No.

Fail OSC :
476 / OSC / BORANG KJ - C
M/Surat : 1/5
No. Daftar Pelan : P.

Jabatan
Semakan
JABATAN KEJURUTERAAN
Majlis Perbandaran Hulu Selangor

BORANG PERMOHONAN KELULUSAN PELAN LAMPU JALAN

1. Tajuk Permohonan :
PERMOHONAN LAMPU JALAN BAGI CADANGAN MEMBINA DAN MENYIAPKAN 126 UNIT RUMAH TERES
DUA TINGKAT ('RUMAH SELANGORKU') JENIS D (20 'x 60') YANG MENGANDUNGI FASA 4 ( 4A ) :
i ) 6 UNIT LOT HUJUNG,
ii) 20 UNIT LOT TEPI,
iii) 100 UNIT LOT TENGAH,
iv) 1 UNIT PENCAWANG TNB,
DI ATAS LOT 20102 ( PN 115615 ), MUKIM SERENDAH, DAERAH HULU SELANGOR,SELANGOR DARUL
EHSAN UNTUK TETUAN : MEDAN PRESTASI SDN BHD

2. Maklumat Pemaju / Pemilik :

Nama : MEDAN PRESTASI SDN BHD

Alamat : NO. 19, JALAN PJU 8/5H,

PERDANA BUSINESS CENTRE,
BANDAR DAMANSARA PERDANA,
47820 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN
No Tel : 03-77278728 No Fax : 03-77278869

3. Maklumat Perunding Profesional yang Berdaftar :

Nama : CENTRAL HEIGHTS ENGINEERING SDN BHD

Alamat : 1-1A, JALAN PERDANA 4/3,

PANDAN PERDANA,
55300 KUALA LUMPUR

No Tel : 03-92002708

4. Maklumat Am (Tindakan Pemohon) Semakan Jabatan

Butiran / Keterangan dan Catatan

4.1 Ruj. Hak Milik Tanah 115615

4.2 Keluasan Tapak (ekar)

4.3 Status Kegunaan Tanah

4.4 Punca Bekalan Elektrik Pencawang Elektrik TNB 4(4A)

4.5 Lampu Jalan Sedia Ada No Lukisan:

Berdekatan Lot Tapak
CHESB/MKL/TBR/4A/SL-01

4.6 Bilangan Lampu ( Dalam 39 Biji Lampu

Permohonan )

Page | 1
 BORANG KJ - C
M/Surat : 2/5

(Tindakan Pemohon)
5. Keperluan / Syarat Awal Butiran / Rujukan dan Catatan Semakan Jabatan

5.1 Kebenaran Merancang ( ) dlm.MDHS.74/24/TP/09/L/19/040

5.2 Kelulusan Pelan Jalan / Parit (01)MDHS181/OSC/2021 Jld 2 JP\

5119\09\20\034

5.2 Surat Sokongan dari Surat Sokongan TNB:

Jabatan Teknikal Luar :
TNB (B)/SELA/RAWG/RWG3917
- Jabatan Kerja Raya
- Tenaga Nasional Berhad
- Jabatan Yang Berkaitan
(sila nyatakan)

5.3 Laporan Kajian Lain Yang

Berkaitan (sila nyatakan)

Perakuan : (Tindakan Pemohon)

Adalah dengan ini saya bagi pihak yang mengemukakan permohonan ini, mengesahkan
bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan di atas adalah yang sebenarnya
dan saya bersetuju akan mengambil tanggungjawab penuh sekiranya terdapat maklumat
yang bercanggah atau keterangan palsu yang menyalahi undang-undang.

10 JANUARI 2023
………………………………………………………
………………………….
Nama : IR TAN KIAT POH Tarikh

Jawatan : DIRECTOR

Cop Perakuan Berdaftar :

* Sila sertakan salinan Sijil Pendaftaran Lembaga Jurutera

(Untuk Kegunaan Jabatan)

Catatan : …….
…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….
.

……………………………….… ………………………………..
Pegawai Semakan / Bertugas Pengesahan Pegawai

Page | 2
 BORANG KJ - C LAMPIRAN 1
M/Surat : 3/5
Pengesahan MPHS

SENARAI RUJUKAN LUKISAN YANG DIKEMUKAKAN

Tajuk Cadangan :

PERMOHONAN LAMPU JALAN BAGI CADANGAN MEMBINA DAN MENYIAPKAN 126 UNIT RUMAH TERES DUA
TINGKAT ('RUMAH SELANGORKU') JENIS D (20 'x 60') YANG MENGANDUNGI FASA 4 ( 4A ) :
i ) 6 UNIT LOT HUJUNG,
ii) 20 UNIT LOT TEPI,
iii) 100 UNIT LOT TENGAH,
iv) 1 UNIT PENCAWANG TNB,
DI ATAS LOT 20102 ( PN 115615 ), MUKIM SERENDAH, DAERAH HULU SELANGOR,SELANGOR DARUL EHSAN
UNTUK TETUAN : MEDAN PRESTASI SDN BHD

