Seksi PLB3 Bidang P2KL DLH KBB – 2019/2020

CHECK LIST PERSYARATAN

IZIN PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Data Pemohon : (Nama Perusahaan bila berbadan hukum)

Alamat : (Alamat Perusahaan bila berbadan hukum)
No. Telp/ Hp :
Alamat Email :
No Persyaratan Tidak
Ada
ada
1 Surat Permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan
kebenaran dan keabsahan dokumen & data diatas kertas
bermaterai
2 Identitas Pemohon/ Penanggung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (FC)
3 Jika dikuasakan
Surat Kuasa diatas kertas bermaterai Rp. 6000 dan FC. KTP yang diberi
kuasa
4 Jika Badan Hukum / Dan Usaha
 Akta Pendirian dan Perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang
(FC)
 SK Pengesahan Pendirian dan perubahan (FC) yang dikeluarkan
oleh :
- Kemenkumham (PT dan yayasan)
- Kementrian (Jika Koperasi)
- Pengadilan Negeri, jika CV
- NPWP Badan Hukum (FC)
5 Izin Lingkungan (FC)
6 Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (FC)
7 Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 terdahulu (jika
perpanjangan)
8 MOU dengan pihak ketiga yang memiliki Izin Pengelolaan Limbah
B3
9 Izin Pengelolaan Limbah B3 pihak ketiga
10 Proposal Teknis yang dilengkapi :
 Uraian Proses Produksi Limbah B3
 Asal, jenis, karakteristik, dan jumlah rata-rata limbah B3
 Neraca Limbah B3 selama 3 (tiga) bulan terakhir
 Logbook limbah B3 selama 3 (tiga) bulan terakhir
 Layout kegiatan yang menunjukkan lokasi penyimpanan limbah B3
dan koordinatnya
 Denah Potongan, dan dimensi tempat penyimpanan sementara
Limbah B3
 SOP Penanganan Limbah B3
 SOP Tanggap Darurat tempat penyimpanan Sementara Limbah B3
 Manifest terakhir Limbah B3 (bila ada)
 Foto Peralatan Safety K3 Lingkungan
 Foto TPS Limbah B3
11 Jika Tanah atau bangunan disewa :
 Perjanjian sewa – menyewa tanah atau bangunan
 Surat Pernyataan diatas kertas bermaterai Rp. 6000 dari pemilik
tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah
atau bangunannya digunakan.
 KTP Pemilik tanah atau bangunan (FC)

Kelengkapan Berkas :
No Langkah Prosedur Tgl. Diterima Tgl. Penyelesaian Paraf
1 Front Office
Tim Teknis
- Survey
- Tidak Survey
Kepala Seksi LB3 DLH KBB
Kepala Bidang P2KL DLH KBB
Kepala Bidang Perizinan DPMPTSP
Kepala DPMPTSP
Petugas Penomoran
Front Office
Seksi PLB3 Bidang P2KL DLH KBB – 2019/2020