Lampiran I

Pengumuman
Nomor …../UN18/Pansel.JPTP/KP/2021
Tanggal …. Agustus 2021

FORMAT SURAT LAMARAN

Mataram, ……. …….. 2021

Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala
Biro Akademik, Kemahasiswaan, dan Perencanaan
Universitas Mataram
Tahun 2021

Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala
Biro Akademik, Kemahasiswaan, dan Perencanaan
Universitas Mataram
di –
Mataram

Sehubungan dengan pengumuman Nomor …../UN18/PANSEL.JPTP/KP/2021 Tanggal …… Agutus

2021 tentang Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Biro
Akademik, Kemahasiswaan, dan Perencanaan Universitas Mataram, saya yang bertanda tangan
di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan saat ini : …………………………………………………………………..
Unit/instansi : …………………………………………………………………..

Mengajukan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama di lingkungan Universitas Mataram, untuk jabatan “Kepala Biro Akademik,
Kemahasiswaan, dan Perencanaan”.
Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan :

a. Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan ditandatangani oleh Pelamar di
atas materai Rp. 10.000,-;
b. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar, pada bagian belakang
pas photo dituliskan nama, NIP, dan nama isntansi;
c. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
d. Surat Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian (Wakil Rektor Bidang Umum dan
Keuangan);
e. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana/perdata atau hukuman disiplin
yang bermaterai Rp. 10.000,- sesuai peraturan perundang-undangan berlaku;
f. Surat Keterangan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi pengurus/anggota partai politik;
g. Pakta Integritas di atas materai Rp. 10.000,-;
h. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
i. Fotocopy SK Jabatan terakhir;
j. Fotocopy Ijazah Sarjana (S1), Magister (S2);
k. Fotocopy STTP Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tk. IV dan III;
l. Penilaian Prestasi Kerja (SKP) 2 (dua) tahun terakhir (2019 dan 2021) yang telah disahkan
oleh atas langsung;
m. Fotocopy KTP;
n. Fotocopy NPWP;
o. Fotocopy Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak dan tanda terima LHKPN tahun 2019;
p. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Rumah Sakit Pemerintah;
q. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Sehat Rohani dari dokter jiwa Rumah Sakit Pemerintah;
r. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Bebas Narkoba yang lengkap dengan hasil pemeriksaan
laboratorium dalam bulan terakhir dari Rumah Sakit Pemerintah;

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi
Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Universitas Mataram.

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000,-
…………………..…………………
NIP. ………………………………
 Lampiran II
Pengumuman
Nomor …../UN18/Pansel.JPTP/KP/2021
Tanggal ….. Agustus 2021

SURAT PERSETUJUAN
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Organisasi : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyetujui bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Organisasi : …………………………………………………………………..

Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia

Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama Kepala Biro Akademik, Kemahasiswaan, dan
Perencanaan di Lingkungan Universitas Mataram nomor …………….. tanggal, ….. ……………. 2021
dan menyetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka dimaksud.

Mataram, …………….…2021

Wakil Rektor,
Bidang Umum dan Keuangan

Materai
Rp. 10.000,-

Prof. Dr. Kurniawan, SH., M.Hum.

NIP. 19770303 200312 1 001
 Lampiran III
Pengumuman
Nomor …../UN18/Pansel.JPTP/KP/2021
Tanggal ….. Agustus 2021

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA,
HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Organisasi : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Organisasi : …………………………………………………………………..

tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat
dan tidak dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran pidana/disiplin berdasarkan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku, dan untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan mengikuti seleksi terbuka
pengisian jabatan pimpinan tinggi pratama Kepala Biro Akademik, Kemahasiswaan, dan
Perencanaan Universitas Mataram.

Mataram, .........................2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

Drs. Swastahadi
NIP. 19600812 198703 1 015
 Lampiran IV
Pengumuman
Nomor …../UN18/Pansel.JPTP/KP/2021
Tanggal ….. Agustus 2021

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMLIKI AFILIASI DAN/ATAU MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Organisasi : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Tidak Memliki Afiliasi Dan/Atau
Menjadi Anggota Partai Politik.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang
berlaku, dan untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan mengikuti Seleksi Terbuka
Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Biro Akademik, Kemahasiswaan, dan
Perencanaan Universitas Mataram.

Mataram, .........................2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

……………………………………
NIP. ……………………………...
 Lampiran V
Pengumuman
Nomor …../UN18/Pansel.JPTP/KP/2021
Tanggal ….. Agustus 2021

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………..
NIP : …………………………………………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
Unit Organisasi : …………………………………………………………………..

Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Akademik, Kemahasiswaan,
dan Perencanaan Universitas Mataram Tahun 2021 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti seleksi dengan penuh tanggungjawab jujur dan tidak akan melakukan
tindakan tercela dalam bentuk apapun juga yang terkait dengan Seleksi Terbuka Pengisian
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Biro Akademik, Kemahasiswaan, dan Perencanaan
Universitas Mataram;

2. Akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi tinggi dalam memberikan pengabdian terbaik;

3. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;

4. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Praktek Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (KKN);

5. Tidak melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

6. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwewenang apabila mengetahui ada indikasi

Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

7. Apabila saya melnggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang
berlaku.

Mataram, .........................2021

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 10.000,-

……………………………………
NIP. ……………………………...