FORMULIR - C2

KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA DAN PERANGKAT POS DAN INFORMATIKA
DIREKTORAT OPERASI SUMBER DAYA

INFORMASI STASIUN BERGERAK DARAT

DATA PEMOHON
Nama Intstansi / Badan Hukum :
Nomor surat Izin :
Kode Pemohon : Kode Permohonan : Kode Stasiun :

DATA PERANGKAT YANG AKAN DIPASANG Perangkat 1

(Pemancar Radio , penerima radio, atau Pemancar Dan penerima raduio)
Kode Perangkat :
1. Pabrik Pembuat :
2. Model / Tipe :
Daya pancar : WATT Tx / Rx :
(1 = Rx, 2 = Rx, dan 3 = Tx&Rx)
3. Nomor seri : - 4. Besar Catu Daya :
5. Kelas Emisi : 6. Kategori penggunaan :

DATA PERANGKAT YANG AKAN DIPASANG Perangkat 2

(Pemancar Radio , penerima radio, atau Pemancar Dan penerima raduio)
Kode Perangkat :
11. Pabrik Pembuat :
2. Model / Tipe :
Daya pancar : WATT Tx / Rx :
(1 = Rx, 2 = Rx, dan 3 = Tx&Rx)
3. Nomor seri : - 4. Besar Catu Daya :
5. Kelas Emisi : 6. Kategori penggunaan :
Catatan :

Lampirkan Brosur Spesifikasi Teknik Data Lengkap : Ya Tdk

TANGGAL NAMA CAP & TANDA TANGAN