Kepada
Nomor : Yth. Walikota Surabaya
Lampira : 1 (satu) set melalui Kepala Dinas Lingkungan
n Hidup
Perihal : Permohonan Izin penyimpanan di-
sementara/ Pengumpulan limbah B3 SURABAYA
Hormat Kami
( .................................. )
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA DAN/ATAU PENGUMPULAN
LIMBAH B3
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin tempat penyimpanan sementara dan/atau
pengumpulan limbah B3 ** dengan data-data sebagai berikut :
.............................................., .........
(........................................................)
Catatan:
1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan
menyesuaikan kondisi pengelolaan limbah B3 yang ada.
2. PY = Kegiatan penyimpanan; PK = Kegiatan pengumpulan;
3. ** = Sesuai pengajuan izin
4. *** = Tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan
limbah B3 kecuali untuk kegiatan penyimpanan
5. **** = untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
Permohonan Izin penyimpanan sementara / Pengumpulan limbah B3
Nomor : …………………………………………………………………...
Tanggal : ………………………………………………………………….
3
Jenis Kegiatan Usaha : ………………………………………………….
4
Photo Copy Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) dan lampirannya
Nomor : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………..
Peruntukan : ………………………………………………………………
No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN Ada Tidak ada
Lain-lain………………………….
Nomor : …………………………………………………………………….
7
Tanggal : …………………………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………………………..
11 Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
13
14
Spesifikasi dan Desain konstruksi tempat penyimpanan
Kebakaran
Ceceran / Tumpahan
Mudah meledak
18 ...................................................
APAR
Kotak P3K
...................................................
Surabaya, ........................................
(........................................................)
PERSYARATAN ADMINISTRASI
Permohonan Izin penyimpanan sementara / Pengumpulan limbah B3
Surabaya, ……………………… 20
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jabatan :
Materai
PEMOHON
6000
(……………………………..)