Feb.

2023

FORMULIR / CHECK LIST RENCANA

PEMERIKSAAN & PENGUJIAN (SERTIFIKASI) PAA/ABA

LIFT JACK HYDRAULIC, ELECTRIC Powered, AIR Powered, Etc.

I. DATA UMUM (***** Data Wajib dilengkapi)

Maksud Request ini:

II.

Jenis : Pertama Berkala Khusus Ulang ………………………………………

………………………………………
Pemeriksaan & Pengujian ……………………………………..

1 PEMILIK Unit /Owner :

(Nama Perusahaan Pemilik Unit)

2 - ALAMAT (Perusahaan) :
- ALAMAT Project
(dimana Unit digunakan & Rute) :

3 PEMAKAI / USER :
(Perusahaan/Dept., dll)

4 Penanggung Jawab / Pengurus :

● Nama: ________________________/ID: ___________
dari Perusahaan Utama atau
Kontraktor Utama/Sub Kontraktor. ● Email: ____________________@__________________
(Nama dan email) ● No. Kontak:
*tuliskan lebih dari 1 orang (dengan
alamat email luar & fmi.com jika o Nama: ________________________/ID: ___________
ada) o Email: ____________________@__________________
o No. Kontak:

5 Lokasi Unit (PAA) saat ini :

6 Jenis Unit PAA : ………………………………………

a. Jumlah & Brand POWER PACK : ………EA or Unit / Merk:….
b. Jumlah & Brand Cylinder Jack
:
……..EA or unit / Merk: …
7 Pabrik Pembuat & Merk/Brand :

8 Type Unit PAA :

9 Tahun Pembuatan :

10 Nomor SERIAL & No. UNIT :

Page. 1 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023
(Nomor Lambung/Nomor Registrasi) *****Wajib diisi Nomor Unit dan SN.

11 Kapasitas Angkat :

12 Standar yang dipakai :

13 Maksud Penggunaan Unit :

14 Nomor SURAT IZIN Operasi & :

Permit Masuk Area Tambang PTFI)
(Jika Unitnya menggunakan Operator
Khusus)

****Lampirkan

15 - Nomor Lisensi K3 Operator : - …

- Dan Masa Berlakunya : …
(Lisen Pemerintah dan Perusahaan

Pemilik Unit)

****Lampirkan
● Lampirkan Copy Scan

16 - Nomor Lisensi K3 Operator : - …

- Dan Masa Berlakunya : …
(Lisen khusus dalam area

PTFI)

● Lampirkan Copy Scan jika Operator

khusus Jack ini

Jika unit ini mengalami Modifikasi

(apapun), maka sertakan
17
Dokumen:

● Engineering Design +
Calculation Report *** Semua document dilampirkan

● Management Of Change
Document/Data Report
● Document pendukung
lainnya seperti: Persetujuan
oleh KTT Office, Crane

Page. 2 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023
Committee dan Safety
Corporate.

18 DATA Riwayat Unit PAA (****Lampirkan)

: Maintenance/PM unit ini dikerjakan oleh:

● Maintenance History
(1 Tahun) terakhir) ……………………………………………………………………
🡸 Lampirkan dan kirimkan dokumen-dokumen ini melalui email
:
● PM Schedule & History
(lihat alamat dilembar terakhir dibawah), atau hubungi
(1 Tahun terakhir)
Koordinator Tim Sertifikasi)

● Pre-Operation Check List

🡸 Lampirkan dan kirimkan dokumen-dokumen ini melalui email

(lihat alamat dilembar terakhir dibawah), atau hubungi

● Manual Book + Operation
Koordinator Tim Sertifikasi)
Manual & Service Manual.

