000
7. Nomor/Tanggal akta
Pendirian beserta pengesahannya
Nama Notaris : Hj.IDA ISLAFIAH, S.HM.Kn
Nomor : SK MENKUM dan HAM RI No.AH.02.01
TAHUN 2008
Tanggal : 22 MEI 2012
Pengesahan Nomor : 09
Tanggal : 22 Mei 2012
8. Jenis Usaha : Jasa poliklinik swasta
 9. Lokasi Kegiatan : Gading watu Rt 03 Rw 04 Kecamatan
Menganti Kabupaten Gresik
10. Izin-izin yang diperoleh : ............................................................

Jenis izin No. Persetujuan/izin Tanggal

1. Izin Pemanfaatan Ruang .................................. ...........................
2. Izin Lokasi .................................. ....
3. Izin Lingkungan/Rekomendasi 660/23/UKL-UPL/437.75/2013 23 Agustus 2013
AMDAL/UKL UPL
4. IMB 503.03 /222/437.74/2014 14 juli 2014
5. HO 503.02/44/437.74/2014 19 Agustus 2014
6. SIUP 179/437.56/SIUP/111/2013 13 Maret 2013
7. Izin Terkait lainnya 57/3525/IP/1/PMDN/2013 15 Mei 2013

B. KETERANGAN INFORMASI TENTANG KEGIATAN

No. Jenis Data Keterangan

1. Keterangan tentang lokasi :
- letak
- luas 140,00m2
- Titik Koordinat Lotitudo: 7.275/852579389
Longitude :
112.5593089157
2. Uraian tentang Limbah B3 yang dikelolah
- Jenis Limbah Limbah padat seperti
sampah domestik atau
sampah non medis
ditempatkan di plastik
warna merah dengan
diberikan lebel ke tempat
penampungan menggunakan
gerobak berupa tong tong
sampah ke tempat
pembuangan sementara .
Limbah medis dari ruangan
ke tempat penampungan
sementara menggunakan
kantong plastik warna
kuning diberi label,aman
dipastikan tidak bocor
namun sebelum dibawa ke
tps diberi bahan kimia
berupa klorin . sampah
medis tajam juga dilakukan
pemisahan antara limbah
tajam dan non tajam
- Jumlah Limbah per jenis Limbah Rata rata 1meter
persegi/hari telah dilakukan
pemilahan sampah kering
atau non medis dan sampah
medis
- Karakteristik limbah per jenis Limbah Limbah medis dimusnahkan
kerjasama dengan rsi darus
syifa dg menggunakan
insenerator
3. Tata letak penempatan limbah ditempat
penyimpanan sementara
4. Tata letak saluran drainase
 5. Layout kegiatan berupa fotocopi site plan/blok plan
yang menjelaskan letak TPS Limbah B3
6. SOP Tanggap darurat
7. SOP Penyimpanan Sementara
8. Uraian tentang proses Produksi
9. Surat kesepakatan antara penyimpanan limbah
dengan pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun
limbah
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopi KTP Pemohon/penanggung jawab dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak
sama dengan penanggungjawab.
2. Fotocopi Akta Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha dan pengesahan.
3. Fotocopi NPWP.
4. Fotocopi Izin Pemanfaatan Ruang dan Izin Lokasi.

5. Fotocopi Izin Lingkungan /Rekomendasi Amdal/Rekomendasi UKL-UPL

6. Fotocopi Izin Mendirikan Bangunan.
7. Fotocopi Izin Gangguan (HO).

Pernyataan :
1. Pemohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak diatas matre
yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik yang
terlampir.

2. Apabila kegiatan ini dikemudian harimenimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat

dan lingkungan hidup, kami bersedia bertanggung jawabterhadap segala akibat yang
ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.

3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan didalam

ketentuan perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku,
maka kami bersedia dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan & Stempel perusahaan

matrai

(......................................................)
Tanda tangan, nama terang dan stempel
Tembusan disampaikan kepada :
Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup