SURAT PENYERAHAN / HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ), Sebagai Pemberi Hibah

2. N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA ), Sebagai Penerima Hibah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya pada tahun 2019 Pihak I (Pertama) telah
menyerahkan / menghibahkan sebidang tanah pekarangan / pertanian seluas + M² kepada
Pihak II (Kedua), yang terletak di Kelurahan Simpasai, Kecamatan Woja, Kabupaten Dompu
dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ........................................................................................................................
Timur : .......................................................................................................................
Selatan : ........................................................................................................................
Barat : ........................................................................................................................

Selanjutnya dengan surat pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini, Pihak I
( Pertama ) telah melepaskan haknya kepada Pihak II ( Kedua ).

Demikian Surat Pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini saya buat dengan
dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar saya
bersedia menanggung segala akibat dari Surat Pernyataan ini.

Dompu., 07 JANUARI 2019

PIHAK II ( KEDUA ) PIHAK I ( PERTAMA )

PENERIMA HIBAH PEMBERI HIBAH

Materai 6000

(CHAIRATUNNISA) ( )

Saksi - saksi :

1 …………………………….. (_________________)

2 ………………………….…. (_________________)

Mengetahui
Lurah Simpasai

(MISKAR, S.Sos.)
 SURAT PENYERAHAN / HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ), Sebagai Pemberi Hibah

2. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA ), Sebagai Penerima Hibah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya pada tahun ............ Pihak I (Pertama) telah
menyerahkan / menghibahkan sebidang tanah pekarangan / pertanian seluas + …………. M²
kepada Pihak II (Kedua), yang terletak di Desa Lasi, Kecamatan Kilo, Kabupaten Dompu dengan
batas-batas sebagai berikut :

Utara : ........................................................................................................................
Timur : .......................................................................................................................
Selatan : ........................................................................................................................
Barat : ........................................................................................................................

Selanjutnya dengan surat pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini, Pihak I
( Pertama ) telah melepaskan haknya kepada Pihak II ( Kedua ).

Demikian Surat Pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini saya buat dengan
dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar saya
bersedia menanggung segala akibat dari Surat Pernyataan ini.

Dompu., 2018

PIHAK II ( KEDUA ) PIHAK I ( PERTAMA )

PENERIMA HIBAH PEMBERI HIBAH

Materai 6000

(____________________________) (____________________________)

Saksi - saksi :

1 …………………………….. (_________________)

2 ………………………….…. (_________________)

Mengetahui
Kepala Desa Lasi

( SYAHRUDDIN JAFAR)
 SURAT PENYERAHAN / HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ), Sebagai Pemberi Hibah

2. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA ), Sebagai Penerima Hibah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya pada tahun ............ Pihak I (Pertama) telah
menyerahkan / menghibahkan sebidang tanah pekarangan / pertanian seluas + …………. M²
kepada Pihak II (Kedua), yang terletak di Desa Malaju, Kecamatan Kilo, Kabupaten Dompu
dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ........................................................................................................................
Timur : .......................................................................................................................
Selatan : ........................................................................................................................
Barat : ........................................................................................................................

Selanjutnya dengan surat pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini, Pihak I
( Pertama ) telah melepaskan haknya kepada Pihak II ( Kedua ).

Demikian Surat Pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini saya buat dengan
dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar saya
bersedia menanggung segala akibat dari Surat Pernyataan ini.

Dompu., 30-03-2018

PIHAK II ( KEDUA ) PIHAK I ( PERTAMA )

PENERIMA HIBAH PEMBERI HIBAH

Materai 6000

(____________________________) (____________________________)

Saksi - saksi :

1 MUSMULIADIN (_________________)

2 GUNTUR (_________________)

Mengetahui
Plt. Kepala Desa Malaju

( AHMAD)
NIP. 19690913 199402 1 002
 SURAT PENYERAHAN / HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ), Sebagai Pemberi Hibah

2. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA ), Sebagai Penerima Hibah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya pada tahun ............ Pihak I (Pertama) telah
menyerahkan / menghibahkan sebidang tanah pekarangan / pertanian seluas + …………. M²
kepada Pihak II (Kedua), yang terletak di Desa Kramat, Kecamatan Kilo, Kabupaten Dompu
dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ........................................................................................................................
Timur : .......................................................................................................................
Selatan : ........................................................................................................................
Barat : ........................................................................................................................

Selanjutnya dengan surat pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini, Pihak I
( Pertama ) telah melepaskan haknya kepada Pihak II ( Kedua ).

