SURAT PERNYATAAN JUAL BELI/ HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
(Selanjutnya disebut pihak ke 1 selaku Penjual/ Penghibah)*
II. Nama : BOIMIN
Umur : 59
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : 001/003, NGLEWAN, SAMBIT
(Selanjutnya disebut pihak ke 2 selaku Pembeli/Penerima Hibah)*
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :
1. Bahwa pihak ke-1 telah Menjual/Memberi Hibah kepada pihak ke-2 atas sebidang tanah yang *
Terletak di : NGLEWAN
Jalan/Blok : DUKUH NEPEN
...............................................................RT/RW : 001 / 002
Kohir C .NO. : 596
...............................................................Persil : 1
NGLEWAN
Desa : .............................................................. Kecamatan : Sambit
Luas : 2890
......................................................... M2
dengan batas –batas :
Utara : SAMIDI
Tmur : DAMIS
Selatan : SARDI
Barat : SAMIDI

2. Bahwa pihak ke -2 telah Membeli/ Menerima Hibah bidang tanah seperti tersebut diatas, pada

tahun.................*

3. Pembelian bidang tanah tersebut seharga Rp. ............................................................................

(...................................................................................................................................................)

Demikian surat pernyataa Jual Beli/ Hibah ini kami buat dalam keadaan sehat wal’afiat tanpa
ada paksaan dari phak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

*Jika Hibah harus menyetujui calon ahli waris

Ponorogo...........................................
Yang menyatakan,
Pihak Ke-1
Pihak ke-II
Materai Rp.6000
Materai
6000
( Penjual ) ( BOIMIN )

Saksi-saksi :

1. MINGAN ( _____________ )

Mengetahui
2. SUYONO ( _____________ ) Kepala Desa / Lurah NGLEWAN

(SUWANDI)