SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IBRAHIM
Tempat / Tanggal Lahir : DOMPU, 31-12-1953
Alamat : SMPASAI
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri menyatakan bahwa saya memiliki
sebidang tanah pekarangan / sawah / tegalan / kebun dengan keadaan sebagai berikut :
1. Letak Tanah
Kelurahan : Simpasai
Kecamatan : Woja
Kabupaten : Dompu
2. Luas : ±.4000 M2
3. Batas-batas tanahnya
Utara : JAENAB
Timur : GANG
Selatan : MUHAMAD IDRIS
Barat : JAENAB
4. Status tanah : Tanah Negara / Tanah Milik Adat

Bahwa tanah tersebut diatas pada tahun 1974. saya kuasai / peroleh atas dasar penyerahan
lisan dari Abidin Ismail Bado, yang bukti perolehannya tidak ditemukan lagi, tanah dimaksud hingga
saat sekarang tetap dikuasai dan dipergunakan oleh saya untuk pekarangan/Pertanian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari terjadi gugatan atau keberatan pihak lain adalah
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Simpasai, 10 - 04 - 2019
Yang Membuat Pernyataan

Matrei 6.000.

.....IBRAHIM......

SAKSI - SAKSI
Mengetahui :
Lurah Simpasai 1............................................( )

2. ..........................................( )
MISKAR, S.Sos