KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA

KANTOR OTORITAS BANDAR UDARA WILAYAH I
Jl. C.2 Gedung Kantor Otoritas Bandar Udara Wilayah I Soekarno - HattaBanten 19110
Telepon : (021) 5591 2648, 5591 2650 | Fax : (021) 5591 2651

FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI INSTANSI / PERUSAHAAN

PELAYANAN PAS ORANG/PAS KENDARAAN/TANDA IJIN MENGEMUDI SISI UDARA
(Ref. SURAT EDARAN MENTERI PERHUBUNGAN NOMOR : HK.601/1/1.A.Phb. 2015 Tanggal 9 Januari 2015)

REGISTRASI BARU Diverifikasioleh : Diinputoleh : Disetujuioleh :

PERUBAHAN / PEMBAHARUAN DATA

I. IDENTITAS PERUSAHAAN / INSTANSI

NamaInstansi / Perusahaan : PT. SATU KOSONG TUJUH

AlamatInstansi / Perusahaan
Jalan : Benda atas No 73 RT 001 / RW 004 Benda, Kota Tangerang
Kota Tangerang, Banten 15125
Kelurahan : BENDA
Kecamatan : BENDA
Kab/Kota : TANGERANG / BANTEN
KodePos : 15125
NomorTelepon : (021) 6849-1763 / 0877-4106-0666
Nomor Fax :(021) 6849-1763
Email : rizki.ajinugroho@pt107.id atau rizki.ajinugroho@gmail.com
Status Instansi / Perusahaan A. PENYELENGGARA BANDAR B. PERUSAHAAN TERKAIT DAN
UDARA, NAVIGASI DAN PENUNJANG PENERBANGAN
PENERBANGAN
C. INSTANSI PENYELENGGARA D. UMUM
PEMERINTAHAN DI
BANDAR UDARA
Kategori Perusahaan : PERUSAHAAN TERKAIT DAN PENUNJANG PENERBANGAN
NamaPimpinanInstansi / : FAHMI NIRZAM
Perusahaan.
JabatanPimpinanInstansi / : DIREKTUR UTAMA
Perusahaan.
JenisKegiatan / Usaha di : JASA TRANSPORTASI DAN APLIKATOR MAXIM
Bandara
 II. DATA KONTRAK / IZIN PERUSAHAAN / INSTANSI

JenisSuratIjin Perusahaan : JASA TRANSPORTASI DAN APLIKATOR MAXIM

(*untukBadan Usaha
AngkutanUdaraatauBadanHukum
yang melakukankegiatan di
Bandar Udara)
NomorSuratIjin Perusahaan :Nomor BAC.15.02/00/11/2020/6165 dan
Nomor BAC.15.02/00/12/2020/6693
(*untukBadan Usaha
AngkutanUdaraatauBadanHukum
yang melakukankegiatan di
Bandar Udara)
MasaBerlakuSuratIjin : 01 DESEMBER 2020 S/D 31DESEMBER2021
Perusahaan

(*untukBadan Usaha
AngkutanUdaraatauBadanHukum
yang melakukankegiatan di
Bandar Udara)

III. DATA DESKRIPSI SINGKAT KEGIATAN PERUSAHAAN DI BANDAR UDARA SERTA

LOKASI KEGIATANNYA (* apabilamemiliki)

- Menawarkanjasatransportasikepada
customer Maxim (Aplikator)
- Penjemputantamu VIP di Arrival Area .
Check In Area , dan Boarding Area
- Serta penjemputantamu hotel, dan
Corporte serta Airport Transfer

IV. DATA KONTAK PERSON PENANGGUNG JAWAB INSTANSI / PERUSAHAAN

NamaLengkap : Rizki Aji Nugroho

Jabatan :Airport Business Development Manager
NomorHandphone : 0877-4106-0666
Email :rizki.ajinugroho@pt107.id atau rizki.ajinugroho@gmail.com
Alamat : Jl. Masjid No.1 RT 04 RW 07 Susukan, Ciracas Jakarta Timur
Tempat&TanggalLahir :Jakarta, 21 Maret 1983
NomorIndukPegawai : 00132
(* apabilaada)
(* Lampirkan data penanggungjawabapabilalebihdari 1, maksimal 3 penanggungjawab)

