KOP INSTANSI

Tabanan, ....Desember 2020

Nomor : ...... / ..... /......... Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Gabung
Perihal : Usulan Daftar Nama Petugas Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tabanan
Pengurus Barang UPTD ....... di-
Tahun 2021 Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan surat Dinas Kesehatan Kab. Tabanan Nomor : 050 / 1047 /Dikes tanggal
23 Desember 2021 tentang ”Usulan Daftar Nama Petugas Pengurus Barang Pembantu di UPTD
Tahun 2021”, maka dari itu kami mengirimkan nama petugas pengurus barang pembantu
sebanyak 2 (Dua) orang yang bertanggung jawab berkaitan dengan pengelolaan aset di
UPTD............................. Bersama ini kami melampirkan Biodata Petugas Pengurus Barang
pembantu UPTD..........
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD...........................

………………………………………
NIP. …………………………
LAMPIRAN FORM PENGAJUAN NAMA PENGURUS BARANG

BIODATA NAMA PENGURUS BARANG

( SUB BAGIAN PENGELOLA ASET TETAP)
UPTD ………………………………
TAHUN 2021

NAMA : ……………………………………………

PANGKAT / GOL : ……………………………………………

NIP : ……………………………………………

NPWP : ……………………………………………

NO REK : ……………………………………………

NO TLP / WA : ……………………………………………

TTD, MENGETAHUI,
KEPALA UPTD ……………….

(……………………………………..)
NIP : (……………………………………..)
NIP :
 BIODATA NAMA PENGURUS BARANG
( SUB BAGIAN PENGELOLA ASET LANCAR/PERSEDIAAN )
UPTD ………………………………
TAHUN 2021

NAMA : ……………………………………………

PANGKAT / GOL : ……………………………………………

NIP : ……………………………………………

NPWP : ……………………………………………

NO REK : ……………………………………………

NO TLP / WA : ……………………………………………

TTD, MENGETAHUI,
KEPALA UPTD ……………….

(……………………………………..)
NIP : (……………………………………..)
NIP :