Demikian Surat Pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini saya buat dengan
dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar saya
bersedia menanggung segala akibat dari Surat Pernyataan ini.

Dompu., ………………………2018

PIHAK II ( KEDUA ) PIHAK I ( PERTAMA )

PENERIMA HIBAH PEMBERI HIBAH

Materai 6000

(____________________________) (____________________________)

Saksi - saksi :

1 …………………………….. (_________________)

2 ………………………….…. (_________________)

Mengetahui
Kepala Desa Kramat

( USMAN M.ALI)
 SURAT PENYERAHAN / HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ), Sebagai Pemberi Hibah

2. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA ), Sebagai Penerima Hibah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya pada tahun ............ Pihak I (Pertama) telah
menyerahkan / menghibahkan sebidang tanah pekarangan / pertanian seluas + …………. M²
kepada Pihak II (Kedua), yang terletak di Desa Mbuju Kecamatan Kilo Kabupaten Dompu
dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ........................................................................................................................
Timur : .......................................................................................................................
Selatan : ........................................................................................................................
Barat : ........................................................................................................................

Selanjutnya dengan surat pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini, Pihak I
( Pertama ) telah melepaskan haknya kepada Pihak II ( Kedua ).

Demikian Surat Pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini saya buat dengan
dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar saya
bersedia menanggung segala akibat dari Surat Pernyataan ini.

Dompu., 2018

PIHAK II ( KEDUA ) PIHAK I ( PERTAMA )

PENERIMA HIBAH PEMBERI HIBAH

Materai 6000

(____________________________) (____________________________)

Saksi - saksi :

1 …………………………….. (_________________)

2 ………………………….…. (_________________)

Mengetahui
Kepala Desa Mbuju
 ( ---------------------------------------------------------)

SURAT PENYERAHAN / HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ), Sebagai Pemberi Hibah

2. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA ), Sebagai Penerima Hibah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya pada tahun ............ Pihak I (Pertama) telah
menyerahkan / menghibahkan sebidang tanah pekarangan / pertanian seluas + …………. M²
kepada Pihak II (Kedua), yang terletak di Desa Kiwu Kecamatan Kilo Kabupaten Dompu
dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ........................................................................................................................
Timur : .......................................................................................................................
Selatan : ........................................................................................................................
Barat : ........................................................................................................................

Selanjutnya dengan surat pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini, Pihak I
( Pertama ) telah melepaskan haknya kepada Pihak II ( Kedua ).

Demikian Surat Pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini saya buat dengan
dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar saya
bersedia menanggung segala akibat dari Surat Pernyataan ini.

Dompu., 2018

PIHAK II ( KEDUA ) PIHAK I ( PERTAMA )

PENERIMA HIBAH PEMBERI HIBAH

Materai 6000

(____________________________) (____________________________)

Saksi - saksi :

1 …………………………….. (_________________)

2 ………………………….…. (_________________)

Mengetahui
Kepala Desa Kiwu
 (HUSAIN ABDULLAH)

SURAT PENYERAHAN / HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ), Sebagai Pemberi Hibah

2. N a m a : ………………………………………………………………………………
Umur : ………… Thn.
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA ), Sebagai Penerima Hibah

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya pada tahun ............ Pihak I (Pertama) telah
menyerahkan / menghibahkan sebidang tanah pekarangan / pertanian seluas + …………. M²
kepada Pihak II (Kedua), yang terletak di Desa Mumbu, Kecamatan Woja Kabupaten Dompu
dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ........................................................................................................................
Timur : .......................................................................................................................
Selatan : ........................................................................................................................
Barat : ........................................................................................................................

Selanjutnya dengan surat pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini, Pihak I
( Pertama ) telah melepaskan haknya kepada Pihak II ( Kedua ).

Demikian Surat Pernyataan penyerahan tanah Pekarangan / Pertanian ini saya buat dengan
dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar saya
bersedia menanggung segala akibat dari Surat Pernyataan ini.

Dompu., 2019

PIHAK II ( KEDUA ) PIHAK I ( PERTAMA )

PENERIMA HIBAH PEMBERI HIBAH

Materai 6000

(____________________________) (____________________________)

Saksi - saksi :

1 …………………………….. (_________________)

2 ………………………….…. (_________________)

Mengetahui
Kelurahan Monta Baru
MUHAMMAD SURADIN.SE
NIP. 19681231 200212 1 058