FM.43/AOP.ROM/Rev.2.0/01.07.

2019

BERITA ACARA ORDER MAINTENANCE

Sehubungan dengan telah selesainya proses RFI/BTSH Done/RFOA/RTS * atas site sebagai berikut:

Nama Site : KOTA JOMBANG

Customer : TSEL
Site ID : 1654881026
Tipe Produk : COLLO
Alamat : Jl. KH Mimbar 2 Dusun Sambongduran Desa jombang Kec. JombanG
Koordinat : Longitude S : 112.236925
Latitude E : -7.534846
Tanggal RFI/BTSH Done/RFOA/RTS* : 31 Mar 2022
Tanggal Kesiapan SSTA : ………………………………...............................…

Maka bersama ini kami meminta untuk dilakukan maintenance terkait site tersebut dengan kelengkapan
sebagai berikut:

1. Satu set kunci yang terdiri atas:

- Anak kunci untuk pintu gerbang 0000 Kode (Numereical Padlock )
- Anak kunci untuk bak kontrol 2 buah
- Anak kunci untuk shelter ....... buah
- Anak kunci untuk panel KWH 2 buah
- Anak kunci untuk panel ACPDB 2 buah
- Anak kunci untuk kerangkeng AC 1 ....... buah
- Anak kunci untuk kerangkeng AC 2 ....... buah
Total :

2. Data penjaga site (bila ada/rekomendasi):

- Nama penjaga site : ............................................................
- Alamat : ............................................................
- Nama Bank : ...................................................... Cabang : ...........................
- No. Rekening : .............................................................

3. Data power :
- Tipe power : MULTIGUNA
- Daya terpasang : 10.6 KVA
- ID pelanggan :
No. Telp. Area Pelayanan (APL/UPL): ...............................

1/2
 FM.43/AOP.ROM/Rev.2.0/01.07.2019

- Catatan :, PLAN KONEK PERMANEN BULAN APRIL

4. Item Lainnya : ...................................................................................

5. Keadaan/kondisi site (terlampir).

6. Dokumen pendukung BA Order Maintenance sesuai Tabel Dokumen Pendukung BA Order

Maintenance.

Surabaya, 09/4/2022

Diserahkan oleh, Diterima oleh, Diketahui oleh,

PIC Project terkait OME Section Head ROM Dept. Head

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Catatan:
*coret yang tidak sesuai

Lampiran Kondisi Site (sesuai produk)

No Item Remarks
1 Tower

2 Pondasi Perangkat

3 Pagar & Halaman

4 Mechanical & Electrical

5 Lainnya

2/2
FM.43/AOP.ROM/Rev.2.0/01.07.2019

3/2
 DOCUMENTATION PHOTOGRAPS
SITE NAME : KOTA JOMBANG

To w er View Tam p ak To w er

Basef r am e/ Fo u n d at io n Eq u ip m en t Cab le lead er Ho r izo n t al & Bu sb ar

Co n st r u ct ed

Cab le t r ay an d Lad d er Co n st r u ct ed Cab le t r ay an d Lad d er Co n st r u ct ed