SURAT PERNYATAAN

MENJAGA KERAHASIAAN PASIEN

Nama :
NIK :
Jabatan :
Unit :
Alamat :

Selaku karyawan Rumah Sakit Umum Daerah Lembang, dengan ini menyatakan :

1. Saya WAJIB merahasiakan dan/ tidak menyebarluaskan dan/ tidak menyerahkan

dan/tidak memberitahukan dan/ tidak menginformasikan dengan cara dan alas an apapun,
baik secara lisan dan/ atau tertulis, baik secara langsung dan/ atau tidak langsung, seluruh
dan setiap surat dan/ atau dokumen dan/ atau data dan/ atau prosedur dan/ atau informasi
dalam bentuk apapun, yang berkaitan dengan seluruh dan setiap kegiatan pelayanan
kesehatan dalam bentuk apapun yang dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah
Lembang yang bersifat rahasia dan/ atau yang oleh Undang – undang dinyatakan wajib
untuk dirahasiakan, kepada pihak manapun juga tanpa syarat.
2. Apabila saya melanggar dan/ atau melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
pernyataan sebagaimana dimaksud pada butir 1 (satu) diatas, maka saya setuju dan
bersedia diberikan sanksi dan/ atau dituntut secara hokum, baik pidana dan/ atau perdata,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Seluruh pernyataan saya sebagaimana dimaksud dalam surat pernyataan ini tetap berlaku
dan mengikat saya walaupun saya sudah tidak berkerja di Rumah Sakit Umum Daerah
Lembang.

Lembang,
……………………………..

Yang membuat pernyataan,

materai

………………………….......