No. Fail OSC : 476 / OSC / …………………………… No. Daftar Pelan : P…………

Tindakan Pemohon Kegunaan Jabatan

No. Tajuk / Perkara No. Ruj. Lukisan Catatan

1 PELAN KUNCI, PELAN LOKASI, CHESB/MKL/TBR/4A/SL-01

PELAN INDUK, PELAN
SUSUNATUR

2 STREET LIGHTING DETAIL, CHESB/MKL/TBR/4A/SL-02

STREET LIGHTING SCHEMATIC
DIAGRAM

Perakuan :

Adalah dengan ini saya bagi pihak yang mengemukakan permohonan ini, mengesahkan
bahawa segala keterangan dan maklumat yang diberikan di atas adalah yang sebenarnya
dan saya bersetuju akan mengambil tanggungjawab penuh sekiranya terdapat maklumat
yang bercanggah atau keterangan palsu yang menyalahi undang-undang.
10 JANUARI 2023
………………………………………………………
………………………….

Page | 3
Nama : TAN KIAT POH Tarikh

Jawatan : DIRECTOR
BORANG
Cop KJBerdaftar
Perakuan -C
M/Surat : 4/5
JABATAN KEJURTERAAN
Majlis Perbandaran Hulu Selangor

SENARAI SEMAK PERMOHONAN KELULUSAN PELAN LAMPU JALAN

TINDAKAN PEMOHON
No Keterangan Butiran / Maklumat Penting
Ada / Catatan
Tiada

1 Pelan Kunci & Nota : Perlu maklumat jelas tentang kedudukan lokasi Ada
Pelan Lokasi tapak berserta maklumat infrastruktur utama sedia ada
seperti : sistem jalan utama, jalan penghubung, lampu
jalan sedia ada yang berhampiran, landasan, dsb…..

2 Pelan Tapak - Susunatur sistem lampu jalan mengikut hiraki Ada

Susunatur
Lampu Jalan sehingga ke jalan perkhidmatan – jalan dalaman.
berdasarkan - Maklumat lokasi / kedudukan lampu jalan sedia ada
pelan Susunatur
Jalan yang yang berhampiran.
disahkan.
- Kedudukan lokasi tiang / lampu jalan yg dicadangkan
- Jarak antara setiap tiang / purata jarak
- Nombor / rujukan setiap lampu / jalan untuk tujuan
semakan
- Garisan pemasangan kabel (underground / overhead)
mengikut sistem pembahagian fasa
- Arah laluan trafik
- Kedudukan peti agihan (feeder pillar) mengikut fasa /
pengagihan oleh pihak Berkuasa)

3 Lukisan Skimatik - Rajah skimatik bagi sistem lampu jalan dari punca Ada
bekalan sehingga ke lampu terakhir.
- Litar Elektrik dan maklumat yang berkaitan

4 Lukisan - Rekabentuk lampu jalan dan set perkakasan . Ada

Perincian /
Rekabentuk - Rekabentuk tiang dan set perkakasan.
Struktur - Perincian jenis kabel dan perkakasan.
- Rekabentuk peti agihan dan set perkakasan
- Rekabentuk asas untuk tiang lampu

5 Lukisan lain Contoh : Lukisan rekabentuk bagi pemasang lampu jalan Tiada
yang berkaitan. di kawasan yang berisiko seperti persimpangan utama,
lampu berisyarat dan sebagainya. Lukisan perlu
ditunjukkan dengan jelas dan berskala yang sesuai.

6 Maklumat - Tandatangan Perunding & Pemaju (Pemilik) Ada

penting pada
setiap lukisan - Cop Perakuan Perunding Profesional yang berdaftar,
- Alamat Pos terkini & no. fax

Page | 4
 BORANG KJ - C
M/Surat : 5/5

SEMAKAN & KEGUNAAN JABATAN

No Keterangan Ada Tiada Ulasan / Komen Catatan /

Tindakan

1
Pelan Kunci
& Pelan
Lokasi

Pelan Tapak
Susunatur
Lampu Jalan
2 berdasarkan
pelan
Susunatur
Jalan yang
disahkan.

3 Lukisan
Skimatik

Lukisan
4 Perincian /
Rekabentuk
Struktur

5 Lukisan lain
yang
berkaitan.

6 Maklumat
penting pada
setiap lukisan

Pengesahan :

Page | 5
…………………………. ………..
…………………….....
Pegawai Bertugas Ketua Jabatan

Page | 6