Surat : Kepada
Lampira : Yth. Bupati Bandung Barat
n : Perpanjangan Izin Penyimpanan Up. Kepala DLH
Perihal Sementara Limbah B3 Komplek Kantor Pemda
Bandung Barat Ged. C Lt.2
I. Pemohon
a. Nama Pemohon/ Kuasa :
b. Alamat :
- Jalan :
- RT/ RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Telp/ Fax :
II. Perusahaan
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
- Jalan :
- RT/ RW :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Telp/ Fax :
c. Bidang Usaha :
d. No./Tgl. Akte Pendirian :
e. NPWP :