● SOP pengoperasian unit ini di

Internal Perusahaan
Pemilik/Pengguna 🡸 Lampirkan dan kirimkan dokumen-dokumen ini melalui email
(Owner/User)
(lihat alamat dilembar terakhir dibawah), atau hubungi
(WAJIB tersedia & Lampirkan)
Koordinator Tim Sertifikasi)

III. DATA TEKNIS

SPESIFIKASI No. NAMA BAGIAN POSISI KONDISI POSISI KONDISI
UNIT PAA
TIANG PENYANGGA KIRI DEPAN
1 UTAMA / Kiri-Kanan /
KANAN BELAKANG
Depan-Belakang

LENGAN PENGANGKAT / KIRI Kondisi:

2
PLATFORM ANGKAT KANAN Kondisi:

JENIS Motor Penggerak

3 Listrik | Hydraulic | Pneumatic (Coret/Tandai)
Utama

4 JENIS VEHICLE LIFT 2 POST LIFT 4 POST LIFT OTHER

5 KAPASITAS ANGKAT
● WLL: ………( KG or TON )

● SWL : ………( KG or TON )

Page. 3 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023
DAYA LISTRIK MOTOR
6 UTAMA

(Jika Motor Listrik)

DAYA LISTRIK MOTOR ….. (Panjang) x ………(Lebar) x ……..(Tinggi)

7 ANGKAT/HOISTING
(Cm) …………………………………………………

Catatan: Lampirkan Manual Book Original Spesifikasi Unitnya

1 MODEL ……..
……..
2 DAYA ANGKAT
……..
MOTOR
PENGGERAK / JUMLAH MOTOR
3 ……...
HOISTING Listrik HOISTING

JUMLAH MOTOR ……...

4 Hydraulic/Pneumatic
HOISTING

Limiter
Hoisting Downing
1 Kecepatan (as Safety Device)
Jenis Motor
Penggerak bagian
Crane / Hoisting 2 Daya (KWH) / Galon

- Type Hydraulic ☐ 3 Type Motor

- Type Electric ☐
4 Putaran
- Type Lainnya ☐
5 Voltase
6 Frekuensi

Page. 4 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023

REM/Brakes 1 Jenis
- Unit Brakes ☐ 2 Type
- Parking Brakes ☐
- Emergency Stop ☐ 3 Kapasitas
****Wajib dipastikan
Normal

PENGECEKAN ITEM KONDISI

KOMPONEN- No KETERANGAN
DIPERIKSA BAIK RUSAK
KOMPONEN
1 PIN-PIN & BAUT
2 BRACKET
3 TOE BOARD
ROLLER/GUIDE
4
Pulleys

5 NAME PLATE

RANGKA
6 HOIST/Dudukan

RANGKA
7
Platform
RANGKA
8
LENGAN Angkat
9 BOTTOM Plate
BAUT Pengikat
10
dilantai
11
12

Page. 5 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023

No Nama Alat ADA / KONDISI

Pengaman: TIDAK
BAGIAN
PENGAMA 1. Safety Lock
N
2. Bumper
Karet

3. Safety Life
Line

4. Load Limit
Switch
****Wajib diisi
dan dipastikan
5. Limit Block

6. Upper Limit
Switch

7. Ganjal Ban

8. Ganjal
Tambahan
(Pengaman
Jatuh)

9. Baut-baut
pada Tiang
Utama

10 Pengaman/
Pengunci
dari
Tergelincir
pada
Lengan
Angkat

11 Alarm /
Lampu
Penanda

12 Penerangan
/ Trouble
Light

13 SWITCH
Stopper

Page. 6 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023
14 EMERGENC
Y STOP

15 SYSTEM
LOTOTO
(Wajib ada)

16 SOP
tersedia di
Unit

17

No Bagia- ADA / KONDISI

Cek
bagian TIDAK

TALI BAJA 1 TYPE

(WIRE 2 Konstruksi
ROPE
Diameter
SLING/We 3
Luar
bbing
SLING) 4 Panjang

Jumlah
5
****Wajib diisi
Strand
dan dipastikan
jika ada 6 Pulley

1.

