FORMULIR

REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL PENGELOLAAN LIMBAH B3

UNTUK KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH B3

I. Jenis Permohonan

1. Baru

2. Perpanjangan

3. Perubahan √

II. Identitas tentang Pemohon

:
1. Nama Pemohon

2. Alamat Pemohon :

3. Nomor Telepon :
4. Alamat e-mail :

Datang Sendiri
Dikuasakan √ lampirkan surat kuasa

III. Identitas tentang Perusahaan dan Kegiatan

1. Nama Perusahaan/PT :

2. Nama Usaha/Kegiatan :

3. Bidang Usaha/Kegiatan :

4. Alamat Perusahaan/PT :

5. Alamat Usaha/Kegiatan :

6.  Nomor dan Tanggal Akte :

Pendirian Perusahaan
:
 Notaris
:

7. Nomor Induk Berusaha (NIB) :

IV. Data tentang Dokumen Lingkungan

1. Jenis Dokumen Lingkungan :

AMDAL
UKL-UPL √

2. Rekomendasi/Persetujuan/ Pengesahan AMDAL/ UKL-UPL

a. Nomor/ Tanggal :
b. Pemberi Izin : )

3. Izin Lingkungan (bagi pembangunan/perubahan kegiatan dimulai sejak tahun 2012 keatas)

a. Nomor/Tanggal :
b. Pemberi izin : (dilampirkan)
V. Keterangan tentang Bangunan Tempat Penyimpanan Limbah B3

1. Luas Bangunan TPS Limbah B3 :

Tinggi Bangunan :

2. Titik Koordinat Bangunan TPS :

Limbah B3

3. Peralatan Tanggap Darurat yang : 1.

Tersedia di Lokasi TPS Limbah B3

VI. Nomor Kontak yang Dapat Dihubungi

Nama :

Jabatan :

Nomor Telepon :

VII. Melampirkan

A. Persyaratan Administrasi: