FORM 1-A

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

TENTANG KESEDIAAN MEMANFAATKAN DANA BANTUAN SESUAI PERUNTUKANNYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………………………………………………….........
NIK : ………………………………………………………………………………………….........
Alamat : ………………………………………………………………………………………….........

Adalah penerima bantuan Rehabilitasi dan Rekonstruksi Rumah Pascabencana Gempa Bumi, Tsunami
dan Likuifaksi Di Sulawesi Tengah dari Kelurahan Buluri Kecamatan Ulujadi Kota PALU untuk kategori
Rumah RUSAK BERAT sebagaimana telah ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Walikota Palu Nomor
: 360/405/BPBD/2019

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya bertanggungjawab secara mutlak atas dana bantuan yang akan saya terima dan
akan saya pergunakan sebaik-baiknya sesuai dengan peruntukannya sebagaimana syarat dan
ketentuan yang telah ditetapkan.
2. Apabila saya tidak memenuhi dan atau mengingkari surat pernyataan ini, maka saya siap
mempertanggungjawabkannya secara administrasi dan atau secara hukum sesuai dengan
perautran perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Palu,……………………………………………… 2020

PENERIMA BANTUAN,

Materai 6000

(………………….……………………….…………………..)