FORMULIR ISIAN PERMOHONAN IZIN OPERASI

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha / Pemohon :
2. Alamat Badan Usaha / Pemohon :
3. Telp. / HP. / Faks. :
4. Akta Pendirian (untuk badan usaha) / Keterangan Pemohon
Nomor / Tanggal :
Notaris :
Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor / Tanggal :
Notaris :
5. Nomor Pokok Wajib Pajak :

B. Data Teknis
1. Data mesin penggerak

Data Mesin Mesin No.

Penggerak / Turbin I II
Jenis (air, diesel, uap, dst) Uap Uap
Merk Dresser Rand Dresser Rand
Tipe 503 W 703 W
Buatan Negara / Tahun Prancis / 2007 Prancis / 2014
Daya (PK/HP) 618 1262

2. Data Generator

Generator No.
Data Generator
I II
Merk MAN MAN
Tipe D2840 D2840
Buatan Negara / Tahun Jerman / 2004 Jerman / 2009
Fasa 3 3
Frekuensi 50 Hz 50 Hz
kVa 500 500
Kw 400 400
Volt 380 380
 3. Jaringan Transmisi :
a. Panjang Saluran : 1 kms
b. Tegangan : 380 volt
4. Jaringan Distribusi :
a. Panjang Saluran : - kms
b. Tegangan : - volt
5. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain : ada / tidak ada
a. Dari badan usaha lain : -
b. Daya tersambung : - kVa
6. Jadwal Pembangunan / Pengoperasian
Contoh (melampirkan jadwal) :

Pelaksanaan
Uraian Kegiatan
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Studi Kelayakan
........
........
Konstruksi
Operasional
Uji Laik Operasi
COD

C. Lokasi
Lokasi Instalasi :
Penyediaan Tenaga Listrik :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
D. Data Lingkungan
Demikian data inidisampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut,
apabila dikemudian hari ditemui ada data / dokumen yang tidak benar yang berdampak pada
pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hormat kami,
Jabatan

Tanda tangan dan stempel

(Nama Lengkap)
 FORMULIR ISIAN PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha / Pemohon :
2. Alamat Badan Usaha / Pemohon :
3. Telp. / HP. / Faks. :
4. Akta Pendirian (untuk badan usaha) / Keterangan Pemohon
Nomor / Tanggal :
Notaris :
Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor / Tanggal :
Notaris :
5. Nomor Pokok Wajib Pajak :

B. Data Teknis
1. Data mesin penggerak

Data Mesin Mesin No.

Penggerak / Turbin I II
Jenis (air, diesel, uap, dst)
Merk
Tipe
Buatan Negara / Tahun
Daya (PK/HP)

2. Data Generator

Generator No.
Data Generator
III IV
Merk PERKINS NISSAN
Tipe F2529
Buatan Negara / Tahun Inggris / /
Fasa 3 3
Frekuensi 50 Hz 50 Hz
kVa 130 150
Kw 110 120
volt 380 380
 3. Jaringan Transmisi :
a. Panjang Saluran : 1 kms
b. Tegangan : 380 volt
4. Jaringan Distribusi :
a. Panjang Saluran : -
b. Tegangan : -
5. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain : ada / tidak ada
a. Dari badan usaha lain : -
b. Daya tersambung : - kVa

C. Lokasi
Lokasi Instalasi :
Penyediaan Tenaga Listrik :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

D. Data Lingkungan
Demikian data inidisampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data
tersebut, apabila dikemudian hari ditemui ada data / dokumen yang tidak benar yang
berdampak pada pengenaan sanksi, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Hormat kami,
Jabatan

Tanda tangan dan stempel

(Nama Lengkap)