V. DATA KUOTA DAN KEBUTUHAN AREA KERJA PERUSAHAAN / INSTANSI

JumlahKebutuhan : 4 ORANG
Pekerja / Personel
JumlahKebutuhan :-
TandaIzinMengemudi
JumlahKebutuhan :-
Kendaraan / GSE
(* apabilaadaperubahankebutuhankuota)

VI. DATA KEBUTUHAN PERSONIL PADA DAERAH KEAMANAN TERBATAS

Kode Jumlah
Nama Area Keterangan
Area KebutuhanPersonel

A Arrival Area Handle Tamu-Tamu Pick UP 1

B Boarding Area Handle Tamu-Tamu Pick UP 1

C Check In Counter Handle Tamu-Tamu Pick UP 1
F Kargo / GudangBagianLuar Handle Tamu-Tamu Pick UP 1
G Kargo / GudangBagianDalam
L Power House
M BadanMeteorologi
N Navigasi
O Pertamina
P Apron
R Radar
S Shopping Area
T Tower
U Mark Up Area
V Area Vital
Z Semua Area Terminal
(* apabilaadaperubahankebutuhankuota)
VII. DATA KEBUTUHAN KENDARAAN PADA DAERAH KEAMANAN TERBATAS

Jumlah
Kode Area Keterangan
KebutuhanKendaraan

PLATFORM

RPA GUDANG
SERVICE ROAD

VIII. DATA JENIS JABATAN DAN AREA KERJA DI BANDAR UDARA

JenisJabatan DeskripsiPekerjaan Area Kerja

No
(Job Title) (Job Description) (Job Location)
1. MANAGER PEMBINAAN A-B-F

2. ASISTEN MANAGER PEMBINAAN DAN HANDLE TAMU VIP A-B

3. SUPERVISIOR PEMBINAAN DAN HANDLE TAMU VIP A
4. KOORDINATOR HANDLE TAMU VIP DAN PICK UP A
HANDLE TAMU PICK UP DAN
5. STAFF A
PENAWARAN JASA TRANSPORTASI
6.
7.
8.
9.
10.
* Data bisadilampirkanjikalebihdariisiandiatas

IX. DATA LAMPIRAN YANG HARUS DISERTAKAN

No Lampiran Keterangan
Saatpendaftaranperusahaan /
instansibaruatauperubahan data
1 IzinPrinsip / KontrakKerjadengan Bandar Udara
wajibmelampirkanFotocopydanmenunjukkanDokumen
ASLI nya.
 X. PERNYATAAN TERHADAP PERSYARATAN DAN KONDISI YANG WAJIB DIPATUHI

Saya yang bertandatangandibawahini, denganinimenyatakanbahwa data-data

permohonanregistrasiinstansiatauperusahaan yang diberikandalampermohonaniniadalahbenar,
termasukseluruhdokumenpendukungsebagaimanaterlampirdanbersediamematuhiseluruhperaturan
yang berlaku di bandarudarasertamenandatanganikuota yang ditetapkan.

Apabiladikemudianhariseluruh data-data yang sayasampaikandimaksudtidakbenar,

makabersediauntukdikenakansanksisesuaidenganUndang-UndangRepublik Indonesia.Nomor 11 tahun
2008.TentangInformasi Dan TransaksiElektronikdanPasal 264 KUHPtentangPemalsuanSurat.

Nama* : FAHMI NIRZAM Jabatan* : DIREKTUR UTAMA

Tandatangan:…………………… Tanggal : DESEMBER 2020

*) hanyadapatditandatanganiolehpimpinaninstansi / pimpinanperusahaan yang

bertanggungjawabterhadapseluruhkegiataninstansi / perusahaan di bandarudara.