KOP SURAT PERUSAHAAN

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN

PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA
BERACUN (LB3)
No. Surat : Kepada
Lampiran : Yth. Bupati Bandung Barat
Perihal : Perpanjangan Izin Penyimpanan Up. Kepala DLH
Sementara Limbah B3 Komplek Kantor Pemda
Bandung Barat Ged. C Lt.2

Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan izin penyimpanan sementara

dengan data-data sebagai berikut :

I. Pemohon
a. Nama Pemohon/ Kuasa :
b. Alamat :
- Jalan :
- RT/ RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Telp/ Fax :

II. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
- Jalan :
- RT/ RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Telp/ Fax :
c. Bidang Usaha :
d. No./Tgl. Akte Pendirian :
e. NPWP :

III. Keterangan Izin Penyimpanan Sementara Sebelumnya (diisi bila ada)

a. Jenis Izin : Penyimpanan Sementara
 b. Perpanjangan Izin Ke- : I/II/III/dst
c. No. Izin sebelumnya :
d. Tanggal Izin Sebelumnya :
e. Tanggal habis berlaku izin :

IV. Lampiran Permohonan Izin

1. Formulir Persyaratan Administrasi
2. Formulir Persyaratan Teknis
3. Rekomendasi Amdal/ UKL-UPL/DPLH/DELH
4. FC. Akta Pendirian
5. FC. IMB
6. FC. SIPA
7. Uraian Proses Produksi
8. Asal, Jenis, Karakteristik dan Jumlah Rata-rata limbah B3
9. Neraca Limbah B3 (Kumulatif 3 bulan terakhir)
10. Logbook 3 bulan terakhir
11. Layout Kegiatan yang menunjukkan lokasi TPS Limbah B3 beserta
koordinatnya
12. Denah, potongan dan dimensi TPS LB3
13. SOP Penanganan LB3
14. SOP Tanggap Darurat TPS LB3
15. Manifest Terakhir LB3
16. MOU dengan pihak ketiga (Yang memiliki izin Pengelolaan LB3)
17. Izin Pengelolaan LB3 pihak ketiga
18. Peralatan Safety (K3) dilokasi TPS LB3