Pada hari ini ………………………………... tanggal ......................... bulan ……………………….. tahun …………………………..,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
No. Telp./HP : ………………………………………….
Dalam hal ini bertindak atas nama Direktorat Jenderal Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Kementerian
Dalam Negeri) Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan Instalasi / Maintenace /
Relokasi / Temporary Link / Aktivasi Jaringan Komunikasi Data *). Perangkat telah diterima dan dinyatakan
berfungsi baik dengan data sebagai berikut :
3. Alamat Layanan
................................................................................................
................................................................................................
Ruang / Lantai :
Kab. / Kota :
Provinsi :
4. Koordinat GPS Longitude :
(dalam format decimal) Latitude :
5. No. Tlp & Fax Kantor Telp :
Fax :
e-Mail :
Catatan :
1. Pekerjaan test ping, dilakukan dengan menggunakan packet size 1500 bytes (untuk VSAT
menggunakan packet size 1472 bytes) dan jumlah PING 20 Kali.
2. Lampirkan Printscreen networ connections details (IP laptop engineer pelaksana pekerjaan).
Perangkat tersebut adalah milik PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbk. yang akan diterminasi serta diambil
kembali pada saat kontrak sewa jaringan komunikasi data berakhir.
TES BLOCKING IP
Lampiran II : KODE_SITE-NAMA_KEC-KAB