DAFTAR ISIAN PERUSAHAAN INDUSTRY DALAM RANGKA PEMERIKSAAN

ADMINISTRASI RKL-RPL RINCI

A. Identitas Perusahaan Industri di dalam Kawasan Industri

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Kantor :
3. Nomor NPWP :
4. Nama Pimpinan :
5. Jabatan :
6. Telp/Fax :

B. Penanggung Jawab RKL-RPL Rinci

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telp/Fax :

C. Deskripsi Rinci Rencana usaha dan/atau kegiatan Perusahaan Industri

1. Jenis Usaha/ Kegiatan :
2. Status Penanaman Modal : PMA/PMDN *)
3. Lokasi Kegiatan/Usaha :
a. Alamat :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Kawasan Industri :
Lampirkan peta lokasi.
4. Perizinan yang dimiliki
Masa Berlaku
Nomor dan Tanggal
No. Jenis Izin Pemberi Izin sampai
Terbit
dengan
1.

2.