FORMULIR ‐ C1

KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA DAN PERANGKAT POS DAN INFORMATIKA
DIREKTORAT OPERASI SUMBER DAYA

INFORMASI STASIUN BERGERAK DARAT

DATA PEMOHON
Nama Intstansi / Badan Hukum :
Nomor surat Izin : -
Kode Pemohon : - Kode Permohonan : - Kode Stasiun: -

DATA ADMINISTRASI STASIUN

1. Kode Tipe Stasiun
2. Lokasi y / Daerah :
6. Kode Wilayah
Kanwil Perhubungan :
3. Alamat Stasiun WITEL :
Propinsi :
Kota Propinsi Kota / Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan :
4. Tingkat Pengamanan :
5. Keterangan :

DATA LOKASI STASIUN

1. Berhubungan Dengan Stasiun :
2. Bisa dipindah-pindah : YA TDK
3. Jumlah Stasiun lainnya yang sejenis : buah
4. Kode Daerah Cakupan / Hubungan :
5. Koordinat Titik Pusat Daerah Cakupan :
Garis Lintang : Garis Bujur :
6. Radius Cakupan Maksimum : Km
7. Rincian Radio Bergerak :
No. urut No. Seri Perangkat No. Urut No. Seri Perangkat
1
2
3
4
5
6
7
8
Catatan : Kolom pada butir 7 ini hanya disi untuk perangkat yang sejenis
(pabrik pembuat dan model nya sama)

Data Lengkap : YA TDK

TANGGAL NAMA CAP DAN TANDA TANGAN