2.
ATTACHM
ENT/
Tambahan
Pengaman
Lain ?

Masukkan
Catatan lain
yang belum
terdapat
dalam Item
diatas
Seperti:

Page. 7 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023
Safety
Device
lainnya pada
unit, dll

IV. DATA/LIST KHUSUS PERSIAPAN PROSES SERTIFIKASI

1. Petugas/ :
● NAMA: …………………………………../ ID:………………..
Pengawas
Unit ● …
PAA/Petuga
s SHE Rep.
dari
● NAMA: …………………………………../ ID:………………..
User/Owner
saat proses ● …
Sertifikasi
berlangsung
*****Wajib diisi

2. Operator :
● NAMA: …………………………………../ ID:………………..
berLisen
sesuai Unit ● NAMA: …………………………………../ ID:………………..
PAA (selama
Proses
Sertifikasi)
3. Lokasi Yang :
● Lokasi di: ……………………………..
Dipersiapka
n untuk
Proses ● Telah SIAP ? YA BELUM
Sertifikasi
● Masih In-Progress
(Batasi
dengan Pita
Barricade
dan tandai)
*Wajib disiapkan

4. LOAD :
● MATERIAL: …………………………………..(Jelaskan)
TESTER /
Beban ………………………………………………………………………
Penguji ………

WAJIB ● BERAT / BOBOT : ……… (KG / TON)

disediakan
oleh
User/Owner
dan/atau
Konsultasikan
terlebih dahulu

Page. 8 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023
:
▪
5 Kelengkapa
n tambahan SHACKLE (Kapasitas: …………(Kg)
Lifting

▪
Device
WIRE ROPE SLING (Kapasitas: …………(Kg)

*****Wajib
▪ Nylon Rope: (Kapasitas: …………(Kg)

disiapkan oleh

▪
User/Owner
WEBBING Sling: (Kapasitas: …………(Kg)

● Eye Bolt (Jika diperlukan): (Kapasitas: …………(Kg)

▪
6. Kelengkapa :
n PPE DUST Mask (Pelindung Pernafasan)
Tambahan

▪
&
Penunjang EAR Plug (Pelindung Pendengaran)
Keselamata

▪
n Lainnya,
termasuk Hand Sanitizer / Sabun Pembersih Industri
penunjang

▪
Prokes-C-19
Tissue Industri/Kain Lap/Majun

▪
*****Wajib
dipastikan Penunjang Mobilisasi Tim Sertifikasi
sesuai
kebutuhan
● Penunjang Lainnya

● ………………………………

7.
Foto Unit (posisi pengambilan gambar/foto yang jelas) –

Lampirkan dalam kotak/kolom-kolom dibawah ini atau file terpisah untuk masing-masing gambar sesuai petunj

(Gunakan GoogleMap atau sejenisnya)

Page. 9 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023
Posisi Posisi Name Plate Unit
Keseluruhan
Unit (Tampak Nomor Seri, dll pada unit Lift Jack)

(Tampak Unit
Lift Jack + Motor
Penggerak)

Posisi Lifting Posisi Name Plate pada Motor Penggerak

Tool/Attachme
nt (Tampak Nomor Seri pada Motor Penggerak)

(Tampak Motor
Penggerak Lift

Page. 10 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023

Unit Location Mapping & Access way to Location

Pemetaan Lokasi Unit & Jalur akses ke Lokasi unit
(gunakan GoogleMap atau sejenisnya)

Tgl. ………………………………………..
Diketahui/Disetujui oleh DiTerima Oleh
(Penanggung Jawab (Crew Sertifikasi/ Koordinator)
Project/User/Owner unit)

Page. 11 – Designed by AS@102021

 Feb. 2023

(………………………….)
Nama / ID (………………………….)
Nama / ID

*1.- Jadwal Pelaksanaan direncanakan pada: __________/_______/______

**2.- WBS/CC/MO Number untuk Pekerjaan ini: ……………………………………

(*1. Diisi oleh Tim Sertifikasi) / **2. Diisi oleh Pemilik Unit/User Unit PAA)

*Catatan:
Setelah semua Lengkap, kirimkan melalui email To: asabang@fmi.com
Dan Cc: amarendra@fmi.com, anurdhan@fmi.com, npardede@fmi.com, dmambor@fmi.com, tpanjait@fmi.com,
miqbal1@fmi.com

Page. 12 – Designed by AS@102021